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郭晓忠主任医师 航空总医院 关节外科(骨三科) 我是北京积水潭医院矫形骨科的郭晓忠大夫,现在在航空总医院骨关节科担任主任。今天跟大家交流的话题是:经大粗隆单一入路双孔道减压植骨+异体腓骨支撑治疗早期股骨头坏死的疗效分析。骨坏死是一种骨血流损害的疾病,常见于中青年。骨坏死一旦发生,将改变病人一生的生活模式。如果早期没有得到及时治疗,这种疾病将直接导致髋关节的损害。因此,应尽早进行诊断和治疗,以取得最佳疗效。这是2013年~2017年,矫形骨科近5年的人工关节置换量中骨坏死导致的关节置换所占的比率。可以看到,骨坏死导致的关节置换量已经占到人工关节置换量的50%以上。这是2013年~2017年,矫形骨科骨坏死关节置换的病人的年龄分布,从中可以看到<50岁的病人数量,能占到40%以上。具体看一个病例,这是一个30岁的男性病人,罹患激素性的骨坏死,2017年7月他来看病的时候,右侧已经有塌陷了,左侧还没有明显的塌陷,甚至骨坏死都不明显。这是他2017年8月份做的核磁,可以看到,骨坏死已经非常的明显了,尤其右侧为重。2018年1月,他再来复查的时候,其左侧的股骨头已经明显的塌陷了,甚至超过了右侧。也就是说,一旦放弃了早期的治疗机会,那么骨坏死病情会进展很快。通过这个事例,能得出以下结论:骨坏死一般在发病1~2年之内,绝大部分会进展到Ⅲ期;骨坏死是人工全髋的第一大原因;骨坏死的全髋置换更趋于年轻;如果保头手术有效的话,就应该进行保头手术。那么哪种保头手术更好呢?是值得商榷和探讨的。治疗股骨头坏死的最佳手术方案是:既有效,又微创。目前,国内、国际上常用的保头手术的方法,往往损伤都比较大,有些甚至需要进行外科脱位等操作,而这些操作会导致进一步破坏股骨头血运等问题的出现。因此,我们选择的是经大粗隆入路这个方法,此方法不进关节不破坏股骨头血运,不影响髋关节的功能。其实骨坏死没有必要把坏死区域的骨彻底清除干净,因为它还有一些休眠、濒死甚至一些活的骨细胞。这时选择一些适当的骨材料进行填充,对骨坏死的恢复是有很大帮助的。对于骨坏死,我已经做了20年以上的相关临床研究,在2005年,我们第一篇描述微创保头手术方法的文章就发表在了《中国修复重建外科杂志》上。这可能是我国最早发表的该领域的论述,去年我们又发表了一篇长期的随访结果。这是我们一篇文章的临床资料,这里有11髋因为进展到Ⅲ期了,于是就给他置换了人工关节。等到随访至57髋时,其中有11髋,也就是说占这57髋19%的患者已经换了人工关节了。换句话说,就是有约80%的病人还没有换人工关节。患者,男,47岁,于2003年做手术,2017年随访时,其关节活动功能良好。这是他术前的X光片和核磁,可以明显看到右侧问题比较严重。这是术后15年,可以看到他双侧股骨头的头型都比较完整,关节间隙也良好。虽然有一些囊性变,但是周边骨硬化更加明显,所以关节没有出现塌陷。他术后的运动功能恢复得也非常好,能应付日常的生活。他当时做的这个手术,是单一入路单孔道的。从2011年开始,我们针对单一孔道植骨和支撑相互矛盾的问题,又开了一个孔道。也就是说,经过大粗隆单一入路,沿着股骨颈减压至股骨头内侧的一个坏死区域,植入大量的松质骨,移植到正常的区域;沿着股骨颈外侧减压植骨到外侧负重区域,植入异体松质骨并打实,测量减压孔道的长度;植入异体腓骨或其他的一些骨支撑材料,即可。这是从2011年3月~2017年3月,我们做的一个41髋的腓骨移植的临床资料,这批病人除了有一例已经由Ⅱ期进展到Ⅲ期,因此在术后22个月时,换了人工全髋;其他的都没有换,虽然有两例出现了进展,但是因为没有症状,目前还没有换人工关节,因此这批病人成功率还是比较高的。这批病人术前Harris评分优良率占12%,术后能提高到80%。这是术中操作的过程,G型臂、牵引床,两个人操作即可。这是术中内侧孔道减压的过程。这是外侧孔道减压、植骨和打实的过程。这是扩减压孔道,然后植入支撑棒的过程。王某某,26岁,他是分两次做的手术,2016年11月份、12月份分别进行了手术。他2017年12月份随访时,治疗效果很好。这是他术前的核磁和X光片,那么从术后的X光片(右下图)可以看到,术后一个半月时,就已经有明显的成骨了。这是双侧术后一年以上的X光片,可以看到坏死区域已经有了明确的成骨迹象,也就是说病人的病情得到了一个很好的逆转。而且他术后运动功能的恢复,也都完全正常。这个病例提供给了我们如下思考,就是:植骨即刻有成骨,说明我们所做的支撑已经起作用了。另外,既然这个孔道植骨确实有效,那我们还要选择其他的治疗方法吗?在整个微创保头手术中,找到最佳的植骨材料,是最重要的事。李某某,29岁,他也是分两次做的手术,2017年12月份随访,效果也很好。