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马利副主任医师 山东省立医院 口腔颌面外科 药物相关性颌骨坏死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw，MRONJ）是指因恶性肿瘤骨转移、骨质疏松等疾病使用双膦酸盐类药物（bisphosphonates,BPs）、抗血管生成类药物或类固醇类药物等所致的颌骨代谢紊乱及骨坏死类疾病。在口服药物治疗骨质疏松症的患者中，MRONJ的发病率约为0.02%～0.04%；而通过静脉注射治疗肿瘤骨转移的癌症患者中，MRONJ的发病率显著升高，可达0.7%～9%。 药物相关性颔骨坏死临床诊疗专家共识中对MRONJ的定义为:①正在或曾经接受过抗骨吸收药物治疗，以及单独或合并使用过免疫调节剂或抗血管生成药物;②颌面部存在死骨暴露,或可通过口内/外痿探及骨面持续8周以上;③无颌骨放射治疗史或颌骨转移性肿瘤疾病。引起MRONJ的常见药物详见下表。 目前关于MRONJ的发病机制有多种假说,包括骨重建抑制学说、血管生成抑制学说、口腔微生物感染学说、免疫抑制学说等。与以上假说相关的高危因素包括药物相关性因素、口腔局部因素及全身因素等,这些因素可能单一作用,也可能协同作用。目前推断可能的高危因素总结见下表。 MRONJ的主要临床表现包括4:①灰黄或灰黑色骨质暴露,边缘光滑或参差不齐;②口外或口内窦道;③粗糙骨质表面边缘的软组织可能出现红肿、疼痛、溃疡或剥脱。随着病变的发展,还可出现一系列典型体征:病变区疼痛、麻木、间隙感染、开口受限病变区牙松动脱落及病理性骨折，并可能进一步引起全身症状。MRONJ的早期诊断相对困难,患者早期通常没有明显的MRONJ特征性临床表现，但可表现为一些非特异性的症状和影像学改变,如上颔窦炎、颞下颌关节炎等。 美国口腔颌面外科协会最新指南对MRONJ的影像学表现进行了总结。X线平片:①拔牙部位骨改建延迟或缺失;②与牙周疾病无关的牙槽骨缺损和吸收;③牙槽骨及周边骨质的区域性硬化;④牙周韧带增厚与模糊;⑤不规则骨破坏、骨小梁改变或死骨形成;⑥口腔-上颔窦痿等。CT:松质骨放射密度值升高是发现早期骨坏死的良好指标。磁共振成像(MRI):可评估骨髓变化,且可以确定骨髓炎急性阶段前的骨质变化。 MRONJ的诊断标准为①有抗骨吸收药物、抗血管生成药物或免疫调节剂等药物治疗史，无头颈部放疗史。②具有以下典型临床症状及体征并持续8周以上:颌面部软组织炎性肿胀、局部流脓、疼痛、下唇麻木、伤口长期不愈、窦道形成、颌骨外露、死骨形成、开口受限等。③排除恶性肿瘤骨转移。④影像学检查具有MRONJ的典型表现:X线平片表现为骨质稀疏、骨质破坏、缺损及死骨形成或病理性骨折。CT扫描显示病灶内弥漫性骨硬化、斑片状、虫蚀样骨质破坏吸收区、骨皮质破坏、骨膜增生或病理性骨折。下颌骨炎症中心区表现以骨质吸收为主，可出现死骨分离或不分离，外周骨质增生,骨髓腔密度增加、下颌管影像不清等;上颌骨则易出现死骨分离及上颌窦内软组织炎症等 ⑤组织病理学表现:死骨中心区域可见空虚骨陷窝、骨髓腔内的骨髓组织有不同程度的纤维化和炎症细胞浸润、变性骨周围可见大量破骨细胞和成骨细胞电镜下显示骨细胞皱缩,细胞器消失,细胞核的染色质凝集,骨基质的胶原纤维溶解变性。同时具备①、②、③,以及④或⑤其中1项即可诊断为MRONJ。 为便于对MRONJ严重程度进行分级，2009年美国口腔颌面外科协会提出了经典的4分期法,并在2014年意见书中对该分期进行了修正，以便更准确地指导临床诊疗，具体见下表。 