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袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 股骨头坏死是骨科里难缠的疾病，为了能够减轻这种疾病对人们的危害，就应该全面去了解骨坏死的诊断方法并能及时地发现该病并给予治疗!股骨头坏死是什么原因造成的?外伤导致股骨颈骨折、扭伤、摔伤、髋关节脱位、髋臼发育不全容易发生股骨头坏死，发生率一般在75%-95%，骨折手术后大部分均可发生骨坏死。髋部损伤(包括髋关节脱位、股骨颈骨折、转子骨折等)直接影响局部的血运供给，尤其是股骨头的供血不足，而致股骨头坏死。髋关节脱位合并骨折，坏死率高达90%。如超过24小时未整复的骨折脱位，股骨头会100%发生坏死。激素类药物导致长期大量使用肾上腺皮质类固醇(如:强的松、地塞米松之类)，均可造成骨质疏松、动脉血管阻塞，使骨细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死。脊髓异常空洞症其它病所致如脑膜炎等。在临床中见到脊髓空洞症，行走无力，肌肉萎缩、双髋疼痛加重，有时会发生骨坏死。外伤所致病毒性感冒发烧骨质疏松因骨组织的内部结构发生变化，骨小梁部分病变，骨的血液循环受阻，易致股骨头坏死髋臼先天性发育不良及扁平由于髋臼发育不良，头臼不对称，使股骨应力分布异常，长期作用导致髋臼坏死。慢性酒精中毒酒精中毒可致脂类代谢异常，临床资料证实，长期大量饮酒者，股骨头坏死率明显升高。其原因在于酒精可致血液粘滞度增加造成骨微循环障碍而坏死。股骨头坏死的症状早期症状主要症状为侧臀部或腹股沟或腰部疼痛、膝关节部位牵拉性疼痛、下肢畏寒、无力、酸、麻感。这些症状不一定同时出现，可能仅表现一两个症状，这些症状可能持续存在，也可能短期内消失。中期症状主要表现有跛行、行走疼痛、髋关节的外展、内收、功能发生障碍。拍X线片时，会看到硬化骨形成、囊状改变、骨小梁部分消失、股骨头软骨塌陷、断裂。晚期症状股骨头坏死患者跛行更加严重，行走困难、疼痛、下肢肌肉明显痿缩、下肢无力、畏寒，下蹲困难、外展内收困难;这时拍X线片会看到股骨头扁平、关节间隙狭窄或消失、囊状改变明显、硬化骨面积较大、股骨头软骨完全断裂、关节面高低不平、这时即是股骨头坏死晚期。针对股骨头坏死而言，多数患者属于继发性，也就是由于股骨头骨折未接受科学的治疗、合理的营养摄入、积极适量的运动而引起。针对这一疾病，最好的办法便是早发现、早诊断、早治疗。股骨头坏死还能治好吗?股骨头坏死的治疗目标在于预防股骨头塌陷，尽可能长时间地保留生物髋关节。医生会根据患者的具体情况制定出最佳的个体化治疗方案。常用的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。其中，非手术治疗适用于股骨头坏死范围较小且未出现股骨头塌陷的患者，治疗过程中需要严格随访，控制体重，避免负重，规范治疗等。需要注意的是，这些措施可能有助于缓解疾病进展，但很少会扭转病变的结局，常需和其他治疗联合使用。一般治疗停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗。保护性负重，避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者，可减轻疼痛，建议应用双拐，不主张使用轮椅。高压氧治疗通过提高氧分压，改善骨细胞缺氧从而促进股骨头修复。通过适当能量标准的冲击波治疗股骨头坏死的原理，可能是刺激血管再生、诱导骨生长和改变组织结构及骨重建。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。手术治疗股骨头坏死进展较快，非手术治疗往往效果不佳，多数患者会面临手术治疗。手术治疗主要分为保髋手术和换髋手术(人工髋关节置换术)。保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，试图恢复股骨头血供，避免或延迟行人工髋关节置换术。对于早期股骨头坏死(ARCO Ⅰ～Ⅱ期)以及年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。人工髋关节置换术股骨头塌陷严重或继发骨关节炎，保髋治疗无效可考虑行人工髋关节置换术，包括股骨头置换和全髋关节置换等。全髋关节置换是目前最成熟的、效果肯定持久的人工关节手术。虽然人工关节有一定的使用寿命，到时可能会磨损、需要翻修，但随着技术的不断提高以及假体材料的不断进步，股骨头坏死患者接受髋关节置换术后的关节功能和假体寿命愈发令人满意，年龄已经不再是关节置换手术的禁忌。2021年04月28日841
