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黄必军副主任医师 上海德济医院 骨科 股骨头坏死（ONFH）是骨科常见且难治性疾病。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节（joint-preserving）疗效的先决条件，也对节省医疗资源，减轻患者负担起重要作用。必须强调，ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变，各种原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会（ARCO）及美国骨科医师学会（AAOS）对ONFH的定义为：股骨头坏死系股骨头血供中断或受损，引起骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足，对其诊断标准了解较少。当然，少数所谓专治股骨头坏死的医院的商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也应引起注意。1、早期股骨头坏死（0、Ⅰ期）一般无症状和体征少数患者可主诉有轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行MRI检查，以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查，依此，相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号，T2WI出现双线征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号（图1），此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近，但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可穿透股骨颈部。约20%的ONFH不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期。2、诊断早期ONFH最可靠的MRI图像具体表现为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者，经7年随访，至今仍未发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊，证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变，只要无带状低信号，就不应诊断为股骨头坏死。3、CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂（冠状位、矢状位、或轴位重建）。因此，CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟，多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年，少数患者可晚到2~3年，而且X线片的病灶显示均不清楚。因此，普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。类似股骨头坏死MRI图像改变的髋部疾病。髋关节有多种疾病的临床及MRI图像与ONFH类似，结合临床及其它影像检查，可作出鉴别。1、暂时性骨质疏松症（ITOH）此病多见于中青年，男、女均可发病，多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。2、软骨下不全骨折（SIF）此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。3、软骨病变（OCL）多见于青少年，髋部有反复撞击或轻中度创伤史，无明显ONFH的诱因。髋部中度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受限。4、中青年的骨性关节炎发生在中青年的骨性关节炎并不少见，部分系股骨髋臼撞击症（FAI）所致，部分患者无明显原因，系原发。此类患者常主诉髋部疼痛，活动时加重，休息后缓解，疼痛常位于臀部，大转子或腹股沟部。体检常发现内旋活动稍受限，强力内旋疼痛。MRI示关节面中部偏内侧T1WI低信号区，T2WI亦为中或低信号区，常误诊为ONFH。鉴别要点为无明显诱因（创伤、激素、酒精等），MRI低信号区位关节面中部且无带状低信号，此与ONFH完全不同，ONFH的病灶位于关节面偏外（冠状位），偏前（矢状位、轴位）且有低信号带。如再作CT扫描，则两者影像完全不同，OA的囊性变周围骨硬化厚且更致密，常为多囊，部分患者相应的髋臼缘硬化，而ONFH的改变为单囊，仅有硬化带而无致密骨包绕。5、软骨母细胞瘤此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变，此特异图像与ONFH鉴别不难。6、股骨头挫伤髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛，且同时出现关节活动受限及跛行，多见中青年，疼痛较重。MRI的T1WI显示股骨头内片状低信号，T2WI片状高信号，位于股骨头内，有时伴有关节积液。与ONFH的带状低信号鉴别容易。7、色素沉着绒毛结节性滑膜炎发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍，X线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间隙变窄，此与ONFH不同，后者早、中期时关节间隙不变窄。应用MRI检查，则鉴别不难。MRI示广泛滑膜病变（T1WI、T2WI均为低信号），病变侵犯广泛（股骨头颈、髋臼）是其特点，CT扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨头、颈部，与ONFH鉴别不难8、髋关节发育不良继发骨关节炎类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为ONFH，此是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。