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燕太强主任医师 北京大学第一医院 骨科（骨肿瘤） 罕见肿瘤-“骨肉瘤”保肢及肺转移治疗新进展——北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强骨肉瘤是儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤，占儿童原发恶性肿瘤的第三位，发病率远低于儿童白血病和淋巴瘤，仅为2-3/百万人群。骨肉瘤最常发生于长骨干骺端，也就是青少年肢体生长最活跃的部位，依次为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端和股骨近端等。虽然骨肉瘤为罕见肿瘤，但其对患儿身心健康的影响和社会的危害极大。随着国内外新辅助化疗的开展，骨肉瘤保肢治疗已成为主流，保肢技术和手段也获得了极大的提高。然而骨肉瘤生存率近40年一直处于“平台期”，肺转移成为限制患者生存率进一步提高的“瓶颈”。关于骨肉瘤病因、临床表现和早诊早治的科普宣教活动，本人已在2021年4月的“全国肿瘤防治宣传周”上发表过，请大家查阅了解（见燕太强好大夫在线的科普号）。今年“2·29“世界罕见病日”旨在呼吁社会提高对罕见疾病的认识，积极治疗，改善罕见病患者的生命质量。借此机会，本人将对骨肉瘤进行系列科普，重点关注骨肉瘤保肢新进展，骨肉瘤肺转移临床治疗进展以及基础科研转化为打破肺转移“瓶颈”带来的曙光。学术报告【病例分享1】：男孩10岁，左胫骨近端骨肉瘤，新辅助化疗后反应良好，初次手术行胫骨近端瘤段截除，胫骨半关节置换术，术后完成全部六个疗程的化疗。术后8年，患肢局部未复发，也未出现肺转移。患儿此时已达到骨肉瘤临床治愈标准，但由于孩子身高已达180cm，左下肢肢体短缩已有7cm，垫高鞋底已无法完成步态矫正，且患者无法长时间行走。为避免日后患者出现骨盆倾斜和脊柱侧弯，需要进行干预处理。虽然短缩主要发生在胫骨，但可通过外固定架延长同侧股骨，基本达到了双下肢等长。3个月后摄片示骨生长良好，可以扶拐行走（下图）。儿童半关节假体，肢体不等长延长【科普答疑】儿童肢体骨肉瘤如何尽量保留肢体生长潜能？肿瘤切除后大段骨缺损重建方法最常用的是肿瘤假体置换，既往灭活再植、异体骨关节移植、膝关节融合等方式，由于并发症高，疗效差，已淘汰不用。现在的肿瘤假体发展为组配假体，骨缺损段的长度可以像“乐高插件”一样随意组装长度，术中操作方便简单。且髓腔柄为骨长入生物型，可延长假体使用寿命。（病例1图）儿童肢体肿瘤假体置换非常重要的是保留肢体生长潜能。众所周知，人体身高的70%来自膝关节两侧（股骨远端和胫骨近端）骨骺的生长延伸，任何一侧的损伤必将造成肢体的不等长。但由于肢体骨肉瘤70%左右发生在股骨远端和胫骨近端，因此膝关节一侧的骨骺必将随着肿瘤瘤段的广泛切除而消失。如何保留膝关节另一侧骨骺的生长潜能，减少日后肢体不等长的程度是手术计划中非常重要的环节。根据具体情况可采用不同处理方式。比如采用单纯半关节置换或儿童铰链关节，避免对侧骨骺损伤；股骨远端假体置换在术中即可延长2cm，胫骨近端假体可延长1cm；如果肿瘤距离骨骺或关节面尚有3cm以上安全距离，也可尝试保留骨骺或关节面，采用最新的3D打印个性化定制假体（下图），3D假体面可以和截骨端达到骨性愈合，日后肢体可以达到几乎等长；如果肢体不等长确实无法通过保守方法解决，可以在肿瘤治愈后行外固定架或增加假体插件延长肢体。保肢的优势在于患者不仅保留了完整的肢体，也保全了健康的心理，对家庭和社会的稳定非常重要。肿瘤组配生物型假体以及3D打印个体化定制假体的发展使患者可获得更接近生理状态的假体功能和假体寿命。胫骨近端3D打印假体【病例分享2】：四十年前她是不幸的，一名12岁的小姑娘在北京大学第一医院骨肿瘤科确诊为肱骨近端骨肉瘤。当时国内骨肉瘤新辅助化疗和保肢手术刚刚起步，小姑娘尝试保肢失败后遗憾地接受了截肢手术，术后继续化疗。然而身心打击接踵而至，术后一年，患者出现了左肺转移，接受了开胸肺转移灶切除术；第二年，患者右肺也发现了转移灶，再次进行了右侧开胸手术。小姑娘这种不乐观的情况在当时能够继续接受治疗亦是不易，更何谈达到治愈的目的。好在由于患者家属和北大医院骨肿瘤科的坚持治疗，奇迹降临到了小姑娘身上。之后的她是幸运的，定期复查，局部没有复发，远处没有出现新的转移灶。她还组建了家庭，也有了自己健康的孩子。2023年底，她52岁了，享受着正常人普通幸福的生活！【科普答疑】影响骨肉瘤生存的预后因素有哪些？影响骨肉瘤生存的预后因素有很多。