股骨骨折

1.顺粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。2.逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。Ⅰ型：单纯转子间骨折骨折线由外上斜向内下,无移位稳定。Ⅱ型：移位合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板。Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折。Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。Ⅴ型：骨折后外侧和内侧不支持（III型和IV型组合）。R型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。

股骨粗隆间骨折也称转子间骨折，为关节囊外骨折。以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折。

 “粗隆间骨折”谓之人生最后一次骨折，常发生于七十、八十岁严重骨质疏松的老年人。骨折后可能出现严重并发症—肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等！ 治疗重点是手术治疗与围手术期治疗，之一部分为手术治疗流程。一、体位躯干与患肢各内收15度是关键！二、复位过程：长度—外旋位牵引，使断端分离；内旋—恢复股骨颈前倾角，并且断端嵌插达到即刻稳定性；内收—恢复股骨颈干角，并且为下一步操作预留空间；三、复位标准：正位：Shenton's线恢复，大粗隆尖端与股头中心在同一平面；侧位：股干、颈、头的中心排成一条直线；四、C型臂机检测是关键环节：正位：标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。侧位：侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直。平行于股骨颈前倾角—影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角；垂直于股骨颈纵轴（颈干角）—与下肢轴线成40°角；五、手术技巧1、手术入路： 触及大转子，大转子顶点以上5cm开始，切口向近端延伸3-5cm，切口方向与股骨干近端的轴线及股骨前弓的解剖形态相一致。然后平行切开筋膜，按照肌纤维方向钝性分离臀中肌显露大粗隆。2、入钉点： 在正位像上，是大粗隆顶点；在侧位像上，把大粗隆分为三个等份，是中前三分之一交界处。C-B证实开孔器尖端对准股干的轴线是关键；3、插入导针，扩隧钻扩隧：1）扩髓时髓腔铰刀应在套筒保护下操作，注意采用快钻慢进，扩髓过程中向躯体侧推压套筒，用套筒来纠正方向。同时用锤子或其它T形顶物顶住髓腔钻扩髓，防止开口偏外！避免髓腔开口和扩髓过程中铰刀逐渐外移，造成钉道偏向外侧。扩髓时注意扩髓钻较主钉粗2mm。2）髓内钉的进钉点正好位于骨折线，常规开口插入髓内钉会使骨折线张开，导致髋内翻畸形，甚至内固定失效。处理方法之一：先点压住外侧壁，让钻头缓慢进入（慢进快钻），为髓内钉创造通道。同时还可以使进钉点尽量靠近完整的内侧骨质，避免髋内翻畸形的出现。处理方法之二，即使术者有意将扩髓钻靠向近侧骨折块扩髓，希望能打磨掉近侧骨折块的部分骨折，但效果通常都不理想。结果通常使扩髓钻滑入骨折间隙，直接导致髋内翻。采用过度牵引方法是关键，先不要追求解剖复位。确定导针的位置以后，图A：将扩髓钻顶住近侧骨折块的外缘，开始扩髓；图B：扩髓钻打磨掉近侧骨折块外侧。 然后放松牵引，解除过牵，骨折解剖复位以后再向远端扩髓、置钉，即可获得完美的复位固定。