这是他术前的X光片和核磁,他是分两次做的手术,做完手术一年多以后,可以看到他的手术部位已经明确有了成骨的迹象,尤其是在负重区,有一个明显增宽的成骨带,说明他的股骨头就不会再继续塌陷了。通过以上的事例,我们可以明显得出结论:经大粗隆单一入路双孔道减压植骨+腓骨移植的手术方法,有足够的支撑力,足够的植骨量,足够的微创,足够好的疗效,足够好的可重复性,足够好的可操作性。通过以上事例,我们可以看到微创保头手术的诸多优势,那既然这种手术方式又简单又易于推广,为什么我们还要选择比它更复杂的手术方式呢?另外,这个手术确实很微创,切口就是1.5cm~2.5cm的长度,那我们又为什么还要选择损伤比较大的手术呢?另外植入异体腓骨这项操作也确实有效,能使骨坏死进程逆转,那我们为什么还要选择带血管的手术方式呢?如果选择带血管的方式,那么将来带的这个血管是否通畅?通了以后,又是否能跟周围形成血液回路呢?随访显示,使用微创保头手术治疗的病人的长期结果,不比使用其他手术治疗后的疗效差,即使是跟带血管的手术方式相比,也是效果很好,因此在经大粗隆单一入路双孔道减压植骨+腓骨移植这项微创保头手术方法确实有效,其他手术也有效的前提下,我们又为什么要采用更复杂的手术方式呢?所以,我们建议大家采用微创保头手术,既损伤小,又有效。2021年05月07日 1723 0 0
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孙伟主任医师 中日医院 骨科·关节外科 这不一定啊,这不一定,保髋的过程中,其实反而比全髋置换要恢复慢的,尤其做了保髋手术,像一些结骨术,包括一些植骨术,我们要等这个骨折要愈合的,而骨等等这个你修复这个个过程,我们知道伤筋动骨100天,这是老的定律主动传下来的,说的是有道理的,他有时候可能需要两三个月的时间才能去修复,这是算比较快的,所以说这个过程当中,它不会像像全宽一样,你就可以完全去负重等等,那么去洒脱,就需要你还是要有耐,需要时间,需要耐心的,所以说保宽并不一定比全髋置换恢复得更快,但是我们保髋的目的是什么呢?我们保宽是争取保存住你自己的关节,然后能够至少是延缓或者避免人工关节置换术啊,我们通过这系列的保髋手段,可能让你一辈子就用了自己的这个关节,它们是一个无痛的功能,几乎正常的,这么自己的关节,尽管它是一个修补过的,但是它能正常的去。 行走,日常的工作生活,爬山,所有的运动都能参加,我有一例,一个患者在应该是零四零五十五六年前做过的,后来他在这个运动会,他百米冲刺,他是前三名的,没问题的,这个还是效果会很好的,对要保宽成功的话也没问题的。2021年05月06日 779 0 0
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2021年05月04日 710 0 0
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2021年05月04日 984 0 1
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郭晓忠主任医师 航空总医院 关节外科(骨三科) 股骨头坏死是世界性难治性的疾病,其有各种各样的治疗方法,有的效果好,有的效果差,但即使效果好,治愈率也不会超过80%-90%。对于激素性股骨头坏死,建议最好的治疗方法是通过保头手术治疗。目前保头手术在国内包括带血管腓骨移植、带血管髂骨移植、粗隆间旋转截骨、粗隆间内外翻截骨,以及单纯股骨头减压。采用股骨头坏死的减压植骨,加结构性骨支撑,对激素性股骨头坏死或酒精性,或其它原因造成的股骨头坏死,进行保头手术,都有明确的临床疗效。对于股骨头坏死发生以后的保守治疗,没有充分证据来证明任何一种治疗方法非常有效。所以建议股骨头坏死的病人要尽早治疗,最好的治疗方法是手术治疗,手术治疗强于各种各样的保守治疗,到晚期只能换人工关节。2021年05月04日 875 0 0
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郭晓忠主任医师 航空总医院 关节外科(骨三科) 股骨头坏死是由于股骨头血运破坏或中断形成的一类病,早期治疗方法,主要是包括药物治疗和保头手术。药物治疗有中药和西药,但是到目前为止,药物治疗没有特别长期的大规模临床试验说明其确实有效,也没有充分的证据证明药物可以治疗股骨头坏死。早期除药物治疗,还有物理治疗,包括磁疗、电疗、高压氧疗、三氧疗等方法。这些方法有时能缓解病人的症状,但是没有充分的证据证明以上方法能够治愈股骨头坏死。其它是手术治疗的方法,早期保头手术方法有很多种,比如带血管的腓骨移植、髋关节股骨粗隆间旋转截骨或内外翻截骨或股骨头单纯减压,或减压植骨,或打结构性的骨支撑等,这些手术都有明确的临床疗效。但是这些都是比较大的手术,比如带血管的腓骨移植和粗隆间的旋转截骨、内外翻截骨,手术相对比较大。单纯减压手术虽然小,但取得的疗效也不是特别满意。现在多是采用除了减压以外,加上植骨,再加上结构性骨支撑,防止股骨头很快塌陷。此方法既微创又有明确的临床效果,临床效果不差于带血管的腓骨移植和粗隆间的旋转截骨,或内外翻截骨。因此在临床上,多是采用减压植骨加上结构性骨支撑治疗股骨头坏死的病人。2021年05月01日 603 0 0