9、强直性脊柱炎累及双髋关节此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27?，X线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。10、类风湿性关节炎此病多发生于中青年女性，关节间隙变窄在先，继而出现股骨头变形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指变形，功能障碍，因此鉴别也不难。上述三种病变均为软骨病变，而ONFH为骨病变，故在病变发生的早、中期临床表现，X线片、MRI等均有明显差异，前者出现关节间隙变窄，而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。因此只要把概念搞清则鉴别不难。股骨头坏死为髋部常见疾病，自MRI应用以后早期诊断变得可能，但髋部有多种疾病类似ONFH，故在作出诊断之前应仔细鉴别，结合临床，采用多种序列的MRI及多方位的CT扫描，确切诊断是可能的。确诊后应针对不同病因与病理改变进行个体化治疗选择，以提高临床疗效，节省医疗费用，尽可能延缓或避免人工关节置换。11、中青年早期骨关节炎（OA）此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变，此特异图像与ONFH鉴别不难。2019年09月06日
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刘傥主任医师 湘雅二医院 骨科 如何在千万疾病中揪出股骨头坏死？ 诊断标准符合下述检查之一即可诊断： 1）X线片：坏死灶被硬化带包绕，节段性塌陷，新月征，股骨头塌陷但关节间隙维持。 2）MRI：T1WI，带状低信号；T2WI，双线征；T2WI 抑脂，坏死灶周缘高信号带；T2WI 抑脂，股骨头、颈除病灶区外骨髓水肿，且T1WI 为带状低信号。 3）CT：轮廓清晰的坏死灶，软骨下骨折。 股骨头坏死，临床肿么办？ 1、药物治疗： 对早期ONFH可选用抗凝、促纤溶、扩张血管等药物，如低分子肝素、前列地尔等。应用抑制破骨和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂、美多巴等。视坏死情况，药物可单独使用，也可配合保髋手术应用。 2、保髋手术治疗保髋手术治疗髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入：目前仍在试验阶段，采用需谨慎；病灶清除，带或不带血运的骨移植：病灶清除的入路包括经股骨大转子下，前路经股骨头、颈交界处开窗及经股骨头软骨瓣；截骨术：有经股骨大转子股骨头颈旋转截骨术，经股骨转子下内翻截骨术等。选用钽棒宜慎重，不建议经血管单纯介入治疗。 3、人工关节置换术相当一部分ONFH患者最终要接受人工关节置换术，一般有4 种： ①表面置换术：适应证有限，不适合坏死体积较大者，金对金承重面的并发症使应用量下降。 ②股骨头置换术：由于不能预测术后是否发生疼痛和髋臼磨损，从而适应证有限。 ③短柄股骨假体的全髋关节置换术：正在发展中。 ④全髋关节置换术：是最经典与款成熟的，效果肯定持久的人工关节手术，适用于绝大多数Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，对中、青年患者建议用耐磨承重面（陶对陶、陶对高交链聚乙烯），生物骨长入型假体。 不同分期与分型的股骨头坏死有何治疗原则？ ①Ⅰ、Ⅱ期，M型：行随访，观察或安慰性治疗。 ②Ⅰ、Ⅱ期，C型：行体外冲击波，髓心减压或病灶清除，自体骨髓移植或打压植骨术，药物治疗。 ③Ⅰ、Ⅱ期，L1 型：行病灶清除，支撑植骨（带血管或带血运骨移植）或打压植骨术，药物治疗；＜35 岁者可选择内翻截骨术。 ④Ⅰ、Ⅱ期，L2、L3 型：行病灶清除，支撑植骨（带血管或带血运骨移植）或打压植骨术；＜35 岁的L2 型可选择经股骨转子旋转截骨。 ⑤Ⅲ期：＜50 岁者以保髋为主，方法同④；＞50 岁者因疼痛重、关节功能差，可选择人工关节置换术。 ⑥Ⅳa、Ⅳb 期：＜40 岁者尝试保髋；＞40 岁者因疼痛重、关节功能差，可选择人工关节置换术。 ⑦Ⅳc、Ⅴ期：因疼痛重、关节功能差，可选择人工关节置换术。 哪些人群是股骨头坏死的常客？ ONFH的高危人群包括： ①髋部创伤：股骨头、颈骨折，髋臼骨折，髋关节脱位，髋部严重扭伤或有关节内血肿的挫伤；②长时间大剂量应用糖皮质激素；③长期大量饮酒；④高凝低纤溶倾向和自体免疫性病，使用GCs；⑤有减压舱工作史。 股骨头坏死如何分期？ 按临床表现将ONFH分为： ①临床前期（Ⅰ期）：无症状和体征；②早期（Ⅱ期）：无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍；③塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出现较重的急性髋部疼痛，轻度跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重；④塌陷期（中晚期，Ⅳ期）：中重度疼痛，跛行明显，关节屈曲内旋及外展均中度受限；⑤骨关节炎期（晚期，Ⅴ期）：重度疼痛，跛行加重，关节活动明显受限（屈曲、内收、内旋），关节畸形（屈曲外旋、内收）。2019年08月26日1231
