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王继涛主治医师 河南省洛阳正骨医院 骨科 随着目前交通事故等高能量损伤所致的复杂四肢长骨骨折日益增多，手术内固定的应用日益广泛，长骨骨折骨不连的发生率达5%~10%，骨不连的治疗仍然是骨科医师所面临的难题之一。一般从临床来说，骨折在3个月左右就能愈合，超过3个月为延迟愈合，超过6个月骨折不愈合即为骨不连。美国食品及药物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）对骨不连的规定为“损伤和骨折后至少6个月，并且在接下来的3个月内没有进一步愈合倾向”。因此，确定骨不连，主要依据临床症状和X线片改变，视其愈合发展而定，时间仅作为参考。【病因与发生机制】骨不连的原因是多方面的，且极为复杂，但总的来说有3个方面——生物学因素、局部因素及技术因素。1.直接原因骨折愈合所需要的最基本要素包括机械性稳定，充足的血供和骨折断端之间的紧密接触。这三个因素缺少任意一个，都会导致骨不连的发生。除此之外，还有一些因素也可能影明骨折愈合的进程，包括感染、年龄、骨质疏松、营养不良、吸烟、酗酒、糖尿病、动脉常样硬化、神经性病损、多发创伤、放射治疗、药物（如激素、抗凝药、细胞毒药物）、代谢性骨病（如成管不良），以及由于骨转移瘤导致的病理性骨折等因素，都会影响骨折愈合。总之，导致骨折骨不连发生的原因有全身因素和局部因素，全身因素包括病人的代谢和营养状况、一般健康状况和活动情况等。全身因素对骨不连的形成不占主导地位，局部因素是造成骨不连发生的主要原因。影响骨折愈合的最根本因素在于骨折断端之间的机械性稳定性，充足的血供和骨折断端之间的紧密接触，一切影响上述3个根本因素的因素都会造成骨折愈合速度减慢，严重时导致骨不连的发生。【诊断】骨折愈合时间超过6个月，在连续3个月的随访复查中，无任何骨折愈合进展的迹象者，可诊断为骨不连。在此过程中，要注意区分骨不连和骨折延迟愈合。对骨不连的诊断要结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及骨组织活检等联合进行。1.病史对于怀疑骨不连的病人，病史采集中首先是针对骨折及治疗过程，包括受伤机制，骨折的严重程度，软组织损伤的程度，肢体神经、血管损伤情况，有无感染，治疗方式及持续时间，功能锻炼情况及随访情况等，还要包括病人的一般情况，如病人的营养状态，有无系统性疾病，病人的体重变化等。2.查体体格检查主要集中在骨折部位疼痛，骨折断端异常活动，功能受限情况，有无感染体征等。3.实验室检查包括血清白蛋白，淋巴细胞数及电解质，来评价病人营养状态。骨折术后数月，病人血沉水平都可能会保持在较高水平。4.X线检查评估长骨骨折不愈合，需要行正、侧、双斜位，此外，为评估骨折断端的微动，还需要进行应力内、外翻位影像检查，有时需要用骨髓血管造影评估骨折断端血供重建情况。造影剂注入血液后，观察骨间静脉显影情况，如果骨间静脉不通过骨折线，就可能发生骨折延迟愈合或者不愈合。5.CT检查对于特殊的病例，比如斜形或螺旋形骨折，CT检查可以发现普通X线不能显示的骨折线。同时，还可以显示充满大量骨痴的肥大性骨不连中持续存在的督折线。6.骨扫描检查对于非感染性的骨不连，骨扫描亚甲基二磷酸母成像可用来检测滑属性假关节的存在，敏感性高，典型的表现是在两个较高的代谢摄入区之间，出现一个冷的间隙。骨扫描可以区分有生物活性还是无反应的骨不连。7.常活检穿刺活检或者切开活检等方法可用来进行鉴别感染或非感染性骨不连，肿瘤，系统疾病等。非感染性肥大性骨不连病理显示外骨面中含有丰富的血管丛，在骨折间隙中充填纤维或纤维软骨组织，缺乏毛细血管，对非感染性类缩性骨不连，骨折间的纤维组织是紊乱无序的，有的区域可见纤维软骨组织。