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袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 目前,我国股骨头坏死患者每年新增病例呈上升趋势,患上股骨头坏死可以说不仅仅是个人的伤痛,更影响到整个家庭生活乃至社会层面。据了解大多患者面对手术治疗还是犹豫不决,毕竟在股骨头上动手术风险还是比较多发,如果可能,患者更希望通过安全、有效的保守治疗来实现病情的控制甚至是治愈。但是在实际的临床治疗病例中,因为此病早期只被作为一般的疼痛不易引起人们的重视,致使确诊时通常已经较为严重,而有些患者由于对病痛的折磨不堪忍受,盲目选择手术治疗,有的行植骨术后半年出现疼痛,忽略了手术治疗的利与弊。下面我们就本着严谨的、科学的研究来加以证实其临床效果,大概了解下保守治疗与手术治疗哪一种更合适。2021年04月28日 963 0 0
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袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 不少病人都有这样的疑惑,明明已经对疾病产生了足够的重视,进行过药物或者物理方面的治疗,也严格遵从医嘱,可是病情却依然在不停地恶化,这是为什么呢?能让病情平稳下来吗?在对股骨头进行治疗时必须同时考虑受损骨结构修复及血运两方面,它们相辅相成,没有骨结构的在修复便没有血管床,血循系统也不可能得到修复,无法建立局部微循环;同样,没有血运,骨组织重建得不到应有的物质基础,也不可能使坏死的股骨头得到修复。”一定要把握早中期治疗的好时机早中期就是骨坏死还停留在股骨头软骨层的阶段,这一时期骨坏死还是能够通过修养慢慢恢复的,可以理解为“康复”。只需将血堵打通,让股骨头恢复供血、骨髓内血流畅通,骨坏死病理演变进程就会停下并且会慢慢恢复,股骨头坏死带来的一系列症状也会慢慢消失。如果错过了早中期的治疗,当股骨头坏死进入晚期,再想恢复就很难了。当前的医疗水平能够做到增强骨质、诱导新骨再生,但是对于塌陷的骨头是没有办法的,只能通过人工关节置换恢复髋关节功能,通过通畅血运消除肌肉萎缩、进行性营养不良等症状。从发病根源入手,诊疗股骨头坏死在治疗股骨头坏死时,很多患者误将“股骨头坏死的诱因”当做引发股骨头坏死的病根。他们认为“长期酗酒、服用激素及外伤骨折等”是股骨头坏死病根,其实,这只是股骨头坏死的诱因,并非股骨头坏死的病根。股骨头坏死是由于外伤、酒精、激素、先天性髋关节发育不良等诱因导致位于股骨头上下肢连接的三大供血动脉中的一根或多根血管因栓塞、断裂或受压等原因造成动脉血管供血不足引起股骨头骨质受损、塌陷、下肢肌肉萎缩的慢性进行性病理演变过程,从而引起疼痛、跛行、拄拐、瘫痪等一系列不适症状。精准检查是对症治疗的首要前提普通X片在骨坏死诊治中的应用:一旦在X线片上出现骨坏死的表现,说明已经进展到Ⅱ期。如出现“新月征”,则是软骨下骨板骨折的表现,股骨头发生早期塌陷,说明已进展到Ⅲ期。摄X线片时,应包括骨盆正位相及双髋蛙式位相,因为只有蛙式位相才能发现股骨头坏死前方的塌陷。CT检查在骨坏死中诊治的应用CT检查的影像学表现为坏死区域骨小梁消失、硬化、囊变及塌陷等,坏死区周围出现硬化带,“星芒征”为骨小梁结构中骨质片状修复的表现。坏死区内点状低信号区或微骨折预示股骨头出现早期塌陷,骨坏死已进展到Ⅲ期。核磁共振在骨坏死诊治中的应用骨坏死在MRI影像中有其特定的表现,当股骨头的外上区发生坏死后,骨质的修复开始于坏死区和正常骨质之间的界面,形成的新骨组织覆盖于坏死上,从而产生一个硬化边缘。MRI检查应用于发现骨坏死的存在,除非单侧骨坏死患者用于确定另一侧是否发生坏死,而在病情随访中复查MRI用于了解病情的进展是错误的。血循分析在骨坏死诊治中的应用传统检查在股骨头坏死的鉴别上功不可没,但是在治疗上有些力不从心,据了解,专业医院引进专业检查设备,在传统检查的基础之上,进行血循分析,判断股骨头周围血运是否畅通,对治疗以及预后能起到精准的导向作用。患者须知世界上没有一模一样的树叶,疾病更是这样,作用于人体,产生不同的病症,不同的表现方式,那么面对复杂多变的疾病,更需要灵活多变的治疗方式和检查手段,所以,广大患友不要丧失信心,戒急戒躁,生活要继续,治疗更要全面。如何预防股骨头坏死?1、一定要加强髋部的自我保护意识。