MRONJ的治疗目标是消除疼痛,控制软硬组织感染，并尽量防止病变范围扩大,同时配合癌症等原发疾病的治疗，提高患者的生活质量。一旦确诊MRONJ,口腔颌面科医师需要与内科、肿瘤科、感染科等医师共同协商，制定治疗计划。何悦,陈珩,安金刚,郭玉兴,潘剑,田磊,刘冰,侯劲松,李劲松,蒋灿华,李萌宇,田臻,许洁,朱凌,孙长伏,郅克谦,瞿晴,宗春琳,孙晶晶,张志愿.药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识[J].中国口腔颌面外科杂志,2023,21(4):313-325.2023年11月26日
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郭玉兴副主任医师 北大口腔医院 颌面外科 本篇文章已经于2022年6月发表《北京大学学报（医学版）》，如有朋友感兴趣，可以在CNKI数据库下载。药物相关颌骨骨坏死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw,MRONJ）一直是困扰口腔医生的临床难题，目前还没有广泛、公认的有效治疗方法[1]。目前治疗方案主要分为保守治疗（抗生素、漱口液和高压氧等）和手术治疗（颌骨刮治、颌骨区段截骨）两大类，而手术治疗的临床效果要优于保守治疗[2,3]。手术治疗MRONJ的方法大多基于临床经验，缺少充分的支持证据[4]。本研究是一项关于MRONJ疾病的临床回顾性研究，总结MRONJ病理特点，分析不同治疗方法的病理表现及其与预后的关系，以期为MRONJ疾病的治疗提供思路。材料与方法1.病例资料：自2014年6月至2015年12月北京大学口腔医院就诊并采用手术治疗（颌骨刮治和颌骨区段截骨）的23例MRONJ患者。2.MRONJ诊断标准参照2014年美国口腔颌面外科医师协会提出的定义：①以往或目前正在应用抗骨吸收或抗血管生成药物；②口内、外骨暴露或经过口内、外瘘口可以探及骨面，骨不愈合时间超过8周；③颌骨未曾接受过放疗，或无明确的颌骨转移灶[5]。需要全部满足以上3条内容才能诊断为MRONJ。MRONJ临床分为5期，即风险期：患者有口服或静脉应用二膦酸盐药物史，没有出现明显颌骨坏死；0期：没有发现临床可见的颌骨坏死，但是有非特异性的临床表现、影像变化和症状；Ⅰ期：有暴露的坏死颌骨，或经瘘管可探及骨，但患者没有明显不适和感染症状；Ⅱ期：暴露的坏死颌骨，或经瘘管可探及骨；同时存在感染症状，如疼痛、骨暴露区皮肤/黏膜红肿，可伴发或不伴脓液；Ⅲ期：有暴露的坏死颌骨，或经瘘管可探及骨，同时存在感染症状（疼痛）外，还存在至少1项以下症状：坏死及暴露的死骨超过牙槽骨范围（如达下颌骨下缘，下颌升支，上颌窦，颧骨），产生病理性骨折，口外皮肤瘘口，口腔上颌窦或口鼻腔相通，或者骨质溶解达下颌骨下缘或上颌窦底。3.基线资料收集：收集患者临床信息，包括原发疾病；二膦酸盐、地舒单抗和/或抗血管生成药物用药时间，用药方式，用药途径，频率；是否长期用激素，共患疾病；牙齿不适时间，部位等。4.手术方法：颌骨刮治：于病变周围2颗正常牙范围设计梯形或角型切口，翻黏黏骨膜瓣，首先去除位于病变表面疏松肉芽组织，如果有松动游离死骨也一并去除。根据影像表现确定MRONJ病灶范围，以动力钻行死骨搔刮或方块截骨至颌骨断面肉眼观颜色正常，磨平骨创边缘。如果伤口张力过大，可行骨膜切开减张，拉拢黏骨膜瓣严密缝合伤口。颌骨区段截骨：根据影像表现确定MRONJ颌骨病灶，于病灶外2cm行区段截骨，骨创面见正常血运。这种方法主要用于下颌骨病变，尤其是接近下颌骨下缘的III期患者。5.