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2022年10月15日 380 0 0
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 激素用量多大会导致股骨头坏死?:2015年:大剂量激素的使用和股骨头坏死的风险:荟萃分析和系统文献回顾作者:MichaelAMont,RobertPivec,SamikBanerjee,KimonaIssa,RandaKElmallah,LynneCJones作者单位:CenterforJointPreservationandReplacement,RubinInstituteforAdvancedOrthopedics,SinaiHospitalofBaltimore,Baltimore,Maryland.译者:陶可(北京大学人民医院骨关节科)摘要不同激素方案对髋关节股骨头坏死发生率的影响仍不清楚。我们进行了荟萃分析和系统文献回顾,以确定以不同平均和累积剂量和治疗持续时间服用激素的患者发生股骨头坏死,以及医学诊断是否影响股骨头坏死发生率。审查了57项研究(23561名患者)。回归分析确定了激素使用与股骨头坏死发生率之间的显着相关。激素治疗>2g(泼尼松等效)时,股骨头坏死发生率为6.7%。系统性红斑狼疮患者的剂量与骨坏死发生率呈正相关。每增加10mg/d与股骨头坏死率增加3.6%相关,>20mg/d导致更高的股骨头坏死发生率。临床医生必须警惕高糖皮质激素治疗患者的股骨头坏死,尤其是系统性红斑狼疮患者。关键词:皮质类固醇(激素);股骨头坏死;荟萃分析;髋关节;风险因素。Osteonecrosisofthehipoccursinthefemoralhead,whichistheballofball-and-sockethipjoint.https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/osteonecrosis-of-the-hip正常髋关节结构是由球窝状的髋臼与圆球体状的股骨头形成的球窝关节。OsteonecrosisoftheHip-OrthoInfo–AAOS股骨头坏死是由于股骨头骨组织坏死而引发的以髋关节疼痛为临床表现的疾病。https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/osteonecrosis-of-the-hipSteroid-inducedosteonecrosisofthefemoralheadrevealsenhancedreactiveoxygenspeciesandhyperactiveosteoclasts:InternationalJournalofBiologicalSciences激素诱导的股骨头坏死显示活性氧增强和破骨细胞过度活跃:国际生物科学杂志Riskfactorsforosteonecrosisofthefemoralheadinbraintumorpatientsreceivingcorticosteroidaftersurgery|PLOSONE脑肿瘤术后糖皮质激素患者股骨头坏死的危险因素|PLOSONE杂志发表于《中国疼痛医学杂志》的激素换算方法:2g波尼松龙=1.6g甲泼尼龙=0.3g地塞米松。股骨头坏死可是影响髋、膝、肩和其他关节的破坏性关节疾病,并且最常见于40岁之前。在美国和欧洲,股骨头坏死占整个髋关节需要进行髋关节置换术的2%到10%,但在韩国和日本可能高达50%至60%。非创伤性股骨头坏死的病理生理机制较多,且意见尚不同意。已经报道的股骨头坏死的原因主要包括:血管损伤、异常细胞修复过程和基因点突变。而风险因素包括直接原因,如创伤、辐射暴露、血液疾病(镰状细胞病)和减压病(Caisson疾病),以及许多间接相关因素,如风湿病或代谢疾病、激素、酒精和/或吸烟。Heimann和Freiberger是最早报告接受高剂量激素治疗的患者出现股骨头坏死病例的人之一。此后的多项研究表明,长期、高剂量激素的使用是与股骨头坏死相关的独立因素,据报道,三个月内超过2g的剂量存在发生股骨头坏死的风险。然而,研究之间的患者人口统计学和流行病学差异存在显着的异质性。此外,很少有报告以不同医学诊断功能差异来区分股骨头坏死发生率。本文进行了系统文献回顾和荟萃分析,以研究大剂量皮质类固醇(激素)治疗与股骨头坏死发生率的关系。主要研究问题是:(1)服用大剂量皮质类固醇(激素)的患者的总体股骨头坏死发生率是多少;(2)使用皮质类固醇(激素)的基础疾病是否会影响股骨头坏死的发生率;(3)平均剂量、累积剂量或治疗持续时间是否与发病率相关;(4)脉冲疗法是否影响发病率。结果股骨头坏死的发生率系统评价表明,服用大剂量皮质类固醇(激素)的患者的总体骨坏死发生率为6.7%(范围为0.3%至52%)。两项I级研究证明累积剂量与股骨头坏死发生率之间存在显着正相关,而5项II级研究未能证明这一点。股骨头坏死的疾病和发病率SARS的股骨头坏死发生率为21.8%,SLE为15.7%,肾移植为14.7%,骨髓移植BMT为6.6%(图2)。在所有诊断中,我们观察到平均皮质类固醇(激素)剂量与股骨头坏死之间呈正相关(图3)。这与基础疾病无关,因为对具有不同医学诊断(SLE、严重急性呼吸综合征、骨髓移植、肾移植)的患者之间股骨头坏死发生率的方差分析表明诊断类别之间没有差异(P=0.16)。回归分析显示SLE患者呈显着正相关(r=0.81;R2=0.67;P<0.05),但在肾移植受者中不显着(r=0.32;R2=0.09;P>0.05)。还注意到,与年龄较大的患者相比,肾移植受者和SLE患者如果年龄小于35岁,则更容易发生骨坏死(22对13%;P=0.04,33对7%;P=0.02,分别)。对每天服用超过20mg皮质类固醇(激素)的患者进行股骨头坏死的荟萃分析表明,使用皮质类固醇(激素)的患者发生股骨头坏死的几率显着高于每天服用少于20mg的皮质类固醇(激素)(OR9.1;95%置信区间,4.6至19.8)(图4A)。对于接受高累积皮质类固醇剂量(激素)(大于10g)治疗的患者,发生股骨头坏死的优势比为2.4(95%CI.0.8至6.4),较低的给药方案与较低的股骨头坏死发生率相关(OR0.4;95%,置信区间0.25到0.54)(图4B)。此外,我们观察到每天增加10毫克的剂量会导致骨坏死率增加3.6%。由于缺乏数据和对照组,无法进行荟萃分析比较其他给药方案或治疗持续时间对股骨头坏死风险的影响。累积剂量和治疗持续时间与SLE和肾移植患者的发病率呈负相关。在SLE患者中,累积剂量和治疗持续时间与股骨头坏死发生率呈负相关(分别为r=-0.85,R2=0.65和r=-0.53,R2=0.29),但均无显着性意义(P>0.05),并且可能不代表真正的趋势。在肾移植受者中,没有证据表明累积剂量与股骨头坏死发生率之间存在显着相关性(r=0.31;R2=0.42;P>0.05)。脉冲皮质类固醇激素治疗和股骨头坏死的发生率在根据系统评价数据评估脉冲皮质类固醇激素效果的20项研究中,平均股骨头坏死发生率为33%。讨论我们的目的是评估现有文献,并利用统计方法评估皮质类固醇激素与髋关节股骨头坏死之间的关联。特别是,我们评估了给药方案和治疗持续时间的效果,以及不同疾病的作用。本研究建立在已证明股骨头坏死的独立危险因素的个别报告的基础上,这些报告在早期研究中未观察到。我们的结果表明,股骨头坏死发生率受到皮质类固醇激素治疗、皮质类固醇激素剂量、和患者年龄影响。具体而言,接受大剂量皮质类固醇激素治疗的患者发生股骨头坏死的可能性可能高达十倍,与累积剂量小于10g相比,大于10g的累积剂量可能会使发生股骨头坏死的可能性增加两倍。此外,在回归分析中观察到皮质类固醇激素剂量与股骨头坏死发生率之间的相关性在SLE患者中最为明显。然而,使用方差分析没有发现诊断之间的差异,需要进一步研究才能得出更强有力的结论。多项研究表明,皮质类固醇激素是股骨头坏死的独立危险因素。Shibatani等在一项对150名患者的研究中指出,在肾移植后的头两个月内,皮质类固醇激素的总剂量与患者的股骨头坏死发生率之间存在显着关联(OR=4,P=0.02)[60]。Nakamura等报道了SLE患者发生股骨头坏死的几率为10.3,这与本研究的结果相似(OR=9.1)[73]。我们还观察到平均每日皮质类固醇激素剂量、累积剂量和治疗持续时间与股骨头坏死发生率之间的强相关性(R2>0.8)。然而,没有单一因素可以预测股骨头坏死发生率的变异性,这表明所有三个因素之间可能存在协同效应。潜在的诊断可能会影响发生股骨头坏死的风险。然而,尚不清楚哪种疾病起主导作用、潜在疾病或皮质类固醇激素的作用,与其他疾病相比,皮质类固醇激素可能对某些疾病具有更强的负面协同作用。Shigemura等的一项前瞻性磁共振成像(MRI)研究表明,SLE患者的股骨头坏死风险(RR2.1)明显高于非SLE患者(37%vs21%;P=0.001)。然而,由于死亡率较高,他们排除了器官移植受者,并主要依赖其他全身性炎症性疾病(例如炎症性肠病、血管炎、皮肤自身免疫性疾病)作为对照组。此外,Leiberman等报道了在肝移植后平均31个月内通过MRI诊断出的股骨头坏死的发生率较低(3%)[47]。目前,潜在疾病对股骨头坏死发病率的真正影响仍有待确定,需要更多的前瞻性研究。除了诊断上的差异外,重要的是要强调人口因素和种族对股骨头坏死发展的影响。尽管很难确定整个人群的股骨头坏死率,但一些研究评估了亚洲人群的股骨头坏死并显示出较高的疾病发病率,特别是在那些患有皮质类固醇激素依赖症的人群中。例如,Yamaguchi等证明了日本患者非创伤性股骨头核酸的发病率呈上升趋势,特别是在那些患有皮质类固醇激素依赖症的患者中,在使用大剂量皮质类固醇激素的SLE患者中的发病率高达44%。然而,这是一种真正的趋势,还是仅仅是诊断能力的提高,尚无定论。此外,Fukushima等观察到,根据日本特发性股骨头坏死研究委员会的数据,每年约有2200名新患者被诊断为股骨头坏死。相比之下,美国的研究表明股骨头坏死率要低得多,SLE患者的股骨头坏死患病率约为15%。已被报道基因突变的种族特异性差异,例如因子VLeiden和凝血酶原,然而,股骨头坏死发病率差异的确切原因仍不清楚,也可能是特发性的或归因于生活方式。尽管如此,仍然重要的是要强调某些患者对皮质类固醇激素的反应方式可能存在根本差异。过去二十年发表的几项研究表明,高剂量皮质类固醇激素与股骨头坏死发生率之间存在关联,尽管其他研究没有这种趋势。与本荟萃分析中观察到的结果相似,先前的系统评价发现皮质类固醇激素剂量每天每增加10mg,股骨头坏死率增加4.6%(图2;本研究每10mg/天增加10%)[67]。此外,平均每日剂量超过40毫克/天(泼尼松当量)与发生股骨头坏死的风险较高有关。一项前瞻性研究表明,接受平均每日皮质类固醇激素剂量大于40mg的患者的股骨头坏死发生率高出4倍(P<0.05)。Nagasawa等在一项对45名诊断为SLE并接受口服泼尼松龙(40mg/天)治疗的患者进行的研究中,观察到5年内与股骨头坏死的剂量-反应关系。根据每年的MRI扫描,他们发现在早期股骨头坏死患者中使用高剂量皮质类固醇(>1000mg/天)的频率高于没有股骨头坏死的患者(87%对37%;P<0.01)。研究之间的差异可能是由于最近增加了MRI用于诊断早期股骨头坏死,而这在放射学X线片评估中可能无法检测到。多项研究还报告了累积皮质类固醇激素剂量与股骨头坏死之间的关联。例如,先前的报告表明,接受大于2g累积皮质类固醇激素剂量的患者发生股骨头坏死的风险较高。然而,尚不清楚这是否代表患者以相同比率发生股骨头坏死的上限与总剂量或下限无关,在该下限以上,股骨头坏死的风险会随着累积剂量的增加而增加。此外,Nakamura等对201名SLE患者进行了13年以上的评估,并观察到股骨头坏死风险与皮质类固醇激素累积剂量增加有关,15%的患者由于增加皮质类固醇激素剂量而发展为股骨头坏死[39]。Shibatani及其同事评估了经历多个排斥周期的肾移植受者,他们证明了股骨头坏死和累积皮质类固醇激素剂量之间的关联(OR4.2;P=0.008),但与排斥事件数无关,这暗示了更高累积剂量的可能性,而不是与宿主抗移植物疾病的全身效应相比,可能与股骨头坏死发病机制有关[60]。然而,难以准确区分平均每日皮质类固醇激素剂量和累积剂量对股骨头坏死风险的影响,因为具有最高累积剂量的患者通常接受更高的平均每日剂量和/或接受更长的治疗时间。治疗持续时间也被认为是发生骨坏死的独立危险因素。Nakamura等评估了201名SLE患者(537个关节),这些患者接受了每天超过40mg的泼尼松治疗。在537个关节中,238个(44%)发生了骨坏死。他们得出结论,骨坏死的进展与更高剂量的皮质类固醇治疗时间更长有关。据报道,脉冲皮质类固醇激素治疗与股骨头坏死之间的关联是可变的。Oinuma等对72名SLE患者进行了研究,发现在接受甲泼尼龙脉冲治疗和每天40毫克最低皮质类固醇激素剂量联合治疗的患者中,骨坏死发生率没有差异。在32名发生ON的患者中,17名接受了脉冲皮质类固醇治疗,而在40名未发生骨坏死的患者中,18名接受了脉冲皮质类固醇治疗。然而,这项研究没有具体说明脉冲皮质类固醇的剂量。然而,在Ce等的一项研究中,60名没有任何骨坏死危险因素的多发性硬化症患者接受了脉冲皮质类固醇治疗,并与未接受皮质类固醇治疗的一组患者进行了比较。治疗组接受的累积脉冲糖皮质激素剂量大于10g,他们只接受脉冲糖皮质激素,脉冲之间没有任何维持剂量。据观察,与非皮质类固醇治疗组(0%)相比,经MRI诊断的治疗患者股骨头坏死的发生率(15.5%;P<0.05)显着更高。在一项对498名肾移植患者的研究中观察到了类似的结果,该研究表明,与接受非脉冲治疗的患者(3%;P<0.01)相比,接受脉冲治疗的患者(11%)的骨坏死发生率显着更高(3%;P<0.01)。这项研究有几个局限性。缺乏前瞻性随机对照试验可能导致研究设计和个别报告中的报告偏倚,这可能会扭曲观察到的结果。尽管双盲、前瞻性随机对照试验是循证医学的金标准,但在某些情况下,例如肾移植或SLE,一线治疗是皮质类固醇,设计拒绝治疗的研究是不道德的。因此,我们主要依靠病例对照研究。骨坏死诊断方法也缺乏一致性。1990年之后发表的研究使用了MRI,而早期的研究依赖于患者症状、放射学检查结果、活检和骨扫描,由于诊断敏感性低[78]可能低估了真正的骨坏死发生率。此外,由于统计分析的自由度不足,对肾移植或SLE以外的医学诊断的低质量研究阻碍了多变量分析。这在对骨髓移植受者、心脏移植和SARS的研究中很明显。然而,我们能够分析两个常见的患者组(SLE和肾移植)。此外,几乎所有研究都报告使用高累积皮质类固醇剂量。该研究没有考虑偶然的皮质类固醇剂量,例如使用通常与骨坏死无关的最小剂量的剂量包或皮质类固醇。我们专注于接受最低累积剂量为2g或30mg每日剂量少于2个月的患者。