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安帅副主任医师 宣武医院 骨科 股骨颈骨折容易导致股骨头缺血性坏死，如何早期预测股骨投坏死塌陷，这对预防髋关节功能障碍是非常重要的，也是指导下一步治疗的重要依据。（1）预测可能发生坏死塌陷的时间：通常至少半年摄片一次，动态观察至少五年。（2）是否固定钉发生移动：如果股骨颈骨折术后固定钉发生移动，可以看作股骨头将要塌陷的标志。比如：紧贴钉子边缘的松质骨形成硬化线，在钉子发生移动时，硬化线离开钉缘。这个方法比明确的临床上出现症状、X片股骨头变平等判断方法，能够早1年发现塌陷可能。（3）股骨头高度的改变：可以通过测量双髋正位X光片。如果股骨头相应的高度和比值发生了改变，可以考虑股骨头出现了坏死塌陷。2021年01月21日
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郑龙坡主任医师 上海市第十人民医院 骨科 专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。老年髋部骨折常被人称为“人生最后一次骨折”。为什么称老年髋部骨折为“人生最后一次骨折”，因为老年人在骨折后多由于各种原因的并发症去世。据统计，发生髋部骨折老人在一年内死亡率超过20％。你可能会好奇，髋部骨折为什么死亡率这么高。这是因为髋部骨折后的患者多必须长期卧床，连起身都比较困难，所以会很容易继发呼吸系统和泌尿系统感染，同时还有深静脉血栓和褥疮等并发症，这其中任何一个并发症出现，都会危及病人的生命。所以早发现，早进行手术治疗就是在救命。老年髋部骨折包含股骨颈骨折，股骨转子间骨折和股骨转子下骨折。其中股骨颈骨折最为多见。随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。因此尽早发现、及时就医以及正确的术后护理对股骨颈骨折的愈合和保护患者的生命十分重要。为什么会发生股骨颈骨折股骨颈骨折与老年人骨质疏松、青壮年的车祸或高处跌落等严重损伤有关。此外老年人易发生股骨颈骨折是因为老人的髋关节周围肌肉群退变、反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。居家如何判断股骨颈骨折1. 髋部（大腿根部）疼痛酸胀、不敢站立和走路。叩击大腿根部外侧出现疼痛加重。2. 患肢屈髋屈膝及外旋。3. 患肢缩短。4. 患者受到轻微外伤或者外伤导致的髋部疼痛，一定要第一时间进行就医。股骨颈骨折确诊需要做哪些检查X线检查: 初步判断股骨颈骨折。CT检查：检查错位不明显的股骨颈骨折，指导手术治疗。如何治疗股骨颈骨折目前治疗方法主要是手术治疗，能耐受手术的患者都应该进行手术治疗。1.非手术治疗1）适宜人群：身体合并较多基础疾病，存在麻醉禁忌或手术禁忌的患者。2）主要治疗方法：卧床牵引，”丁“字防旋鞋固定。3）优点：避免手术，一定程度缓解疼痛。4）缺点：无法改变持续卧床的生活状态，易发生骨不连，股骨头坏死，下肢短缩，骨折再移位；持续卧床导致极易出现呼吸系统感染，泌尿系统感染，褥疮和血栓等并发症从而大大增加患者的死亡率。2.闭合复位微创内固定1）适宜人群：中青年患者（<55岁），运动功能要求较高的患者。2）主要治疗方法：空心螺钉内固定，动力髋螺钉。3）优点：手术创伤小，出血少，保留自体股骨头，减少卧床时间。4）缺点：骨折愈合时间较长，术后需禁止负重，可能会出现股骨头坏死和内固定松动导致翻修。对于老年患者，内固定术后骨折不愈合，股骨头坏死的风险增大，长期卧床会带来一系列并发症，骨折不愈合通常需要二次手术行髋关节置换。所以通常选择关节置换术治疗。3.关节置换1）适宜人群：通常老年患者均采用髋关节置换。2）主要治疗方法：半髋关节置换和全髋关节置换。3）优点：较少出现骨不连和股骨头坏死等并发症，患者可早期负重（一般术后第二天），尽早进行功能锻炼，避免长期卧床，降低5年内再手术机率和3年内死亡率。