处理方法之三： 加大牵引，维持在过牵状态下进行扩髓。此时，骨折端受纵向牵引力的影响，侧向张开移位的幅度会明显减小。同时注意扩髓钻紧靠位于内测的近折端骨折块打开缺口。4、插入主钉：1）选择直径尽可能大的主钉，并注意与髓腔形态相匹配；主钉的固定效果主要依赖于周围完整皮质骨的的紧密接触，而不是螺钉。2）选择较长的主钉可以降低其远端继发性骨折的风险，同时应注意主钉是否与股骨干前弓的形态相匹配，否则容易穿破股骨干。3）在C-B辅助下，轻微摇摆手柄插入。插入费力时，不可直接锤击主钉与手柄连接处，以免器械变形，影响定位。4）选择主钉时注意要比扩髓钻减小一号，即直径减小2mm。5）主钉置入以后，向股骨颈置入导针时，为了减少髋内翻风险，应将颈干角控制在130度以上。为了达到这一目的，置入导针时，一方面可以适当过牵；另一方面，可适当外展。5、C-B再次验证1）侧位： 平行于股骨颈前倾角—影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角；2）正位 影像增强器旋转为标准的前后位，判断导针是否在正确位置。6、主钉导针位置判定1）股骨近端骨折由于主钉位置不理想，导致螺钉切出是一个很常见的并发症，所以主钉导针位置至关重要！要遵循TAD，也叫尖顶距的概念。在正位上，导针要平行股骨颈的中轴，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形板）；在侧位上，一定在中轴上；导针在这个位置它的尖顶距是最小的，也是最稳定的。2）主钉导针位置： 正位导针尖端距头下5MM，导针位于颈的中央；侧位导针位于颈的中央位置。先行近端锁钉钻孔，插入防旋杆；再行拉力螺钉钻孔，攻丝，减5MM置入拉力螺钉。3）理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨头顶点均在10mm以内是最为恰当的；正侧位两者相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。4）利用导针螺纹术中快速判定尖顶距7、置入近端拉力螺钉及远端锁定钉1）螺旋刀片是敲击打入的，不是拧进去的。2）按照TAD标准，尽可能地将刀片置入接近股骨头顶端的位置。3）如何避免螺旋刀片尾端突出较长？1】螺旋刀片的套筒必须紧贴外侧骨皮质，必须正确测深。2】在锁定螺旋刀片时需要放松骨折牵引床，避免术后骨折间隙短缩，造成螺旋刀片尾端突出。 4）高位粗隆下骨折PFNA锁远端锁钉之前，先放松骨折牵引床之牵引，避免出现骨折间隙。六、术后处理1、良好的术后镇痛、良好的睡眠；2、抗凝，预防DVT；3、呼吸道管理，训练协助患者咳嗽咳痰；4、术后行患者功能锻炼，肌力训练，早期下地负重；指导患者下肢股四头肌锻炼 腘绳肌锻炼踝泵训练，3回/天，各30次/回。5、高度重视隐性失血！！！！大约300～500me。6、德国的诊疗常规：术后第1天病人床边自主站立，第2～4天自主行走20米左右，为了掌握平衡可以用拐杖或带轮子的助步器，5～7天出院，平均PFNA住院天数12天，总平均住院天数7.3天,而且从欧洲的经验来看，更让人担心的是术后长期卧床的并发症。7、对于合并严重骨质疏松症的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者而言，采取PFNA后绝对不允许早期负重。8、同时注意骨质疏松的治疗，补充钙剂与维生素D。每日元素钙的总摄入量可加至800~1200mg，目前国内有碳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等多种制剂可选。在补充钙剂的同时可补充维生素D600~800U或骨化三醇等。