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梁鹏主任医师 甘肃省肿瘤医院 骨与软组织肿瘤科 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常见且难治性疾病。我国是ONFH患者人数的大国，从事该病诊治的医务人员涉及各级各类医院，各种资质及水平的医师。更有特色的是，从事传统医学的人员诊治ONFH患者的数量可观。因此，制订符合临床，可较准确预测预后，可操作性强，能较准确指导科学选择符合患者实际及较经济的治疗方案的诊疗规范在我国尤为重要。ONFH的诊治已经历了数十年。近20年来，对其临床特点、影像学表现，特别是先进技术的应用，使ONFH的诊断与治疗均有显著改观。上述两方面都促使我们制订符合临床及影像的诊治方案，将已用的分期进行修订，以使进一步提高ONFH的诊治水平。2014年底，由中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内从事ONFH临床和研究的20多位多专业专家讨论，并与参会的300余位医务人员互动，制订了《股骨头坏死诊断和治疗规范》。此规范的鲜明特点有：1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范围，并叙述了对高危人群尽早行MRI检查，以获早期（Ⅰ期）诊断的可能和必要。2.对亚临床及临床前期ONFH的范围进行了界定。3.强调了围塌陷期的概念及诊断方法。4.对坏死面积和体积测定提出了可操作性的方法。5.制订了中国分期和分型。6.对保髋手术方案及方法的选择提出了有临床证据的方案。笔者期望，从事ONFH临床、影像及相关研究人员认真阅读和实施此规范。更渴望在实践时发现问题，提出修正意见，以便在再次修正时纳入。股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又称缺血性股骨头坏死（avascular necrosis, AVN），系骨科常见且难治性疾病。由于非创伤性ONFH病理机制尚未完全明了，因此从源头上防治此病尚不可能，但目前国内外专家对诊疗主要方面存在共识，国内发表的专家建议（2007）和专家共识（2012）对股骨头坏死规范化的诊疗起了重要作用。为更规范股骨头坏死的诊疗技术，提高疗效，合理使用医疗资源,中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内骨坏死研究及诊疗专家讨论，制定了《股骨头坏死临床诊疗规范》，供临床医师参考。随研究的深入及临床经验的积累，本《规范》将及时修订。本《规范》不具强制性，不具法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。一、定义ONFH分为创伤性和非创伤性两大类。ONFH系指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，紧接发生随后的修复并导致股骨头结构改变，甚至塌陷的系列病理改变与临床表现。二、ONFH的高危人群1.髋部创伤：股骨头、颈骨折；髋臼骨折；髋关节脱位；髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）。2.大剂量长时间应用糖皮质激素（glucocorticoids, GCs。3.长期大量饮酒。4.高凝低纤溶倾向和自体免疫性病，使用GCs。5.有减压舱工作史。三、诊断1.临床表现（按中国分期）①临床前期（Ⅰ期）：无症状和体征。②早期（Ⅱ期）：无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍。③塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出现较重的髋部疼痛，跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重。④塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明显，关节屈曲内旋及外展均中度受限。⑤骨关节炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，关节活动明显受限（屈曲、内收、内旋），关节畸形（屈曲外旋、内收）。2.诊断方法：重视病史、临床症状及体征。辅助检查建议按下述程序①X线片：推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征（crescent sign）；或坏死灶被硬化骨包绕及节段性塌陷，则可诊断。X线片可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。②MRI：诊断ONFH的金标准。其特异性及敏感度均在99%以上，推荐的序列为T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠状位及轴位扫描。典型ONFH的图像为T1WI：带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号），T2WI：双线征（double line sign），T2WI抑脂：病灶边缘的高信号带。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。③CT扫描：CT扫描虽不能对ONFH作出Ⅰ期诊断，但可清楚显示软骨下骨板断裂，坏死灶范围及修复情况等，建议行冠状位及轴位二维重建。④核素骨扫描：可对Ⅰ期诊断提供线索，敏感度高，特异性不高。显示热区中有冷区提示ONFH，但需MRI证实。⑤股骨头数字减影造影（DSA）：为侵入性检查，不建议常规应用。⑥组织病理学检查：为侵入性操作，建议在作髓芯减压及关节置换时并用，以证实诊断。ONFH的诊断标准为骨小梁内骨细胞空陷窝>50%，累及邻近多根骨小梁和骨髓组织。3.诊断标准：有或无高危因素，有或无临床症状和体征，符合下述之一即可诊断①X线片：坏死灶被硬化带包绕；节段性塌陷；新月征；股骨头塌陷但关节间隙维持。②MRI：T1WI：带状低信号，T2WI：双线征，T2WI抑脂：坏死灶周缘高信号带；T2WI抑脂：股骨头颈除病灶区外骨髓水肿且T1WI带状低信号。③CT：轮廓清晰的坏死灶；软骨下骨折。4.临床前期（Ⅰ期）的诊断①对ONFH的高危人群，不论有无临床症状和体征，建议在髋部外伤后（包括内固定术后）；大剂量GCs用药后（从用药日起算）；3月~12月内行MRI扫描。②对高凝低纤溶及减压工作史者就诊时行MRI，必要时每6月复查一次。③一侧髋已明确诊断为ONFH，若无对侧影像则应作双髋MRI。④对大量饮酒者目前尚无确切早期诊断措施。5.骨梗死的诊断MRI示长骨骨干或干骺端骨髓呈地图样改变，晚期CT及X线片可显示骨髓钙化或骨化影。四、鉴别诊断典型的ONFH诊断不难，但应与下述疾病作出鉴别 。1.MRI显示股骨头颈部骨髓水肿的髋部疼痛性疾病①暂时性骨质疏松症。现统称为骨髓水肿综合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。与ONFH鉴别的要点是单髋发病占90%以上，MRI的T1WI无带状低信号，T2WI抑脂头颈部呈均匀的高信号，而ONFH的骨髓水肿T1WI有带状低信号，T2WI抑脂高信号不均匀，坏死病灶区常呈低信号。