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胡春华副主任医师 常德市第一中医医院 疼痛康复科 执笔整理：中日医院 李子荣 通讯作者：中日医院 李子荣 西安交通大学第二附属医院 王坤正 北京协和医院 翁习生 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常见且难治性疾病。我国是ONFH患者人数的大国，从事该病诊治的医务人员涉及各级各类医院，各种资质及水平的医师。更有特色的是，从事传统医学的人员诊治ONFH患者的数量可观。因此，制订符合临床，可较准确预测预后，可操作性强，能较准确指导科学选择符合患者实际及较经济的治疗方案的诊疗规范在我国尤为重要。 ONFH的诊治已经历了数十年。近20年来，对其临床特点、影像学表现，特别是先进技术的应用，使ONFH的诊断与治疗均有显著改观。上述两方面都促使我们制订符合临床及影像的诊治方案，将已用的分期进行修订，以使进一步提高ONFH的诊治水平。 2014年底，由中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内从事ONFH临床和研究的20多位多专业专家讨论，并与参会的300余位医务人员互动，制订了《股骨头坏死诊断和治疗规范》。 此规范的鲜明特点有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范围，并叙述了对高危人群尽早行MRI检查，以获早期（Ⅰ期）诊断的可能和必要。 2.对亚临床及临床前期ONFH的范围进行了界定。 3.强调了围塌陷期的概念及诊断方法。 4.对坏死面积和体积测定提出了可操作性的方法。 5.制订了中国分期和分型。 6.对保髋手术方案及方法的选择提出了有临床证据的方案。 笔者期望，从事ONFH临床、影像及相关研究人员认真阅读和实施此规范。更渴望在实践时发现问题，提出修正意见，以便在再次修正时纳入。 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又称缺血性股骨头坏死（avascular necrosis, AVN），系骨科常见且难治性疾病。由于非创伤性ONFH病理机制尚未完全明了，因此从源头上防治此病尚不可能，但目前国内外专家对诊疗主要方面存在共识[1~3]，国内发表的专家建议（2007）[4]和专家共识（2012）[5]对股骨头坏死规范化的诊疗起了重要作用。为更规范股骨头坏死的诊疗技术，提高疗效，合理使用医疗资源,中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内骨坏死研究及诊疗专家讨论，制定了《股骨头坏死临床诊疗规范》，供临床医师参考。 随研究的深入及临床经验的积累，本《规范》将及时修订。本《规范》不具强制性，不具法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。 一、定义 ONFH分为创伤性和非创伤性两大类。ONFH系指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，紧接发生随后的修复并导致股骨头结构改变，甚至塌陷的系列病理改变与临床表现[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髋部创伤：股骨头、颈骨折；髋臼骨折；髋关节脱位；髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）[7]。 ㈡大剂量长时间应用糖皮质激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢长期大量饮酒[12]。 ㈣高凝低纤溶倾向和自体免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有减压舱工作史[16]。 三、诊断 (一)临床表现（按中国分期）[17~19] 1.临床前期（Ⅰ期）：无症状和体征。 2.早期（Ⅱ期）：无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出现较重的髋部疼痛，跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明显，关节屈曲内旋及外展均中度受限。 5.骨关节炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，关节活动明显受限（屈曲、内收、内旋），关节畸形（屈曲外旋、内收）。 (二)诊断方法：重视病史、临床症状及体征。辅助检查建议按下述程序[20~26] 1.X线片：推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征（crescent sign）；或坏死灶被硬化骨包绕及节段性塌陷，则可诊断。X线片可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。 2.MRI：诊断ONFH的金标准[27]。其特异性及敏感度均在99%以上，推荐的序列为T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠状位及轴位扫描。典型ONFH的图像为T1WI：带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号），T2WI：双线征（double line sign），T2WI抑脂：病灶边缘的高信号带。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT扫描[28]：CT扫描虽不能对ONFH作出Ⅰ期诊断，但可清楚显示软骨下骨板断裂，坏死灶范围及修复情况等，建议行冠状位及轴位二维重建。 4.核素骨扫描：可对Ⅰ期诊断提供线索，敏感度高，特异性不高。显示热区中有冷区提示ONFH，但需MRI证实。 5.股骨头数字减影造影（DSA）：为侵入性检查，不建议常规应用。 6.组织病理学检查：为侵入性操作，建议在作髓芯减压及关节置换时并用，以证实诊断[20，26~28]。ONFH的诊断标准为骨小梁内骨细胞空陷窝>50%，累及邻近多根骨小梁和骨髓组织。 (三)诊断标准：有或无高危因素，有或无临床症状和体征，符合下述之一即可诊断 1.X线片：坏死灶被硬化带包绕；节段性塌陷；新月征；股骨头塌陷但关节间隙维持。 2.MRI：T1WI：带状低信号，T2WI：双线征，T2WI抑脂：坏死灶周缘高信号带；T2WI抑脂：股骨头颈除病灶区外骨髓水肿且T1WI带状低信号。 3.CT：轮廓清晰的坏死灶；软骨下骨折。 (四)临床前期（Ⅰ期）的诊断 [15,17~19,29] 1.对ONFH的高危人群，不论有无临床症状和体征，建议在髋部外伤后（包括内固定术后）；大剂量GCs用药后（从用药日起算）；3月~12月内行MRI扫描。 2.对高凝低纤溶及减压工作史者就诊时行MRI，必要时每6月复查一次。 3.一侧髋已明确诊断为ONFH，若无对侧影像则应作双髋MRI。 4.对大量饮酒者目前尚无确切早期诊断措施。 (五)骨梗死的诊断[27] MRI示长骨骨干或干骺端骨髓呈地图样改变，晚期CT及X线片可显示骨髓钙化或骨化影。 四、鉴别诊断 典型的ONFH诊断不难，但应与下述疾病作出鉴别 。 (一)MRI显示股骨头颈部骨髓水肿的髋部疼痛性疾病[30,31] 1.暂时性骨质疏松症。现统称为骨髓水肿综合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。与ONFH鉴别的要点是单髋发病占90%以上，MRI的T1WI无带状低信号，T2WI抑脂头颈部呈均匀的高信号，而ONFH的骨髓水肿T1WI有带状低信号，T2WI抑脂高信号不均匀，坏死病灶区常呈低信号。BMES可自行或治疗后3~12月可完全消散。 