因此,这些结果可能并不表明患者在与骨坏死没有直接关系的医疗条件下给予低累积剂量(<2g)的皮质类固醇。这些对现有文献的荟萃分析和评估表明,大剂量皮质类固醇激素治疗可能会使发生股骨头坏死的风险增加10倍。接受每日剂量>40mg治疗的患者风险更高,剂量每增加10mg,发病率增加3.6%。累积皮质类固醇激素剂量和治疗持续时间的影响不太清楚,但可能与每日剂量和潜在诊断具有协同关系。脉冲治疗对增加骨坏死风险有影响。随着这种疾病的分子和遗传基础的发展,通过基于MRI的前瞻性研究进一步了解骨坏死的危险因素将有助于医生对患者进行教育。目前,我们建议谨慎行事并使用尽可能低的皮质类固醇激素剂量,同时仍保持临床疗效并将风险降至最低。 High-DoseCorticosteroidUseandRiskofHipOsteonecrosis:Meta-AnalysisandSystematicLiteratureReview.AbstractTheeffectofvaryingcorticosteroidregimensonhiposteonecrosisincidenceremainsunclear.Weperformedameta-analysisandsystematicliteraturereviewtodetermineosteonecrosisoccurrencesinpatientstakingcorticosteroidsatvaryingmeanandcumulativedosesandtreatmentdurations,andwhethermedicaldiagnosesaffectedosteonecrosisincidence.Fifty-sevenstudies(23,561patients)werereviewed.Regressionanalysisdeterminedsignificancebetweencorticosteroidusageandosteonecrosisincidence.Osteonecrosisincidencewas6.7%withcorticosteroidtreatmentof>2g(prednisone-equivalent).Systemiclupuserythematosuspatientshadpositivecorrelationsbetweendoseandosteonecrosisincidence.Each10mg/dincreasewasassociatedwitha3.6%increaseinosteonecrosisrate,and>20mg/dresultedinahigherosteonecrosisincidence.Cliniciansmustbewaryofosteonecrosisinpatientsonhighcorticosteroidregimens,particularlyinsystematiclupuserythematosus.Keywords:corticosteroid;hip;meta-analysis;osteonecrosis;riskfactors. Osteonecrosiscanleadtodestructivearthropathiesaffectingthehip,knee,shoulder,andotherjoints,anditoccursmostcommonlyinthefirstfourdecadesoflife1.,2.,3..Thisdiseaserepresents2%to10%oftotalhiparthroplastiesperformedintheUnitedStatesandEurope,butmaybeashighas50%to60%inKoreaandJapan1.,4.,5.,6..Theetiologyofatraumaticosteonecrosisremainsmultifactorial,andnoconsensusexistsoncommonpathophysiologicmechanisms.Vascularimpairment,abnormalcellularreparativeprocesses,andgeneticpointmutationshavebeenimplicated7.,8.,9.,10..Riskfactorsincludedirectcausessuchastrauma,radiationexposures,hematologicdiseases(sicklecell),anddysbarism(Caissondisease),aswellasnumerousindirectassociatedfactors,suchasrheumatologicormetabolicdiseases,corticosteroids,alcohol,and/orsmoking1.,2.,3.,7..HeimannandFreiberger[11]wereamongtheearliesttoreportcasesofosteonecrosisinpatientstreatedwithhighcorticosteroiddoses.Multiplestudiessincethenhaveimplicatedprolonged,high-dosecorticosteroiduseasanindependentfactorassociatedwithosteonecrosis,andithasbeenreportedthatdosesgreaterthan2gwithinthree-monthspresentariskfordevelopingosteonecrosis3.,12..However,therearemarkedheterogeneitiesinpatientdemographicsandepidemiologicvariabilitiesbetweenstudies.Furthermore,fewreportshaveexamineddifferencesinosteonecrosisincidencesasfunctionsacrossdifferentmedicaldiagnoses.Asystematicliteraturereviewandameta-analysiswereconductedtoinvestigatetheassociationofhigh-dosecorticosteroidtherapywithosteonecrosisincidences.Primaryresearchquestionswere:(1)whatweretheoverallosteonecrosisincidencesinpatientstakinghigh-dosecorticosteroids;(2)doestheunderlyingdiseaseforwhichcorticosteroidsareusedaffectosteonecrosisincidences;(3)whethermeandoses,cumulativedoses,ortreatmentdurationswereassociatedwithincidences;and(4)whetherpulsedtherapiesaffectedincidences.ResultsIncidenceofOsteonecrosisThesystematicreviewdemonstratedoverallosteonecrosisincidenceof6.7%(range,0.3%to52%)inpatientstakinghigh-dosecorticosteroids.TwolevelIstudiesprovedasignificantpositivecorrelationbetweencumulativedoseandtheincidenceofosteonecrosis,whereas,fivelevelIIstudiesfailedtoshowit.DiseaseandIncidenceofOsteonecrosisOsteonecrosisincidenceforSARSwas21.8%,SLE15.7%,renaltransplant14.7%,andBMT6.6%(Fig.2).Acrossalldiagnoses,weobservedpositiveassociationsbetweenmeancorticosteroiddosesandosteonecrosis(Fig.3).Thiswasirrespectiveofunderlyingdisease,asanalysisofvarianceofosteonecrosisincidencebetweenpatientswithdifferentmedicaldiagnoses(SLE,severeacuterespiratorysyndrome,bonemarrowtransplantation,renaltransplantation)demonstratednodifferencesbetweendiagnosticcategories(P =0.16).TheregressionanalysisdemonstratedasignificantpositivecorrelationinSLEpatients(r=0.81;R2 =0.67;P <0.05),however,thiswasnotsignificantinrenaltransplantrecipients(r=0.32;R2 =0.09;P >0.05).ItwasalsonotedthatrenaltransplantrecipientsandSLEpatientsweremorelikelytodeveloposteonecrosisiftheywereyoungerthan35yearscomparedtothosewhowereolder(22versus13%;P =0.04,and33versus7%;P =0.02,respectively).Meta-analysisofosteonecrosisinpatientstreatedwithgreaterthan20mgperdaydemonstratedsignificantlyhigheroddsthanlessthan20mgperdaycorticosteroidusers(OR9.1;95%confidenceinterval,4.6to19.8)(Fig.4A).Forpatientstreatedwithhighcumulativecorticosteroiddoses(greaterthan10g),theoddsratiofordevelopingosteonecrosiswas2.4(95%CI.0.8to6.4),andlowerdosingregimenswereassociatedwithalowerosteonecrosisincidence(OR0.4;95%,confidenceinterval0.25to0.54)(Fig.4B).Additionally,weobservedthat10mgperdaydoseincreasesresultedina3.6%increaseintherateofosteonecrosis.Duetothelackofdataandcontrolgroups,themeta-analysiscouldnotbeperformedcomparingotherdosingregimensortreatmentdurationeffectsonosteonecrosisrisks. Fig.2Box-plotofpooledosteonecrosisincidenceinpatientstreatedwithcorticosteroidscomparedacrossmultipledifferentprimarymedicaldiagnosesbasedonsystematicreviewdata.Nosignificantdifferenceisobservedbetweengroups(ANOVA;P=0.158).SLE:systemiclupuserythematosus;SARS:severeacuterespiratorysyndrome;BMT:bonemarrowtransplant.图2基于系统评价数据的多个不同初级医学诊断的皮质类固醇(激素)治疗患者合并股骨头坏死发生率的箱线图。组间未观察到显着差异(ANOVA;P=0.158)。SLE:系统性红斑狼疮;SARS:严重急性呼吸系统综合症;BMT:骨髓移植。 Fig.3Scatterplotofosteonecrosisincidenceasafunctionofmeandailycorticosteroiddose,irrespectiveofunderlyingmedicaldiseaseordiagnosisbasedonsystematicreviewdata.Blacklinerepresentsthelinearregressionmodel;graylinesrepresentthe95%confidenceintervalofthemodel.MeanDose,CumulativeDose,DurationofTreatmentandOsteonecrosisIncidence图3股骨头坏死发生率的散点图作为平均每日皮质类固醇(激素)剂量的函数,与基于系统评价数据的潜在内科疾病或诊断无关。黑线代表线性回归模型;灰线代表模型的95%置信区间。平均剂量、累积剂量、治疗时间和股骨头坏死发生率 Fig.4(AandB)Comparisonstudiesofosteonecrosisincidenceincludedinthemeta-analysis:(A)patientswhodidnotreceiveanycorticosteroidsandthosereceivinggreaterthan2gofcorticosteroids;and(B)patientstreatedwithlessthan10gofcumulativecorticosteroidtreatment(allpatientsreceivedatleast2gofcorticosteroid).Horizontalerrorbarsrepresentthe95%confidenceintervaloftheoddsratioforeachindividualstudy.Thediamondrepresentsthepooledoddsratioforallthestudieswithacorrespondinghorizontalbarrepresentingthe95%confidenceinterval.Apooledoddsratio>1representshigher-oddsofhavingosteonecrosisiftreatedwithgreaterthan2gofcorticosteroid(A)whileanoddsratiooflessthan1isassociatedwithloweroddsofhavingosteonecrosisiftreatedwithlessthan10gofcorticosteroid(B).