骨感染病

对于存在感染灶的椎体病理性骨折，行椎体成形术并不能够缓解疼痛，反而还会雪上加霜。但是在处理这类患者，积极系统抗感染治疗，结合经皮固定，可以尽早恢复脊柱稳定性，能够在早期缓解患者疼痛，恢复脊柱功能。一个多月前，我们收治1例多次PVP（T10、T11）术后仍有腰背痛的患者，经查：骨密度：-2.2（≥-1.0为正常），血沉：23mm/h，CT提示T9椎体前下方骨折，MRI提示：T9椎体信号异常，T10、T11信号不均。​胸椎核磁可见T9椎体前下方区域炎性浸润综合影像资料及病史分析，脊柱感染可能性较大。经血液及病灶活检检测，提示为毕氏肠微孢子虫。明确为椎体真菌感染，在积极系统抗真菌治疗后，患者静息疼痛逐步减轻，但活动时仍有难以忍受的疼痛，故考虑为病理性骨折处不稳定所致，通过讨论，我们对患者行经皮T8—L1内固定的微创术式。术后患者恢复良好，现能自如行走。术后23天外观图

专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。刚上初中一年级的小王今年13岁，一年前遇车祸致右下肢开放骨折，被紧急送往当地治疗。术后发生皮肤坏死、骨感染等严重并发症，大面积皮肤缺损和骨缺损，当地医院建议截肢。为求进一步诊治，近日，小王转入上海市第六人民医院骨科-修复重建科治疗。文根主任予以清创，彻底清除死骨后，行肢体短缩延长，ILIZAROV技术保肢成功，肢体功能恢复良好。据文根主任介绍，患者骨折术后发生严重感染，形成慢性骨髓炎，出现大面积皮肤软组织坏死和死骨。为避免截肢，必须尽快清除坏死的组织和死骨，并一期修复骨与软组织缺损。外源性骨髓炎主要是由外伤引起的，多伴有开放性骨折。骨感染后失去血运支持，病菌很难清除，逐渐形成脓腔或死骨，导致迁延不愈，反复发作。病灶清除术是治疗慢性骨髓炎的关键环节。能最大限度摘除死骨、清除死腔，对于清创后形成的较大骨缺损，临床上可采取植骨、Ilizarov技术、Masquelet 技术等进行修复。1.骨移植修复针对小腿保肢后常见的胫骨大段骨缺损，可以选择健侧腓骨的游离移植进行修复，对于骨缺损范围不大的也可采用带血运的骼骨移植。2.Masquelet 技术又称骨诱导膜技术，以分期治疗骨缺损为特点。一期植入骨水泥，刺激机体形成膜结构；二期去除填充物，在膜内填充切碎的颗粒状自体松质骨。3.Ilizarov技术又称骨搬运或骨延长技术，利用牵张成骨原理，首先在骨缺损的近端或远端截骨，但必须保留骨膜的完整性。然后在外固定架的辅助下，缓缓牵引骨骼，骨膜会随同牵长，骨膜受到刺激，骨膜上的成骨细胞增殖，生成新骨。临床上一般采用1mm/天的牵引策略，既能保证骨膜不被牵引力撕裂，同时又不会因为牵引太慢导致提前骨化。随着骨骼的牵引，新生骨膜越来越长，牵长的骨膜会长出很多新骨，从而达到对骨缺损的治疗，骨搬运是现阶段治疗大段骨缺损的最佳治疗方法。

专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。杨先生41岁，半年前重物砸伤左小腿致出血、疼痛，左胫骨开放性骨折。急诊当地医院，行内固定手术，后皮肤大面积坏死，骨坏死，当地建议截肢。（术前）杨先生为保肢四处求医，慕名来到上海市第六人民医院骨科-修复重建科就诊，文根副主任医师查看了患者病情，予以清创、皮瓣移植和骨迁移治疗，最终保肢成功。（骨迁移治疗长段骨缺损）据文根主任介绍，患者创面术后严重感染，导致慢性骨髓炎，出现大面积皮肤软组织坏死、骨不连和死骨。其基本治疗策略为控制感染，必须彻底清除坏死的组织和死骨，由此造成的软组织缺损可以通过皮瓣移植修补，骨缺损通过骨迁移技术重建。术中彻底清创，在显微镜下修复血管、神经，保证血运畅通。以对侧大腿为供区，设计皮瓣。同期行胫骨远端干骺端截骨延长。在骨迁移期间，每2周拍摄X片，观察骨延长情况。1、为什么胫骨骨折容易感染？胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。胫骨骨折感染临床最为多见。开放性骨折、高能量损伤是胫骨骨折感染高危因素。骨断端暴露，易被细菌侵蚀，加上高能量损伤对皮肤软组织和血管造成的严重创伤，进一步促进了骨感染。2、慢性骨髓炎如何治疗？