2.骨软骨病变（osteochondrsis lesion, OCL）。过去称为剥脱性骨软骨炎，现统称为OCL。多见于青少年，髋部有反复撞伤史，单侧，MRI示T1WI股骨头低信号区无带状低信号，CT扫描示骨软骨碎块，有硬化边缘，与ONFH明显不同。 3.软骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常见于老年骨质疏松者，女性多见。髋部无明显外伤史，突发单髋剧烈疼痛，关节活动受限。MRI的T1WI为软骨下骨低信号，T2WI抑脂示片状高信号，与ONFH鉴别不易。 4.股骨头内肿瘤。孤立性病灶可发生在股骨头内，良性以软骨母细胞常见，MRI示T2WI片状高信号，T1WI无带状低信号，CT扫描示不规则的溶骨性破坏，不难与ONFH鉴别。恶性肿瘤如：低级别中心型骨肉瘤等，有时鉴别较困难，应仔细鉴别。 (二)与原发于软骨的髋部疾病鉴别[19,20,30] 1.中青年特发性骨关节炎。此病极易与ONFH混淆，特别是关节间隙未发生明显变窄之前。鉴别的要点为患者无明显ONFH的诱因，MRI的T1WI无带状低信号，但常有位于股骨头关节面中部的低信号区。CT扫描可见软骨下骨囊性变，与ONFH易于区分。 2.髋关节发育不良继发性骨关节炎。鉴别容易。X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不全，关节间隙变窄，有继发性骨关节炎者更易鉴别。 3.强直性脊柱炎累及髋关节。常见于青少年男性，双骶髂关节受累，HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。 4.类风湿关节炎。类风湿关节炎为全身多关节病变。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄，髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀，CT扫描可清楚显示。 (三)髋部滑膜病变 1.色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常误诊为ONFH，MRI示T1WI弥散性低信号，CT示股骨头与髋臼皮质骨均被侵蚀。单髋发病，与ONFH改变完全不同。 2.滑膜骨软骨瘤病。青少年多见，有关节绞锁症状，MRI显示T1WI弥散性低信号，T2WI抑脂示滑膜水肿，关节积液且内有多个低信号影。CT可清楚显示关节内钙化的游离体。 五、分期 股骨头坏死一经诊断，则应分期。分期的目的是用于指导制定治疗方案，判断预后，评估疗效。国际上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大学分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨坏死调查班（JIC）分期[36]等，都有一定的应用价值。根据近年来的临床实践，提出以Pennsylvania大学分期为基础，并作改良，制订中国分期。见表1 表1. 股骨头坏死：中国分期 说明： 1.坏死面积的估计：Ⅰ、Ⅱ期需作坏死面积估计，方法是选用MRI或CT冠状位正中层面评估坏死面积，小：30%。通过坏死累及的层面数评估坏死体积[37,38]。 2.Ⅲ期需对即将发生塌陷危险评估，方法是蛙式位或正位X线片显示的新月征占关节面长度，轻：30%。 3.Ⅳ期需对塌陷程度评估，方法是按正位或蛙式位X线片，按关节面塌陷深度测量，轻：4mm。 4.对X线片未显示股骨头塌陷但出现髋部疼痛的患者，需进一步作MRI与CT检查。出现骨髓水肿或软骨下骨板断裂的改变，提示坏死已进展到将塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已发生塌陷，髋部疼痛已超过6个月，提示关节软骨已发生明显退变（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依据坏死灶占据的股骨头部位分型。分型对预后的估计及股骨头塌陷的预测，选择合理的保髋治疗方案有重要价值 ，每一例拟行保髋治疗的患者都应分型。