病理分析过程：手术标本采用10%（质量分数）中性福尔马林固定，标本置于20%（质量分数）乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid,EDTA）溶液室温摇床脱钙2~4周，脱钙满意后，梯度乙醇脱水，二甲苯透明，石蜡包埋，进行层厚5-7µm组织切片，再行H-E染色，于光学显微镜下观察并拍照。病理观察由经验丰富的病理专业医生完成，并明确病理特征。其分为两个阶段：第一阶段：分析5例颌骨区段截骨患者标本，确定MRONJ疾病整体病理特征。第二阶段：分析18例颌骨刮治患者标本，并将其病理表现与MRONJ疾病整体病理特征进行比较分析，进行病理特征分类。6.临床随访：所有患者进行定期随访，在术后3月，6月或根据临床需要进行影像复查。7.统计分析：采用Prism7.0软件进行分析MRONJ病理特征与分期和预后的关系，利用Kaplan-Meier分析不同MRONJ分期患者颌骨刮治术后复发时间特点，P＜0.05为有统计学差异。 结果1.临床特征：本组患者共计23例，其中男性11例，女性12例，平均年龄61.04岁（介于44~81岁），小于50岁7例，大于等于50岁16例。最常见的肿瘤为乳腺癌（9例）和肾癌（6例），其他恶性肿瘤还包括前列腺癌、肺癌、膀胱癌、食管癌和多发性骨髓瘤共计8例。抗骨吸收药物的平均用药时间为41.13月（10-96月），最常见药物为帕米膦酸二钠和唑来膦酸。多数患者还同时联合应用常规化疗药（紫杉醇、顺铂、羟喜树碱、环磷酰胺和卡培他滨）和抗血管生成靶向药物（舒尼替尼、阿西替尼、厄洛替尼和索拉非尼），应用抗血管生成药物患者发生颌骨骨髓炎时间较营养常规化疗药缩短（18例常规化疗患者发生MRONJ时的用药时间44.72±26.21月；5例抗血管生成药患者发生MRONJ时的用药时间28.20±18.01月）。23例患者中有17例患者既往有拔牙历史。MRONJ发生在上颌骨8例，下颌骨11例，上下颌骨同时发生4例。MRONJ疾病临床分期中Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者18例。采用颌骨刮治方法治疗18例患者，采用颌骨区段截骨方法治疗5例患者。2.病理特征MRONJ疾病整体病理特征（图1）：经过5例颌骨区段截骨手术标本H-E染色观察，MRONJ病理特征可以分为如下三个连续区域：1）炎症区（inflammationregion,IR）：肉芽组织内可见较多炎症细胞、菌团，可伴或不伴过度矿化的游离死骨，死骨块内无细胞核（图1A）；2）骨硬化区（scleroticregion,SR）：炎症区被骨硬化区包绕，可见至少连续8-140个空骨陷窝，提示此段区域内无血运或血运极差（图1B）[6,7]；3）骨反应带：（boneremodelinglayer,BRL）：在骨硬化区和正常骨之间可见骨反应带，靠近正常骨侧可见较多细胞分布，推测可能为活跃的成骨细胞或破骨细胞（图1C）。颌骨刮治术标本病理特征：为更好分析颌骨刮治术的标本病理表现特征，我们将仅包括炎症区（IR）的表现定义为Ⅰ类特征（type1），包括炎症区和骨硬化区的表现定义为Ⅱ类特征（type2），而包括炎症区、骨硬化区和骨反应带的表现定义为Ⅲ类特征（type3）（图1D）。18例颌骨刮治术患者的病理表现特征如下：Ⅰ类特征38.9%（7/18）；Ⅱ类特征44.4%（8/18），Ⅲ类特征16.7%（3/18）。Figure1.PathologicalfeaturesobservedbyanalyzinghistologicalsectionsofMRONJlesions.