感染性骨不连显示由于坏死导致的骨小梁吸收和炎症征象，如果怀疑感染，要多点取样，但通常明确骨不连是否有感染是非常困难的。如果微生物学检查是阴性或者不确定，对取自骨不连部位标本的组织学分析如果发现大量炎性组织，通常有特别的意义。【分类】对骨不连的分类要考虑诸多因素，这包括骨不连的部位发生在管干还是干骺端，是不是伴随有短缩、成角或旋转畸形，骨不连的骨折端是稳定性还是不稳定的，是不是存在感染，骨不连部位的骨痴生成和血供状况如何等。非感染性骨不连对于非感染性骨不连，分类方法通过影像学检查和组织学表现，根据骨折断端骨痛生成和血供状况首先将骨不连分为有活力的骨不连和无活力的骨不连。A“象足”型骨不连：骨折端有肥大而丰富的骨痂，骨折端具有活力，骨不连主要由骨折复位后固定不牢，制动不充分或负重过早引起；B“马蹄”型骨不连：骨折断端轻度肥大，骨痴较少，主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢靠，形成的骨痂不足以连接骨折断端，并且可能有少量硬化；C营养不良性骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂，主要发生在明显移位、分离或内固定时未准确对位。感染性骨不连感染性骨不连根据感染的范围和骨的稳定情况，进一步进行分类。（1）Cierny分类：Cierny等根据越染的程度将骨髓炎分为4种解剖类型（图26-1-6），即【型为侵犯骨髓型，Ⅱ型为表浅型，Ⅲ型为局部型，Ⅳ型为广泛感染型。根据病人生理功能状况，它们中的每种病变类型又可分为以下3个亚型：A型为生理功能正常；B型有局部或系统性病变，抑制伤口和骨折愈合；C型有严重的系统性病变，如果进行手术治疗，风险较高。骨髓炎的四种解剖分类I、髓型Ⅱ、浅表型Ⅲ、局限型IV、弥漫型（2）Umiarov分类方法：根据骨折断端的活力，肢体短缩，骨与软组织缺损状况将感染性骨不连分为以下4型，即I型为骨不连部位外形正常，肢体无短第：Ⅱ型为骨不连部位肥大，肢体短缩；Ⅲ型：骨不连部位萎缩，肢体短缩；IⅣ型：骨不连部位萎缩，伴有骨、软组织缺损，通常是开放性骨折，伴有广泛软组织损害的病人。【治疗】骨不连治疗的主要目标是骨折愈合，但不是唯一的目的，如果病人关节粘连、软组织挛缩、骨折对位对线不良未纠正，即使骨不连处获得骨性愈合，也无任何实际意义，该肢体同样是无功能的。因此骨不连治疗的最终目标是尽可能地恢复肢体功能，提高病人生活质量，而不是单纯为了获得骨性愈合。治疗原则是：①对肥大型骨不连，关键问题是解决制动不足的问题。通过改善骨折端的稳定性，骨性桥接可很快就会完成。增生的象足样、马蹄样骨编是血供较好，但经常发生异常活动的骨不连的特征，骨折端间往往填充大量纤维软骨组织。即使有明确的对线不良也不需要清除这些组织或进行植骨。一旦固定确实，消除了异常运动，骨折会很快愈合。于术时切除肥大的骨质能够加速愈合。②对萎缩型骨不连，关键问题是重建骨折端的成骨能力，如切除骨折端的纤维组织，应用自体、异体骨移植。萎缩型骨不连主要继发于粉碎性的开放骨折或合并有严重的软组织创伤的骨折，但肱骨比较特殊，血供较好且初次手术的肱骨闭合骨折可能会出现萎缩型骨不连。萎缩型骨不连骨组织再血管化非常缓慢，甚至根本处于无血供状态，如果对线尚可且骨折端无分离，加压固定并植骨可以加快骨折愈合进程。如果存在对线不良或分离移位，首先要切除瘢痕组织，然后再进行复位植骨和固定，可采用手术治疗和闭合治疗，手术治疗是骨不连治疗的主要方法，包括切开内固定、游离骨块植骨、带血管蒂骨移植、骨延长术等。可以早期恢复肢体功能，提高生活质量，是治疗的金标准，但手术治疗创伤大，可能破坏软组织及骨的血供，引起术后并发症，特别是供骨区的疼痛、畸形等。闭合治疗克服了开放治疗的这些缺点，随着分子生物学技术以及组织工程学研究的进展，骨不连的治疗观念有了很大改变，在闭合治疗方面取得了较大进展，如经皮骨髓移植、经皮注入骨生长因子、低强度超声刺激、体外震波治疗、机械刺激、电磁场刺激、微动刺激等方法，但闭合治疗的方法都不能立刻改变骨折问隙的力学状态，短期内不能提供新的稳定性，因此辅助固定和谨慎的廉复指导尤为重要。本文仅供参考，如有不适，及时就诊。2022年05月28日