2、走路时要注意脚下,小心摔跤,特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。3、在体育运动之前,要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。4、在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。5、髋部受伤后应及时治疗,切不可在病伤未愈情况下过多行走,以免反复损伤髋关节。6、在治疗某些疾病上,特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。7、尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。8、因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素d、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。9、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精的化学毒性,防止组织吸收。10、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。11、饮食上应做到不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等。2021年04月28日 773 0 0
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袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 股骨头坏死是骨科里难缠的疾病,为了能够减轻这种疾病对人们的危害,就应该全面去了解骨坏死的诊断方法并能及时地发现该病并给予治疗!股骨头坏死是什么原因造成的?外伤导致股骨颈骨折、扭伤、摔伤、髋关节脱位、髋臼发育不全容易发生股骨头坏死,发生率一般在75%-95%,骨折手术后大部分均可发生骨坏死。髋部损伤(包括髋关节脱位、股骨颈骨折、转子骨折等)直接影响局部的血运供给,尤其是股骨头的供血不足,而致股骨头坏死。髋关节脱位合并骨折,坏死率高达90%。如超过24小时未整复的骨折脱位,股骨头会100%发生坏死。激素类药物导致长期大量使用肾上腺皮质类固醇(如:强的松、地塞米松之类),均可造成骨质疏松、动脉血管阻塞,使骨细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死。脊髓异常空洞症其它病所致如脑膜炎等。在临床中见到脊髓空洞症,行走无力,肌肉萎缩、双髋疼痛加重,有时会发生骨坏死。外伤所致病毒性感冒发烧骨质疏松因骨组织的内部结构发生变化,骨小梁部分病变,骨的血液循环受阻,易致股骨头坏死髋臼先天性发育不良及扁平由于髋臼发育不良,头臼不对称,使股骨应力分布异常,长期作用导致髋臼坏死。慢性酒精中毒酒精中毒可致脂类代谢异常,临床资料证实,长期大量饮酒者,股骨头坏死率明显升高。其原因在于酒精可致血液粘滞度增加造成骨微循环障碍而坏死。股骨头坏死的症状早期症状主要症状为侧臀部或腹股沟或腰部疼痛、膝关节部位牵拉性疼痛、下肢畏寒、无力、酸、麻感。这些症状不一定同时出现,可能仅表现一两个症状,这些症状可能持续存在,也可能短期内消失。中期症状主要表现有跛行、行走疼痛、髋关节的外展、内收、功能发生障碍。拍X线片时,会看到硬化骨形成、囊状改变、骨小梁部分消失、股骨头软骨塌陷、断裂。晚期症状股骨头坏死患者跛行更加严重,行走困难、疼痛、下肢肌肉明显痿缩、下肢无力、畏寒,下蹲困难、外展内收困难;这时拍X线片会看到股骨头扁平、关节间隙狭窄或消失、囊状改变明显、硬化骨面积较大、股骨头软骨完全断裂、关节面高低不平、这时即是股骨头坏死晚期。针对股骨头坏死而言,多数患者属于继发性,也就是由于股骨头骨折未接受科学的治疗、合理的营养摄入、积极适量的运动而引起。针对这一疾病,最好的办法便是早发现、早诊断、早治疗。股骨头坏死还能治好吗?股骨头坏死的治疗目标在于预防股骨头塌陷,尽可能长时间地保留生物髋关节。医生会根据患者的具体情况制定出最佳的个体化治疗方案。常用的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。其中,非手术治疗适用于股骨头坏死范围较小且未出现股骨头塌陷的患者,治疗过程中需要严格随访,控制体重,避免负重,规范治疗等。需要注意的是,这些措施可能有助于缓解疾病进展,但很少会扭转病变的结局,常需和其他治疗联合使用。一般治疗停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗。保护性负重,避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者,可减轻疼痛,建议应用双拐,不主张使用轮椅。高压氧治疗通过提高氧分压,改善骨细胞缺氧从而促进股骨头修复。通过适当能量标准的冲击波治疗股骨头坏死的原理,可能是刺激血管再生、诱导骨生长和改变组织结构及骨重建。药物治疗由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。手术治疗股骨头坏死进展较快,非手术治疗往往效果不佳,多数患者会面临手术治疗。手术治疗主要分为保髋手术和换髋手术(人工髋关节置换术)。保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能,试图恢复股骨头血供,避免或延迟行人工髋关节置换术。对于早期股骨头坏死(ARCO Ⅰ~Ⅱ期)以及年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。人工髋关节置换术股骨头塌陷严重或继发骨关节炎,保髋治疗无效可考虑行人工髋关节置换术,包括股骨头置换和全髋关节置换等。全髋关节置换是目前最成熟的、效果肯定持久的人工关节手术。虽然人工关节有一定的使用寿命,到时可能会磨损、需要翻修,但随着技术的不断提高以及假体材料的不断进步,股骨头坏死患者接受髋关节置换术后的关节功能和假体寿命愈发令人满意,年龄已经不再是关节置换手术的禁忌。2021年04月28日 841 0 1
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胡春华副主任医师 常德市第一中医医院 疼痛康复科 执笔整理:中日医院 李子荣 通讯作者:中日医院 李子荣 西安交通大学第二附属医院 王坤正 北京协和医院 翁习生 股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH )系骨科常见且难治性疾病。我国是ONFH患者人数的大国,从事该病诊治的医务人员涉及各级各类医院,各种资质及水平的医师。更有特色的是,从事传统医学的人员诊治ONFH患者的数量可观。因此,制订符合临床,可较准确预测预后,可操作性强,能较准确指导科学选择符合患者实际及较经济的治疗方案的诊疗规范在我国尤为重要。 ONFH的诊治已经历了数十年。近20年来,对其临床特点、影像学表现,特别是先进技术的应用,使ONFH的诊断与治疗均有显著改观。上述两方面都促使我们制订符合临床及影像的诊治方案,将已用的分期进行修订,以使进一步提高ONFH的诊治水平。 2014年底,由中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内从事ONFH临床和研究的20多位多专业专家讨论,并与参会的300余位医务人员互动,制订了《股骨头坏死诊断和治疗规范》。 此规范的鲜明特点有: 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范围,并叙述了对高危人群尽早行MRI检查,以获早期(Ⅰ期)诊断的可能和必要。 2.对亚临床及临床前期ONFH的范围进行了界定。 3.强调了围塌陷期的概念及诊断方法。 4.对坏死面积和体积测定提出了可操作性的方法。 5.制订了中国分期和分型。 6.对保髋手术方案及方法的选择提出了有临床证据的方案。 笔者期望,从事ONFH临床、影像及相关研究人员认真阅读和实施此规范。更渴望在实践时发现问题,提出修正意见,以便在再次修正时纳入。 股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)又称缺血性股骨头坏死(avascular necrosis, AVN),系骨科常见且难治性疾病。由于非创伤性ONFH病理机制尚未完全明了,因此从源头上防治此病尚不可能,但目前国内外专家对诊疗主要方面存在共识[1~3],国内发表的专家建议(2007)[4]和专家共识(2012)[5]对股骨头坏死规范化的诊疗起了重要作用。为更规范股骨头坏死的诊疗技术,提高疗效,合理使用医疗资源,中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内骨坏死研究及诊疗专家讨论,制定了《股骨头坏死临床诊疗规范》,供临床医师参考。 随研究的深入及临床经验的积累,本《规范》将及时修订。本《规范》不具强制性,不具法律效力,不能用作解决医疗纠纷的法律依据。 一、定义 ONFH分为创伤性和非创伤性两大类。ONFH系指股骨头血供受损或中断,导致骨髓成分及骨细胞死亡,紧接发生随后的修复并导致股骨头结构改变,甚至塌陷的系列病理改变与临床表现[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髋部创伤:股骨头、颈骨折;髋臼骨折;髋关节脱位;髋部严重扭伤或挫伤(无骨折,有关节内血肿)[7]。 ㈡大剂量长时间应用糖皮质激素(glucocorticoids, GCs)[8~11]。 ㈢长期大量饮酒[12]。 ㈣高凝低纤溶倾向和自体免疫性病,使用GCs[13~15]。 ㈤有减压舱工作史[16]。 三、诊断 (一)临床表现(按中国分期)[17~19] 1.临床前期(Ⅰ期):无症状和体征。 2.早期(Ⅱ期):无症状或仅有轻度髋部不适,包括腹股沟部或大转子部不适,强力内旋出现髋部疼痛,关节活动无明显障碍。 3.塌陷前期(中期,Ⅲ期):出现较重的髋部疼痛,跛行,内旋受限,强力内旋疼痛加重。 4.塌陷期(中晚期,Ⅳ期)疼痛中重度,跛行明显,关节屈曲内旋及外展均中度受限。 5.骨关节炎期(晚期,Ⅴ期):疼痛中或重度,跛行重度,关节活动明显受限(屈曲、内收、内旋),关节畸形(屈曲外旋、内收)。 (二)诊断方法:重视病史、临床症状及体征。辅助检查建议按下述程序[20~26] 1.X线片:推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征(crescent sign);或坏死灶被硬化骨包绕及节段性塌陷,则可诊断。X线片可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。 2.MRI:诊断ONFH的金标准[27]。其特异性及敏感度均在99%以上,推荐的序列为T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠状位及轴位扫描。典型ONFH的图像为T1WI:带状低信号包绕脂肪(中、高信号)或坏死骨(中信号),T2WI:双线征(double line sign),T2WI抑脂:病灶边缘的高信号带。对T1WI显示带状低信号,T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液(Ⅰ°—Ⅲ°)者,应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT扫描[28]:CT扫描虽不能对ONFH作出Ⅰ期诊断,但可清楚显示软骨下骨板断裂,坏死灶范围及修复情况等,建议行冠状位及轴位二维重建。 4.核素骨扫描:可对Ⅰ期诊断提供线索,敏感度高,特异性不高。显示热区中有冷区提示ONFH,但需MRI证实。 5.股骨头数字减影造影(DSA):为侵入性检查,不建议常规应用。 6.组织病理学检查:为侵入性操作,建议在作髓芯减压及关节置换时并用,以证实诊断[20,26~28]。ONFH的诊断标准为骨小梁内骨细胞空陷窝>50%,累及邻近多根骨小梁和骨髓组织。 (三)诊断标准:有或无高危因素,有或无临床症状和体征,符合下述之一即可诊断 1.X线片:坏死灶被硬化带包绕;节段性塌陷;新月征;股骨头塌陷但关节间隙维持。 2.MRI:T1WI:带状低信号,T2WI:双线征,T2WI抑脂:坏死灶周缘高信号带;T2WI抑脂:股骨头颈除病灶区外骨髓水肿且T1WI带状低信号。 3.CT:轮廓清晰的坏死灶;软骨下骨折。 (四)临床前期(Ⅰ期)的诊断 [15,17~19,29] 1.对ONFH的高危人群,不论有无临床症状和体征,建议在髋部外伤后(包括内固定术后);大剂量GCs用药后(从用药日起算);3月~12月内行MRI扫描。 2.对高凝低纤溶及减压工作史者就诊时行MRI,必要时每6月复查一次。 3.一侧髋已明确诊断为ONFH,若无对侧影像则应作双髋MRI。 4.对大量饮酒者目前尚无确切早期诊断措施。 (五)骨梗死的诊断[27] MRI示长骨骨干或干骺端骨髓呈地图样改变,晚期CT及X线片可显示骨髓钙化或骨化影。 四、鉴别诊断 典型的ONFH诊断不难,但应与下述疾病作出鉴别 。 (一)MRI显示股骨头颈部骨髓水肿的髋部疼痛性疾病[30,31] 1.暂时性骨质疏松症。现统称为骨髓水肿综合征(bone marrow edema syndrome, BMES)。原因尚不明。与ONFH鉴别的要点是单髋发病占90%以上,MRI的T1WI无带状低信号,T2WI抑脂头颈部呈均匀的高信号,而ONFH的骨髓水肿T1WI有带状低信号,T2WI抑脂高信号不均匀,坏死病灶区常呈低信号。BMES可自行或治疗后3~12月可完全消散。 2.骨软骨病变(osteochondrsis lesion, OCL)。过去称为剥脱性骨软骨炎,现统称为OCL。多见于青少年,髋部有反复撞伤史,单侧,MRI示T1WI股骨头低信号区无带状低信号,CT扫描示骨软骨碎块,有硬化边缘,与ONFH明显不同。 3.软骨下不全骨折(subchondral insufficient fracture, SIF)。常见于老年骨质疏松者,女性多见。