(A)SchematicdrawingshowingthehistologicalchangesresultingfromMRONJ.Blackarrowsindicatetheregionsofinflammation(IR),sclerosis(SR),andnormalbone(NB).(B-D)HistologicalsectionsfromMRONJsamples.Type1,labeledwiththebluearrow,representstheIRregion;type2,labeledwiththegreenarrow,representstheIRandSRregion;type3,labeledwiththeyellowarrow,representsthethreeregionsIR,SR,andBRL.Theredarrowpointstotheboneremodelinglayer(BRL),filledwithabundantcells.IR,inflammationregion;SR,sclerosisregion;BRL,bonereactionlayer;NB,Normalbone;S,sequestrum.Scalebars,100μm.图1药物相关颌骨骨坏死（MRONJ）病理特及分类3.颌骨刮治术标本病理特征与治疗效果关系的分析根据我们以上病理特征的分类，可以反向推测Ⅰ类病理特征的病例手术刮治最浅，其次是Ⅱ类病理特征的病例，手术刮治最为深入的是Ⅲ类病理特征病例。18例颌骨刮治术患者中，Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者13例。Ⅱ期MRONJ患者手术标本病理特征分别为Ⅰ类病理特征3例和Ⅱ类病理特征2例，没有见到Ⅲ类病理特征；Ⅲ期MRONJ患者手术标本病理特征分别为Ⅰ类病理特征3例，Ⅱ类病理特征7例，Ⅲ类病理特征3例。这提示医生处理Ⅱ期MRONJ病灶时，刮治深度相对也较浅（Ⅰ类和Ⅱ类病理特征），而处理Ⅲ期MRONJ病灶时，刮治深度也相应的加深了（出现了Ⅲ类病理特征）。我们接下来分析了不同颌骨刮治深度后的治疗效果，发现完全愈合的患者中病理特征分别为Ⅰ类2例，Ⅱ类和Ⅲ类各1例；而术后出现复发的患者中病理特征分别为Ⅰ类5例，Ⅱ类7例，和Ⅲ类2例。这提示手术刮治深（Ⅲ类病理特征，2例）较手术刮治较浅（Ⅰ类和Ⅱ类病理特征，5例和7例）的患者复发可能性要小。我们进一步利用Kaplan-Meier生存分析法比较了不同MRONJ分期患者颌骨刮治术后复发时间特点，发现Ⅱ和Ⅲ期MRONJ患者复发的时间趋势比较接近（P＞0.05）。讨论目前在口腔临床工作中MRONJ越来越常见，其主要是由长期应用抗骨吸收药物和/或抗血管生成药物引起的口腔并发症。患者可以出现口腔颌面部感染、颌骨暴露甚至骨折[5]。2003年Marx[8]第一次报道使用帕米膦酸二钠或唑来膦酸后出现颌骨坏死，主要表现为颌骨疼痛，骨质暴露，常规手术和药物治疗无效，此后有大量的文献报道类似病例[9]。二膦酸盐是人工合成的无机化焦磷酸盐类似物，具有细胞毒性作用，通过抑制破骨细胞活性，降低骨质吸收，因而常用于治疗骨质疏松、恶性肿瘤骨转移、骨髓瘤和Paget’s病等[3]。根据其化学结构，二膦酸盐药物可分为非含氮双膦酸盐药物（依替膦酸钠、氯膦酸钠和替鲁膦酸盐）和含氮二膦酸盐药物（帕米膦酸二钠、唑来膦酸和阿仑膦酸钠等），后者临床应用广泛，作用机制为抑制甲羟戊酸途径中的法尼基焦磷酸合成酶。二膦酸盐药物与骨组织结合后可在体内聚集持续影响骨代谢，导致骨坏死，即使停止使用，其在骨内仍将长期作用[10,11]。