国际上有日本骨坏死调查班（JIC）分型[36]和中日医院（CJFH）分型[39,40]，本规范选用CJFH分型。 以股骨头三柱结构为基础，以坏死灶占据的三柱结构情况，选用MRI或CT扫描冠状位正中层面，分为： M型（内侧型）坏死灶占据内侧柱；C型（中央型）坏死灶占据中央柱；L1型（次外侧型）坏死灶占据外、中及内侧柱，但外侧柱部分存留；L2型（极外侧型）坏死灶占据外侧柱，中央、内侧柱存留；L3型（全股骨头型）坏死灶占据全股骨头。 七、治疗 ONFH的治疗方法很多，都有不同程度的疗效，应作出个体化选择。ONFH的治疗可分为三部分。 (一)非手术治疗[1,4,5] 1.保护性负重，避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者，可减轻疼痛，建议应用双拐，不主张使用轮椅。 2.药物治疗。包括中、西药。 1)西药：对早期坏死可选用抗凝，增加纤溶，扩张血管等药物[13]，如低分子肝素、前列地尔等。应用抑制破骨和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂[41,42]、美多巴[43]等。视坏死情况，药物可单独使用，也可配合保髋手术应用。 2)中医药治疗[44,45]：中医药防治股骨头坏死强调早诊早治和整体调节，根据中医证候遣方用药。以活血祛瘀为基本防治大法，辅以通络止痛、补肾健骨、健脾利湿等，根据患者的不同临床证候表现而选择具体的防治方法。已有淫羊藿、木豆叶等中药制剂在临床使用。对未塌陷无症状或有症状但未累及股骨头外侧柱的股骨头坏死可以使用中药，中药也可用于配合保髋手术，有助于提高保髋疗效。 3.物理治疗：包括体外冲击波[64]、电磁场、高压氧等。 (二)保髋手术治疗 保髋手术治疗包括髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入；病灶清除，带或不带血运的骨移植；截骨术三大类。 1.髓心减压术[1,47]。对减轻疼痛有效，建议应用细钻（3.5mm），股骨头内多处钻孔。 2.自体骨髓单个核细胞植入[48,49]。应取髂骨骨髓血200ml以上，体外分离出单个核细胞（不加培养基），单纯注入或由载体植入。目前尚在试验阶段，谨慎采用。 3.坏死病灶清除，带或不带血运的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有经股骨大转子下，前路经股骨头、颈交界处开窗及经股骨头软骨瓣（trap-door），各有优缺点，可选择应用。减压的同时应植骨。 4.游离血管腓骨移植[1,53~55]。疗效确切，技术要求较高。 5.带血管骨移植[50]。包括带旋髂深、浅动静脉髂骨移植，带旋股外侧分支大转子骨，带臀中肌支大转子骨等。 6.带肌蒂骨移植。带股方肌骨移植为常用方法[56]。 7.同种异体或自体腓骨移植,人工骨制品支撑植骨[57,58]。 8.打压植骨术。自体骨、异体骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨术。目前应用较多的有经股骨大转子股骨头颈旋转截骨术[60,61]，经股骨转子下内翻截骨术[62]等。 10.选用钽棒宜慎重，不建议经血管单纯介入治疗[63]。 (三)人工关节置换术 相当部分ONFH患者最终要接受人工关节置换术。随人工关节设计、材料及工艺改进，技术普及及提高，保髋手术适应范围在缩小，人工关节置换术适应范围在逐渐扩大[64~66]。 可供ONFH患者选择的人工关节种类有： 1.表面置换术。适应范围有限，坏死体积大者不适用，金对金承重面的并发症使应用量下降。 2.股骨头置换术。因不能预测术后是否发生疼痛和髋臼磨损，至适应证有限。 3.短柄股骨假体的全髋置换术。正在发展中。 4.全髋关节置换术。此是最经典，最成熟的，效果肯定持久的人工关节手术，适用于绝大多数Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，对中、青年患者，建议用耐磨承重面（陶对陶、陶对高交链聚乙烯），生物骨长入型假体。 (四)治疗选择原则 对ONFH选择治疗方案，应根据病变分期、分型、年龄、职业及对保髋手术的依从性、医院条件、医师技术等全面考虑，个体化选择。 