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张安明副主任医师 上海市公共卫生临床中心 儿科 骨折延期愈合时间是3-6个月，常认为是骨不连的先兆。 骨不连定义至少9个月，X线证实骨折己停止愈合。 骨折延期愈合及骨不连，会导致长期无法工作活动，致残，心理问题，镇痛药依赖，治疗费用高等情况。 骨不连治疗最好方式是预防。 原因： 1局部因素包括：骨缺失，骨折块移位，组织嵌入，过多软组织剥离或损伤，感染，对位对线不良，固定不合理。 2全身因素包括：年龄，贫血，营养不良，慢性病，代谢或内分泌紊乱，药物（抗癫痫药等），吸烟环境，维生素D缺乏，甲低，钙失衡等。 骨不连治疗方式很多，包括非创伤性和创伤性。非创伤性干预包括石膏和支具，电磁刺激等。创伤性干预包括骨移植和固定。2020年09月16日1679
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刘傥主任医师 湘雅二医院 骨科 骨折的愈合、延迟愈合与骨不连骨折不愈合称之为骨不连，骨组织具有自身修复的强大能力，当骨折给予适当的治疗,大多数骨折都会很好愈合。然而,一部分骨折却难以愈合，当骨折愈合比较缓慢，称为延迟愈合。当骨折不能愈合，则称为骨不连.在所有骨折病人中，大约5%的患者愈合困难。由于骨折部位的持续活动，骨不连通常伴有疼痛，大大降低了患者的生活质量。不同部位的骨折愈合的时间也不相同，该时间标准通常为3-6个月。美国AAOS的诊断标准为：骨折后至少9个月，或连续3个月动态观察，未见到骨折有明显的愈合征象。钢板断裂的认识：当肢体活动的幅度和强度超过内固定所能承受载荷极限时，内固定物就会发生疲劳折断。如果骨折没有愈合，再坚强的固定都会断裂。而随着铸造和加工技术的进步，内固定的质量逐渐提高。内固定质量问题所导致的钢板断裂非常罕见。骨不连的自我诊断：骨折5-6个月后活动患肢仍然出现疼痛和反常活动则高度怀疑，建议应该前往医院就诊。骨折愈合缓慢应该注意什么：1、延迟愈合了怎么办延期愈合通常可以通过支具固定或其他保守治疗方法获得愈合。这是后应该前往医院复查，根据医生的建议佩戴辅助支具，可以结合冲击波等局部治疗促进骨折愈合。这时候应该注意的是：负重锻练应该根据骨折部位和固定情况适度加强或减少。2、已经发生骨不连的怎么办（1）拆除不稳定的内固定物；（2）断端处理：通过打开断端髓腔，去皮质术等方式处理骨折端，改善血运；（3）治疗骨缺损：可以采用的技术包括植骨，带血管蒂的骨移植，骨搬移技术等；（4）局部进行生物学刺激促进愈合，方法包括自体骨移植，应用生物因子重建血供，如 BMP，骨髓血，甚至干细胞治疗等；重建足够的软组织覆盖；（5）实施坚强的内固定；（6）如果是感染性骨不连，需要治疗感染因素：清创去除感染坏死的骨和软组织，全身及局部应用抗生素；总之，骨不连并不可怕，但是骨不连的治疗需要正规化，标准化。2019年09月25日1755