本组患者均有帕米膦酸二钠或唑来膦酸用药史，联合应用抗血管生成靶向药物患者发生MRONJ时间较常规化疗药患者缩短，提示血管生成障碍在MRONJ发病过程中有重要作用。目前看有三个主要风险因素可引起MRONJ：1）牙槽创伤；2）感染；3）免疫状态紊乱。许多学者发现拔牙（牙槽创伤）是引起MRONJ的最为常见的危险因素，在发生MRONJ的患者中大多数有拔牙经历（58%-86%）[9,12]。有MRONJ潜在风险的拔牙患者中，拔牙指征主要为牙周炎和根尖周炎。最近一项临床研究提示，在有拔牙指征（有如疼痛、肿胀、流脓、瘘管等症状）MRONJ潜在患者中，发现多数患者（28/40）在拔牙时拔牙创周围已经存在死骨。[13]这些研究提示在抗骨吸收药物和/或抗血管生成药物条件下的牙源性感染是MRONJ疾病的始发因素，而牙槽创伤是促发因素。因此我们推测MRONJ的发病过程如下。一旦牙槽骨出现炎症（如牙周炎和根尖周炎），在该炎症范围外周出现相应的骨代谢活跃带，而该活跃带增多的破骨细胞会造成抗骨吸收药物（主要是二膦酸盐药物）沉积（图2a）。骨吸收作用受到抑制会造成致密的骨硬化区包绕软组织炎症，该层区域的特点为骨质硬化、血管减少，成骨细胞数量减少甚至死亡（图2b）。这个阶段患者表现为I期MRONJ的临床特点，虽然临床上没有明显的感染（溢脓）症状，但是局部微弱炎症可持续存在。由于牙周炎或根尖周炎可引起明显不适，尤其龋坏导致的根尖周炎引起的压力不如牙周炎容易得到释放，而引起患者疼痛明显，进而寻求口腔医生进行拔牙。牙齿松动自然脱落或拔牙后骨创暴露，进而细菌加剧炎症侵犯骨硬化区，骨面暴露（或瘘管）出现，因外周骨硬化区对血运的阻断而不能发生骨愈合（图2c）。因此我们推断拔牙创不能愈合的根本原因是因为骨硬化区阻断了周围血运及成骨细胞活动。拔牙窝内炎症的进一步加剧会促使软组织炎症突破骨硬化区，而造成死骨分离，但这时在这个混杂着死骨与软组织炎症的外周会进一步被新的骨硬化区包裹（图2d）。在骨硬化区与正常骨质之间会有一层骨增生活跃带（骨反应带），硬化区一侧骨质吸收受阻、骨质形成加剧，而另一侧则为健康骨质。Figure2.PathogenesisofodontogenicMRONJ.(A)Pulpitisandperiodontitisarecommoncausesofalveolarboneinflammation.(B)Alveolarboneinflammationisassociatedwiththeproductionofosteoclasts,whicharealsothetargetsofanti-boneresorptiondrugs(mainlybisphosphonatedrugs).Thenalveolarboneinflammationissurroundedbyscleroticregion,characterizedbybonesclerosis,microvessels,andosteoblastsdecreaseordisappearance.(C)Duetotheblockageofbloodflowintheperipheralbonesclerosisregion,thehealingoftheteethsocketexposedbythespontaneouslossorextractionisdelayedorimpaired.(D)Thefurtherintensificationofinflammationintheteethsocketwillcauseittobreakthroughthebonesclerosisregion,resultinginseparationofthesequestrum.Still,atthistime,theouterperipherymixedwithsequestrumandsofttissueinflammationwillbefurtherwrappedbyanewbonesclerosisregion.