对无临床症状的ONFH（静息髋）也应遵循下述选择原则[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。随访、观察或安慰性治疗。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。体外冲击波，髓心减压或病灶清除，自体骨髓移植或打压植骨术，药物治疗。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，带血管或带血运植骨术，或打压植骨术，药物治疗。﹤35岁，可选择内翻截骨术。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撑植骨（带血管或带血运骨移植）或打压植骨，L2型，﹤35岁，可选择经股骨转子旋转截骨。 5.Ⅲ期。﹤50岁，以保髋为主，方法同4。﹥50岁，疼痛重，关节功能差，可选择人工关节置换术。 6.Ⅳa、b期。﹤40岁，尝试保髋。﹥40岁，疼痛重，关节功能差，可选择人工关节置换术。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，关节功能差，可选择人工关节置换术。 八、疗效评定及预后预测 (一)疗效评定 应对临床和影像分别评定[5,68,69]。 临床评定可应用Harris髋关节功能评定[69]、UCLA髋关节活动评定、欧洲评定（merle ?Aubigne & Post）。 影像学评定以X线片为主，观察股骨头的外形，有否塌陷，关节间隙改变等。 临床和影像学评分有时不对等，特别是青年人，应以临床评定为主要参照。 (二)预后预测[22,26] 1.下述患者可望获得较好的保髋疗效[17,18]。 1)塌陷前获得诊断（Ⅰ、Ⅱ期），治疗方案选择恰当，技术应用规范。 2)M型，C型可望预后良好。 3)L1型，治疗选择恰当，预后良好。 2.处于塌陷前期患者应及时治疗，预后较好，如塌陷时间较长（>6月）再治疗的患者，预后难以预料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日727
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郭晓忠主任医师 航空总医院 关节外科（骨三科） 腰疼、膝盖疼很常见，很多时候膝盖、腰疼痛一般我们都会考虑本身膝关节或者腰椎有问题，或者是膝关节、腰椎周围的肌肉软组织出现了问题。但是其实还有部分的膝盖、腰疼痛，是因为其它地方出现了问题而引起的，这个元凶可能在一个常被忽略的部位如：股骨头坏死。为什么股骨头坏死会导致腰疼、膝盖疼这是因为，一般引起股骨头坏死的神经根，都会在腰椎的三四节上，而这两个的反射区域会在腰部以及膝盖的部位，股骨头坏死刺激周围神经，放射到大腿内侧和髋关节、臀外侧及膝关节，特别是闭孔神经的作用较大，传导股内收肌疼痛、股四头肌及膝关节疼痛，所以会引起膝关节疼痛；放射到腰部就会“感觉”腰痛，其实是神经传导给人的错觉。所以腰疼和膝盖疼也是，股骨头坏死的重要症状之一。股骨头坏死的症状表现股骨头坏死早期症状有髋关节不灵活，臀部、腹股沟酸胀疼痛不适（大腿根部），中期主要表现髋关节疼痛和膝部疼痛。这种髋病膝痛，又称异位性疼痛或放射性疼痛。因其“远离”原发病灶常被忽视，易被误诊膝关节骨关节炎或膝关节损伤。这种疼痛可因劳累、外伤、大量饮酒、过度运动、上下楼梯等诱因而加重。膝盖疼不一定是膝关节本身病变所致。因此提醒患有膝关节慢性疼痛的病人，必须注意和警惕患有其他疾病的可能。随着病情的发展疼痛会越来越严重，患者就会出现跛行，和髋部活动受限的症状，比如不能翘二郎腿，内旋受限，大腿不能旋转，旋转和活动髋关节时疼痛加重，而且在腹股沟正中点出现一阵一阵的刺痛，刺痛时间逐渐延长，如果有这些症状必须想到是股骨头坏死的可能。股骨头坏死如果不及时治疗的话，病情发展到了晚期就会导致患者终身性的残疾或者残废。因此股骨头坏死早期治疗很关键，建议大家出现膝盖疼痛的症状时，及时就医，综合考虑各种病因的可能性。诱发股骨头坏死的原因哪些原因导致了股骨头坏死？您知道吗？经常喝酒的朋友注意了，喝酒与股骨头坏死大有关系！每周250ml,饮酒20年以上或每周500ml，饮酒10年以上，容易患股骨头坏死这个病。如何预防股骨头坏死对于股骨头坏死的预防，关键要做到“戒酒、防摔倒、慎用激素”。1）改变长期持续大量喝酒习惯；2）避免应用超剂量或长期不正当使用激素类药物；3）在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的体力活；4）中老年人运动健身时量力而行，避免剧烈超负荷的运动，尽量避免髋关节损伤；5）股骨颈骨折病人术后要早锻炼，晚负重。2021年04月22日1085
