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2023年08月20日
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 年轻人中股骨颈骨折发生率较低。由于年轻人(20～40岁)骨骼最为致密，造成骨折的暴力必然很大，因此损伤更为严重。有人认为，年轻人股骨颈骨折与老年人股骨颈骨折应区分开来，而作为一个专门的问题来研究。Bray、Templeman、Swiont-kowski等人甚至认为年轻人股骨颈骨折不适用于Garden分型或Pauwels分型。年轻人股骨颈骨折有以下特点：①骨髋密度正常。②创伤机制多为高能量暴力。③骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折。④股骨头缺血坏死改变后多伴有明显症状。⑤人工关节置换术效果不佳。年轻人股骨颈骨折后骨折不愈合率及股骨颈缺血坏死率各作者报道不同，分别为25%(Kusli-ch)至62%(Protzman和Burkhalter)及45%(Kus-lich)至90%(Protzman和Burkhalter)，多数人认为愈合后较差的原因在于创伤暴力较大、损伤严重、难以解剖复位及坚强固定。目前多数作者认为Bray及Templeman所提出的原则是成功治疗年轻人股骨颈骨折的关键：①急诊手术(伤后12h之内)。②一定要解剖复位，必要时切开复位。③多枚螺钉坚强固定。有人补充提出前关节囊切开减压的必要。2022年10月19日355
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2022年10月18日503
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 无移位及嵌插型股骨颈骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)占所有股骨颈骨折的15%～20%。无移位的股骨颈骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差。嵌插型股骨颈骨折端相互嵌插，常有轻度内翻。由于骨折端嵌入骨松质中，其内在的稳定性也不可靠。Lowell认为嵌插型股骨颈骨折只要存在内翻畸形或股骨头后倾超过30°便失去了稳定性。由于嵌插型股骨颈骨折的病人症状轻微，肢体外旋、内收、短缩等畸形不明显，骨折端具有一定的稳定性，因此，对此是采取保守治疗还是手术治疗存在争议。一些作者主张保守治疗(Christo-pher，Crawford等人)。保守治疗具有避免手术风险，降低治疗费用等优点。主要缺点是骨折会发生再移位。其发生率各作者报道从8%～20%。Roaymakers和Madi报道15%。MacAusland，Moore，Fielding等许多作者认为对于嵌插型股骨颈骨折应该同移位型股骨颈骨折同样行手术治疗。Bentley应用内固定治疗嵌插型股骨颈骨折，愈合率100%。3年后随诊，股骨头缺血坏死率18%，而保守治疗组缺血坏死率14%。由此可见，手术治疗具有很高的骨折愈合率，而且并未明显增加股骨头缺血坏死率。目前认为，对于无移位或嵌插型股骨颈骨折，除非病人有明显的手术禁忌证，均应考虑手术治疗。以防止骨折再移位。移位型股骨颈骨折(GardeⅡ，Ⅳ型)的治疗原则：①解剖复位。②骨折端加压。③坚强内固定。移位型股骨颈骨折如病人无手术禁忌证均应采取手术治疗。目前多数作者主张应予以急诊手术。由于股骨颈骨折的病人多为老年人，尽快手术可以大大减少骨折并发症发生及原有心肺疾病的恶化。Bredhal发现12h之内进行手术治疗的病人死亡率明显低于迟延手术对照组。另外，急诊手术尽快恢复骨折端的正常关系，对于缓解对股骨头颈血运的进一步损害有一定的益处。Ma5sie统计的一组病人中，12h之内手术者，股骨头缺血坏死率25%，13～24h手术者，股骨头缺血坏死率30%，24~48h手术者，股骨头缺血坏死率40%。目前多数作者主张应在6～12h急诊手术。对于手术之前是否需要牵引争议较大。Need-bof，Finsen等人观察到术前皮牵引对于病人肢体疼痛的缓解、术中骨折复位以及手术难易程度均无影响。