图2牙源性感染引起药物相关颌骨骨坏死（MRONJ）发病过程示意图MRONJ病理标本整体观察可将MRONJ病变由浅入深分为炎症区、骨硬化区、骨反应带三个区域。随着MRONJ进展，位于牙窝侧的细菌毒力逐步增强，会逐步侵蚀硬化区骨质造成骨质崩解，在病理切片上表现为细菌及死骨混杂的现象。这时患者可能会表现为II期MRONJ的特点，即口腔出现明显感染症状（溢脓或瘘管不愈）。骨硬化区是为了自身防护而形成的一种保护机制，一旦这种保护无法抵抗细菌毒力，骨硬化区就会进一步扩大。MRONJ疾病如此顽固很有可能与药物特点直接相关。临床最为常用的二膦酸盐药物，在血液循环内的半衰期约0.5-2小时，但其与骨组织结合后，有报道说可存在10年以上[11]。因此此类患者即使停药，MRONJ也不易缓解。目前临床常用的MRONJ治疗方法为颌骨刮治术和颌骨区段截骨术。我们发现区段截骨术效果理想，很少复发，而颌骨刮治术后常见复发。我们通过将颌骨刮治术标本病理特征与MRONJ整体病理特点比较，发现颌骨刮治时经常将炎症区的腐败坏死组织进行刮除，而骨硬化区多数没有得到充分去除，骨愈合所需要的血运及成骨、破骨细胞被骨硬化区阻断，进而出现MRONJ复发。为了解决骨硬化区去除不充分容易引起MRONJ复发，充分去除骨硬化区后担心颌骨骨折的问题，我们借鉴了种植植骨手术中将植骨床进行打孔制备骨管操作（corticalperforation）的思路，在临床进行颌骨刮治后对剩余健康骨质进行打孔操作，让深面及颊舌侧的骨膜血运通过制备的骨管进入骨创，促进骨创的愈合。这样的临床处理技术我们已经开始尝试了一些病例，初步结果表明多数因应用抗骨吸收药物引起的MRONJ患者采用骨管技术后软组织创口可以一期愈合，患者可以恢复正常的生活质量[14]。同时，应用以上分析结果制定的翻瓣联合骨管技术拔牙方案对MRONJ潜在风险患者进行拔牙，初步结果证明可以安全、有效预防MRONJ的发生[15]。综上所述，MRONJ病变由浅入深的病理表现可分为炎症区、骨硬化区、骨反应带。颌骨刮治术治疗MRONJ复发的常见原因为术中未充分去除骨硬化区，其阻断了骨创愈合所需要的血运及成骨细胞、破骨细胞。MRONJ手术治疗中对于骨硬化区的充分去除可提高手术效果，但对于下颌骨存在骨质缺损过多引起骨折风险。 参考文献 [1]SaccoR,SaccoN,HamidU,etal.MicrosurgicalReconstructionoftheJawsUsingVascularisedFreeFlapTechniqueinPatientswithMedication-RelatedOsteonecrosis:ASystematicReview[J].BiomedResInt,2018,2018:9858921. 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杨伟铭副主任医师 广东省中医院 骨关节科 除了骨头坏死，膝关节骨坏死你听说过没有？相信大部分人不知道这个疾病两千一五年左右，我们通过一个特殊的病例啊，开始对膝关节坏死进行研究，而现膝关节骨坏死在我们膝关节痛里面啊，膝关节病里面并不少见，我们发现啊，在老年女性突发的膝关节痛啊，里面有一大部分就是膝关节骨败性，它表现为怎么样行走痛，腹肿痛，夜间肌系痛，而且症状持续不能缓解，早期在X光片上并不能识别，那么需要通过做磁共振来鉴别，而这个疾病它是一个进展期，如果你不干预，不让它长得非常快啊，马上出现怎么样软骨，软骨相骨破坏，因为这形成它的韧性磨损变窄，所以对于这一个疾病，它的治疗重点在于早期发现。 期治疗，根据疾病的不同分期啊，包括保守治疗，软骨移植，腿骨脚心两科置换，最后没办法拖到最后一期了，我做那膝关节置缓，所以一旦出现啊，突发的膝关节疼痛，没有外伤死，要小心是不是膝关节坏死，如果是这个疾病，早期诊断早期治疗。2022年05月24日281