BMES可自行或治疗后3~12月可完全消散。②骨软骨病变（osteochondrsis lesion, OCL）。过去称为剥脱性骨软骨炎，现统称为OCL。多见于青少年，髋部有反复撞伤史，单侧，MRI示T1WI股骨头低信号区无带状低信号，CT扫描示骨软骨碎块，有硬化边缘，与ONFH明显不同。③软骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常见于老年骨质疏松者，女性多见。髋部无明显外伤史，突发单髋剧烈疼痛，关节活动受限。MRI的T1WI为软骨下骨低信号，T2WI抑脂示片状高信号，与ONFH鉴别不易。④股骨头内肿瘤。孤立性病灶可发生在股骨头内，良性以软骨母细胞常见，MRI示T2WI片状高信号，T1WI无带状低信号，CT扫描示不规则的溶骨性破坏，不难与ONFH鉴别。恶性肿瘤如：低级别中心型骨肉瘤等，有时鉴别较困难，应仔细鉴别。2.与原发于软骨的髋部疾病鉴别①中青年特发性骨关节炎。此病极易与ONFH混淆，特别是关节间隙未发生明显变窄之前。鉴别的要点为患者无明显ONFH的诱因，MRI的T1WI无带状低信号，但常有位于股骨头关节面中部的低信号区。CT扫描可见软骨下骨囊性变，与ONFH易于区分。②髋关节发育不良继发性骨关节炎。鉴别容易。X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不全，关节间隙变窄，有继发性骨关节炎者更易鉴别。③强直性脊柱炎累及髋关节。常见于青少年男性，双骶髂关节受累，HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。④类风湿关节炎。类风湿关节炎为全身多关节病变。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄，髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀，CT扫描可清楚显示。3.髋部滑膜病变①色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常误诊为ONFH，MRI示T1WI弥散性低信号，CT示股骨头与髋臼皮质骨均被侵蚀。单髋发病，与ONFH改变完全不同。②滑膜骨软骨瘤病。青少年多见，有关节绞锁症状，MRI显示T1WI弥散性低信号，T2WI抑脂示滑膜水肿，关节积液且内有多个低信号影。CT可清楚显示关节内钙化的游离体。五、分期股骨头坏死一经诊断，则应分期。分期的目的是用于指导制定治疗方案，判断预后，评估疗效。国际上常用的有Ficat分期、ARCO分期、Pennsylvania大学分期、Marcus等分期、日本骨坏死调查班（JIC）分期等，都有一定的应用价值。根据近年来的临床实践，提出以Pennsylvania大学分期为基础，并作改良，制订中国分期。见表1表1. 股骨头坏死：中国分期说明：1.坏死面积的估计：Ⅰ、Ⅱ期需作坏死面积估计，方法是选用MRI或CT冠状位正中层面评估坏死面积，小：<15%；中：15%~30%；大：>30%。通过坏死累及的层面数评估坏死体积。2.Ⅲ期需对即将发生塌陷危险评估，方法是蛙式位或正位X线片显示的新月征占关节面长度，轻：<15%；中：15%~30%；重：>30%。3.Ⅳ期需对塌陷程度评估，方法是按正位或蛙式位X线片，按关节面塌陷深度测量，轻：<2mm；中：2～4mm；重：>4mm。4.对X线片未显示股骨头塌陷但出现髋部疼痛的患者，需进一步作MRI与CT检查。出现骨髓水肿或软骨下骨板断裂的改变，提示坏死已进展到将塌陷（Ⅲ期）。5.已发生塌陷，髋部疼痛已超过6个月，提示关节软骨已发生明显退变（Ⅴ期）。六、分型依据坏死灶占据的股骨头部位分型。分型对预后的估计及股骨头塌陷的预测，选择合理的保髋治疗方案有重要价值 ，每一例拟行保髋治疗的患者都应分型。国际上有日本骨坏死调查班（JIC）分型和中日医院（CJFH）分型，本规范选用CJFH分型。以股骨头三柱结构为基础，以坏死灶占据的三柱结构情况，选用MRI或CT扫描冠状位正中层面，分为： M型（内侧型）坏死灶占据内侧柱；C型（中央型）坏死灶占据中央柱；L1型（次外侧型）坏死灶占据外、中及内侧柱，但外侧柱部分存留；L2型（极外侧型）坏死灶占据外侧柱，中央、内侧柱存留；L3型（全股骨头型）坏死灶占据全股骨头。七、治疗ONFH的治疗方法很多，都有不同程度的疗效，应作出个体化选择。ONFH的治疗可分为三部分。1.非手术治疗①保护性负重，避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者，可减轻疼痛，建议应用双拐，不主张使用轮椅。②药物治疗。包括中、西药。西药：对早期坏死可选用抗凝，增加纤溶，扩张血管等药物，如低分子肝素、前列地尔等。应用抑制破骨和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂、美多巴等。视坏死情况，药物可单独使用，也可配合保髋手术应用。中医药治疗：中医药防治股骨头坏死强调早诊早治和整体调节，根据中医证候遣方用药。以活血祛瘀为基本防治大法，辅以通络止痛、补肾健骨、健脾利湿等，根据患者的不同临床证候表现而选择具体的防治方法。已有淫羊藿、木豆叶等中药制剂在临床使用。对未塌陷无症状或有症状但未累及股骨头外侧柱的股骨头坏死可以使用中药，中药也可用于配合保髋手术，有助于提高保髋疗效。③物理治疗：包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。2.保髋手术治疗保髋手术治疗包括髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入；病灶清除，带或不带血运的骨移植；截骨术三大类。①髓心减压术。对减轻疼痛有效，建议应用细钻（3.5mm），股骨头内多处钻孔。②自体骨髓单个核细胞植入。应取髂骨骨髓血200ml以上，体外分离出单个核细胞（不加培养基），单纯注入或由载体植入。目前尚在试验阶段，谨慎采用。③坏死病灶清除，带或不带血运的骨移植。病灶清除的入路包括有经股骨大转子下，前路经股骨头、颈交界处开窗及经股骨头软骨瓣（trap-door），各有优缺点，可选择应用。减压的同时应植骨。④游离血管腓骨移植。疗效确切，技术要求较高。⑤带血管骨移植。包括带旋髂深、浅动静脉髂骨移植，带旋股外侧分支大转子骨，带臀中肌支大转子骨等。