4）缺点：手术切口相对较大。术后护理宜1、早期床上功能的训练：术后早期活动的目的是保持关节的稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。做法：术后指导患者做深呼吸运动和下肢肌肉收缩活动及膝关节的主动/被动运动。2、积极预防并发症：应积极预防褥疮、肺炎、尿路感染、深静脉血栓等发生。做法：定时翻身、按摩尾骶部促进血液循环以预防褥疮发生；轻叩后背，鼓励患者有效咳嗽以预防肺部感染，多饮水多排尿、保持会阴部清洁以预防尿路感染；自行做下肢肌肉收缩活动及按摩下肢以预防深静脉血栓形成。3、饮食饮食方面应吃些能转化为有机质骨胶的食品。做法：高蛋白（瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类）、高纤维（新鲜蔬菜、水果）。忌1、忌盲目补钙。骨折后是否需要补钙取决于骨折的原因，若是骨质疏松引起的骨折，应遵医嘱补钙。若是外伤、车祸等引起的非缺钙性骨折则禁忌补钙。（盲目补钙可能引起血钙增高，弊大于利。）2、忌过量食用骨头汤。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在体内骨胶原增加的情况下才能更好地发挥作用。骨头汤是高脂肪高嘌呤，大量进食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2021年01月11日1240
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郑龙坡主任医师 上海市第十人民医院 骨科 专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。股骨颈骨折老年髋部骨折常被人称为“人生最后一次骨折”。为什么称老年髋部骨折为“人生最后一次骨折”，因为老年人在骨折后多由于各种原因的并发症去世。据统计，发生髋部骨折老人在一年内死亡率超过20％。你可能会好奇，髋部骨折为什么死亡率这么高。这是因为髋部骨折后的患者多必须长期卧床，连起身都比较困难，所以会很容易继发呼吸系统和泌尿系统感染，同时还有深静脉血栓和褥疮等并发症，这其中任何一个并发症出现，都会危及病人的生命。所以早发现，早进行手术治疗就是在救命。老年髋部骨折包含股骨颈骨折，股骨转子间骨折和股骨转子下骨折。其中股骨颈骨折最为多见。随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。因此尽早发现、及时就医以及正确的术后护理对股骨颈骨折的愈合和保护患者的生命十分重要。为什么会发生股骨颈骨折股骨颈骨折与老年人骨质疏松、青壮年的车祸或高处跌落等严重损伤有关。此外老年人易发生股骨颈骨折是因为老人的髋关节周围肌肉群退变、反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。居家如何判断股骨颈骨折1. 髋部（大腿根部）疼痛酸胀、不敢站立和走路。叩击大腿根部外侧出现疼痛加重。2. 患肢屈髋屈膝及外旋。3. 患肢缩短。4. 患者受到轻微外伤或者外伤导致的髋部疼痛，一定要第一时间进行就医。如何确诊X线检查:初步判断股骨颈骨折。CT检查：检查错位不明显的股骨颈骨折，指导手术治疗。如何治疗股骨颈骨折目前治疗方法主要是手术治疗，能耐受手术的患者都应该进行手术治疗。具体的手术方案应考虑到患者的年龄，受伤前活动情况，骨骼质量，合并疾病，预期寿命和患者依从性。1.非手术治疗1）适宜人群：身体合并较多基础疾病，存在麻醉禁忌或手术禁忌的患者。2）主要治疗方法：卧床牵引，”丁“字防旋鞋固定。3）优点：避免手术，一定程度缓解疼痛。4）缺点：无法改变持续卧床的生活状态，易发生骨不连，股骨头坏死，下肢短缩，骨折再移位；持续卧床导致极易出现呼吸系统感染，泌尿系统感染，褥疮和血栓等并发症从而大大增加患者的死亡率。2.闭合复位微创内固定1）适宜人群：中青年患者（<55岁），运动功能要求较高的患者。