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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 1.股骨头坏死日常生活16字方针随着社会的发展，人类疾病谱也在发生变化，很多病都是吃出来的。比如说高血脂、高血压、高血糖，当然还有第四高：高尿酸。而股骨头坏死这个在20年前很罕见的疾病，现在也变得越来越常见了，其中有一条重要的原因就是与不良的生活习惯有关。比如说长期吸烟、喝酒，饮食过于油腻，过于肥胖、缺乏室外运动。因此。股骨头坏死患者日常生活要注意16字方针：戒烟戒酒、粗茶淡饭、控制体重、阳光运动。烟草中的尼古丁可刺激交感神经和嗜铬细胞释放肾上腺活性因子，导致毛细血管痉挛、收缩，静脉回流障碍、骨组织血氧供应不足；酒精导致的股骨头坏死更是不胜枚举，粗茶淡饭可以降低血脂，有利于改善血粘度和微循环状态，控制体重可减少股骨头的负担，多晒太阳可促进钙的吸收，适当运动有利于刺激骨小梁修复。戒烟戒酒、粗茶淡饭、控制体重、阳光运动，十六个字，您收好喽！2.股骨头坏死治疗方案为什么不断变化经常有股骨头坏死患者问：以前找您就诊时，您说吃药、拄拐治疗，现在怎么建议我做手术呢？这是一个很简单的道理，万事万物总是在发展变化的，而股骨头坏死这个疾病更是变幻莫测。刚开始发病的时候，可能没有任何症状，这个时候限制负重、药物调整就可以达到很好的治疗效果。当发展到严重骨髓水肿，甚至股骨头出现空洞以后，就要考虑髓芯减压或者冲击波、或者手术植骨了。到了发展的最后阶段，关节置换就成了唯一最理想的治疗方法。因此，在股骨头坏死的治疗过程中，一定要定期复查，根据病情发展的不同阶段进行相应的调整。而不同年龄、不同病因的病人，发展的规律也不尽相同。所以，根据股骨头坏死的具体特点，选择不同的治疗方法，才是实事求是的做法。3.大腿根疼痛与股骨头坏死的恩恩怨怨大腿根疼痛并不见得就是股骨头坏死，只要是髋关节的疾病，比如说髋关节滑膜炎、髋关节盂唇软骨损伤、髋关节发育不良、髋关节感染等，都可能会导致大腿根疼痛。但是股骨头坏死可不一定出现大腿根疼痛，比如说有的股骨头坏死会出现大腿内侧疼痛、膝关节上方疼痛或者是臀部疼痛、也有人会出现大腿根周围疼痛，还有有人出现下腰部疼痛。所以，出现大腿根疼痛不要紧张，要依据是否饮酒、抽烟、应用激素等病史，结合疼痛的特点、影像检查、体格检查进行综合分析，以确定疼痛的根源。但无论如何，大腿根的疼痛还是要提高警惕，以免出现股骨头坏死的误诊、漏诊。4.当心腰痛、膝盖痛是股骨头坏死的先兆早期的股骨头坏死病人常无明显的臀部症状，大多数病人只偶尔感到下腰部、大腿根周围或膝关节上方有酸胀不适感，长距离行走、长时间负重后症状加重，甚至出现跛行，但一般休息后可缓解。正是因为疼痛部位不定、时轻时重、变化多端，造成很多股骨头坏死病人漏诊、误诊，留下遗憾。股骨头坏死引起的疼痛信号会向上报告给腰3和腰4神经根，而这两个节段的神经支配区域一个在腰部，一个在大腿，所以股骨头坏死等髋关节疾病引起的疼痛信号会上传到腰椎，但中枢神经会误判为大腿闭孔神经支配区域如大腿内收肌、股四头肌及膝关节疼痛；放射到腰部就会“感觉”腰痛，所以很多人会误把股骨头坏死的疼痛当成腰椎间盘突出症。因此，膝盖疼和腰疼可能属于股骨头坏死的症状之一，一定要提高警惕、仔细观察。5.股骨头坏死疼痛为什么会时轻时重？要搞清楚这个问题，一定要先了解一下股骨头坏死疼痛原因的复杂性。比如说关节积液、骨髓水肿、股骨头内骨小梁断裂、股骨头塌陷、关节软骨退变剥脱。在股骨头发展的不同阶段，疼痛的原因不尽相同。比如说在早期，如果出现大量的关节积液，关节内压增高自然会引起疼痛；抽取积液以后，疼痛就会迅速减轻。