骨感染后失去血运支持，产生慢性骨髓炎，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，迁延不愈，反复发作。病灶清除术能最大限度摘除死骨、清除死腔，是治疗慢性骨髓炎的关键环节。清创后形成的皮肤软组织缺损及骨缺损予以良好的覆盖及填充物修复。显微外科技术充分利用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等移植物血供好、抗感染能力强的特点，一期修复软组织缺损，对于清创后形成的较大骨缺损，可采取植骨、骨迁移技术等进行修复。3、什么是皮瓣移植？皮瓣是由皮肤和皮下组织构成的活组织块，是临床种类最多，应用最广泛的组织瓣。皮瓣移植是将某一种部位的皮瓣移到另一个部位，多应用于疾病或外伤导致皮肤软组织缺损。游离皮瓣完全从供区取下来，还带有血管、神经，甚至肌肉、肌腱，通过血管显微吻合手术与受区血管吻合来供应营养。对于修复大面积皮肤软组织缺损，效果理想4、骨迁移技术修复骨缺损有何优势？四肢长骨的大段骨缺损，不但需要的植骨量大，对术后的肢体力学性能也有很高要求。利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技术治疗大段骨缺损具有很好的疗效。在进行骨搬运时，需要将干骺端截断，但必须保留骨膜的完整性。在牵引骨骼的时候，骨膜会随同牵长，骨膜受到牵张刺激，骨膜上的成骨细胞增殖，生成新骨。临床上一般采用1mm/天的牵引策略，既能保证骨膜不被牵引力撕裂，同时又不会因为牵引太慢导致提前骨化。随着骨骼的牵引，新生骨膜越来越长，直到牵引结束。

1、什么是骨感染病？骨感染病是指致病菌通过各种播散途径，在骨内留存，突破了机体的防御屏障，形成局部感染病灶。可累及骨髓、骨皮质、骨膜及骨周围组织。无论是血源性传播还是通过直接传播，仅仅在骨皮瓣上存在细菌不足以造成骨髓炎，骨骼的解剖生理学因素、疾病、营养不良和免疫系统功能异常等，是引起骨感染的主要因素。2、骨感染病常见那些疾病？常见于全身抵抗力和局部抵抗力被削弱的患者。如病后体弱、营养不良、高龄患者、受寒、疲乏、免疫系统缺陷（艾滋病、肾功能衰竭）、糖尿病、酒精中毒、血液系统恶性疾病和接受细胞毒性药物治疗（应用激素、抗癌药物）等，均会对机体的体液和细胞免疫产生负面影响，损害中性粒细胞的趋化作用。降低对细菌的清除率，并抑制血浆中的补体成分。从而导致全身抵抗力降低，有利于骨髓炎的发生。局部抵抗力的降低，是指局部受到损伤，造成骨及附近组织内小出血和细胞破坏，因而细菌容易停留，繁殖，或者创伤（各种开放性骨折、手术、侵入性操作等）直接使骨内存留细菌，引起骨髓炎。3、骨感染病症状？急性骨感染表现为：全身及局部症状均较为明显。起病急，前驱症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲缺乏，畏寒，寒战、高热、呕吐，热高，体温高达39℃及以上，脉搏快、口干，可有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重者可有谵妄、昏迷。新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换尿布时哭闹。局部有剧烈疼痛，跳痛，骨的干骺端的局限性压痛，是最早、最重要的局部表现。局部皮肤发热、发红，早期肿胀不明显，形成骨膜下脓肿时，局部有明显肿胀和压痛。穿破骨膜至皮下时，可触及波动感，此时骨内压力减小，疼痛反而减轻，但局部红、肿热及压痛更为明显，可引起反应性关节积液。慢性骨感染表现为：局部症状多而全身症状少，局部表现为患肢增粗变形，骨骼形状不规则，表明皮肤菲薄、颜色发暗、色素沉着，有多处瘢痕，窦道口周围肉芽组织增生，并高处皮肤表面，常有脓液外溢或小块死骨排出。在死骨排出后窦道口封闭，炎症逐渐消退。长期反复发作。体质不好或身体抵抗力低下时，可急性发作，急性期表现为全身中毒症状如疼痛、寒战、发热、局部红肿、压痛、流脓。炎症急性发作和相对静止期反复发作，时好时坏、时轻时重，急性发作约数月至数年1次，体温可升高1-2℃，原有封闭的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。