2）主要治疗方法：空心螺钉内固定，动力髋螺钉。3）优点：手术创伤小，出血少，保留自体股骨头，减少卧床时间。4）缺点：骨折愈合时间较长，术后需禁止负重，可能会出现股骨头坏死和内固定松动导致翻修。对于老年患者，内固定术后骨折不愈合，股骨头坏死的风险增大，长期卧床会带来一系列并发症，骨折不愈合通常需要二次手术行髋关节置换。所以通常选择关节置换术治疗。3.关节置换1）适宜人群：通常老年患者均采用髋关节置换。2）主要治疗方法：半髋关节置换和全髋关节置换。3）优点：较少出现骨不连和股骨头坏死等并发症，患者可早期负重（一般术后第二天），尽早进行功能锻炼，避免长期卧床，降低5年内再手术机率和3年内死亡率。4）缺点：手术切口相对较大。病例分享髋关节置换年龄大于55岁的股骨颈骨折患者，多合并有严重的骨质疏松和一定程度的慢性疾病，如采用内固定术，常伴有骨折不愈合，股骨头坏死的并发症，同时长期卧床会带来一系列的并发症，同时内固定术二次手术的概率多高于10％，给患者的身体健康，骨折恢复和财产造成损害，所以常推荐使用髋关节置换进行治疗。髋关节置换的患者多能在手术后第二天进行下地活动，同时二次手术率低，极大地减少卧床时间和术后并发症，提高患者生活质量。上海市第十人民医院郑龙坡教授团队在使用髋关节置换治疗高龄患者的髋部骨折方面有着丰富的经验，被治愈的高龄患者能在术后第二天通过辅助下地进行活动，尽早的进行功能锻炼，早日达到生活自理的生活状态。90岁老太太，半髋关节置换术后第二天通过学步器辅助下地进行行走和功能锻炼。术后护理宜1、早期床上功能的训练：术后早期活动的目的是保持关节的稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。做法：术后指导患者做深呼吸运动和下肢肌肉收缩活动及膝关节的主动/被动运动。2、积极预防并发症：应积极预防褥疮、肺炎、尿路感染、深静脉血栓等发生。做法：定时翻身、按摩尾骶部促进血液循环以预防褥疮发生；轻叩后背，鼓励患者有效咳嗽以预防肺部感染，多饮水多排尿、保持会阴部清洁以预防尿路感染；自行做下肢肌肉收缩活动及按摩下肢以预防深静脉血栓形成。3、饮食饮食方面应吃些能转化为有机质骨胶的食品。做法：高蛋白（瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类）、高纤维（新鲜蔬菜、水果）。忌1、忌盲目补钙。骨折后是否需要补钙取决于骨折的原因，若是骨质疏松引起的骨折，应遵医嘱补钙。若是外伤、车祸等引起的非缺钙性骨折则禁忌补钙。（盲目补钙可能引起血钙增高，弊大于利。）2、忌过量食用骨头汤。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在体内骨胶原增加的情况下才能更好地发挥作用。骨头汤是高脂肪高嘌呤，大量进食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2020年11月17日4195
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邵云潮副主任医师 上海中山医院 骨科 1 、什么是股骨颈骨折？老年人和青年人有何不同？股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。老年人群和青年人群的股骨颈骨折在暴力机制、内在原因、处理原则等方面都有很大的不同，所以有必要区分开来谈论。青壮年的骨骼强壮，需要强大的外力才会发生骨折，其股骨颈骨折往往缘于车祸或高处跌落等高能量损伤，治疗上注重的是复位内固定，促进骨折愈合，恢复自身股骨头与髋关节的功能，减少后期继发股骨头坏死的可能性，不幸坏死时，还可以进行人工髋关节置换手术来恢复功能。而老年人的骨骼强度已有下降，较小的外力就可能会引起骨折，股骨颈骨折通常由跌倒等低能量损伤所致，其本质上是与内在的骨质疏松有关。