图4(A和B)荟萃分析中股骨头坏死发生率的比较研究:(A)未接受任何皮质类固醇激素的患者和接受大于2g皮质类固醇激素的患者;(B)接受少于10g累积皮质类固醇激素治疗的患者(所有患者接受至少2g皮质类固醇激素)。水平误差条代表每个单独研究的优势比的95%置信区间。菱形代表所有研究的汇总优势比,相应的水平条代表95%置信区间。合并优势比>1表示如果使用大于2g的皮质类固醇激素(A)治疗发生股骨头坏死的几率较高,而如果使用少于10g的皮质类固醇激素治疗,小于1的优势比与发生骨股骨头坏死的几率较低相关(B)。CumulativedosesandtreatmentdurationshadnegativeassociationswithincidenceforbothSLEandrenaltransplantpatients.InSLEpatients,cumulativedoseandthedurationoftreatmentshowednegativetrends(r=−0.85,R2 =0.65andr=−0.53,R2 =0.29,respectively)withtheincidenceofosteonecrosis,butthesewerenotsignificant(P >0.05)andmaynotrepresentatruetrend.Inrenaltransplantrecipients,therewasnoevidenceofasignificantcorrelationbetweencumulativedosesandincidenceofosteonecrosis(r=0.31;R2 =0.42;P >0.05).PulsedCorticosteroidTherapyandIncidenceofOsteonecrosisMeanosteonecrosisincidencewas33%intwentystudiesevaluatingtheeffectsofpulsedcorticosteroidsbasedondatafromthesystematicreview.DiscussionOuraimwastoevaluatetheavailableliteratureandtoassesstheassociationbetweencorticosteroidsandhiposteonecrosis,utilizingstatisticalmethodologies.Inparticular,weassessedtheeffectofdosingregimensandtreatmentdurations,aswellastheroleofdifferentdiseaseentities.Thisstudybuildsuponindividualreportsthathavedemonstratedindependentriskfactorsforosteonecrosis,whichwerenotobservedinearlierstudies2.,20.,66.,72..Ourresultsshowedthatosteonecrosisincidenceswereaffectedbytreatmentwithcorticosteroids,corticosteroiddoses,andpatientage.Specifically,patientstreatedwithhigh-dosecorticosteroidsmaybeuptotentimesaslikelytodeveloposteonecrosis,andcumulativedosesgreaterthan10gmayincreasethelikelihoodofdevelopingosteonecrosisbytwo-fold,comparedtocumulativedoseslessthan10g.Inaddition,itwasobservedintheregressionanalysisthatthecorrelationbetweencorticosteroiddoseandosteonecrosisincidencewasmostevidentinSLEpatients.However,nodifferencesbetweendiagnoseswerenotedusingtheanalysisofvariance,andfurtherstudyisneededbeforeastrongerconclusioncanbedrawn.Multiplestudieshavedemonstratedthatcorticosteroidsareindependentriskfactorsforosteonecrosis.Shibatanietal,inastudyof150patients,notedasignificantassociationbetweenthetotaldoseofcorticosteroidsandosteonecrosisincidenceinpatientsduringthefirsttwomonthsfollowingrenaltransplantation(OR=4,P =0.02)[60].Nakamuraetalreporteda10.3oddsratioofdevelopingosteonecrosisinSLEpatients,whichcomparedsimilarlywiththeresultsofthepresentstudy(OR=9.1)[73].Wealsoobservedstrongcorrelations(R2 >0.8)betweenmeandailycorticosteroiddoses,cumulativedoses,andtreatmentdurationsandosteonecrosisincidences.However,nosinglefactorpredictedvariabilityinosteonecrosisincidences,whichpointedtopossiblesynergisticeffectsbetweenallthreefactors.Theunderlyingdiagnosesmaypotentiallyaffecttheriskfordevelopingosteonecrosis.However,itisunclearwhichplaysthedominantrole,theunderlyingdiseaseortheeffectsofcorticosteroids,whichmayhavestrongernegativesynergisticeffectsforsomedisorderscomparedtoothers.Aprospectivemagneticresonanceimaging(MRI)studybyShigemuraetaldemonstratedthatSLEpatientshadsignificantlyhigherrisk(RR2.1)ofosteonecrosisthannon-SLEpatients(37versus21%;P =0.001)[66].However,theyexcludedorgantransplantrecipientsduetohighermortalityrates,andreliedprimarilyonothersystemicinflammatorydiseases(e.g.inflammatoryboweldiseases,vasculitides,dermatologicautoimmunediseases)ascomparisongroups.Furthermore,Leibermanetalreportedlowincidences(3%)ofosteonecrosisdiagnosedwithMRIatameanof31monthspost-livertransplantation[47].Presently,thetrueeffectofunderlyingdiseaseonosteonecrosisincidenceremainstobedetermined,andadditionalprospectivestudiesareneeded.Inadditiontodifferencesindiagnosis,itisimportanttohighlighttheeffectsofdemographicfactorsandraceonthedevelopmentofosteonecrosis.Althoughitisdifficulttospecifyosteonecrosisratesinawholepopulation,somestudieshaveevaluatedosteonecrosisinAsianpopulationsandhaveshownhigherdiseaseincidence,particularlyinthosewhohavecorticosteroid-dependentconditions.Forexample,YamaguchietaldemonstratedarisingtrendintheincidenceofnontraumaticONinJapanesepatients,particularlyinthosewhohadcorticosteroid-dependentconditions,withratesofupto44%inSLEpatientswhowereonhigh-dosecorticosteroids[74].However,itwasinconclusivewhetherthiswasatruetrendorjustanimprovementindiagnosticcapabilities.Inaddition,FukushimaetalobservedthataccordingtotheResearchCommitteeonIdiopathicOsteonecrosisoftheFemoralHeadinJapan,roughly2200newpatientsperyearwerediagnosedwithON.Comparatively,UnitedStates-basedstudieshaveshownmuchlowerONrates,withroughlya15%ONprevalenceinSLEpatients[75].Race-specificdifferencesingenemutations,suchasfactorVLeidenandprothrombin,havebeenimplicated,however,definitivecausesfordisparitiesinincidenceremainunclear,andmayalsobeidiopathicorattributedtolifestyle[76].Nevertheless,itisstillimportanttohighlightthattheremaybefundamentaldifferencesinthewaycertainpatientsrespondtocorticosteroids.Severalstudiespublishedinthelasttwodecadeshavedemonstratedassociationsbetweenhighcorticosteroiddosesandosteonecrosisincidences,althoughothersdidnothavethistrend12.,42.,50..Similartoresultsobservedinthismeta-analysis,apriorsystematicreviewfounda4.6%increaseintherateofosteonecrosisforevery10mgperdayincreaseincorticosteroiddoses(Fig.2;presentstudyhad10%increaseper10mg/day)[67].Inaddition,meandailydosesofgreaterthan40mgperday(prednisone-equivalent)havebeenassociatedwithahigherriskfordevelopingosteonecrosis.Oneprospectivestudydemonstrated4-foldhigherincidencesofosteonecrosisinpatientstreatedwithmeandailycorticosteroiddosesofgreaterthan40mg(P <0.05)[66].Nagasawaetal,inastudyof45patientsdiagnosedwithSLEandtreatedwithoralprednisolone(40mg/day),observeddose–responserelationshipswithosteonecrosisoverfiveyears[77].BasedonyearlyMRIscans,theyfoundthatadministrationofhighcorticosteroiddoses(>1000mg/day)wasmorefrequentlyfoundinpatientswithearlystageosteonecrosisthanthosewithoutosteonecrosis(87%versus37%;P <0.01).ItispossiblethatdiscrepanciesbetweenstudiesmaybeattributedtorecentincreasesinMRIuseforthediagnosisofearly-stageosteonecrosis,whichmayhaveotherwisebeenundetectableonradiographicassessment.Multiplestudieshavealsoreportedontheassociationbetweencumulativecorticosteroiddosesandosteonecrosis.Forexample,previousreportssuggestthatpatientsreceivinggreaterthan2gofcumulativecorticosteroiddosesareatahigherriskfordevelopingosteonecrosis1.,3..However,itisunclearwhetherthisrepresentsaceilingabovewhichpatientsdeveloposteonecrosisatthesameratesirrespectiveoftotaldoses,orafloor,abovewhichriskforosteonecrosisincreaseswithhighercumulativedoses.Additionally,Nakamuraetalevaluated201patientswithSLEover13yearsandobservedthatosteonecrosisriskwasassociatedwithincreasingcumulativecorticosteroiddoses,with15%ofpatientsrequiringincreasedcorticosteroiddosesdevelopingthedisease[39].Shibataniandcolleaguesevaluatedrenaltransplantrecipientswhounderwentmultiplerejectioncycles,andtheydemonstratedassociationsbetweenosteonecrosisandcumulativecorticosteroiddoses(OR4.2;P =0.008),butnotwithrejectionepisodenumbers,whichalludetothelikelihoodthathighercumulativedoses,ratherthansystemiceffectsofhost-versus-graftdisease,maybeimplicatedinosteonecrosispathogenesis[60].However,accuratedifferentiationbetweeneffectsofmeandailycorticosteroiddosesandcumulativedosesontheosteonecrosisriskisdifficult,sincepatientswiththehighestcumulativedosesoftenreceivehighermeandailydosesand/oraretreatedforlongerdurations.Treatmentdurationshavealsobeenimplicatedasindependentriskfactorsfordevelopingosteonecrosis.Nakamuraetalevaluated201patients(537joints)withSLEwhoweretreatedwithprednisonedosesofgreaterthan40mgperday[39].Ofthe537joints,238(44%)developedosteonecrosis.Theyconcludedthatprogressionofosteonecrosiswasassociatedwithhigherdosesofcorticosteroidtreatmentforlongerdurations.Theassociationbetweenpulsedcorticosteroidtherapyandosteonecrosishasbeenreportedtobevariable.Oinumaetal,studying72patientswithSLE,foundnodifferencesinosteonecrosisincidencesinpatientstreatedwithpulsedmethylprednisolonetherapyincombinationwithminimumdailycorticosteroiddosesof40mg/day[38].Ofthe32patientswhodevelopedON,17weretreatedwithpulsedcorticosteroidswhileofthe40patientswhodidnotdeveloposteonecrosis,18weretreatedwithpulsedcorticosteroids.However,thisstudydidnotspecifypulsedcorticosteroiddosages.However,inastudybyCeetal,60multiplesclerosispatients,whodidnothaveanyriskfactorsforosteonecrosis,weretreatedwithpulsedcorticosteroidsandwerecomparedtoamatchedgroupofpatientswhodidnotreceivecorticosteroids[72].Cumulativepulsedcorticosteroiddosesreceivedbythetreatmentgroupwasgreaterthan10g,andtheyonlyreceivedpulsed-corticosteroidsandwerenottreatedwithanymaintenancedosesbetweenpulses.ItwasobservedthattreatmentpatientshadsignificantlyhigherincidencesoffemoralheadosteonecrosisasdiagnosedonMRI(15.5%;P <0.05)comparedtothenon-corticosteroidgroup(0%).Similarresultswereobservedinastudyof498renaltransplantpatients,whichdemonstratedasignificantlygreaterincidenceofosteonecrosisinthosereceivingpulsedtherapies(11%)comparedtopatientsreceivingnon-pulsedtherapy(3%;P <0.01)[55].Therewereseverallimitationsofthisstudy.Thelackofprospectiverandomized–controlledtrialsmayhavecontributedtobothstudy-designandreportingbiasinindividualreports,whichmayhaveskewedtheobservedoutcomes.Althoughdouble-blinded,prospectiverandomized–controlledtrialsaregoldstandardsforevidence-basedmedicine,incertainsituations,suchasrenaltransplantationorSLE,wherethefirst-linetherapyiscorticosteroids,itwouldhavebeenunethicaltodesignstudiesdenyingtreatment.Thus,wereliedprimarilyoncase–controlstudies.Therewasalsoalackofconsistencyinosteonecrosisdiagnosticmethods.Studiespublishedafter1990utilizedMRI,whileearlierstudiesreliedonpatientsymptoms,radiographicfindings,biopsies,andbonescanning,whichduetolowdiagnosticsensitivity[78]mayhaveunderestimatedthetrueosteonecrosisincidence.Inaddition,lowerqualitystudiesonmedicaldiagnosesotherthanrenaltransplantationorSLEpreventedmultivariateanalysisduetoinsufficientdegreesoffreedominthestatisticalanalyses.Thiswasevidentinstudiesonbonemarrowtransplantrecipients,cardiactransplants,andSARS.However,wewereabletoanalyzetwocommonpatientgroups(SLEandrenaltransplantation).Furthermore,almostallstudiesreportedusinghighcumulativecorticosteroiddoses.Thisstudydidnotconsiderincidentalcorticosteroiddoses,suchastheuseofdose-packsorcorticosteroidsinminimaldosesthataretypicallynotassociatedwithosteonecrosis.Wehavefocusedonpatientswhoreceivedminimumcumulativedosesof2gor30mgdailydosesforlessthan2months.Thus,theseresultsmaynotbeindicativeofpatientsgivenlowcumulativedoses(<2g)ofcorticosteroidsformedicalconditionsthatwerenotdirectlyassociatedwithosteonecrosis.Thesemeta-analysisandassessmentoftheavailableliteraturedemonstratedthathigh-dosecorticosteroidtreatmentsmayincreaseriskfordevelopingosteonecrosisuptoten-fold.Patientstreatedwithdailydoses>40mgwereathigherrisk,with3.6%increaseinincidencesforevery10mgincreaseindoses.Effectsofcumulativecorticosteroiddosesandtreatmentdurationsarelessclear,butarelikelytohavesynergisticrelationshipswithdailydosesandunderlyingdiagnoses.Pulsed-therapyhaseffectsonincreasingosteonecrosisrisk.Asmolecularandgeneticbasesforthisdiseaseevolves,furtherknowledgeofriskfactorsforosteonecrosiswithprospectiveMRI-basedstudieswillassistmedicalpractitionersineducatingpatients.Presently,wewouldadviseerringonthesideofcautionandusingthelowestpossiblecorticosteroiddoses,whilestillmaintainingclinicalefficacyandminimizingrisks.文献出处:MichaelAMont,RobertPivec,SamikBanerjee,KimonaIssa,RandaKElmallah,LynneCJones.High-DoseCorticosteroidUseandRiskofHipOsteonecrosis:Meta-AnalysisandSystematicLiteratureReview.ReviewJArthroplasty.2015Sep;30(9):1506-1512.e5.doi:10.1016/j.arth.2015.03.036.Epub2015Apr8.2022年08月07日 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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 股骨头坏死的病因学/病理生理学机制研究进展:2021年作者:PGuggenbuhl,FRobin,SCadiou,JDAlbert作者单位:UniversitédeRennes,INSERM,CHURennes,institutNUMECAN(NutritionMetabolismsandCancer),UMR1241,35000Rennes,France.Electronicaddress:pascal.guggenbuhl@chu-rennes.fr.译者:陶可(北京大学人民医院骨关节科)摘要股骨头(ONFH)缺血性骨坏死是临床医生需要了解的髋关节疼痛的原因之一。在许多情况下,出于其他原因进行骨盆X线拍照时,偶然发现了股骨头坏死ONFH。在其他情况下,疼痛提示可能存在股骨头坏死ONFH。对于风湿病学家(骨科医生)而言,工作的主要部分是寻找原因。在大约70%的股骨头坏死ONFH病例中,可以明确病因。其中一些是显而易见的,背景可以诊断(皮质类固醇激素,酗酒……)。但是,在许多情况下,需要进行其他的影像学检查以进行病因诊断。在某些情况下,针对病因治疗可以防止股骨头坏死ONFH的复发。关键词:酒精;缺血性骨坏死;股骨头缺血性骨坏死;皮质类固醇;骨坏死。 介绍股骨头(ONFH)缺血性骨坏死是临床医生需要了解的髋关节疼痛的原因之一。在许多情况下,出于其他原因进行骨盆X线拍照时,偶然发现了股骨头坏死ONFH。在其他情况下,疼痛提示可能存在股骨头坏死ONFH。髋关节疼痛最常见于腹股沟区和大腿前方,用力或髋关节位置变动后髋关节疼痛突然出现。最初疼痛可能很强烈,伴随有炎症性夜间觉醒的痛感。然而,通常情况下,疼痛会迅速变成机械性的,表现为当患者将足部放在地板上,而当负重解除或限制髋关节活动幅度时(尤其是内旋),疼痛得以消失。