因此认为术前的牵引价值不大，反而增加皮肤压疮的危险及护理困难。另有些作者从恢复血供的角度上考虑，提出应予以术前牵引。Mannin-ger应用动脉造影研究指出，中立位或轻度内旋位肢体牵引后，股骨头血供较牵引前明显增加。Clevelard，Boswoth也认为中立位牵引后股骨头血供改善。因此，对于移位型股骨颈骨折，首先应尽早施行手术(6～12h)。如由于某种原由无法急诊手术，可考虑术前皮肤或骨骼牵引，但牵引一定要保持肢体处于中立位或轻度内旋位，以避免肢体处于外旋位对于血供的继续损害。2022年10月18日508
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张中礼主任医师 天津医院 小儿骨科 Q：什么是股骨头骨骺滑脱（Slippedcapitalfemoralepiphysis,SCFE）？和股骨颈骨折Delbet1型（股骨头骨骺分离）是一回事吗？A：SCFE是在生长迅速时期的青少年，强度变低的股骨头骺板在受到由于体重过大而产生的异常应力时发生头骺相对股骨颈的相对位移。由于股骨头被固定于髋臼内，股骨头本身并未发生位移，而是股骨颈相对头骺向前向近端伴外旋。SCFE是骨病范畴，Delbet1型股骨颈骨折是高能量导致的创伤，骺板等本身并无异常。Q：早期如何避免漏诊？A：首先要想到。股骨头骨骺滑脱约75%发生于超重的青少年，大部分常见于男孩。但亦有年龄不大、身材不胖者。髋、膝负重时明显疼痛，就应想到；如伴有内旋和/或屈曲受限，就更应想到。儿童主诉膝关节不适时，需要考虑到可能源于髋关节疾患，体检时需要注意对髋关节的检查。拍片一定要拍双髋正侧位，以资对照，尤其是侧位。再有就是要熟悉X线表现，特别是在没有明显移位之前，就是骺板增宽等变化。CT平扫及冠状面重建有时有助于发现轻微移位。Q：对SCFE病人，需常规进行内分泌系统检查吗？A：目前认为，甲状腺功能低下、性腺功能低下、慢性肾功能不全、接受生长激素治疗或原发性甲状旁腺机能亢进等可能导致股骨头骺板“变厚”等内分泌系统疾患是发生SCFE的危险因素。但对SCFE病人是否需行常规检查目前尚不明确，视条件而定。另外，有文献认为，如果SCFE患者合并存在内分泌系统异常，有助于是否需行预防性固定的手术决策选择。Q：SCFE分型及其对临床治疗选择的意义？A：传统的，根据病程、能否负重及滑脱/移位程度对SCFE分别有不同的分型。根据病程（BasedonOnsetofSymptoms）：急性：症状持续时间＜3周（稳定或不稳定）；慢性：症状持续时间＞3周（多为稳定）；慢性滑脱急性发作（Acuteonchronic）：症状持续1个月以上，轻微外伤致症状加重。根据能否负重（FunctionalClassification）：稳定型：可以负重；不稳定型：不能负重（即使拄拐亦不能）但是，需要注意的是，对于滑脱是否稳定文献存在混淆：其一是如果拄拐可以负重应该属于稳定型，不稳定型疼痛等症状类似于骨折；其二是所有的不稳定滑脱均呈现急性症状，但并非所有“急性”滑脱都是不稳定的。根据滑脱/移位程度：按Southwick的测量方法，测量骨盆正位及蛙式位头干角的变化（与健测或正常值比较），＜30°为轻度滑脱，30~60°为中度滑脱，＞60°为重度滑脱。传统观点建议治疗选择基于滑脱是否稳定,对稳定型滑脱行原位固定(inSituFixation），对不稳定型及早处理，行全麻下轻柔复位空心钉固定，可同期行关节减压。Ganz等提出改良Dunn手术后，原有的分型意义受到极大的冲击。稳定的轻度滑脱可以原位固定，后期骨软骨成形解决SCFE后继发出现的FAI。其他情况均应切开复位。似乎该手术绝对安全，不会增加并发症。即便如此，术前预测AVN仍是问题。Q：SCFE治疗的目标是什么？A：SCFE治疗根本目标是防止或矫正可能会导致髋关节早期的髋关节症状或步态异常及晚期的骨性关节炎的股骨头（颈）畸形。有效的治疗干预手段应达到以下目的：稳定头骺与股骨颈的位置关系；减小最终的头颈畸形：早期复位；稳定骺板以避免进一步滑脱；需要时晚期截骨矫形术；减少或避免并发症：股骨头缺血坏死（AVN）、软骨溶解、骨性关节炎等；维持和改善关节功能。Q：治疗时机的掌握？