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刘玉斌主治医师 南方医科大学珠江医院 创伤骨科 骨不连该怎么办，首先要明确一下什么叫骨不连，骨不连呢，我们称之为是连续术后九个月仍然没有达到骨性愈合的标准，我们称之为骨不连，那么骨不连呢，目前来讲主要分为以下三个类型，第一个是一个肥大型骨连第二个呢，是萎缩性骨，连第三个的话是一个橄榄型的骨连，那么这个地方可能通常所说的是一个肥大性骨不连那么肥大性骨不连的话呢，通常是由于骨折内固定术后断断的微动比较大，然后来产生的，这个骨不连这个时候的话，我们可能要经过不断的一个病灶，清除附加以髂骨取骨植骨，同时的话要嗯，增强这个段的稳定性包括了更换髓内钉或者是增加一个额外的小钢板，然后来达到这个骨性愈合的一个标准。 所以说骨不连呢，首先要明确该是何种类型的骨不连。2019年09月24日2433
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刘傥主任医师 湘雅二医院 骨科 骨不连指骨折以后局部骨折不愈合，断端存在明显硬化，骨折失去继续愈合的能力。骨不连可能和局部骨缺损，感染，营养状态差等有关系。如不积极治疗，很难继续愈合连接。骨不连可以分为肥大性骨不连和萎缩性骨不连，相对来说肥大性骨不连经过治疗容易愈合。如果是骨缺损导致，可以考虑局部断端处理后植骨内固定，如果是感染，积极控制感染骨搬运等办法治疗。 随着现在车祸、外伤骨折的增加，骨折延迟愈合、骨不连的发病率也在逐渐增加。许多朋友骨折后认为自己骨痂生长缓慢，忧心重重，给自己带上“骨不连”的帽子，花费大量金钱，到处求医询问。于是，各种宣传和广告也就应运而生：不开刀治疗骨不连、中草药治疗骨不连、贴膏药治疗骨不连、针灸治疗骨不连、震波治疗骨不连，病人都晕了。 建议是，首先应当确认的是，自己到底是否属于骨不连？有的被诊断为骨不连，其实根本就不是骨不连，只是骨折端骨痂生长缓慢而已，有的是外固定架没有及时加压，断端存在间隙，只要利用外固定架自带的机构对断端加压即可愈合，有的是髓内钉固定后没有及时改动力，断端存在间隙，只要去掉一端的锁钉改动力大多顺利愈合。有的是固定时间短，固定不牢靠，比如舟状骨骨折，有时3个月时骨折线仍然可见，此时不必惊慌，换石膏继续固定3个月很可能就愈合了。 到当地正规的医院去就诊，让专业的骨科医生进行诊断，然后再说治疗的事情，这样的好处是既不延误诊断，又不花冤枉钱。 其次，固定有无问题。无论是手术还是保守治疗,要求做到可靠固定,保证骨折愈合过程顺利进行.可靠固定并不是说一定非要手术,不一定钢板越长就越好,不一定手术越大就越好.够用则好. 固定物是否已经失败？钢板螺钉松脱、钢板折断、螺钉打入骨折线，髓内钉折端，这样的情况没有什么犹豫的，手术治疗！手术取出失败的内固定物，更换有效的固定，同时植骨。 第三，积极治疗其他疾患。骨折同时患有感染或糖尿病,营养不良，也会愈合不良。 第四，断端间隙有多大？骨不连时，骨折端都有一定的间隙，其中为致密的瘢痕组织，血液循环很少，骨折端也硬化，骨折间隙内为成骨能力很差的“无人区”。一般小的间隙可以采用保守的方法静观其变，促进愈合，比如采用电刺激，超声波，震波，骨髓和骨生长因子注射等方法，如果是髓内钉固定，可以去掉一端的静态固定锁钉，保留动态锁钉，让断端承受一定的压力促进愈合，即所谓“改动力”。间隙如果超过5毫米，断端又不稳定，保守治疗的效果就很差了。所谓吃中药贴膏药震波等保守方法都会无效。此时，应当采用手术治疗的方法，把瘢痕组织清除干净，植入植骨材料。如果发生了骨不连，再次手术植骨不能用人工骨，一定要用自体骨，至少大部分要用自体骨。 情况受多种因素影响，有共性，也有差异性。医生应该个体化选择的治疗方法，必须符合医疗规范,符合科学的原则，才能获得完美的疗效。2019年08月28日2702