七、典型病例 xx男63岁右股粗隆间骨折 术前DR术中C-B检测术后第二天DR术后第三个月DR，显示骨小梁通过骨折线，骨折临床愈合，可以去拐行走。山西医科大学第二医院骨显微手外科梁炳生医生医疗团队2022.12.20于太原联系方式山西医科大学第二医院骨显微手外科 门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”预约加号病房地点：山大二院住院部3号楼7层病房电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如有侵权请联系作者删除。

专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院；骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻刘万军+住院后可以立刻做髋关节手术吗？修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。

治疗股骨干骨折是危及生命及肢体的严重损伤，因此，在治疗股骨干骨折时，首先要处理危及生命的严重损伤，然后再考虑肢体的损伤。应根据病人的年龄、全身健康状况、骨折的类型、医院的设备、医师的技术水平等综合因素做出适当的选择，治疗方法有牵引、外固定及内固定3种方法。1.牵引是一种传统的治疗方法，可分为皮牵引和骨牵引，配合使用各种支架。牵引可将下肢在大体上恢复肢体轴线，但不能有效的控制旋转及成角畸形，另外需要长时间卧床，并可由其带来多种并发症。目前，除儿童及部分患者的全身情况不允许手术治疗外，较少采用牵引治疗，牵引仅作为手术前的准备。(1)悬吊皮牵引：一般3～4岁以下儿童采用，将双下肢用皮肤牵引，双腿同时向上通过滑轮进行牵引，调节牵引重量至臀部稍稍离开床面，以身体重量作为对抗牵引。3～4周时X线检查见有骨痂生长后，可去除牵引。由于儿童骨骼的愈合及塑形能力强，牵引维持股骨干的骨折对线即可，即使有1～2cm的重叠和轻度的与股骨于弧度一致的向前向外成角畸形，在生长过程中也可纠正，但要严格的控制旋转畸形。(2)骨牵引：目前主要应用于骨折固定手术前的临时制动，也适用于身体虚弱不能耐受手术的患者。牵引的目的是恢复股骨长度，限制旋转和成角。牵引部位可通过股骨髁上或胫骨结节，股骨髁上牵引容易造成膝关节僵硬，膝关节韧带损伤则不能行胫骨结节牵引。文献报道骨牵引的骨折愈合率可达97%～100%，但可引发膝关节僵硬、肢体短缩、住院时间长呼吸系统及皮肤疾患，还会发生畸形愈合。2.外固定股骨干骨折应用外固定器治疗的适应证有广泛污染的严重开放骨折、感染后骨不连、部分合并有血管损伤的骨折及在患者全身情况不允许固定时，对骨折进行临时固定。安装时固定针尽可能接近骨折端，连接杆尽可能接近股骨，根据骨折类型固定杆可安装在外侧或前侧。使用外固定架治疗股骨干骨折最主要的并发症是固定不坚强及出现与针道有关的并发症。因此外固定器不作为常规使用。3.内固定(1)髓内针固定：最理想的治疗方法是闭合复位髓内钉固定。内置物位于股骨中央，承受的张力和剪力小；手术创伤小，感染率低，股四头肌瘢痕少，患者可早期活动，骨折愈合快，再骨折发生率低。扩髓的交锁髓内针固定是目前最好的方法，愈合率达98%，感染率低于1%。股骨干骨折合并肺损伤时使用扩髓交锁髓内针固定还存在争论，理论上扩髓可造成脂肪栓塞。非扩髓交锁髓内针可用于Ⅰ度Ⅱ度ⅢA开放性骨折。交锁螺钉的强度不足以承受全部体重，因此完全负重要等到骨折端至少3面骨皮质出现连续骨痂。常用于股骨干骨折的交锁髓内针为顺行交锁髓内针，进针点为梨状肌窝或大粗隆尖部，适用于成年人小转子下方到膝关节面上方6~8cm的股骨干骨折；对于肥胖病人顺行进针较困难时可选用逆行交锁髓内针。