多年（20-40年）的窦道有癌变的可能。4、骨感染怎么治？急性骨感染关键是早期诊断，及时应用有效抗生素和手术治疗。加强全身支持疗法，高热时降温、补液、纠正酸中毒；必要时，少量多次输血，给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食。采用有效、联合、足量、足疗程的应用抗生素，根据血培养或分泌物培养及药敏试验选择敏感抗生素，用药时间至少持续4-7周。局部应用夹板、石膏托或皮牵引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消退。若抗生素应用2-3天仍不能控制症状，及时手术钻孔引流或开窗减压。提倡中医中药的辨证施治。 慢性骨感染主要是抗生素结合手术治疗，手术主要是彻底的病灶清除术，及针对病灶清除术后遗留的骨缺损及皮缺损的治疗。

最近收治了一对山西来的夫妻，两个都是膝关节感染，一人是当地诊所针灸治疗后出现局部红肿破溃，另一人是在一家医院门诊进行膝关节冲洗术后出现类似症状，但两人均没有发热，我在门诊进行检查时，发现两人的分泌物形态几乎一样！但血Rt的结果，女性显示贫血，炎症指标不高，而男性的炎症指标很高，我都做了关节液的细菌培养，把女性直接收入院治疗，男性门诊治疗给广谱抗生素和中药治疗。女性入院后第二天开始出现高热，局部红肿，大量分泌物，但当时恰逢周末，而且细菌培养结果未出，所以使用广谱抗生素和对症治疗，周一下午行局部清创术，周一上午细菌室通报结果为诺卡菌，一种少见细菌，治疗周期半年，敏感抗生素为亚胺培南和磺胺类药物。而且这种细菌一般只形成皮下脓肿，不侵犯关节腔。术中切开所见，脓液并不多，但肌肉和脂肪被大量破坏，而关节囊还很完整。（所幸了解了这种细菌的特性，没有按原计划进入关节内清洗）。术后使用敏感抗生素治疗和白蛋白等支持疗法。体温很快恢复，局部症状减轻，术后两周出院，回家继续口服磺胺类药物半年。两天后其爱人的培养结果也出来了，也是诺卡菌！！不知道谁先感染，然后通过夫妻的手接触破溃口实现了细菌转移。这个病例的启示在于：一，基层很多医疗机构的消毒条件还不完善；二，每个人的个人卫生和家庭卫生习惯很重要，这个女病人的爱人每天在家都帮爱人和自己向外挤分泌物，是否注意手消毒和手卫生值得怀疑；三 此夫妻二人均为重度骨性关节炎，这类疾病由于无法治愈导致反复就诊和多方求助治疗方法，不正规的侵入性操作可能会导致关节感染；四，微生物包括细菌、病毒、真菌等，无处不在，随时可能侵袭人类，保持环境和谐卫生，个人卫生至关重要，保持自身免疫力的正常更是重要。正如中医学强调的“正气存内，邪不可干”。

脊柱结核和布氏杆菌病性脊柱炎都属于特异性感染，药物治疗是最关键的。但对于伴有严重局部疼痛、脊柱不稳、畸形、脊髓或神经压迫症状的患者[1]，需要手术治疗。目前关于脊柱结核和布氏杆菌病性脊柱炎的手术入路和固定方式仍然存在争议[2,3,4]。后外侧经椎间孔入路是椎间孔镜手术的基础，Yeung椎间孔镜（Yeung endoscopic spine system, YESS）技术经Kambin[5]安全三角进入椎间盘内操作[6]，该三角是椎间盘后外侧的一个安全区域，其前方的斜边是自椎间孔斜向前下的神经根。鉴于该入路的安全和微创性，我们采用经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路手术治疗腰椎结核和布氏杆菌病性脊柱炎35例，现将31例获得一年以上随访的临床资料报告如下：资料与方法1．一般资料：2010年8月至2012年8月我们采用经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路手术治疗腰椎结核和布氏杆菌病性脊柱炎35例，31例患者获得平均22个月(12～36个月)的随访，男性19例，女性12例。年龄14～59岁，平均34.7岁。所有病人均为单节段病变，以腰痛为主，无神经压迫症状，死骨和脓肿范围不大。腰椎结核23例：腰1/22例，腰2/37例，腰3/49例，腰4/55例。腰椎布氏杆菌病性脊柱炎8例：腰2/31例，腰3/44例，腰4/53例。