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韩培主任医师 上海市第六人民医院 骨科 什么是“骨不连”？顾名思义，就是骨头断了，然后没有长好。在现代社会，随着工业的发展和社会文明的增加，机器伤、交通伤、运动伤等造成的四肢骨折逐渐增多。这中间大多数人经过不手术的保守治疗或者手术治疗后骨折愈合。但是，仍有相当多的病人要面对骨头不长的情况。作为老百姓，当骨折在自身发生时，最担心的就是骨折不长，因为这不仅耽误正常的工作生活，还造成长时间的身心痛苦。那么，担心的事情真的发生了，该怎么办呢？今天我们就谈谈如何正确认识骨不连以及骨不连的治疗。在门诊，经常有病人拿着片子紧张兮兮的找医生，第一句话就是“医生，我这骨头是不是没长啊？要不要再做手术啊？”。医生看了片子后讲这不是骨不连，病人往往将信将疑，“都这么长时间了还没长，还不是骨不连？人家3个月就长好了。”其实，很多病人并不是骨不连，而是骨延迟愈合。对于骨延迟愈合，继续等待是合理的，并不需要手术干预。那么，它与骨不连的界定是什么呢？骨不连是超过九个月骨折没有愈合，而且近三个月没有骨生长迹象。骨延迟愈合则是虽然比正常愈合的慢，但是还是在缓慢生长，并没有停止。所以，通过近几个月的X线对比，如果骨折仍有缓慢生长的迹象，就不能盲目戴上“骨不连”的帽子，可以通过增加营养、理疗、功能康复、部分负重、超声等其他辅助手段来促进骨生长。 可是，如果真的是骨不连了怎么办呢？首先得明确骨不连的原因。骨不连成因多种多样，对因治疗才能少走弯路。临床上最多见的是肥大型骨不连。大多数的原因是由于骨折固定不牢、下地负重过早等，造成断端间的微动，影响了正常骨小梁的生长，形成了骨不连。在片子上的表现往往是骨折周围有大量的骨痂，但是断端却没有连续。这种病人可以通过减少负重，更换坚强的内固定（比如钢板或更长的髓内钉）等达到最终愈合。与之相对的类型就是萎缩性骨不连。这种骨不连的原因是局部血液循环较差而引起断端萎缩，髓腔闭锁，最终导致骨折不愈合。影响局部血液循环的原因很多，有的是特定的容易缺血部位（如股骨头、舟月骨、胫骨远端），有的是软组织损伤，还有的是骨折较粉碎等。这种骨不连病人如果盲目负重，很容易造成内固定（钢板、髓内钉）断裂。对于此种类型，往往需要手术治疗。手术中需要清除骨断端的硬化骨，打通髓腔，然后再自体或异体骨植入缺损部位，辅以坚强的固定。对于软组织条件很差和缺血部位的骨不连，预期单纯植骨效果不良的，我们利用显微外科技术，应用带血管的骨瓣进行植骨。通过骨瓣上的血管给缺血的骨断端送来新的供血途径，就像在干涸的土地上引来一条新的水源一样。通过骨瓣移植，大多数萎缩性骨不连可以到得到愈合。 还有两种特殊类型的骨不连，分别是感染性骨不连和骨缺损性骨不连。感染性骨不连是因为骨或周围组织的感染，最终造成断端骨的营养不良，甚至骨坏死、骨不连。感染性骨不连治疗起来非常棘手，往往费时费力费钱而没有得到满意的治疗效果。既往的治疗手段是外固定支架固定，断端清创，直到感染好了再想办法固定骨折。但是这种方法感染往往首先就很长时间治不好，更不用说后续的治疗了。随着近年来外固定技术和理念的发展，对于此种类型的治疗又有了新的认识。我们采取Ilizarov骨牵张技术，先将所有涉及到感染的骨段彻底切除，然后在远近两端置入Ilizarov支架，通过一侧的截骨，逐步牵张成骨，在没有感染的部位逐步形成新的骨骼，填补了切除部位切除骨留下的缺损。对于在清创中有皮肤缺损的病例，也可以结合应用我们的显微外科技术，利用皮瓣覆盖缺损，关闭伤口，防止进一步感染发生。 而骨缺损性骨不连是因为粉碎骨折造成碎骨吸收形成缺损，或者开放性骨折当时即有骨缺损形成。由于骨断端相距较远，无法正常愈合。对于此种类型，恢复骨断端的连接至关重要。我们应用病人小腿的一根次要的骨头，即腓骨，带上它的供血血管，移植到两个断端中，即所谓的“游离腓骨移植”。这种手术可以有效地恢复断端的连续性、同时腓骨的血供还可以增强断端的营养，促进愈合。在骨折愈合后，随着负重逐渐增多，腓骨也会逐步增粗，最终达到与受区骨近似的效果。