尽管髓内钉固定可广泛的用于绝大部分股骨干骨折，但是对于特殊的、粉碎的特别是波及远近侧干骺端骨折及严重污染的开放性骨折建议采用其他方法。(2)钢板内固定：与髓内钉固定相比，钢板在治疗股骨干骨折时有明显的缺点：钢板为偏心固定，与负重轴之间距离比髓内钉固定要长1～2cm，在负重时，钢板要承受比髓内钉更大的弯曲负荷。因此钢板固定骨折，不能早期负重。在负重时，骨骼的近端负荷通过近段螺钉到钢板，再经远段螺钉到远段骨骼，形成了钢板固定下骨折部的应力遮挡。采用钢板固定骨折时，需要切开复位，这样会剥离骨膜，同时也要清理骨折端的血肿，骨膜的剥离及血肿清理均会使骨折延迟愈合。在应用动力加压钢板固定时，应遵循AO技术原则，尽量减少剥离骨膜，将骨折解剖复位。对于大的蝶形骨块，以拉力螺钉进行固定，将钢板置于张力侧，即股骨干的后外侧。骨折的两侧应以8～10层骨皮质被螺钉贯穿(即骨折远近端各有4～5枚螺钉)，以达到足够的稳定。在钢板对侧有骨缺损时，必须植骨。钢板内固定适应证：①生长发育中儿童股骨干骨折，钢板内固定不通过骨骺线，不会影响骨的生长发育。②合并有血管损伤需要修复的骨折，在局部骨折采用钢板固定后，进行血管的修复。③多发骨折，尤其是合并有头颅和胸部损伤病人，病人体位难以进行髓内钉固定。④髓腔过度狭窄及骨干发育畸形不适合髓内钉固定。

发生在成年人的骨折多是高能创伤，多继发于交通事故、高处坠落、重物砸伤及枪击伤。此外骨质发生改变时轻微外伤可造成病理骨折；军人或长跑运动员可发生应力骨折，多发生于股骨近端或中段。股骨干骨折多由严重的暴力引起，骨折后出现局部剧烈疼痛、肿胀，畸形及肢体活动受限，结合X线检查，诊断多不困难。对于清醒的患者，疼痛和畸形通常很明显，在早期外科医生会注意到软组织肿胀。对于意识不清的患者，股骨骨折也会出现局部畸形和肿胀。这些发现通常比较明显，但是对于所有意识不清的患者必须考虑股骨干骨折的可能性，尤其对于车祸伤或者高处坠落伤。对于所有意识不清患者按照常规进行系统检查，应该仔细检查股骨。由于其受伤机制及局部解剖特点，在诊断时要进行全面的考虑。1.由于股骨干周围有丰富的肌肉，在其后侧有股深动脉穿支通过，骨折后会大量出血，最多可达2000ml，检查时肿胀可能会不明显，这样会使医生对失血量估计不足，加之骨折的剧痛，容易出现休克。对于股骨干骨折患者在急诊室应进行血压、脉搏检测，并常规进行输液处理，血压稳定后方可进行手术或住院治疗。2.骨折常由高能暴力引起尤其是交通事故伤，在检查股骨干骨折的同时，应注意身体其他部位是否合并有损伤。首先排除头颅、胸、腹可危及生命的重要内脏器官的损伤，然后排除其他肢体的损伤。诊断股骨干骨折的X线片需包括髋关节及膝关节。股骨干骨折常合并其他损伤，据统计合并其他部位损伤的病例可达到全部病例的5%～15%，合并伤包括全身多系统创伤、脊柱骨盆及同侧肢体损伤。文献中报道股骨干骨折合并股骨颈骨折漏诊率可高达30%，闭合股骨干骨折同侧膝关节韧带及半月板损伤的概率高达50%。3.股骨干骨折后，局部形成血肿，髓腔开放，周围静脉破裂。在搬运过程中不能很好制动，髓内脂肪很容易进入破裂的静脉，因而股骨干骨折后出现脂肪栓塞综合征的可能性很大。在骨折的早期，要进行血气监测，血氧分压进行性下降应高度警惕脂肪栓塞综合征的发生。骨股骨干骨折的病人，血气分析应作为常规的检测指标。4.合并神经血管损伤并不多见，但应认真仔细地对末梢的血供、感觉、运动进行检查，并做详细记录。在极少数病例中，股骨干骨折后当时足背动脉搏动好，但在24h内搏动减弱至消失，手术探查发现由于血管内膜损伤，形成动脉血栓。(四)骨折分类(AO分类)A型：简单骨折A1：螺旋形。A2：斜形(>30°)。A3:横形(＜30°)。B型：楔形骨折B1:螺旋形。B2：折弯楔形。B3:碎裂楔形。C型：复杂骨折C1:螺旋形。C2：节段骨折。C3:不规则骨折。