⑥带肌蒂骨移植。带股方肌骨移植为常用方法。⑦同种异体或自体腓骨移植,人工骨制品支撑植骨。⑧打压植骨术。自体骨、异体骨加或不加人工骨及BMP2。⑨截骨术。目前应用较多的有经股骨大转子股骨头颈旋转截骨术，经股骨转子下内翻截骨术等。⑩选用钽棒宜慎重，不建议经血管单纯介入治疗。3.人工关节置换术相当部分ONFH患者最终要接受人工关节置换术。随人工关节设计、材料及工艺改进，技术普及及提高，保髋手术适应范围在缩小，人工关节置换术适应范围在逐渐扩大[64~66]。可供ONFH患者选择的人工关节种类有：①表面置换术。适应范围有限，坏死体积大者不适用，金对金承重面的并发症使应用量下降。②股骨头置换术。因不能预测术后是否发生疼痛和髋臼磨损，至适应证有限。③短柄股骨假体的全髋置换术。正在发展中。④全髋关节置换术。此是最经典，最成熟的，效果肯定持久的人工关节手术，适用于绝大多数Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，对中、青年患者，建议用耐磨承重面（陶对陶、陶对高交链聚乙烯），生物骨长入型假体。4.治疗选择原则对ONFH选择治疗方案，应根据病变分期、分型、年龄、职业及对保髋手术的依从性、医院条件、医师技术等全面考虑，个体化选择。对无临床症状的ONFH（静息髋）也应遵循下述选择原则[17,18]。①Ⅰ、Ⅱ期，M型。随访、观察或安慰性治疗。②Ⅰ、Ⅱ期，C型。体外冲击波，髓心减压或病灶清除，自体骨髓移植或打压植骨术，药物治疗。③Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，带血管或带血运植骨术，或打压植骨术，药物治疗。﹤35岁，可选择内翻截骨术。④Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撑植骨（带血管或带血运骨移植）或打压植骨，L2型，﹤35岁，可选择经股骨转子旋转截骨。⑤Ⅲ期。﹤50岁，以保髋为主，方法同4。﹥50岁，疼痛重，关节功能差，可选择人工关节置换术。⑥Ⅳa、b期。﹤40岁，尝试保髋。﹥40岁，疼痛重，关节功能差，可选择人工关节置换术。⑦Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，关节功能差，可选择人工关节置换术。八、疗效评定及预后预测1.疗效评定应对临床和影像分别评定。临床评定可应用Harris髋关节功能评定、UCLA髋关节活动评定、欧洲评定（merle Aubigne & Post）。影像学评定以X线片为主，观察股骨头的外形，有否塌陷，关节间隙改变等。临床和影像学评分有时不对等，特别是青年人，应以临床评定为主要参照。2.预后预测①下述患者可望获得较好的保髋疗效。塌陷前获得诊断（Ⅰ、Ⅱ期），治疗方案选择恰当，技术应用规范；M型，C型可望预后良好；L1型，治疗选择恰当，预后良好。②处于塌陷前期患者应及时治疗，预后较好，如塌陷时间较长（>6月）再治疗的患者，预后难以预料。③同期同型的ONFH，青年（<35岁）患者预后优于中老年患者，故对年青患者保髋手术的适应证可适当放宽。执笔整理：中日医院 李子荣通讯作者：中日医院 李子荣西安交通大学第二附属医院 王坤正北京协和医院 翁习生2019年08月26日1570
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刘傥主任医师 湘雅二医院 骨科 股骨头坏死之后，首先一定要积极的避免引起股骨头坏死的因素，在中国比较常见的就是过量的饮酒同时含有激素类的药物使用过多。要积极的避免这些不良的生活习惯，同时可以拄拐杖行走，可以以车代步，减轻体重，减少股骨头受到的压力， 必要时可以进行手术治疗，进行关节置换术。 一、股骨头坏死有什么症状？ 1、股骨头坏死病人大多有股骨颈骨折或髋关节损伤史，或有过量使用激素史，或有酗酒史。 2、髋关节疼痛。开始多表现为隐痛、酸痛、钝痛，呈间歇性发作或进行性加重，过多活动后疼痛会加重，夜间疼痛也较明显，疼痛还可沿大腿内侧放射到膝部。由于疼痛，病人会出现跛行、下蹲困难。后期还可以继发骨盆倾斜、脊柱侧弯畸形等病变。 3、患侧髋关节周围有压痛，如腹股沟中点、大腿根部内侧、髋关节后方等处。 4、髋关节的活动范围受限，以内旋、外展受限出现较早和比较明显。 二、股骨头坏死需要做什么检查？ 1、拍X线片检查。临床上可分为四期：Ⅰ期，骨质略疏松；Ⅱ期，股骨头外形正常，可见头内囊变区，边缘骨硬化；Ⅲ期，股骨头塌陷、变形，股骨头不圆滑或呈扁平状；Ⅳ期，在Ⅲ期的基础上，出现关节间隙变窄，骨质增生。但Ⅰ期的X线改变不明显，临床确诊往往在Ⅱ期以后。 2、CT检查、核磁共振检查以及同位素扫描，能更早、更准确的提供诊断依据。 3、血液生化检查，常常提示患者血脂增高。 三、股骨头坏死如何治疗？ (一) 非手术疗法： 1、限制负重。可减轻对股骨头的压力，缓解疼痛，避免股骨头塌陷和塌陷加重 2、牵引疗法。可缓解软组织的痉挛，减轻关节内压力，改善血液循环，减轻疼痛；并能矫正部分畸形，如认真子软组织挛缩导致的关节畸形。 3、静脉滴注丹参注射液等。丹参具有调节脂代谢、降低血脂、改善血液的高粘滞状态，减轻血管内皮细胞的损伤、抑制凝血，扩张外周血管、增加血容量、改善微循环作用，从而达到改善股骨头内的血循环、治疗股骨头缺血性坏死的目的。 4、中药辨证施治。通过中药三期辨证施治，可以满足不愿意手术患者的需求。 (二) 手术疗法： 1、钻孔减压术和/或髋关节冲洗术。是一种微创手术，痛苦小，恢复快，不用逢针，不影响髋关节的正常结构，可较好减轻疼痛，控制坏死的发展，改善生活质量，适用于股骨头坏死Ⅰ期、Ⅱ期患者的治疗。 2、髓芯减压术加人工骨植骨术。植骨分为自体骨植骨和人工骨植骨。通过导航系统，对股骨头进行减压，并刮除死骨，然后将骨块、骨粒植入、填塞，起到机械支撑、促进新生骨爬行作用，有利于股骨头坏死的修复、重建, 适用于股骨头坏死Ⅰ期、Ⅱ期患者。人工骨植骨者不用另行取骨术，并可避免异体排斥反应的发生。 3、血管移植术。血管移植可很好的提供股骨头血运，但对于股骨头的机械支撑因素欠佳。适用于股骨头坏死Ⅰ期、Ⅱ期患者的治疗。 4、带血管蒂的骨移植术。带血管的骨移植可以有效提供股骨头的血供,同时降低了股骨头内部压力，去除死骨，植入新鲜的松质骨可以起到骨诱导的作用，同时提供了股骨头的机械支撑作用。适应Ⅱ、Ⅲ期患者。 5、股骨头或髋关节置换术。人工关节置换术是要采用人工材料代替已坏死、变形、增生的股骨头和髋臼，使其改善功能的治疗方法。适应Ⅳ期、关节功能障碍患者的治疗。 四、股骨头坏死患者生活上要注意什么？ 1、禁止饮酒！ 2、尽可能停止使用激素等药物（特别情况除外）。 3、避免患侧髋关节负重。应拄拐走路，以免加快股骨头塌陷，加重病情。 4、可做不负重状态下的髋关节功能锻炼。如平躺床上，双腿做向上蹬车动作。 5、可用中医传统手法做适度治疗。 6、合理的户外活动，适当的光照。可促进维生素D的合成和钙的吸收、代谢。 7、饮食调护。吃含钙丰富的食物。 8、及早找医生诊治。2019年08月22日1470