对于这类缺损，也可以采取前面所说的Ilizarov骨牵张技术，通过牵张出来的新骨弥补缺损部位，虽然缓慢，但同样可以最终愈合。相比腓骨移植，牵张的时间会比较长，治疗周期相对延长，但减少了供区的损伤，病人比较容易接受。总之，骨不连原因多种多样，治疗也应该区分开来，对因治疗，针对每个病人“私人定制”个体化的策略，才能保证手术和治疗的效果。显微外科技术和Ilizarov骨牵张技术是当今临床骨科医生治疗骨不连的两大利器，为广大骨不连病人，特别是复杂性骨不连病人的治疗带来福音。本文系韩培医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月04日14721
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毕龙副主任医师 西京医院 骨二科（创伤外科/关节外科） 骨不连常出现在什么损伤时？骨不连常常在骨折固定稳定性差、血供不佳或者发生感染时出现；三种原因往往兼而有之。骨不连最常见于交通事故、高处坠落等高能损伤所致的骨折。这是因为：1.较高的致伤能量会严重影响骨折局部的血液供应；2.高能暴力所致的粉碎骨折固定难度大；3.高能损伤对局部软组织破坏重，处理不当易诱发感染。 导致骨不连的风险因素是什么？伴有下列情况时会增加骨不连的风险：1. 老年人；2. 机体营养不良；3. 严重的贫血；4. 糖尿病患者；5. 体内低维生素D水平；6. 甲状腺功能减退；7. 烟瘾者，因为烟草（尼古丁）会抑制骨愈合，增加骨不连风险；8. 使用抗炎类药物，如阿司匹林、布洛芬、糖皮质激素等；9. 全身或局部感染；10. 开放性骨折或者复合伤患者。为什么不同部位的骨折愈合起来会有差别?这主要是由局部的血供特点决定：血供好的部位，如趾骨、肋骨本身稳定性也不差，因此简单的固定就可以获得良好的愈合；血供中等的部位，如胫骨，低能损伤对骨折愈合影响不大，但当出现高能损伤时，骨折周围的皮肤、肌肉以及骨髓内的血供都遭受破坏，骨不连的发生率就会提高；而对于血供差的部位，如股骨颈、腕舟骨等部位，任何暴力所致的骨折，骨不连的发生率都很高。骨不连的主要症状是什么？局部疼痛是骨不连时的主要症状。骨不连的疼痛常常发生在原始骨折所致的疼痛消失之后。也就是说当骨折部位在治疗3-6月后又出现疼痛症状时，就要考虑是否有愈合的问题。这种疼痛可以是持续的，也可以只发生在局部用力时。哪些辅助检查有助于诊断骨不连？最长见的检查手段是X线平片。但当骨折部位受石膏、支具、内固定等遮挡，X线无法明确诊断时，可以通过CT扫描帮助诊断。本文系毕龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年01月01日3637
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蔡喜雨副主任医师 中山大学附属第五医院 骨科 至今没有统一的定义。1988年，美国FDA将骨不连定义为骨折至少已超过9个月，且已经连续3个月无任何愈合迹象。而我国的经典骨科参考书《实用骨科学》则认为8个月后的骨折愈合失败。可以简单的认为，凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称为骨不连。区分骨折愈合与骨不连，主要决定于骨折间物质是否已骨化，也有学者提出，6个月骨折未能达到骨折愈合时为骨不连。骨不连是骨折后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。不论如何长久的固定也无法使它连接。2012年11月24日3752
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