这是对所有髋关节疾病的鉴别诊断,尤其是关节炎或骨关节炎,以及其他骨骼系统疾病。本文及所有影像学检查(在本期的另一章中)有助于获得诊断。对于风湿病学家而言,工作的主要部分是寻找原因,在某些患者中,这是发现未知疾病的机会。对于其他人来说,这是一种已知的疾病的并发症。在本文中,我们将着重回顾一下最主要原因的常见部分以及针对病因治疗的可考虑因素。术语“缺血性”骨坏死表明生理血管形成的中断。股骨头血供系统是终末循环,就像在心脏或大脑中,动脉阻塞或中断会导致器官坏死,在这种情况下,会发生股骨头骨坏死[1]。然而,股骨头坏死ONFH生理病理学更为复杂,公认的股骨头坏死ONFH是血管损害与骨细胞的改变,尤其是这些骨细胞是机械感知细胞和一些尚未阐明的遗传因素之间的相互作用的结果[2]。两种机制可以导致股骨头坏死ONFH:创伤,包括局部或系统性原因。在第一种情况下,缺血通常继发于巨大创伤(如骨折或完全的股骨头血管系统的破坏)。有时,也可能继发于较小的创伤。在第二种情况下,血管病变可能来自病理性血管内阻塞物(脂质体或气态微栓塞;高凝状态),血管外压力(骨髓脂肪细胞肥大,骨髓水肿,骨髓异常增殖症)或骨质破坏(骨细胞损伤)(酒精或药物细胞毒性反应)[3]。股骨头是骨坏死最常见位置。这可能是由于其特定的血管构成。大多数股骨头血液供应来源于股骨头上外侧负重区域的滋养管动脉[2][4]。 股骨头坏死的危险因素临床医生必须检查危险因素,尤其是那些可以改进或处理的危险因素。必须说,许多机制都是所有原因共同的原因,最常见的往往又是复杂的。在少数情况下,不是很好估计(约15%至30%)原因不明,也无法查找原因[3][5][6](图1)。 Figure1Progressivediagnosisdiagramtodeterminethemaincausesofosteonecrosisofthefemoralheadfromthemostfrequentcauses(1)totherarestcauses(3).图1渐进式诊断图确定了股骨头坏死的主要原因,从最常见原因(1)到最罕见原因(3)。Osteonecrosisinchildrenwithacutelymphoblasticleukemia|Haematologica儿童急性淋巴细胞白血病的骨坏死|血液学Generalrecommendationforassessmentandmanagementontheriskofglucocorticoid-inducedosteonecrosisinpatientswithCOVID-19评估和管理新冠COVID-19患者糖皮质激素诱导的股骨头坏死风险的一般建议 最常见的风险因素在超过80%的病例中,(皮质类固醇)激素和酒精是主要原因[7]。皮质类固醇激素这是非创伤性股骨头坏死ONFH的最常见原因。在一项纳入3000例非创伤性股骨头坏死病例中,在30%的病例曾使用过激素,其次是20%的患者曾有酒精摄入。在系统性红斑狼疮(SLE)的情况下,激素似乎更有害,这是股骨头坏死ONFH的另一个潜在原因[8]。而且风险随着剂量增加和治疗持续时间的增加而增加,且无法在文献中找到阈值(即最小的可能导致股骨头坏死的剂量)。在包括23561例患者在内的57项研究meta分析中,Mont等人发现,如果激素治疗超过2g泼尼松等效剂量时,股骨头坏死ONFH发病率为6.7%,且每10mg/d增加发病率3.6%。高于20mg/d的阈值增加了风险,而<15mg/d,则阈值相对较低[9]。即使以相对较低剂量的短期治疗也会增加股骨头坏死的风险。Dilisio在一个非常大的美国病例队列中发现,与未接受激素治疗的患者相比,接受了超过6天、每天4mg(一盒21片)甲泼尼松龙片的患者的股骨头坏死风险增加了1.6倍[10]。已经有许多机制来解释激素导致股骨头坏死ONFH的发生原因。①在骨重塑水平上,已经描述了骨细胞凋亡和/或成骨细胞自噬的增加。②与酒精毒性情况下相似,脂肪细胞的分化增加从而导致成骨细胞分化的剥夺。这会引起脂肪细胞数量和体积的增加,从而导致骨组织压力升高、骨膜间微循环破坏和股骨头骨结构变化。③激素会诱导血管内皮细胞损伤和复杂的凝血病变,引发血栓形成。④微生物组学,氧化应激,遗传和表观遗传和mi-RNA也有潜在的作用,该作用将间充质干细胞向成脂肪细胞分化而非成骨祖细胞分化。⑤最后,从Kenzora和Glimcher[11]出现了“多次打击假说”的概念,这表明单一机制不足以诱导股骨头坏死。例如,激素诱导的股骨头坏死患者在SLE病例中比健康患者或其他病理状况的患者更常见[8]。 滥用酒精/酗酒过度使用酒精已与约20-30%患有股骨头坏死患者有关。相较于激素诱发的股骨头坏死ONFH,已经提出了几种机制,例如骨形成减少,骨细胞凋亡或过量的脂质沉积,酒精所致的股骨头坏死也存在类似情况。最近有研究表明,在酒精诱导的股骨头的骨坏死中,mi-RNA具有异常表达,骨或血管基因靶标(包括IGF2,PDGFA,RUNX2,PTEN,PTEN,PTEN和VEGF)可能会异常表达。这些观察结果可能具有生理病理学和诊断价值[12]。 其他经典风险因素Gaucher病Gaucher病是股骨头坏死ONFH的经典病因,通常在多发性骨坏死病例中。这是由于溶酶体酶(β-葡萄糖神经酰胺酶)的缺乏,导致葡萄糖神经酰胺在单核巨噬细胞的溶酶体中蓄积,主要发生在肝脏、脾脏和骨髓中。骨关节表现通常最早,并导致主要出现Gaucher病相关的发病率和残疾率[13][14]。 系统性红斑狼疮SLE在3-30%的SLE病例中会发生股骨头坏死[15],如前所述,激素似乎是主要危险因素。然而,SLE病例对激素诱导的股骨头坏死的敏感性似乎比其他疾病强[8]。最近,已经提出了NOS3,COL2A1和CR2基因中某些单核苷酸变异(SNV)的遗传倾向,分别参与骨骼或软骨形成,以及自身免疫性中的CR2基因表达[16]。股骨头坏死是系统性红斑狼疮(SLE)的复杂且多因素并发症。然而,SLE患者发生股骨头坏死的病理生理学和危险因素尚未完全确定。在这里,我们回顾了糖皮质激素诱导股骨头坏死的流行病学、危险因素、诊断和治疗方案,特别关注SLE患者。减压病性股骨头坏死(caisson病)[17]这是另一个非常经典但罕见的股骨头坏死ONFH病因,在海底潜水员和工人呼吸压缩空气或气体之外。最公认的理论是,这是由于亚临床减压疾病(DCS)的长期表现。减压导致血液中的气体不能溶解而在骨微循环中形成气泡和栓塞,并激活凝血途径。结果导致骨组织内压力和股骨头坏死增加。股骨和胫骨骨干的骨坏死时有发生,有时会在行走负荷下出现疼痛,有时疼痛会非常强烈,骨折的危险很大。 器官移植和慢性肾衰竭/血液透析器官移植中股骨头坏死ONFH的患病率估计在3%至41%之间。肾移植患者的研究最多。大多数研究都是回顾性的,具有不同的激素和免疫抑制疗法方案和影像学检查方式。在一项前瞻性研究中,在11%髋关节中存在股骨头坏死[18]。在肾移植后的2周内,患者接受的激素总剂量与股骨头坏死的发生有关[19]。在最近的一项回顾性研究中,肾脏移植受体中股骨头坏死ONFH的发病率降低(移植后十年时为4.1%)归因于过去十年中他克莫司替代环孢素。男性患者是股骨头坏死的独立危险因素。窃取性缺血综合征的假说认为由于同种异体移植肾脏导致了同种异体移植侧的早期股骨头坏死[20]。在现代肾移植管理中,激素剂量的降低也可能与肾脏移植受体的股骨头坏死ONFH减少有关。 高脂血症高脂血症是股骨头坏死的经典原因。但是,很少有研究解决了这一主题。在112例患有急性淋巴细胞白血病的患者(儿童和年轻人)中,有22例出现症状性股骨头坏死。在这一人群中,高脂血症主要是甘油三酸酯和胆固醇水平升高与股骨头坏死风险增加有关。较高的HDL胆固醇和股骨头坏死之间存在反比关系的趋势。但是,LDL胆固醇与股骨头坏死无关[21]。高血清甘油三酸酯水平似乎也是系统性红斑狼疮中股骨头坏死ONFH的危险因素[22]。 血液学障碍镰状细胞性贫血症这篇评论的一章专门针对该病因。由于与红细胞形态有关的血管内阻塞,因此在这种情况下会经常出现股骨头坏死ONFH。临床化验通常有助于诊断。 白血病和淋巴瘤在急性淋巴细胞白血病,、性髓样白血病和急性髓样淋巴瘤中,股骨头坏死的风险增加。激素似乎是主要的危险因素[15][23]。高剂量的激素是主要原因。股骨头坏死也是成人和儿童中骨髓移植和移植物抗宿主反应的并发症。移植后3年估计股骨头坏死发生率在6%至19%之间。激素和免疫抑制剂是主要危险因素[24]。 少见原因[3]在较少见的病例中已经描述或发表了许多其他原因,可能与以前描述的股骨头坏死机制有关:糖尿病[25],库欣Cushing病[26],胰腺炎,血管内凝血[1],高尿素/痛风,HIV[27],血色素沉着症[28],辐射病[29],吸烟等。 结论在大多数情况下可以找到股骨头坏死的原因。其中一些是显而易见的,背景可以诊断(激素,酗酒……)。但是,在许多情况下,需要进行影像学检查以进行病因诊断。我们提出了一种从最常见原因开始的诊断方法。关节外症状和病史应重点考虑(图1)。在某些情况下,病因的治疗可以防止疾病复发。 IntroductionAvascularosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)isoneofthecausesofhippainthatcliniciansneedtoknowabout.Inmanycases,itisafortuitousdiscoverywhenpelvicX-raysisperformedforanotherreason.Intheothercases,itispainthatrevealsthedisease.Hippainismostcommonlypainfeltinthegroinandanteriorthigh,ofsuddenappearanceafteraneffortorachangeofposition.Paincanbeinitiallystrongwithnocturnalawakeningsmimickinganinflammatorypain.However,rapidlyandtypically,thepainbecomemechanical,occurswhenthepatientputhisfootontheflooranddisappearindischargewithafunctionalimpotenceandvariablejointlimitationamplitudes,notablyinternalrotation.Itisadifferentialdiagnosisofallhipdiseases,especiallyarthritisorosteoarthritisbutalsobonediseases.Thecontext,andaboveallimaging(whichiscoveredinanotherchapterofthisissue)makethediagnosis.Fortherheumatologist,amajorpartofthejobistolookforacauseandinsomepatients,itistheopportunitytodiscoveranunknowndisease.Forothersitisacomplicationofanalreadyknowndisease.Inthispaper,wewillreviewthemaincausesofONFHemphasizingthemostfrequentonesandthoseforwhichanetiologicaltreatmentcanbeconsidered.Theterm“avascular”osteonecrosissuggestsaninterruptionofthephysiologicalvascularization.Thefemoralheadvasculatureisaterminaloneandasinheartorbrain,anarterialobstructionorinterruptionleadstoorgannecrosis,inthiscaseosteonecrosis[1].However,ONFHphysiopathologyismorecomplexanditisadmittedthatitistheresultofaninteractionbetweenvesselsdamages,alterationofbonecells,especiallyosteocyteswhicharemechanosensorycellsandsomenon-well-knowngeneticfactors[2].TwokindsofmechanismscanresultinONFH:traumatisms,whichconstitutelocalcausesorsystemicconditions.Inthefirstcase,ischemiaissecondarytogenerallyahugetraumatismfollowedbyafractureoraluxationandvasculaturedamages.Itcanbesometimessecondarytomicrotraumatisms.Inthesecondcase,thevascularlesionscancomefrompathologicintravascularobstruction(lipidsorgaseousmicroemboli;hypercoagulabilitystate),extravascularcompression(medullaryadipocyteshypertrophy,intra-medullaryedema,intra-medullaryproliferation)orbonedamagesespeciallyofosteocytes(drugsoralcoholcytotoxicity)[3].Femoralheadisthemorefrequentlocationofosteonecrosis.Itmaybeduetoitsparticularvascularization.Themajorityofthebloodsupplyoriginatesfromtheretinaculaarteriessupplyingthesuperolateralweight-bearingportionofthefemoralhead[2],[4].AvascularosteonecrosisofthefemoralheadriskfactorsClinicianshavetocheckforriskfactors,especiallythose,few,whichcanbemodifiedortreated.Itmustbesaidthatmanymechanismsarecommontoallcauses