腰椎布氏杆菌病性脊柱炎的诊断根据Tekkok 等[7]确定的标准，即符合以下标准中的两条或以上可以确诊：1、血培养或骨髓穿刺培养阳性；2、标准布氏杆菌凝集试验抗体滴度≥1:160；3、X线、CT或骨扫描证实脊柱受累；4、病理结果证实为非结核性肉芽组织。2．治疗方法1）术前准备：入院后请相关科室会诊，治疗合并疾病。腰椎结核常规四联抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)并积极营养支持治疗治疗2～4周[8]，结核中毒症状减轻，红细胞沉降率(erythrocyte sedimendation rate，ESR)<60 mm/ h时手术。腰椎布氏杆菌病性脊柱炎术前口服强力霉素0.1 g，1 次/d，首剂加倍，利福平0.45g，1 次/d，连服2周。2）手术方法：患者采用气管插管全身麻醉，俯卧于体位架上。自病变节段近端相邻的正常椎体棘突上缘向远端纵行切开，至病变节段远端相邻的正常椎体棘突上缘。切开皮肤、皮下组织，于棘突旁2～3cm切开腰背筋膜，钝性分离多裂肌和最长肌间隙，显露关节突关节。于病变节段椎体置入椎弓根钉，如果病变椎体破坏加重，可以适当延长固定节段。于破坏较轻侧安装连接棒，适度撑开后固定。切断病变破坏严重侧横突间肌，自病变节段关节突关节外缘、远端病变椎体椎弓根上缘，向外侧及近端钝性分离，显露Kambin安全三角区域。由于病变间隙脓肿的炎症反应，局部常有粘连，采用双极电凝止血。将自椎间孔斜向前下的神经根向近端和前方牵开。如果粘连较重，神经根张力很大，为避免神经根牵拉损伤，可以切除关节突关节外侧部分，以增加显露。切开椎间盘纤维环，彻底清除椎间隙内坏死的间盘、脓肿、肉芽组织及死骨。反复冲洗后，置入链霉素粉2g，根据椎间隙高度，取三面皮质自体髂骨块植入椎间隙内支撑植骨。松开对侧临时撑开的钉棒连接，同时安装同侧连接棒。椎间隙适度加压后紧固钉棒连接，放置引流后关闭切口。3）术后处理：腰椎结核患者术后采用标准的抗结核药物化疗方案(3HRZE／9HRE)，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服3个月，之后停止吡嗪酰胺，继续口服其它药物9个月。腰椎布氏杆菌病性脊柱炎患者术后继续应用强力霉素、利福平8～12周。患者术后3～7天戴支具下床活动，支具佩戴3个月。术后以门诊随访的方式随访，前3个月每月随访一次，之后每三个月随访一次，术后一年后每半年随访一次，术后两年后每年随访一次。随访时检查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能及X线片。31例患者获得一年以上的随访，平均22个月（12～36个月）。3．统计学处理数据采用 表示，应用SPSS13.0统计学软件(SPSS公司，美国)，对术前、术后7天、末次随访VAS、ODI评分进行方差分析，P<0.01为差异具有统计学意义。< p="">结 果1．一般情况：平均手术时间（183.6±72.9）min，平均术中出血量（275.7±176.7）ml。所有病人术后腰痛明显减轻，发热患者体温在1～2周内恢复正常，红细胞沉降率和C反应蛋白6～12周恢复正常。术后7天、末次随访时全组患者VAS、ODI评分与术前比较差异有统计学意义（p<0.01）（表1）。术后4例患者有一过性神经根牵拉症状：腰2神经根1例，腰3神经根1例，腰4神经根2例，予以脱水、神经营养治疗，2～8周后症状消失。末次随访时5例患者遗有髂骨取骨区轻度疼痛。2例腰椎结核患者出现药物反应，均为肝功损害，将利福平改为利福喷丁(2次/周)口服后，药物反应逐渐消失。2．椎间融合及内固定情况：椎间融合是病灶愈合的金标准，采用改良Brantigan评分[9] (0--4分)评价椎间融合情况，≥3分者视为融合。末次随访时29例椎间植骨已融合，融合时间（4.5±1.3）个月，融合率为93.5%。脊柱矢状位序列正常，病变节段稳定，未发现内固定松动、断裂（图2）。讨 论1．