另外，老年人通常合并有心脏病、高血压、糖尿病等多种内科疾病，难以耐受长期治疗，因此，治疗的核心是要尽快恢复其活动能力，减少多次手术的风险，人工髋关节置换因其手术简单、安全、短期恢复快、长期效果良好而成为首选的治疗方案。另一方面，还要注重跌倒风险教育与骨质疏松长期治疗的安排，以减少其再次跌倒与骨折的风险。因此，青年人群与老年人群的股骨颈骨折有很大的不同，中国社会的老龄化程度日益严重，老年人股骨颈骨折已经成为一个重大的医疗卫生问题，所以我们今天重点来讨论老年人群的股骨颈骨折，以后有机会再来讨论青年人群的股骨颈骨折。2、老年人股骨颈骨折有什么症状特点？如何诊断股骨颈骨折？中老年人在不慎跌倒后感觉髋部疼痛，影响站立和走路，应该要想到股骨颈骨折的可能，如果伴有明显的肢体畸形、无法活动并有严重的疼痛时，一般不会被忽视。疼痛、畸形和功能障碍是所有骨折共有的三大征象，在股骨颈骨折时，则表现为以下这些特点：(1)疼痛：受伤髋部的疼痛是股骨颈骨折最为明显的症状，移位的骨折当然会伴有严重的疼痛，静止时会有胀痛和跳动痛感，在移动患肢时则疼痛更为明显地加重。无移位与轻微移位的骨折疼痛相对较轻，需要注意的是嵌插型的股骨颈骨折，可以仅有轻微疼痛甚至没有疼痛，往往容易被忽视而造成漏诊。(2)肿胀：往往并不明显。髋关节囊内的骨折，因为有关节囊的限制，出血量并不多。囊外骨折出血量相对较多，但周围有厚实的软组织封套包裹，初期时外表也很难看到肿胀的迹象。(3)畸形：当股骨颈骨折存在移位时，骨骼的力学方向发生偏斜，外观上就会出现肢体畸形的形态，通常表现为伤肢的外旋与短缩畸形。(4)功能障碍：股骨颈骨折后，受伤的髋关节都会失去正常功能，不能活动，更不能站起与行走。但有很少一小部分骨质量与体力相对较好、嵌插稳定结实的嵌插型股骨颈骨折患者，可以不痛或仅有微痛，甚至仍然可以走路或骑自行车。股骨颈骨折的诊断，需要病史、体格检查、影像学检查三个方面的证据。病史方面，跌倒外伤史与髋部的疼痛和功能障碍，是重要的提示线索。体格检查时，如果患肢已经有短缩、外旋等畸形表现时，通常不再需要触摸、搬动、叩击等检查的动作。如果畸形不明显，可以按压伤髋前方，了解有无压痛，或者叩击足底，了解有无间接叩击痛。当间接叩击痛阴性时，可以轻轻旋转患侧下肢，旋转痛是许多无症状的轻微嵌插型股骨颈骨折患者的唯一体征。影像学检查首先采用X光摄片，片子上看到有骨折线时，就可以确立诊断、对骨折类型进行分类，并制定治疗方案。当X光片上表现不清时，而临床高度怀疑时，还可以进一步行CT、和核磁共振检查（MRI），以明确诊断，CT和MRI对骨折的检测敏感性要远高于X光片，但若X光片可以明确诊断与分型时，通常就没有必要做CT和MRI了。3、股骨颈骨折分几种类型？对任何一种疾病进行分类的目的，就是为了制定合适的治疗方案，但是治疗方案与手段会随历史发展出现进步，当治疗策略发生变化的时候，就会催生出新的分型或分类的方法。在不同的历史时期，股骨颈骨折分类方法同样出现过多种思路，根据其分类的依据可以分为以下几种：（1）根据骨折的解剖部位；（2）根据骨折线的方向；（3）根据骨折移位的程度。1）按解剖部位分型：股骨颈骨折可以分为头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折，而基底型则属于关节囊外骨折。由于股骨头颈部的血供来源必须沿着软组织的附着部进入骨骼内部，如果骨折部位完全位于关节囊内，就意味着骨折近端的股骨头颈部完全失去了来自远端的血液供应，仅剩余近端的股骨头韧带内的小凹动脉供应很少的血供，因此，骨折线越靠近股骨头，则后期股骨头坏死的可能性就越大。按照解剖部位分型的方法可以提供一定程度的股骨头坏死可能性的判断，但由于股骨头坏死的影响因素很多，因此该分型方法目前已很少应用。2）按骨折线方向分型（Pauwels分型）：由Pauwels于1928年提出，根据股骨颈骨折线的方向与水平面的夹角将股骨颈骨折分为3型：I型骨折线相对水平，稳定性较高，骨折不愈合发生率较低；Ⅱ型骨折线有中等程度的倾斜；Ⅲ型骨折线较为垂直，力学上很不稳定。