,mostoftenintricate.Inafewcases,notverywellestimated(approximately15to30%),nocauseisidentifiedandnocauseisfound[3],[5],[6](Fig.1).ThemostfrequentsriskfactorsCorticosteroidsandalcoholarethecausalagentsinmorethan80%ofthecases[7].CorticosteroidsThisisthemostfrequentcauseofnon-traumaticONFH.Inaseriesof3000casesofnon-traumaticosteonecrosis,corticosteroidswereinquestionin30%ofthecases,followedbyalcohol,in20%.Corticosteroidsseemedtobemoredeleteriousincaseofsystemiclupuserythematosus(SLE),anotherpotentialcauseofONFH[8].Iftheriskincreaseswiththeincreasingdosesandthetreatmentduration,itisnotpossibletofoundthresholdsintheliterature.Inameta-analysisofFifty-sevenstudiesincluding23,561patients,MontetalfoundthatONFHincidencewas6.7%ifcorticosteroidtreatmentexceeded2gprednisone-equivalentwitha3.6%increasewitheach10mg/dincrease.Athresholdsuperiorto20mg/dincreasedtherisk,whichwaslowerif<15mg/d[9].Evenshortperiodsoftreatmentwithrelativelylowdosesincreasetherisk.DilisiofoundinahugeUScohortthatpatientswhoreceivedone21-tablet,4-mgmethylprednisolonetaperpacktakenover6dayshadanincreasedriskof1.6comparedtopatientswhodidnothadthistreatment[10].ManymechanismshavebeenevokedtoexplaintheoccurrenceofasteroidinducedONFH.Attheboneremodelinglevel,osteocytesapoptosisand/orincreaseofosteoblastautophagyhavebeendescribed.Adipocytesdifferentiationincreaseatthedetrimentofosteoblastsdifferentiation,whichissimilarincaseofalcoholtoxicity.Thisincreaseofadipocytesnumberandsizewithintracellularaccumulationoflipidscauseanincreaseinbonepressureanddisruptionininterosseousmicrocirculationandbonestructuralchangesinthefemoralhead.Steroidsinducevascularendothelialcellsdamagesandacomplexcoagulopathyleadingtovesselsthrombosis.Thereisalsoapotentialroleforthemicrobiome,oxidativestress,geneticandepigeneticandmi-RNAs,whichregulatethedifferentiationofmesenchymalstemcellsintoadipogenicorosteogenicprogenitorcells.Finallytheconceptof“multi-hithypothesis”asemergedfromKenzoraandGlimcher[11],suggestingthatasinglemechanismisnotsufficienttoinduceosteonecrosis;forexamplecorticosteroidsinducedONFHismorefrequentinpatientswithSLEthaninhealthypeopleorpatientswithotherpathologicalconditions[8].AlcoholabuseOveruseofalcoholhasbeenassociatedtoapproximatively20-30%ofthepatientswhodevelopedahiposteonecrosis.AsforsteroidinducedONFH,severalmechanismshavebeensuggestedsuchasdecreasedboneformation,osteocyteapoptosisorexcesslipiddeposition;manyofthemseemlikelytobeshared.Inanoriginalway,ithasrecentlybedescribedthatmi-RNAScouldbeaberrantlyexpressedinalcohol-inducedosteonecrosisoffemoralhead,withboneorvesselgenestargetsincludingIGF2,PDGFA,RUNX2,PTEN,andVEGF.Theseobservationscouldbeofphysiopathologicalanddiagnosisinterest[12].TheotherclassicriskfactorsGaucherdiseaseGaucherdiseaseisaclassicetiologyofONFH,veryofteninacontextofmultipleosteonecrosis.Itisduetoadeficiencyinthelysosomalenzymeβ-glucocerebrosidase,whichleadstoaccumulationofgluco-cerebrosideinthelysosomesofmononuclearphagocytes,predominantlyintheliver,spleen,andbonemarrow.OsteoarticularmanifestationsareofteninauguralandcontributesignificantlytothemorbidityanddisabilityassociatedwithGaucherdisease[13],[14].SystemiclupuserythematosusOsteonecrosisinLupushasbeenreportedin3-30%ofthecases[15]andassaidbefore,corticosteroidsseemedtobeamajorriskfactor.However,thesusceptibilitytosteroidsinducedosteonecrosisseemstobestrongerthanforotherdiseases[8].VeryrecentlyageneticpredispositionhasbeensuggestedwithsomeSingleNucleotideVariations(SNVs)inNOS3,COL2A1,andCR2genes,respectivelyinvolvedinboneorcartilageformationandforCR2inautoimmunity[16].Dysbaricosteonecrosis(caissondisease)[17]Itisanotherveryclassic,butrareetiologyofONFH,outsideofunderseadiversandworkersbreathingcompressedairorgas.Themostacceptedtheoryisthatitisduetoalong-termmanifestationofsub-clinicaldecompressionsickness(DCS).Decompressionleadtodissolutionofgasinbloodwithgasbubbleformationandemboliinbonemicrocirculationwithactivationofcoagulationprocess.Theconsequenceisanincreaseinintraosseouspressureandosteonecrosis.Diaphysisosteonecrosisofthefemurandthetibiacanoccursometimes,withpainunderload,sometimesveryintensewithasignificantriskoffracture.Organtransplantationandchronicrenalfailure/hemodialysisTheprevalenceofONFHinorganstransplantationhasbeenestimatedbetween3to41%.Patientswithrenaltransplanthavebeenthemoststudied.Mostofthestudiesareretrospective,withdifferentsteroidsandimmunosuppressivetherapiesregimenandimagingmodalities.Inaprospectivestudy,theincidencewaslowerwithanosteonecrosisofthefemoralheadin11%ofthehips[18].Thetotaldoseofsteroidreceivedbythepatientsinthe2weeksfollowingrenaltransplantationisrelatedtoosteonecrosisdevelopment[19].Inarecentretrospectivestudy,thedecreaseoftheincidenceofONFHinkidneytransplantrecipients(4.1%attenyearsafterthetransplantation)wasattributedtothereplacementofcyclosporinebytacrolimusoverthelastdecade.Maleswereindependentlyassociatedtoosteonecrosis.Thehypothesisofanischemicstealsyndromeduetotheallograftkidneyleadingtoanearlyosteonecrosisattheallograftsidehasbeenproposed[20].ItisprobablethatthedecreaseofsteroidsdosesinthemodernmanagementofkidneytransplantationisalsoimplicatedinthedecreaseofONFHinkidneytransplantrecipients.HyperlipidemiaHyperlipidemiaisaclassiccauseofosteonecrosis.However,fewstudieshaveaddressedthistopic.In112patients(childrenandyoungadults)withacutelymphoblasticleukemia,22experiencedsymptomaticosteonecrosis.Inthispopulation,hyperlipidemiawasassociatedwithanincreasedriskofdevelopingosteonecrosiswithincreasedtriglyceridesandcholesterollevels.TherewasatendencyofaninverserelationshipbetweenhigherHDLcholesterolandosteonecrosis.However,prolongedincreaseofLDLcholesterolwasnotassociatedwithosteonecrosis[21].HighserumtriglyceridelevelseemsalsotobeariskfactorforONFHinsystemiclupuserythematosus[22].HematologicaldisordersSicklecelldiseaseAchapterofthisreviewisspecificallydedicatedtothisetiology.TheONFHisfrequentinthiscontextduetotheintravascularobstructionlinkedtotheredglobulesshape.Theclinicalcontextgenerallyhelpinthediagnosis.LeukemiaandlymphomaInacutelymphoblasticleukemia,chronicmyeloidleukemiaandacutemyeloidlymphomathereisanincreasedriskofosteonecrosis.Steroidsseemstobethemajorriskfactor[15],[23].Highdosesofcorticosteroidsarethemainexplanation.Osteonecrosisisalsoacomplicationofbonemarrowtransplantationandgraftversushostreactioninadultsandchildren.Thefrequencyhasbeenestimatedbetween6%and19%,3yearsaftertransplantation.ONFHisthemostcommonlocalization.Steroidsandimmunosuppressantsarethemajorriskfactors[24].Lessfrequently[3]Agreatnumberofothercauseshavebeendescribedorpublishedinsmallerseries,potentiallyrelatedtoosteonecrosismechanismsdescribedbefore:diabetes[25],Cushingdisease[26],pancreatitis,intravascularcoagulation[1],hyperuricemia/gout,HIV[27],hemochromatosis[28],radiation[29],smoking…ConclusionAcausetoONFHcanbefoundinalargenumberofcases.Someofthemareevidentandthecontextgivethediagnosis(corticosteroids,alcoholabuse…).However,inmanycases,additionalteststoimagingarerequiredtomakethecausaldiagnosis.Weproposeapragmaticapproachbeginningbythemostfrequentcauses.Extra-articularsymptomsandanamnesisareveryimportanttoconsider(Fig.1).Insomecases,thetreatmentofthecausecanpreventtherecurrenceofthedisease.EtiologyofavascularosteonecrosisofthefemoralheadAbstractAvascularosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)isoneofthecausesofhippainthatcliniciansneedtoknowabout.Inmanycases,itisafortuitousdiscoverywhenpelvicX-raysisperformedforanotherreason.Intheothercases,painrevealsthedisease.Fortherheumatologist,amajorpartofthejobistolookforacause.AnetiologycanbefoundtoONFHinabout70%ofthecases.Someofthemareevidentandthecontextgivethediagnosis(corticosteroids,alcoholabuse…).However,inmanycases,additionalteststoimagingarerequiredtomakethecausaldiagnosis.Insomecases,thetreatmentofthecausecanpreventtherecurrenceofthedisease.Keywords:Alcohol;Avascularosteonecrosis;Avascularosteonecrosisofthefemoralhead;Corticosteroids;Osteonecrosis.文献出处:PGuggenbuhl,FRobin,SCadiou,JDAlbert.Etiologyofavascularosteonecrosisofthefemoralhead.ReviewMorphologie.2021Jun;105(349):80-84.doi:10.1016/j.morpho.2020.12.002.Epub2021Jan12.2022年08月07日 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陈珽副主任医师 上海新华医院 小儿骨科 为什么股骨头会发生坏死?如何治疗?股骨头周围存在血液循环,当受到各种原因中断或受损时,就会引起股骨头活性成分死亡,从而发生股骨头坏死。血液循环的中断,主要有以下两种原因:创伤性原因和非创伤性原因。前者好理解,主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起;而后者在我国的主要病因为皮质类固醇“激素”的应用、酗酒等。不幸的是,股骨头是连接躯干和下肢的“轴”,整个上半身所有的重力都要压在两个股骨头上。所以,一旦股骨头的血供发生中断或受损出现了股骨头坏死,就很容易进入一个恶性循环:如果没有及时发现治疗,股骨头内部的坏死范围会逐渐增大。当坏死范围增大到不足以支撑上半身压力的时候,股骨头的外观结构就会随之改变,本来圆圆的股骨头表面就会在坏死的区域发生“塌陷”。本来光滑圆润的关节面从此就不再平整,而这不平整的关节面之间就会反复的磨损,直到把整个髋关节都磨坏。因此,股骨头坏死应该早诊断、早治疗,采取积极、有效的治疗方法来缓解或治愈疾病。中青年股骨头坏死患者,尤其是早中期患者,可通过吻合血管的腓骨移植等手术获得较高的治愈率,缓解疼痛、改善髋关节功能;而老年股骨头坏死患者及晚期股骨头坏死的中青年患者,可以通过关节置换重建关节功能,明显改善生活质量。#医学科普##股骨头坏死#2022年06月25日 156 0 0
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刘宁主任医师 哈医大一院 骨科 为什么长期喝酒呢?就会引起股骨头坏死,很多人不知道喝酒也会引起股骨头坏死,前不久我就遇到一个酒精性股骨头坏死的老人,那么今天我就来给大家讲一讲这其中的关系。首先,长期喝酒导致人体内脂肪代谢的紊乱而导致血脂升高,小动脉发生纤维变性和粥样硬化,细胞膜严重的受损,长期如此就会使股骨头的血液供应发生障碍而引起缺血。另外,由于血液中脂肪的增多,就会聚集成脂肪球,使股骨头软骨下的微血管被栓塞,酒精及其代谢产物又有直接的细胞毒性作用,缺氧状态下的骨细胞发生变质性坏死的改变而造成股骨头的缺血性坏死形成。通常人们认为酒精性股头坏死与激素性骨骨骨的坏死是一样的,使脂类代谢异常的结果,长期大量饮酒的病人,血脂会明显升高,使肝内的脂类清除率明显降低。 也会导致脂肪肝。所以股骨头坏死的患者继续大量饮酒不但不会减轻疾病,而且还会使我们的股骨头坏死越来越严重。聚焦中老年人的骨关节健康,请您关注刘宁医生。2022年05月31日 239 0 4
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朱永新主治医师 重庆市大渡口区人民医院 骨科 1、股骨头坏死是怎么回事? 股骨头坏死亦称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血坏死。有别于病菌感染引起的股骨头坏死。它是骨科临床上常见而又难治的慢性疾病之一。股骨头坏死是由于髋部外伤,长期应用激素药物,使股骨头内压力增高,股骨头骨组织不能得到营养血管的正常供血,使股骨头组织中的骨细胞、骨髓、造血细胞、其他细胞发生坏死。由于坏死的骨组织脆弱,加之髋关节为长期的主要负重关节,日久就会发生骨内密度增高,股骨头塌陷,关节间隙缩小。随着病情的发展,股骨头碎裂,变为扁平状,干骺端也被破坏,从而影响整个关节的功能。股骨头坏死很象树木的某节树枝,由于虫害或其它原因,使该节树枝枯死,枯死的过程是渐进的。枯死的树干不坚固,易碎裂。2、为什么股骨头容易发生缺血性坏死 股骨头易发生缺血性坏死,这要从股骨头的血供说起。其坏死的主要机理是供应股骨头的血循环障得,所以股骨头易发生坏死,股骨头的这种特殊的血管结构在股骨颈发生骨折时既容易受到损伤,又不易恢复血运,尤其是头下型骨折就更容易发生缺血性骨坏死。3、酗酒与股骨头坏死有关系吗? 酒精中毒也可以导致股骨头发生缺血性坏死,主要是慢性酒精中毒。由于长期的大量饮酒,导致体内的脂肪代谢紊乱,引起游离脂酸增高,发生脂肪栓塞,使股骨头血运障碍,最终使其出现股骨头缺血性坏死。在日常生活中,因男性饮酒者占多数,所以酒精中毒类股骨头缺血性坏死多发生于男性。酒精中毒与股骨头坏死有密切关系,但饮用多少酒精可引起人体的骨股头坏死,目前尚无明确标准。酒精中毒标准难以确定,与个体的差异、易感性、酒的质和量、浓度、每日饮酒量和次数等都有关系。4、外伤能够导致股骨头坏死吗? 股骨头外伤,包括股骨颈骨折,外伤性髋关节脱位,髋臼骨折,均可导致股骨头的坏死。 股骨颈骨折是发生股骨头缺血性坏死的主要原因,股骨颈骨折后股骨头发生缺血性坏死的时间,一般认为在骨折后1~5年。有医生统计股骨头坏死发生率为40%~60%。股骨头坏死率与股骨颈骨折的患者年龄、骨折类型、治疗情况有直接关系。外伤性髖关节脱位是股骨头脱出髋臼,导致股骨头圆韧带动脉牵拉断裂,关节紧张,甚至撕裂,引发供应股骨头血运的血管断裂或闭塞,发生股骨头缺血性坏死。其股骨头缺血性坏死发生率为10%-30%。 髋臼骨折是指在外力作用下髋臼骨折,由此引起股骨头坏死,与其整复时间和整复质量有关,一般发生股量头坏死率为5%~30%。5、为什么长期应用激素可以发生股骨头坏死? 主要是指长期使用糖皮质激素类药物,如氢化可的松、强地松、地塞米松、泼尼松龙等。随着激素类药物在临床上的广泛应用,由于应用大剂量激素引起的股骨头缺血性坏死的病例日渐增多,逐渐引起医生和患者的重视。一般情况由激素引起股骨头缺血性坏死,是因长期超过生理剂量或阶段性应用激素,使其总剂量过大会产生明显的副作用所致。其具体机制为长期大剂量的激素扰乱了体内的脂肪代谢,导致血脂升高,血黏度增加,血流缓慢,血液内形成大量微血栓;这些微血栓堵塞了供应股骨头的血管,尤其是动脉,如圆韧带小动脉,滋养动脉,旋股内侧动脉血管股外侧动脉等,可导致股骨头供血减少,最终会引起缺血坏死。6、股骨头坏死有哪些临床表现? 股骨头坏死的临床表现分为症状和体征。症状是病人的自我感党,如疼痛、麻木等;体征是医生通过检査病人而获得的临床资料。 股骨头坏死有如下表现: (1)髋部、大腿、膝关节疼痛 股骨头坏死早期可能被忽略,常在拍摄X线片时才发现。最早出现的症状是关节或膝关节疼痛,疼痛可为持续性或间歇性。一般股骨头坏死早期多为休息痛,稍活动后疼痛减轻。股骨头坏死中后期髋关节活动时疼痛加重,尤其是站立或行走时髋关节疼痛加重。髋部骨折或脱位经治疗后,又突然出现髋部钝痛或酸胀不适等,常向腹股沟区或臀后侧或外侧或膝内侧放射。疼痛性质在早期多不严重,但逐渐加重,也可在受到外伤后突然加重,经保守治疗后可以暂时缓解,但经过一段时间会再度发作。原发疾病与股骨头坏死出现疼痛的时间相差较大。例如:减压病常在异常减压后几分钟至几小时出现关节疼痛但x线片上表现可出现于数月乃至数年之后,长期服用激素常于服药后3~18个月之间发病、酒精中毒的时间很难确定,一般有数年至数10年饮酒史,股骨颈骨折折和关节脱位,疼痛的发生时间为伤后15个月至几年,其中80—90%患者在伤后3年内发病。总之能关节出现疼痛,应及时去医院诊断,使疾病得以及时治疗。 (2)髋关节活动障碍 股骨头坏死早期患者髋关节活动正常或轻微丧失,表现为某个方向活动障碍,特别是内旋。这是一个股骨头坏死的重要体征。患者平卧做双髋关节各方向最大活动范围,双侧对比即可发现。随着病情发展活动范国逐渐缩小。晚期由于关节囊肥厚挛缩,髋关节各方向活动严重受限,髋关节融合,出现关节僵直。 (3)跛行俗称“瘸子”,是由于股骨头坏死后关节内压力增高或因下肢负重关节负担过大而导致。股骨头坏死早期关节压力增高,出现间歇性跛行,主要表现是行走疼痛,行走距离越大,疼痛越重,休息后疼痛减轻;股骨头坏死中期股骨头塌陷,跛行特点是晨僵,休息一会儿后活动跛行加重,稍活动后又减轻,行走过久疼痛加重;股骨头坏死后期出现关节畸形,肌肉挛缩,跛行加重。为了减轻跛行,缓解股骨头压力,股骨头坏死病人应扶双拐行走。股骨头坏死的体征通过医生检査获得如下临床资料 (1)关节周围压痛。股骨头坏死后关节腹股沟处压痛,有时亦会出现大腿内侧及臀部压痛。疼痛严重者可出现臀部及大腿肌肉痉挛,以大腿肌肉为主,进一步导致髋关节功能障碍。做关节功能检查时,髋关节功能障碍以大腿旋转及向外分腿动作受限为主。 (2)股骨头坏死中后期出现髋关节屈曲,内收与外旋畸形,还可以出现患肢短缩、腰椎侧弯、骨盆倾斜、腰椎前凸增大等畸形。 (3)关节特殊检查“4”字试验阳性,艾里氏征及单腿独立试验阳性等。7、股骨头坏死都需要手术治疗吗? 股骨头坏死的发生、发展既有一定规律,病程又相对时间较长,所以在股骨头坏死病程的不同阶段,要采用不同的治疗方法,既可采用保守治疗,又可以采用手术治疗。而手术治疗的方法,又要根据病变阶段,选择不同的手术方法。如股骨坏死初期,股骨头内压升高,可采用钻孔减压术;中后期可采用内收肌松解术、股骨头植骨术等;后期可采用人工股骨头置换术或全髋关节置换术。8、人工关节置换术有哪些缺点? (1)优点人工关节置换术后,患者可以早期下床活动,住院时间也较短。如果手术成功,可以解决股骨头坏死导致的关节疼痛、功能障碍、跛行等症状,也可以缩短病程,使病人很快的投入正常的生活、工作中。 (2)缺点若手术不成功,则可有股骨头假体松动、脱位、颈部断裂及感染、疼痛、关节功能障碍、跛行等症状,而且手术失败后需要翻修,患者的经济负担也较重。故在手术后,一且出现这些症状,应该及时地去医院复查,防止严重的后遗症。9、股骨头坏死病人饮食应注意哪些? 对于股骨头坏死的治疗,除了要进行必要的手术与非手术治疗之外,应平时注意患者的饮食营养和合理的饮食搭配,要多摄入含钙丰富的食物,补充维生素,这样对本病也能起到辅助治疗作用。2022年05月05日 271 0 1