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 骨梗死与股骨头坏死具有相同的治病因素，只是发生坏死的部位不同。股骨头坏死发生在股骨头内、关节软骨面下的骨坏死。骨梗死是发生在干骺端和骨干的骨性坏死，多发生于股骨远端、胫骨近端和肱骨近端，呈多发性和对称性改变。 骨坏死早期可能出现骨梗死，骨梗死可能有几种转归一是直接骨自我修复愈合，二是骨梗死进展坏死等。 基本病理改变 病理过程分为细胞性坏死阶段和骨修复阶段：细胞性坏死为 骨组织 血供中断，骨细胞死亡。骨髓造血组织对缺氧非常敏感，最早是 骨髓细胞成分死亡(6～12h)，以后是 骨细胞 、破骨细胞及骨母细胞(12～48h)，最后是骨髓脂肪细胞坏死(2～5天) 。骨髓脂肪细胞坏死为骨梗死末期的改变。骨梗死发生后则进入骨修复阶段，包括血管再生、 肉芽组织生成、死 骨吸收 、新生骨形成。血管再生是骨修复的开始，死骨吸收，形成纤维结缔组织和致密新生骨则是骨梗死的晚期阶段。骨梗死在演变的过程中有3个基本病理改变，即死骨块、吸收带(充血、水肿带)、新生骨带，是骨梗死X 线、CT、MRI等影像学诊断的基础。 如何发现潜在的骨梗死？对于高危患者，首选MRI检查，在T2序列可见梗死灶为中心的“靶环”或“地图”样改变。对于各期骨梗死查的敏感性和特异性都较高，是诊断骨梗死可靠的影像学检查。 骨梗死以非手术治疗为主，包括休息、口服消炎止痛药及补肾活血中药。对于疼痛明显，口服药物止痛效果不理想且停药后易复发，以及病灶范围广的骨梗死患者，可以考虑手术治疗。⑴对症治疗，定期复查。 ⑵保守治疗无效时或病变进展时，可行病损清除途径与残腔的充填:股骨颈病灶清除可凿窗完成。彻底刮除病灶、处理囊腔、植骨，以相应大小的皮质骨片覆盖，以免日后造成股骨颈皮质骨缺损而降低股骨颈的强度。残腔以植骨为首选，如无充足的骨源，可选用羚基磷灰石或磷酸三钙，骨水泥亦不失为良好的替代物，其不仅具有良好的支撑作用，而且在其固化时所产生的高温可杀灭囊壁残余瘤细胞。2021年11月02日835
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张民主任医师 山西医科大学第二医院 关节科 “就疼得特别厉害，前2天还好好的，也没有受过伤，就在膝盖的前内侧一样，扶个拐杖走路疼痛能稍微缓解点，”主任：“晚上睡觉疼吗？”患者：“对对对，晚上睡觉也疼”。 “就疼起来了，晚上睡觉，早上起来刷个牙，就站那么一小会就疼得受不了，疼得那感觉就像自己腿折了一样，就想赶紧坐下把自己的腿蜷起来”。 “晚上睡觉不舒服，偶尔疼，总想换个姿势睡，其他医院说是骨关节炎，可是我打了5次玻璃酸钠了，一点效果也没有。” 在门诊中，我们经常遇到这样的病人。这是一种特殊的膝关节疾病，称之为自发性膝关节骨坏死（SONK病）。因其与中晚期骨关节炎有着相似的症状，因此常常被误诊为骨关节炎。 疾病发生的原因是什么？骨折可能导致骨髓中的液体积聚，引起随后的局部缺血和最终坏死软骨下骨的微循环受损引起水肿，骨内压升高，最终导致缺血和坏死该病发病年龄常大于55岁，男女比例1比3，主要累及膝关节单侧，其他关节很少受累，坏死部位在关节面软骨下骨深处，，疼痛局限于病变区，可出现轻度滑膜炎或关节内渗出，韧带稳定，由于疼痛或关节渗出，膝关节活动度可受限。 