Pauwels认为，夹角越大，则骨折线越垂直，骨折端受到剪切应力越大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加，内固定的失败率也会随之增加。Pauwels的这一思想后来被骨折内固定学会吸收，至今仍对内固定手术有很大的指导意义。3）按骨折移位程度分型（Garden分型）：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型。Ⅰ型为不完全的嵌插型骨折，股骨颈外侧方的骨质断裂后相互嵌插，但内下方的骨质仍保持完整；Ⅱ型为完全骨折，但无移位；Ⅲ型为完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触；Ⅳ型为完全骨折，完全移位。该型骨折X线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型是目前临床最常用的股骨颈骨折分型方法，通常会将之与病人的年龄相结合来指导手术方案。4、为什么股骨颈骨折后易发生股骨头缺血坏死？股骨颈骨折后容易发生股骨头缺血坏死的原因在于以下几个方面：（1）股骨头颈部特有的血液供应模式：股骨头近端约5/1区域的血供来自股骨头韧带内的小凹动脉，这一动脉在股骨颈骨折时通常不会受损，但其供应区域太小；股骨头大部分区域的血供来自于从股骨颈基底部关节囊附着部进入的血管分支，这些分支在股骨颈的松质骨内向近端进入股骨头，但当股骨颈骨折时，所有这些血管都会受损折断，囊内骨折时尤其严重。（2）股骨颈骨折后关节内出血，导致关节囊内压力增加，当压力大于小凹动脉的压力时，该动脉的血供也随之终断，其他剩余未受损动脉亦如此，从而加重了缺血程度；关节囊内压力升高后，还阻碍了静脉血的回流，引起骨髓腔内压升高，同样会加重缺血程度。（3）骨细胞的代谢非常缓慢，血供受损并不会导致骨细胞马上坏死，因此在内固定后的数月内可以看到骨折处“正常”地愈合了，但是骨折愈合并不表示血管的再通，股骨头就会处于长期缺血的状态，慢慢就会坏死。（4）股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率虽然相当高，但毕竟还有很大部分的股骨头并未坏死，那么，是什么在起决定作用呢？很可惜，人体的结构与机制太过复杂，我们目前对这一问题仍然只是一知半解，还有太多的“不知道”。2020年06月08日4130
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冯明利主任医师 宣武医院 骨科 股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。股骨颈骨折移位不严重的或患者相对年轻，大多采用闭合复位内固定。内固定术后注意事项包括：1、卧床期的主要训练内容包括 A）患侧下肢肌肉的等长收缩；B）患侧下肢即关节的主被动运动；C）正常肢体的功能活动；2、术后3月内不宜完全负重，根据复位及固定情况决定是否负重及负重程度，以免发生内固定失效。3、骨折部位：股骨颈骨折越靠近股骨头，发生不愈合和股骨头坏死的机率越高；4、年龄：中老年患者的股骨颈骨折易发生不愈合，而青壮年股骨颈骨折易发生股骨头坏死；5、术后3个月的负重：因为股骨颈骨折容易并发股骨头坏死，所以负重训练的开始时间与强度需要主管医生根据骨痂生长情况而决定，不宜过早负重；股骨颈骨折单纯从骨折愈合的角度讲12周以后基本上就可以负重，但因为股骨头坏死发生较晚，减少负重应一直坚持到1~1.5年，过早弃拐活动是导致股骨头坏死的普遍原因；6、勤复查X线片，即使骨折愈合，也要追踪3~5年。研究表明约85%的股骨头坏死发生在骨折后3年内，98%发生在5年以内。对于股骨颈骨折的治疗和疗效的评价，不能仅仅观察到骨折愈合，而应随诊至伤后5年。如发股骨头高度递减和硬化透明带等现象，表明股骨头已有坏死先兆，应积极采取措施，防止其进一步发展。2019年07月15日6211
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