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任树军主任医师 黑龙江中医药大学附属第一医院 骨伤科 1.什么是股骨头坏死?股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死,是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良,从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。股骨头坏死是一个病理演变过程,初始发生在股骨头的负重区,应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。造成骨坏死的原因不消除,修复不完善,损伤-修复的过程继续,导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形,关节炎症,功能障碍。股骨头坏死固然会引起病痛,关节活动和负重行走功能障碍,但人们不要受“坏和死”文字含义恐怖的影响,股骨头坏死病变,毕竟局限,累及个别关节,可以减轻,消退和自愈,即便严重,最后还可以通过人工髋关节置换补救,仍能恢复步行能力。2.股骨头坏死的病因及发病机理是什么?股骨头坏死病因不外有两种:一种发生在股骨颈骨折复位不良的愈合,股骨头内的负重骨小梁转向负重区承载应力减低,出现应力损伤,所以坏死总是发生在患者骨折愈合,负重行走之后。另一种是骨组织自身病变,如最常见的慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死,同时骨组织的再生修复能力障碍。此外还包括儿童发育成长期股骨头生发中心-股骨头骨骺坏死,又称儿童股骨头坏死,扁平髋。股骨头缺血是造成坏死的主要发病机理。因为进入股骨头的细小动脉血流缓慢,一旦血管发生堵塞,股骨头就得不到正常的营养,骨细胞慢慢死亡,坏死的骨组织疏松变脆,进而导致股骨头塌陷,引起髋关节功能障碍。3.什么样的人容易患上股骨头坏死?长期使用糖皮质激素的患者:随着激素类药物的广泛应用,合并激素性股骨头坏死的病例日渐增多,摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时,其股骨头坏死发生率明显增高。长期大量饮酒者:喝酒能引发股骨头坏死。一项调查发现,股骨头坏死与摄入酒精量的多少有关,每年服用酒精3200g以上,或10年内每周服用酒精320g以上者,其股骨头坏死的发病率明显增高。有髋部外伤史者:各种原因造成的股骨颈骨折,髋关节脱位及髋关节周围的损伤都可以使股骨头血运受损,继发股骨头坏死。其他:潜水、飞行人员、肥胖症、糖尿病、接受放疗者等,是发病的高危人群。4.股骨头坏死的临床表现是什么?股骨头坏死患者大多有疼痛的症状。其疼痛表现为:活动后以胯骨轴周围,即大腿的根部疼痛为主要症状,也可表现为臀部疼痛,放射到大腿及膝关节附近。早期时,疼痛可突然发作,站立或行走时加重,休息后可立即缓解。随着病情的加重,疼痛会逐渐加重,只要髋部一活动,如做下蹲动作,就会引起胯部的疼痛。严重者还可引起跛行,走路一瘸一拐,不能长距离行走。5.股骨头坏死是不死的癌症吗?股骨头坏死就是不死的癌症,无法治愈?一些患者对此深信不疑,从而产生恐惧心理,还未治疗就丧失了信心。股骨头坏死虽然难治,但它不是癌症,是顽症而不是绝症,针对不同阶段的股骨头坏死,都有很好的治疗手段保证患者的功能和疗效,完全不需要太过恐惧。2022年04月12日 479 0 1
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何秀明主任医师 中山火炬开发区人民医院 骨科 股骨头坏死的病因比较复杂,有十多种常见的致病因素如下:①创伤导致股骨头坏死如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小,主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。②药物导致股骨头坏死如因气管炎、哮喘、风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、糖尿病、皮肤疾患等,而长期服用激素类药物(如:强的松、地塞米松之类),均可造成骨质疏松、动脉血管阻塞,使骨细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死。③酒精刺激导致股骨头坏死由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积,导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度减缓,使血液凝固性改变,因而可使血管堵塞,出血或脂肪栓塞,造成骨坏死。临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰、乏力、腹痛、恶心呕吐等。④减压病临床有部分潜水员罹患,因长期在水压中,出水后体内较高的氮含量溢出有关。⑤血液病性疾病。⑥骨质疏松导致骨坏死临床表现为下肢酸软无力、困疼、不能负重、易骨折。⑦扁平髋导致骨坏死临床表现为行走鸭子步、下肢短、肌肉萎缩,行50米左右疼痛逐渐加重,功能受限等。⑧肥胖症。还有痛风、烧伤、高血压等病因。在以上诸多因素中,以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见。其共同的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍,而导致骨细胞缺血、变性、坏死。2022年02月08日 421 0 0
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 年轻股骨颈骨折患者术后股骨头坏死:16%发生股骨头坏死,发生时间为术后1~7年,平均3.8年:2020年JOrthopSurgRes一项对250名患者平均随访7.5年的回顾性研究图A-D典型股骨颈骨折术后股骨头坏死病例:中年男性,47岁,因2018年4月外伤致左髋部疼痛伴活动受限,双侧髋关节正侧位X线片示左侧股骨颈骨折(GardenIV型),入院后给予完善相关检查,予以闭合复位空心拉力螺钉内固定术,术后未能定期复诊。后于2019年11月22日因患侧髋部行走后站立疼痛,至门诊复诊拍片,显示已发生股骨头坏死(ARCOIIIA期-2019版指南)。于2020年04月07日因左股骨颈骨折术后2年要求取内固定经门诊收入院。入院查体:身高165公分,体重:59千克;跛行步态。左髋部可见陈旧性手术疤痕,无红肿,局部无压痛,左髋及左膝关节活动正常,皮下未及内固定物,左下肢远端血运运动感觉未及异常。2020-03-30我院X线提示:左股骨颈骨折骨性愈合,左股骨头无菌性坏死,左髋关节骨关节炎。2020年04月09日取出内固定后复查拍片,可见股骨头负重区明显坏死(ARCOIIIA期-2019版指南)股骨头颈结合区有骨赘增生,但关节间隙未见明显狭窄,髋臼侧未见骨赘增生硬化改变。(主诊医师:黄小华副主任医师,赣州市于都县人民医院)作者:FangPei,RuiZhao,FengleiLi,XiangyangChen,KaiJinGuo,LiangZhu.作者单位:DepartmentofOrthopaedicSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota.译者:陶可(北京大学人民医院骨关节科)摘要目的:探讨60岁以下患者股骨颈骨折手术治疗后股骨头坏死(ONFH)的危险因素。方法:对2002年1月至2016年1月在徐州市3家医院收治的250例股骨颈骨折病例进行研究。随访1~15年,回顾性分析股骨颈术后股骨头坏死的临床资料。记录危险因素,包括年龄、性别、术前牵引力、受伤至手术时间、复位方法、复位类型、BMI、ASA分类和复位质量。采用Logistic回归分析评估股骨颈骨折治疗后发生ONFH的独立危险因素。结果:随访时间1~15年,平均7.5年。250例患者中没有骨折不愈合,但40例(16%)股骨头坏死。股骨头坏死时间为术后1~7年,平均3.8年。单因素分析显示,骨折类型、复位质量、拆除内固定物、BMI和ASA分级是影响股骨颈骨折患者股骨头坏死的危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示,内固定治疗、骨折类型(移位)、复位质量(不满意)、BMI(>25)、ASA分级(III+IV)是影响股骨颈骨折患者股骨头坏死的独立危险因素。结论:成人股骨颈骨折空心加压螺钉术后存在多种股骨头坏死的高危因素。内固定物的拆除、骨折类型、复位质量、BMI和ASA分级是影响股骨头坏死发生的最重要的危险因素。在治疗过程中,应有一些针对性的措施,降低股骨头坏死的发生率。关键词:股骨颈骨折;内固定;股骨头坏死;风险因素。文献出处:FangPei,RuiZhao,FengleiLi,XiangyangChen,KaiJinGuo,LiangZhu.Osteonecrosisoffemoralheadinyoungpatientswithfemoralneckfracture:aretrospectivestudyof250patientsfollowedforaverageof7.5years.JOrthopSurgRes.2020Jun29;15(1):238.doi:10.1186/s13018-020-01724-4.Figure1aPreoperativeX-rayfilm.bAt1yearaftertheoperation,X-rayexaminationshowedthatthenecrosisoftherightfemoralhead.cAt2yearsaftertheoperation图1a术前X线片。b术后1年线检查示右侧股骨头坏死。c术后2年Osteonecrosisoffemoralheadinyoungpatientswithfemoralneckfracture:aretrospectivestudyof250patientsfollowedforaverageof7.5years.AbstractObjective:Toinvestigatetheriskfactorsforosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)afterthetreatmentoffemoralneckfractureinpatientsunder60yearsold.Methods:Atotalof250casesoffemoralneckfracturetreatedat3hospitalsinXuzhoufromJanuary2002toJanuary2016werestudied.Thepatientswerefollowedupfor1~15years,andtheclinicaldataonfemoralheadnecrosisafterthefemoralneckoperationwereanalysedretrospectively.Riskfactorswererecorded,includingage,gender,preoperativetraction,timefrominjurytooperation,reductionmethod,typeofreduction,BMI,ASAclassification,andqualityofreduction.LogisticregressionanalysiswasusedtoevaluatetheindependentriskfactorsforONFHaftertreatmentoffemoralneckfracture.Results:Thedurationoffollow-upwas1~15years,withanaverageof7.5years.Noneofthe250patientshadfracturenon-union,but40(16%)hadnecrosisofthefemoralhead.Thetimetonecrosisofthefemoralheadwas1~7yearsaftertheoperation,withanaverageof3.8years.Univariateanalysisshowedthatthetypeoffracture,thequalityofreduction,theremovalofinternalfixation,BMIandASAclassificationwereriskfactorsaffectingnecrosisofthefemoralheadinpatientswithfemoralneckfracture,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Multivariateanalysisshowedthatinternalfixation,fracturetype(displacement),reductionquality(dissatisfaction),BMI(>25),andASAgrade(III+IV)wereindependentriskfactorsaffectingfemoralheadnecrosisinpatientswithfemoralneckfracture.Conclusion:Avarietyofhigh-riskfactorsforfemoralheadnecrosisarepresentaftersurgerywithhollowcompressionscrewsforfemoralneckfractureinadults.Removalofinternalfixation,typeoffracture,qualityofreduction,BMI,andASAclassificationwerethemostimportantriskfactorsinfluencingthedevelopmentoffemoralheadnecrosis.Duringtreatment,thereshouldbesometargetedmeasurestoreducetheincidenceofnecrosisofthefemoralhead.Keywords:Femoralneckfracture;Internalfixation;Osteonecrosisofthefemoralhead;Riskfactors.2022年02月03日 644 0 0
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张清港副主任医师 上海市第十人民医院 骨科 股骨头的特殊性呢,主要就是它解剖,呃,结构的特殊性,呃,我来做个,呃,比喻啊,人呢,如果髋关节是这样子,这个拳头相对于股骨头,这个手呢,相对于髋臼啊,他这股骨头呢,它的特殊性就在于这个股骨头啊,有一个长长的脖子,而他这个头这个方向呢,是没有血管附着的,或者是他的血印呢,主要来说,91%的血印来自于他这个从这个下面上来啊,而他有一个长长的脖子,这个长长脖子也是没有血管的,它的血管呢,就来自于比较远处的两根血管,悬骨内侧动脉和悬骨外侧动脉啊,既然这么远,那么越越远呢,它越容易发生缺血啊,越远呢,它的到了这个地方呢,血管变得越细,越细呢,越容易就是发生堵塞,当那个血液当中有脂肪颗粒啊,或者是受到伤的时候啊,这个血管突出的破坏,股骨头就会缺血,股骨头缺血了,上面又有宽度的挤压,人体的重量都承受在上面啊,它又缺血,又发生挤压,那么就会容易发生股骨头坏死。2022年01月29日 538 0 1
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