髋部无明显外伤史,突发单髋剧烈疼痛,关节活动受限。MRI的T1WI为软骨下骨低信号,T2WI抑脂示片状高信号,与ONFH鉴别不易。 4.股骨头内肿瘤。孤立性病灶可发生在股骨头内,良性以软骨母细胞常见,MRI示T2WI片状高信号,T1WI无带状低信号,CT扫描示不规则的溶骨性破坏,不难与ONFH鉴别。恶性肿瘤如:低级别中心型骨肉瘤等,有时鉴别较困难,应仔细鉴别。 (二)与原发于软骨的髋部疾病鉴别[19,20,30] 1.中青年特发性骨关节炎。此病极易与ONFH混淆,特别是关节间隙未发生明显变窄之前。鉴别的要点为患者无明显ONFH的诱因,MRI的T1WI无带状低信号,但常有位于股骨头关节面中部的低信号区。CT扫描可见软骨下骨囊性变,与ONFH易于区分。 2.髋关节发育不良继发性骨关节炎。鉴别容易。X线片示髋臼发育浅,股骨头包含不全,关节间隙变窄,有继发性骨关节炎者更易鉴别。 3.强直性脊柱炎累及髋关节。常见于青少年男性,双骶髂关节受累,HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。 4.类风湿关节炎。类风湿关节炎为全身多关节病变。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄,髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀,CT扫描可清楚显示。 (三)髋部滑膜病变 1.色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitos, PVNS)。早期常误诊为ONFH,MRI示T1WI弥散性低信号,CT示股骨头与髋臼皮质骨均被侵蚀。单髋发病,与ONFH改变完全不同。 2.滑膜骨软骨瘤病。青少年多见,有关节绞锁症状,MRI显示T1WI弥散性低信号,T2WI抑脂示滑膜水肿,关节积液且内有多个低信号影。CT可清楚显示关节内钙化的游离体。 五、分期 股骨头坏死一经诊断,则应分期。分期的目的是用于指导制定治疗方案,判断预后,评估疗效。国际上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大学分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨坏死调查班(JIC)分期[36]等,都有一定的应用价值。根据近年来的临床实践,提出以Pennsylvania大学分期为基础,并作改良,制订中国分期。见表1 表1. 股骨头坏死:中国分期 说明: 1.坏死面积的估计:Ⅰ、Ⅱ期需作坏死面积估计,方法是选用MRI或CT冠状位正中层面评估坏死面积,小:30%。通过坏死累及的层面数评估坏死体积[37,38]。 2.Ⅲ期需对即将发生塌陷危险评估,方法是蛙式位或正位X线片显示的新月征占关节面长度,轻:30%。 3.Ⅳ期需对塌陷程度评估,方法是按正位或蛙式位X线片,按关节面塌陷深度测量,轻:4mm。 4.对X线片未显示股骨头塌陷但出现髋部疼痛的患者,需进一步作MRI与CT检查。出现骨髓水肿或软骨下骨板断裂的改变,提示坏死已进展到将塌陷(Ⅲ期)[25]。 5.已发生塌陷,髋部疼痛已超过6个月,提示关节软骨已发生明显退变(Ⅴ期)[25] 。 六、分型 依据坏死灶占据的股骨头部位分型。分型对预后的估计及股骨头塌陷的预测,选择合理的保髋治疗方案有重要价值 ,每一例拟行保髋治疗的患者都应分型。国际上有日本骨坏死调查班(JIC)分型[36]和中日医院(CJFH)分型[39,40],本规范选用CJFH分型。 以股骨头三柱结构为基础,以坏死灶占据的三柱结构情况,选用MRI或CT扫描冠状位正中层面,分为: M型(内侧型)坏死灶占据内侧柱;C型(中央型)坏死灶占据中央柱;L1型(次外侧型)坏死灶占据外、中及内侧柱,但外侧柱部分存留;L2型(极外侧型)坏死灶占据外侧柱,中央、内侧柱存留;L3型(全股骨头型)坏死灶占据全股骨头。 七、治疗 ONFH的治疗方法很多,都有不同程度的疗效,应作出个体化选择。ONFH的治疗可分为三部分。 (一)非手术治疗[1,4,5] 1.保护性负重,避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者,可减轻疼痛,建议应用双拐,不主张使用轮椅。 2.药物治疗。包括中、西药。 1)西药:对早期坏死可选用抗凝,增加纤溶,扩张血管等药物[13],如低分子肝素、前列地尔等。应用抑制破骨和增加成骨的药物,如磷酸盐制剂[41,42]、美多巴[43]等。视坏死情况,药物可单独使用,也可配合保髋手术应用。 2)中医药治疗[44,45]:中医药防治股骨头坏死强调早诊早治和整体调节,根据中医证候遣方用药。以活血祛瘀为基本防治大法,辅以通络止痛、补肾健骨、健脾利湿等,根据患者的不同临床证候表现而选择具体的防治方法。