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何博副主任医师 上海德济医院 骨科 股骨头坏死（ONFH）是骨科常见且难治性疾病。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节（joint-preserving）疗效的先决条件，也对节省医疗资源，减轻患者负担起重要作用。必须强调，ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变，各种原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会（ARCO）及美国骨科医师学会（AAOS）对ONFH的定义为：股骨头坏死系股骨头血供中断或受损，引起骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足，对其诊断标准了解较少。当然，少数所谓专治股骨头坏死的医院的商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也应引起注意。1、早期股骨头坏死（0、Ⅰ期）一般无症状和体征少数患者可主诉有轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行MRI检查，以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查，依此，相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号，T2WI出现双线征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号（图1），此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近，但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可穿透股骨颈部。约20%的ONFH不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期。2、诊断早期ONFH最可靠的MRI图像具体表现为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者，经7年随访，至今仍未发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊，证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变，只要无带状低信号，就不应诊断为股骨头坏死。3、CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂（冠状位、矢状位、或轴位重建）。因此，CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟，多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年，少数患者可晚到2~3年，而且X线片的病灶显示均不清楚。因此，普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。1、滑膜疝凹（Synovial herniation pit）引起滑膜疝凹的原因有两种：一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状，仅是偶然行MRI检查时发现。 2、骨岛岛为松质骨内的致密骨，MRI各序列均呈低信号，X线片及CT扫描显示为高密度影，容易鉴别。3、圆韧带中心化（fovea centralis）髋关节矢状位MRI扫描常显示股骨头关节面的较大缺损区，呈圆形，此为圆韧带附着区，部分中心化的圆韧带附着，类似股骨头坏死塌陷，但在冠状位及轴位的MRI却无此改变，容易鉴别。类似股骨头坏死MRI图像改变的髋部疾病。髋关节有多种疾病的临床及MRI图像与ONFH类似，结合临床及其它影像检查，可作出鉴别。（1）时性骨质疏松症（ITOH）此病多见于中青年，男、女均可发病，多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。（2）软骨下不全骨折（SIF）此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。（3）软骨病变（OCL）多见于青少年，髋部有反复撞击或轻中度创伤史，无明显ONFH的诱因。髋部中度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受限。4、中青年的骨性关节炎发生在中青年的骨性关节炎并不少见，部分系股骨髋臼撞击症（FAI）所致，部分患者无明显原因，系原发。此类患者常主诉髋部疼痛，活动时加重，休息后缓解，疼痛常位于臀部，大转子或腹股沟部。体检常发现内旋活动稍受限，强力内旋疼痛。MRI示关节面中部偏内侧T1WI低信号区，T2WI亦为中或低信号区，常误诊为ONFH。鉴别要点为无明显诱因（创伤、激素、酒精等），MRI低信号区位关节面中部且无带状低信号，此与ONFH完全不同，ONFH的病灶位于关节面偏外（冠状位），偏前（矢状位、轴位）且有低信号带。如再作CT扫描，则两者影像完全不同，OA的囊性变周围骨硬化厚且更致密，常为多囊，部分患者相应的髋臼缘硬化，而ONFH的改变为单囊，仅有硬化带而无致密骨包绕。5、软骨母细胞瘤此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变，此特异图像与ONFH鉴别不难。