A：一旦确诊，越早越好。Q：牵引后部分病例可以获得“良好对位”，再行原位融合固定，远期发生FAI的风险怎么样？A：骨牵引可以改善髋关节活动及矫正股骨头骨骺滑移。根据股骨头骨骺滑脱的方向，可以通过骨牵引使髋关节屈曲、外展、内旋。因其作用轻缓，并发症发生率相对低。从理论上说，良好对位后远期发生FAI的风险较低。问题是如何界定良好对位？是否会出现继发改变？继发的改变是否会造成FAI？以目前的经验很难预测。Q：对不稳定型SCFE的治疗策略？A：目前尚存争议。可分为两大类：轻柔手法或改变体位的复位（positionalreduction），然后空心钉固定（行/不行关节囊内血肿减压），必要时二期处理出现的畸形；切开复位：a：外科脱位入路切开复位，清除损害股骨头血供的“骨痂”等，直视下行股骨头复位（Slongo、Ganz等）；b：关节囊切开血肿清除，轻柔复位后内固定（Parsch等）。但是问题在于，这两种治疗策略孰好孰坏？术者的经验怎么样？什么才是最佳的治疗时机？加拿大HospitalforSickChildren的UnniG.Narayanan报告了他们应用外科脱位（surgicaldislocation）方法治疗真正不稳定型滑脱的早期经验，发现并发症发生率很高，与既往治疗方法比较AVN发生率没有降低。基于此，对于经验不足的年轻医生，他们的建议治疗策略：轻柔手法或改变体位的复位，然后1~2枚空心钉固定：如果滑脱确为不稳定则可获得一定程度复位；使用牵引床内旋下肢使髌骨向上复位/改善对位，让C臂绕髋关节转；考虑血肿清除；学习外科脱位入路的切开复位，外科脱位技术是非常有效的手术技术。但需要知道的是，SCFE的切开复位不仅仅是“外科脱位”。Q：应用外科脱位技术对SCFE行“切开复位”，在现阶段其优势表现在哪些方面？适应症如何掌握？A：仅在于恢复股骨头偏心距。其他方面缺乏足够证据。据Ganz经验，病史两年以内中重度都可以做。建议中重度应行切开复位（髋关节外科脱位、软组织瓣松解、头骺复位内固定——改良Dunn手术），但需有充分准备、训练、经验。另须有处理残留畸形或继发畸形的能力。Q：如何最大程度降低SCFE治疗后的并发症风险？股骨头缺血坏死（AVN）是SCFE治疗时需避免的严重并发症，发生AVN的可能原因有哪些？有哪些重要的预测因素？A：遗憾的是滑脱的并发症与治疗的并发症相同，且治疗造成的并发症往往重于原发病的并发症，目前尚无有力证据证明治疗可以降低并发症。AVN原因可能包括滑脱本身因素与治疗相关因素。治疗可能因素包括复位手法、手术入路及截骨术式、空心螺钉位置不当等。目前认为不稳定型滑脱是发生AVN的危险因素，但是需要注意如前所述何为真正的“不稳定型滑脱”。Q：文献报告，约15%孩子可能出现双侧受累，需要做预防性对侧的融合固定吗？A：需和患方充分沟通，密切观察，待有指征。2022年10月12日534
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吕帅洁副主任医师 浙江省中医院 骨伤科 一、“人生最后一次骨折”老年人的髋部骨折，又被称之为“人生最后一次骨折”，其中最常见的是股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。“人生最后一次骨折”并不是说发生了这次骨折，今后就不会再骨折了，而是指老年人一旦骨折，便会因疼痛和功能障碍需要卧床，一旦长时间卧床，很容易引起呼吸系统感染、泌尿系统感染、深静脉血栓和褥疮等并发症，不论发生哪种并发症都会危及患者的生命，走到人生的终点。二、保守治疗如何老年人发生骨折，很多家属会想：“年纪那么大了，能不能承受手术的刺激？”、“手术会不会风险很大？”、“会不会开了刀还是要卧床养？”。正是由于诸多顾虑，有些患者和家属就不敢、不肯或不想手术，而是选择保守治疗。我们不否认有些老年患者经过正规的保守治疗后，恢复了功能和活动。但是，大多数患者在长时间的保守治疗过程中伴随着以下问题：1、护理难度大：老年人长期卧床，不能下床，大小便也要在床上。每一次挪动身体或者是翻身拍背都会引起疼痛。2、卧床时间长：髋部骨折通常要床边牵引制动2-3个月甚至更长，患者常常苦不堪言。3、并发症多：长期卧床会导致褥疮、肌肉萎缩、肺炎、泌尿道感染等，严重者危及生命。