股骨头骨髓水肿也会引起酸困疼痛，通过使用拐杖、药物、冲击波治疗、或者髓芯减压以后，骨髓水肿缓解、骨内压降低，疼痛也随之减轻。如果病情继续发展，出现股骨头内骨小梁断裂、关节面节裂等，这时候的疼痛就来源于细微的骨折。发展到后期，出现关节面的塌陷、关节功能受限，这个末期的疼痛就会一直持续，只有通过关节置换才能消除。因此，股骨头坏死的疼痛要根据坏死的发展阶段做出分析，千万不能认为疼痛减轻就万事大吉，一定要有影像学上的证据方可下结论。6.股骨头坏死拄拐多长时间拐杖是治疗股骨头坏死的重要措施和手段之一，但是拐杖会影响个人的形象。因此，很多人非常迫切地希望尽早丢掉拐杖。但别忘了，人类正常行走时，当一条腿离开地面的一瞬间，负重的股骨头将承受高达1.5到2倍的体重。因此，要依据病情的稳定程度回答这个问题。如果股骨头的生物力学强度足以支撑体重，我们就可以考虑丢拐。反之，如果股骨头内存在广泛的骨髓水肿，或者关节面下有新月征，再或者手术植骨还没有达到一个很好的修复，骨小梁还没有形成规则的形状，即便是没有疼痛，也坚决不能丢拐。当X光片、磁共振显示股骨头修复良好，长距离行走无明显疼痛加重的时候，才可以尝试慢慢丢拐，但为了安全起见，一定要有1~2个月的过渡期。7.股骨头坏死做了磁共振为什么还不够？地球人都知道磁共振是确诊股骨头坏死的金标准。但是很多患者会经常纳闷：既然确诊了，为何还要做CT、拍X光片？回答这个问题，要结合股骨头坏死的复杂性来考虑。当股骨头坏死合并要大量的关节积液或者骨髓水肿的时候，有可能在内部出现了很大的空洞。但是在磁共振上，空洞和关节积液、骨髓水肿的影像特点非常接近。这就好比草地上有一滩水，它可能就是一个小水坑，但也可能是一个深不可及的泥潭。所以对CT的目的就是为了把骨髓水肿和关节积液的假象揭开，显露股骨头内部的真相。就好比相亲不能只看照片，一定要见到真人，通过一段时间的接触和交往才能从各个方面相互了解。另外，股骨头坏死需要长期进行定期复查，如果每次都做磁共振，成本上是非常高的。在疾病的开始阶段做X光片，一可以了解髋关节的大体形态、骨密度；二来也为后续的复查准备对比资料，减少后续的治疗成本。8.股骨头坏死什么情况不用手术在很多人眼里，股骨头坏死意味着一定要做手术。其实，任何事情都是一分为二的。如果股骨头坏死刚刚开始，完全可以通过探究原因、阻断发展，通过限制负重、使用药物来控制病情。我们提出过边缘硬化性股骨头坏死的概念，很多病例也可以通过中西医药物、体外冲击波综合治疗得到很好的结果。另外，有些病人通过打太极拳、骑车、游泳、控制体重等康复锻炼，使得病情发展处于稳定或静止，此时，也不需要急急忙忙做手术。另外，经常见到很多稳定的股骨头坏死患者，股骨头坏死病灶非常局限，很多年也么怎么发展，患者也没有明显的疼痛或者严重的功能受限，这个情况也完全不用手术。总之一句话，根据病情需要，该手术的不含糊，无需手术的也不用急着开刀。9.股骨头坏死什么情况必须手术凡是通过保守治疗很难控制的股骨头坏死，都需要及时进行手术治疗。比如说，关于内大量的滑膜增生、关节积液，通过手术切除滑膜，就能很快控制病情的发展。再比如，股骨头内出现明显的空洞、甚至不断扩大，逐渐影响了股骨头的生物力学强度，塌陷风险不断增加时，也需要手术进行死骨的清除、改善局部血供和进行负重区力学重建。当然，股骨头出现了塌陷，造成严重功能受限和疼痛时，更需要进行手术治疗，只是这可能是最好一招了，那就是人工关节置换技术。10.股骨头坏死国外怎么治疗无论是国内还是国外，股骨头坏死治疗都是分成两大类，要么是保头，要么是换头。在刚刚过去的15年，国外是怎么进行治疗呢？美国95%的股骨头坏死患者采用关节置换，日本则超过90%的患者初次确诊以后即采用关节置换。现阶段在西方国家，各种植骨、截骨手术应用越来越少。这主要有两方面的原因：一、人工关节材料学已经非常成熟，假体使用寿命越来越长；而且关节置换的手术效果立竿见影，一个月或稍长时间即可完全恢复正常工作生活。二、国外有稳定工作的，医疗报销之后花费很低，但长期请假就意味着失业，所以为了有口饭吃，关节置换就成了首选。网友留言提问，可以有续集哈。2021年04月12日3511
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