6、股骨头挫伤髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛，且同时出现关节活动受限及跛行，多见中青年，疼痛较重。MRI的T1WI显示股骨头内片状低信号，T2WI片状高信号，位于股骨头内，有时伴有关节积液。与ONFH的带状低信号鉴别容易。7、色素沉着绒毛结节性滑膜炎发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍，X线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间隙变窄，此与ONFH不同，后者早、中期时关节间隙不变窄。应用MRI检查，则鉴别不难。MRI示广泛滑膜病变（T1WI、T2WI均为低信号），病变侵犯广泛（股骨头颈、髋臼）是其特点，CT扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨头、颈部，与ONFH鉴别不难8、髋关节发育不良继发骨关节炎类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为ONFH，此是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。9、强直性脊柱炎累及双髋关节此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27?，X线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。10、类风湿性关节炎此病多发生于中青年女性，关节间隙变窄在先，继而出现股骨头变形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指变形，功能障碍，因此鉴别也不难。上述三种病变均为软骨病变，而ONFH为骨病变，故在病变发生的早、中期临床表现，X线片、MRI等均有明显差异，前者出现关节间隙变窄，而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。因此只要把概念搞清则鉴别不难。股骨头坏死为髋部常见疾病，自MRI应用以后早期诊断变得可能，但髋部有多种疾病类似ONFH，故在作出诊断之前应仔细鉴别，结合临床，采用多种序列的MRI及多方位的CT扫描，确切诊断是可能的。确诊后应针对不同病因与病理改变进行个体化治疗选择，以提高临床疗效，节省医疗费用，尽可能延缓或避免人工关节置换。11、中青年早期骨关节炎（OA）此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变，此特异图像与ONFH鉴别不难。2019年08月21日1649
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梁笃主任医师 广州市正骨医院 骨关节科 股骨头坏死，应该做什么检查？ 对于股骨头坏死，常常选用X光、CT、MR等影像学检查。 X光常用来大体观察骨质情况，常规采用前后位。这是临床最常运用的检查方式，但是常常只能发现II期及以上的股骨头坏死，有一定的局限性，适合运用于股骨头坏死中晚期患者的初次诊断和治疗后复查以查看治疗效果。 CT是横断面扫描，以致于观察股骨头骨质、皮质、骨小梁等细微变化，特别是诊断软骨下骨折；而且，当患者自身有金属植入物，不能做MRI检查时，可以选择CT一层层的查看骨质变化，可以更加详细评估患者病情，指导治疗，因此，相较于X光及MRI，CT有一定优势。 MRI有很高的敏感性和特异性，是诊断早期股骨头坏死最准确的工具，这是因为股骨头坏死发生后，修复组织不断伸入坏死区骨髓的变化早于骨质变化，但X光及CT常常用于观察骨质，对软骨质显示不敏感，而MRI可以早期反映出骨髓的变化。 股骨头坏死是否有预防方法？ 股骨头坏死也是有诱因的，既然有诱因，那么提前阻断诱因，肯定是可以避免部分股骨头坏死的。 目前，股骨头坏死分为酒精性股骨头坏死、激素性股骨头坏死、创伤性股骨头坏死、特发性股骨头坏死。 对激素性股骨头坏死，已有研究发现，应用皮质激素总量大于2000mg（折合成甲泼尼松龙），或者大于320mg/天的用量，或者连续使用激素大于30天，这三种情况下，骨坏死的发生率明显升高。建议：非必要情况下，避免使用糖皮质激素类药物。 对酒精性股骨头坏死，早在1988年就有外国学者发现，当每周饮酒量达400ml（折合57°白酒，约每天2两），骨坏死发生率达9.8倍，若每周饮酒量达1000ml（折合57°白酒，约每天5两），骨坏死发生率达17.9倍。建议：控制饮酒，甚至不要饮酒。 创伤性股骨头坏死常常有股骨颈骨折病史，且股骨颈骨折后发生股骨头坏死率一般在75%~95%，儿童、中青年及老年皆可发生，多数在骨折2~3年内出现。且骨折愈合并不等于一切痊愈，还应定期复查，防止股骨头坏死发生而不自知，失去治疗最佳时间。建议：儿童、中青年应保护髋关节，避免剧烈外伤；老年人应注意补充钙剂，预防骨质疏松，注意避免摔倒。 总之，髋痛并有以上潜在股骨头缺血性坏死因素的患者，应予重视，及早医院检查。2019年08月13日2326
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梁笃主任医师 广州市正骨医院 骨关节科 股骨头坏死，应该做什么检查？ 对于股骨头坏死，常常选用X光、CT、MR等影像学检查。 X光常用来大体观察骨质情况，常规采用前后位。这是临床最常运用的检查方式，但是常常只能发现II期及以上的股骨头坏死，有一定的局限性，适合运用于股骨头坏死中晚期患者的初次诊断和治疗后复查以查看治疗效果。 CT是横断面扫描，以致于观察股骨头骨质、皮质、骨小梁等细微变化，特别是诊断软骨下骨折；而且，当患者自身有金属植入物，不能做MRI检查时，可以选择CT一层层的查看骨质变化，可以更加详细评估患者病情，指导治疗，因此，相较于X光及MRI，CT有一定优势。 MRI有很高的敏感性和特异性，是诊断早期股骨头坏死最准确的工具，这是因为股骨头坏死发生后，修复组织不断伸入坏死区骨髓的变化早于骨质变化，但X光及CT常常用于观察骨质，对软骨质显示不敏感，而MRI可以早期反映出骨髓的变化。 股骨头坏死是否有预防方法？ 股骨头坏死也是有诱因的，既然有诱因，那么提前阻断诱因，肯定是可以避免部分股骨头坏死的。 