4、疗效欠佳：除少数骨折位置特殊，患者积极配合的轻度骨折以外，多数患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合，影响以后的生活质量。更严重的是，多个研究表明，老年髋关节周围骨折的病人采取保守治疗之后的死亡率接近50%。三、优先建议手术以色列卫生部曾出台一项政策，让髋部骨折的死亡率下降了30%，那就是“严格要求所有单纯髋部骨折患者，在没有明确禁忌症的情况下，都应入院进行手术”。因此，在符合手术指征的前提下，老年髋部骨折应优先选择手术治疗，手术方式主要有人工关节置换和内固定两种。接受人工关节置换的患者，一般情况下可以第二天下地活动。当然，具体手术方式和预后如何，每个患者有其独特性，不可一概而论。需要说明的是，任何手术都有风险，医生在术前会评估患者的手术风险，同样周全的术前准备可以把它降到最低限度，只有风险可控，才会建议手术治疗。但是，就像我经常跟患者家属讲的那样：“如果手术，医生和病人一起努力，去搏一线生机；如果不手术，就真的只能等死了”。2022年10月04日234
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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 股骨颈骨折在创伤领域极具挑战，后期容易发生股骨头坏死，且常常不讲武德：移位的没坏死，无移位的反而坏死了；保守治疗的愈合了，做手术的反而坏死了；打钉子的拄拐吃药折腾一两年坏死再换关节，伤后直接换关节的反而不到一个月行走自如——颇有些令人捉摸不定、防不胜防的意思。其实，股骨颈骨折成功的关键在于“运气”，这个运气取决于两方面：一方面是骨折那会儿是否对股骨头血供构成了致命性的损害，另一方面要看处理时间、处理措施、康复措施是否得当。股骨头的血供解剖对于了解股骨颈、股骨头的命运至关重要，微信识别下方二维码直达专题：适当限制活动、穿钉子鞋是处理；空心钉固定也是处理；空心钉+板子也是处理；但一定要明确：手术不是唯一，关键在于能否以最小的副损伤实现有效固定＜注意：不是坚强固定＞。以下面这位时年69岁的老人为例：去年8月24日下午，Y先生因外伤致左侧股骨颈骨折，对于这个年龄，关节置换莫过于最好的选择，但起码也要进行空心钉固定。仔细看看：白色箭头所指即为股骨颈骨折线。不幸中的万幸，骨折是稳定型的——嵌插型骨折。对于骨折移位情况，X线检查非常直观，但需要患者配合摆体位，对于疼痛敏感的病人有些困难；CT检查可以快速、全面地了解骨折移位情况。如下：骨折相对较“好”：移位小，前倾角、颈干角变化不大，内侧股骨矩支撑好、外侧血供入口处骨质无碎裂。如此诊断明确的骨折，可以不必再做MRI，但增加一个MRI的确没有坏处：磁共振隐藏了一些预后密码，欢迎留言讨论。这例病人因为种种原因，选择了保守治疗。骨折后半个月复查，没有移位：骨折后3个月，居然看不到骨折线了：是病人“元气”充足，自身修复能力强？还是我院的接骨药比较猛？还是运气不赖？过程留给学术讨论，结果好是真的好这让我想起四五年前，一位洛阳老太太去加拿大看孙子，刚到鹅国就弄了个股骨转子间无移位骨折，拍一张类似上面的X线片花费5000人民币，据说手术费需要15万人民币——很尴尬，回不来，看病死贵。后来国内的亲人来我院咨询，运气比较好，遇到笔者了，告知生活注意事项，开了6盒“大力丸”，总造价不到500元，两个月后老太太回国，专门步行前来医院面谢：国内看病真好、花钱真少！话归正传，骨折后8个月复查：快速回顾全过程：小结本案通过简单的保守治疗达到骨折愈合的目的，在观察期内亦未出现股骨头坏死。本案并非鼓励股骨颈骨折首选保守治疗，股骨颈骨折以“快速康复、减少并发症”为原则，方法只是形式而已，具体选择以实际情况而定。股骨头的血供是股骨颈骨折愈合、头不坏的物质前提，良好的固定（内固定、外固定）是愈合的保障，药物则是愈合的营养剂。股骨颈骨折的一刹那及随后的搬运决定了骨折血运的损害程度，此为“运气1”；之后能否得到好的治疗和后期康复，是“运气2”。2022年08月07日582
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