SONK病是一个进展性疾病，临床诊断中常使用Ficat分期，病情随着时间的推移，如不加以控制和干预，可逐渐加重。对SONK病治疗方法的选择也是建立诊疗时通过影像学及临床表现，对该病进行分级定位，从而选择阶梯治疗方案，包括药物治疗、单髁关节置换术、全膝关节置换手术治疗等。 对于早期SONK病患者的治疗（适用于StageⅠ期患者），建议患者必须限制负重及活动药物。消炎止痛类药物配合双磷酸盐药物，有助于对疼痛症状的控制，并减少骨髓水肿，缓解关节面塌陷。对于该类病人建议使用双磷酸盐药物或维生素D不少于3个月 （适用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨内压在自发性膝关节骨坏死发生、发展中起重要作用。髓芯减压术可通过钻孔降低坏死区骨内压，改善坏死区血液循环，有利于骨的营养供给，促进骨的生理愈合。可附加自体骨或人工骨植入术以预防因髓芯减压术而可能导致的骨塌陷，同时可附加髓内钻孔使血液进入坏死区，刺激间充质干细胞以促进新骨的形成。 （适用于StageⅡ期患者）当自发性膝关节骨坏死病变进展至软骨下骨塌陷时可以考虑行骨软骨移植术。骨软骨移植术的优势：该方法可重建软骨及软骨下骨，替代深层坏死灶；移植的骨软骨内含有原始细胞，可维持骨、软骨的正常代谢。 （适用于StageⅡ期患者） 胫骨高位截骨术可通过改变下肢力线，使膝关节面上应力重新分布，将负重转移至未受累的股骨外侧髁，减轻有病变的内侧髁负重，从而改善症状、延缓疾病的进程。该治疗主要用于坏死灶局限于股骨内侧髁且伴有膝关节内翻畸形的患者，同时对于年轻或活动多的患者，该方法可延缓行膝关节置换术的时间。 （适用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自发性膝关节骨坏死晚期较早阶段，继发性骨性关节炎多累及内侧间室，此时单髁关节置换术是针对该病的有效治疗手段。单髁关节置换术与全膝关节置换术相比，其优势在于出血量少、本体感觉好、膝关节屈曲活动范围大、且保留了交叉韧带和更多的骨量等。 对于自发性膝关节骨坏死，由于疾病的发展存在不同的阶段，我们的治疗也遵循的原则。保守治疗包括控制体重、口服非甾体类抗炎药和双磷酸盐类药控制症状；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用胫骨高位截骨（HTO）保膝治疗；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝单髁置换（UKA）治疗；一般不建议使用全膝关节置换术进行治疗，坏死累及时才考虑TKA。 如果您也正在遭受此类疾病，即没有明显外伤的情况下，膝关节突然的开始疼痛，疼痛主要集中在膝关节前内侧，内侧居多，夜间常常感到膝关节不适，24小时静息痛，行走或负重的疼痛加重。不要过度担心，此类疾病早发现早治疗效果肯定。如有疑虑可以咨询骨科张民主任专家门诊：周二、周四上午2019年12月22日2503
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2017年08月19日11576
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2016年03月20日3864
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