目前，股骨头坏死分为酒精性股骨头坏死、激素性股骨头坏死、创伤性股骨头坏死、特发性股骨头坏死。 对激素性股骨头坏死，已有研究发现，应用皮质激素总量大于2000mg（折合成甲泼尼松龙），或者大于320mg/天的用量，或者连续使用激素大于30天，这三种情况下，骨坏死的发生率明显升高。建议：非必要情况下，避免使用糖皮质激素类药物。 对酒精性股骨头坏死，早在1988年就有外国学者发现，当每周饮酒量达400ml（折合57°白酒，约每天2两），骨坏死发生率达9.8倍，若每周饮酒量达1000ml（折合57°白酒，约每天5两），骨坏死发生率达17.9倍。建议：控制饮酒，甚至不要饮酒。 创伤性股骨头坏死常常有股骨颈骨折病史，且股骨颈骨折后发生股骨头坏死率一般在75%~95%，儿童、中青年及老年皆可发生，多数在骨折2~3年内出现。且骨折愈合并不等于一切痊愈，还应定期复查，防止股骨头坏死发生而不自知，失去治疗最佳时间。建议：儿童、中青年应保护髋关节，避免剧烈外伤；老年人应注意补充钙剂，预防骨质疏松，注意避免摔倒。 总之，髋痛并有以上潜在股骨头缺血性坏死因素的患者，应予重视，及早医院检查。2019年07月30日2612
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张允副主任医师 四川省人民医院 中医骨科 门诊常常碰到有髋痛的病人，其中十之七八常常会紧张的问我：张医生，我是不是得了“股骨头坏死”？然后忐忑的望着我，期待能听到“NO”的答案。可若我告诉他们真的患了“股骨头坏死”，绝大多数患者一听到它的名字，多半会吓个半死。今天我们就来说说这个吓人的病。什么是股骨头坏死？股骨头坏死是指由于股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起病人髋关节疼痛、关节功能障碍的疾病。为什么会发生股骨头坏死？常见的原因有：外伤性股骨头缺血坏死（也就是外伤引起，比如股骨颈骨折）；成人股骨头缺血坏死的高危因素（比如长期饮酒，长期口服激素）；股骨头骨骺炎（也称为股骨头骨骺骨软骨炎、股骨头无菌性坏死等，主要指3-9岁的儿童发生的髋关节疾病）；先天性髋关节脱位（又称发育性髋关节髋关节脱位，是一种先天髋关节发育畸形疾病）。有哪些症状或体征时需要考虑患有股骨头坏死？股骨头坏死患者早期多表现为髋关节疼痛或酸痛，少数表现为膝关节疼痛，疼痛间断发作并逐渐加重，严重者可有跛行，行走困难，甚至扶拐而行。医生体格检查可发现腹股沟深部压痛，可放射至臀或膝部，“4”字试验阳性，体格检查时可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋和外展活动受限最为明显。股骨头坏死的分期？股骨头坏死的分期，是Fiat and Arlet根据股骨头坏死的临床病理演变分期修订而来，分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等5期。MRI诊断（0）：患者无自觉症状，X线、CT检查均为阴性，核素扫描或MRI有阳性表现，典型表现为MR T2W1上负重区出现外围低信号（坏死脂肪）环绕内圈高信号（充血水肿）。骨缺血坏死改变存在，有髓腔压力增高，骨髓活检可证实骨缺血坏死存在，此期被称为股骨头坏死临床前期，也称安静髋。MRI诊断（Ⅰ）：轻微不适，髋关节间隙正常，股骨头光整，不变形，“双线征”形成：血管阻塞，水肿黄骨髓坏死后的修复反应，典型的MRI表现为股骨头前上部负重区在T1W上显示线样低信号区。MRI诊断（Ⅱ）：疼痛、僵硬，髋关节间隙正常，股骨头光整，不变形，在T1W上，股骨头前上部负重区，硬化缘围绕的较低、不均匀信号的新月形坏死区，在T2W上，病灶为新月形高信号区。在X线平片上，股骨头负重区内可见高密度的硬化区，内可伴有小囊样改变。MRI诊断（Ⅲ）：僵硬、疼痛放射至膝关节，股骨头表面毛躁，开始变形，股骨头表面毛糙，开始变形，软骨下皮质出现骨折，进一步发展出现轻微塌陷、阶梯状改变。新月体形成：新月体代表无法修复的坏死骨发生引力性骨折，在T1W上为带状低信号区，T2W上，由于细胞内液渗出或关节液充填骨折线而呈高信号。股骨头表面软骨的完整性受到一定影响。MRI诊断（Ⅳ）：关节软骨彻底破坏，髋关节间隙狭窄，合并关节退行性改变，髋臼面软骨下骨质可出现囊性变，髋臼缘骨赘增生，股骨头因骨坏死、囊变、骨折而显著塌陷、变形，受累范围可局限于股骨头上部或类整个股骨头。股骨头出现分节碎裂、骨折移位。有了股骨头坏死，怎么破？股骨头坏死虽可怕，却不是所有病人都需要手术的。首先要正规医院就诊，医生仔细甄别引起股骨头坏死的原因，积极处理原发因素。与其他疾病一样，股骨头坏死越早治疗效果越佳，0期几乎没有症状，很难被发现，Ⅰ期多有髋部轻微不适，保守治疗最适于0、1期，治疗得当可阻止病情进展，或可挽救股骨头，后期髋关节功能多受限不明显，Ⅱ期则有髋痛，髋关节僵硬，活动不利，该期也可保守治疗，后期可能残留髋关节活动受限，出现继发性骨关节炎症状，Ⅲ、Ⅳ期多需外科干预，治疗目标则为减轻疼痛，延缓疾病进展，延迟髋关节置换手术时间。保守治疗以休息，避免患肢负重最为重要，其次强化骨骼强度，抑制破骨细胞也有作用，经济条件允许的采用富生长因子血浆（PRP） 富生长因子血浆（PRP）到底是什么（点击链接可阅读）可改善局部炎症反应，促进组织修复与再生。张允 副主任医师四川省人民医院 中医骨科 八诊室专科门诊：周一、周二上午，周四下午特需门诊：周三下午2019年07月26日2001
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 现在并不典型，很多人就是一个髋关节的隐痛不适啊，还有一些是在呃，酒精或者是做一些体力劳动以后出现髋关节的不舒服啊，有时候可能跟滑膜炎或者是呃，肌肉劳损啊，不能够完全鉴别开来，那么这个时候单纯从症状上是没有办法鉴别开的，那么需要做一些辅助检查啊啊，而且非常早期的这个股骨头坏死单纯拍X光片也看不出来，那需要做核磁共振，核磁共振是一个非常非常敏感的一个检查，它对于极早期的股骨头坏死都可以啊，发现出来那么对于我们早期干预过头坏死去治疗，他去延缓它发展啊，是非趁的一种治疗的方法，那么X光上能够看到Google s一般来讲都可以到一期到二期，这个时候在治疗的时候呢，它的坏死范围都已经比较大了啊，不太容易呃，得到非常好的一个疗效。2019年07月20日785
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