经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路手术治疗腰椎结核和布氏杆菌病性脊柱炎的优点以往对于腰椎结核和布氏杆菌病性脊柱炎患者，常采用前路病灶清除术植骨融合内固定术、前后联合入路病灶清除术植骨融合内固定术、后路病灶清除植骨融合内固定术[10]。这几种术式各有其适应证，也各有其弊端[11-13]。经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路病灶清除植骨融合内固定术，结合了椎旁肌间隙入路[14]和Yeung椎间孔镜Kambin安全三角入路的优点，该入路首先从最长肌和多裂肌间隙进入，无需从椎板上剥离骶棘肌，保留了骶棘肌的神经支配和血运，避免了术后因骶棘肌萎缩带来的腰背痛；同时该肌间隙术毕缝合形成完整的骶棘肌屏障，阻止病灶向后方扩散形成窦道。本组患者无一例形成窦道，优于其它病灶清除术式。Kambin安全三角是椎间盘后外侧存在的一个安全工作三角，是一个立体空间，下缘为下位椎体的椎弓根，上缘为上位椎体的椎弓根，前为椎体后缘和椎间盘，后为小关节及关节囊，其斜边为自椎间孔斜向前下的神经根 [15] 。通过Kambin安全三角进入椎间隙清除病灶，可以不必切除椎板和关节突，保留椎管后方结构的完整性，从而避免了椎板切除后造成的硬膜、神经根粘连，同时完整的椎板结构也有利于防止病灶向后方扩散。采用三面皮质的自体髂骨做椎间支撑植骨，即可防止椎间隙塌陷，又可以达到最佳的椎间融合，本组患者末次随访时融合率达到了93.5%。2．经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路手术的适应证和技术要点该入路的优点很多，但要严格把握其适应证。对于单节段病变的腰椎结核或者布鲁氏菌病性脊柱炎，首选药物保守治疗。如果药物治疗后ESR及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)不下降，腰痛症状不缓解，方可考虑手术治疗。所以该术式的适应证是保守治疗无效且以腰痛症状为主、死骨和脓肿范围不大、没有神经压迫症状的单节段病变患者，可以采用该术式。如果病灶破坏严重，死骨和脓肿范围较大，该术式因受Kambin安全三角入路狭小空间的限制，很难彻底清除病灶，也很难通过Kambin安全三角向缺损区植入足够大的支撑骨块。所以该入路适合病灶破坏不重的单节段结核。因为髂骨的阻挡，适该入路也不适合于腰5骶1间隙病变。布鲁氏菌病性脊柱炎的特征是椎体破坏伴有明显的增生性反应为，很少伴有骨质疏松和死骨形成，寒性脓肿极少见[16]，病变常局限于椎间隙，所以比较适合该入路。至于该入路在操作过程中的技术要点，我们的经验是：1）椎旁肌间隙入路腰椎人字嵴的显露：采用正中切口，于棘突旁可以触摸到多裂肌的轮廓，在其外缘切开腰背筋膜，一般距离棘突2～3cm，但因人而异。沿最长肌和多裂肌间隙钝性分离，可以看到肌间隙的穿支血管，应加以保护，否则会影响骶棘肌血运，并有可能造成术后皮缘坏死。由于腰椎生理前凸和腰部骶棘肌比较粗大，使得切口较深，尤其腰4、5关节突关节显露较为困难，但操作熟练后还是要较剥离骶棘肌入路快。选择腰椎的人字嵴为入钉点。2）Kambin安全三角的显露和椎间植骨：先切开横突间肌，沿病变节段下位椎体横突找到该椎体椎弓根上缘，以椎弓根上缘为下界，关节突外缘为内侧界，用神经剥离子向外、向上钝性剥离，以防损伤出口神经根。逐步显露Kambin安全三角，出口神经根位于该三角的外上方，由于局部脓肿、炎性反应粘连等原因，出口神经根很难见到，也不必显露，用拉钩将软组织向外上方拉开，用力不要过大，以防神经根牵拉伤。可以将手术床向对侧倾斜30°，以增加显露，必要时可以切除关节突关节外侧半。采用5ml注射器针头穿刺定位椎间隙上下缘。病灶清除后，为便于将三面皮质髂骨块植入椎间隙，可以借助椎弓根钉用撑开器适度撑开椎间隙，但不要过度撑开，以免神经根牵拉伤。本研究虽然取得了一定效果，但也存在缺陷，首先是病例数量较少，其次是随访时间较短，因此还有待于进一步大样本、长期、随机对照的研究。参考文献[1] Swanson AN, Pappou IP, Cammisa FP et al. 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