已有淫羊藿、木豆叶等中药制剂在临床使用。对未塌陷无症状或有症状但未累及股骨头外侧柱的股骨头坏死可以使用中药,中药也可用于配合保髋手术,有助于提高保髋疗效。 3.物理治疗:包括体外冲击波[64]、电磁场、高压氧等。 (二)保髋手术治疗 保髋手术治疗包括髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入;病灶清除,带或不带血运的骨移植;截骨术三大类。 1.髓心减压术[1,47]。对减轻疼痛有效,建议应用细钻(3.5mm),股骨头内多处钻孔。 2.自体骨髓单个核细胞植入[48,49]。应取髂骨骨髓血200ml以上,体外分离出单个核细胞(不加培养基),单纯注入或由载体植入。目前尚在试验阶段,谨慎采用。 3.坏死病灶清除,带或不带血运的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有经股骨大转子下,前路经股骨头、颈交界处开窗及经股骨头软骨瓣(trap-door),各有优缺点,可选择应用。减压的同时应植骨。 4.游离血管腓骨移植[1,53~55]。疗效确切,技术要求较高。 5.带血管骨移植[50]。包括带旋髂深、浅动静脉髂骨移植,带旋股外侧分支大转子骨,带臀中肌支大转子骨等。 6.带肌蒂骨移植。带股方肌骨移植为常用方法[56]。 7.同种异体或自体腓骨移植,人工骨制品支撑植骨[57,58]。 8.打压植骨术。自体骨、异体骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨术。目前应用较多的有经股骨大转子股骨头颈旋转截骨术[60,61],经股骨转子下内翻截骨术[62]等。 10.选用钽棒宜慎重,不建议经血管单纯介入治疗[63]。 (三)人工关节置换术 相当部分ONFH患者最终要接受人工关节置换术。随人工关节设计、材料及工艺改进,技术普及及提高,保髋手术适应范围在缩小,人工关节置换术适应范围在逐渐扩大[64~66]。 可供ONFH患者选择的人工关节种类有: 1.表面置换术。适应范围有限,坏死体积大者不适用,金对金承重面的并发症使应用量下降。 2.股骨头置换术。因不能预测术后是否发生疼痛和髋臼磨损,至适应证有限。 3.短柄股骨假体的全髋置换术。正在发展中。 4.全髋关节置换术。此是最经典,最成熟的,效果肯定持久的人工关节手术,适用于绝大多数Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者,对中、青年患者,建议用耐磨承重面(陶对陶、陶对高交链聚乙烯),生物骨长入型假体。 (四)治疗选择原则 对ONFH选择治疗方案,应根据病变分期、分型、年龄、职业及对保髋手术的依从性、医院条件、医师技术等全面考虑,个体化选择。 对无临床症状的ONFH(静息髋)也应遵循下述选择原则[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期,M型。随访、观察或安慰性治疗。 2.Ⅰ、Ⅱ期,C型。体外冲击波,髓心减压或病灶清除,自体骨髓移植或打压植骨术,药物治疗。 3.Ⅰ、Ⅱ期,L1型。病灶清除,带血管或带血运植骨术,或打压植骨术,药物治疗。﹤35岁,可选择内翻截骨术。 4.Ⅰ、Ⅱ期,L2、 L3型。病灶清除支撑植骨(带血管或带血运骨移植)或打压植骨,L2型,﹤35岁,可选择经股骨转子旋转截骨。 5.Ⅲ期。﹤50岁,以保髋为主,方法同4。﹥50岁,疼痛重,关节功能差,可选择人工关节置换术。 6.Ⅳa、b期。﹤40岁,尝试保髋。﹥40岁,疼痛重,关节功能差,可选择人工关节置换术。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重,关节功能差,可选择人工关节置换术。 八、疗效评定及预后预测 (一)疗效评定 应对临床和影像分别评定[5,68,69]。 临床评定可应用Harris髋关节功能评定[69]、UCLA髋关节活动评定、欧洲评定(merle ?Aubigne & Post)。 影像学评定以X线片为主,观察股骨头的外形,有否塌陷,关节间隙改变等。 临床和影像学评分有时不对等,特别是青年人,应以临床评定为主要参照。 (二)预后预测[22,26] 1.下述患者可望获得较好的保髋疗效[17,18]。 1)塌陷前获得诊断(Ⅰ、Ⅱ期),治疗方案选择恰当,技术应用规范。 2)M型,C型可望预后良好。 3)L1型,治疗选择恰当,预后良好。 2.处于塌陷前期患者应及时治疗,预后较好,如塌陷时间较长(>6月)再治疗的患者,预后难以预料[20,25]。 3.同期同型的ONFH,青年(2021年04月24日 727 0 0
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