年龄因素：化疗耐受性与年龄相关，年轻患者的化疗剂量-强度高，预后好于40岁以上的成人；肿瘤部位和体积因素：年龄较大患者肿瘤更容易发生于中轴骨，比如骨盆和脊柱部位，且肿瘤体积较大，肿瘤化疗反应差，因此骨盆部位的骨肉瘤预后差于肢体；化验检查：一般碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶高并不说明患者的预后，但动态观察可以反映患者化疗反应或监测肿瘤术后有无复发；单发还是多发因素：多发骨肉瘤碱性磷酸酶也显著高于单发患者，多发比单发预后显著差；化疗反应因素：一般来说肿瘤对化疗敏感，是比较有利的预后因素，化疗后肿瘤坏死率高于90%的患者的生存率显著高于低于90%的患者，这具有统计学意义；肺转移因素：这是最重要的预后因素，肺转移的患者五年生存率降低至30-40%，具体取决于肺转移出现的时间点，肺转移的数量，单肺还是双肺累及，以及肺转移是否可以被完全去除。双肺转移【科普答疑】为什么骨肉瘤肺转移是限制患者生存的“瓶颈”？归功于上世纪80年代兴起的新辅助化疗，不仅90%以上的骨肉瘤患者可以成功保肢，而且患者的五年生存率也由过去的不足20%提高到50-60%。然而近40年来，全世界骨肉瘤患者的生存率一直处于“平台期”。尽管临床上在不断尝试新药或增大原有化疗药物的剂量，对骨肉瘤患者的生存率提高收效甚微，主要原因在于25-40%的患者在化疗过程中或化疗后2年内出现肺转移。一旦出现肺转移，则预示着肿瘤的生物学行为具有更强的侵袭性或化疗耐药或综合治疗抵抗等，肺转移灶进展的长期有效控制将会非常棘手。遗憾的是目前各种靶向药物的临床使用以及最新的免疫治疗，如抗PD1，PDL1抗体收效甚微，肺转移仍是患者预后不佳的最主要因素，也是限制患者五年生存率进一步提高的“瓶颈”。病例讨论【科普答疑】骨肉瘤保肢是否增加肺转移的发生？有的患者在术前化疗过程中没有发现肺转移，但保肢术后化疗过程中定期复查发现了肺转移。是保肢增加了肺转移的发生吗？答案是否定的。因为肺转移是原发部位骨肉瘤细胞通过血液传播到肺部，在肺部首先形成微小转移灶（这个阶段现在的检查手段不能发现），再发展为可检测到的大转移灶。一个事实就是，在化疗出现之前，所有肢体骨肉瘤患者均截肢，仍有80%的患者将死于肺转移，说明肺转移在80%的患者初诊时就已经存在。归功于新辅助化疗的开展，消灭了部分患者肺转移，使五年生存率由低于20%升高到50-60%，说明仍有部分患者的肺转移不能被化疗消除。另外理论上通过化疗将肿瘤局部和全身控制后，将局部肿瘤切除，有利于消除原发部位肿瘤继续出现转移的风险。骨肉瘤保肢或截肢都只是骨肉瘤的局部治疗方式，因此保肢和截肢都不会增加肺转移的发生。【科普答疑】骨肉瘤肺转移临床该如何治疗？虽然出现肺转移后处理非常棘手，但并不代表没有治愈的希望。如病例2的小姑娘一样，通过积极的治疗，同样可以获得对抗疾病的信心。肺转移常规处理方式如下图所示。一项回顾性分析表明，对于可切除的骨肉瘤肺转移灶，手术组患者的无进展生存时间(21.6vs3.65月，P=0.011)和总生存时间(34.0vs12.4月，P=0.0044)均显著优于单纯接受化疗组。对于拒绝手术或无法手术切除的多发转移患者，可以采用伽马刀或中子放疗。另外，雾化吸入化疗治疗肺转移可以减少化疗的全身反应，增加肺转移灶局部高浓度，小鼠骨肉瘤肺转移模型显示肺转移灶缩小。目前吉西他滨雾化吸入I/II期临床试验正在进行中。查房【科普答疑】现在骨肉瘤哪些基础科研成果已临床转化？能否发现治疗肺转移新的靶点？骨肉瘤的基础科研包括骨肉瘤的发病机制和肺转移机制，这些研究一直如火如荼地进行着。随着对骨肉瘤基因组学、转录组学、蛋白组学以及代谢组学等多组学的研究深入，人们逐渐认识到骨肉瘤是一个非常奇特的肿瘤。不同于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等其他实体瘤可以发现致病的基因突变或融合基因，可以开发出特异的靶向药物，骨肉瘤存在染色体高度不稳定现象，表现为复杂多变的染色体数目和结构异常以及非整倍体核型，因此很难用一种或几种机制来解释骨肉瘤的发生发展。至今为止，没有发现一个编码蛋白质有意义的基因突变，因此没有特异的骨肉瘤靶向药物。对骨肉瘤免疫微环境的研究也发现骨肉瘤中免疫细胞浸润很低，属于免疫“冷肿瘤”。现在采取的策略在于使用阻断肿瘤细胞异常信号传导途径的蛋白激酶抑制剂，比如索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼等；针对肿瘤微环境中异常血管形成的帕唑帕尼、阿帕替尼；阻断细胞内异常激活蛋白的卡博替尼等。这些均已转换为临床应用，并取得了一定的临床效果。另外采用溶瘤病毒注射、Car-T提高骨肉瘤免疫治疗效果，也正处于临床试验中。中国国家自然基金委针对罕见病也专门设立了专项基金研究，为发现骨肉瘤肺转移新靶点的多组学研究正在进行中。相信在不久的将来，骨肉瘤肺转移这一限制患者生存的“瓶颈”一定会被突破！【专家档案】燕太强教授/博士生导师北京大学第一医院骨肿瘤科主任医师，北京大学博士，加拿大和美国博士后，全国知名的骨肿瘤外科专家。在北京大学人民医院骨肿瘤科郭卫团队工作近30年，临床诊疗经验丰富。2024年1月工作调动到北大医院，升任骨肿瘤科主任。业务专长为良、恶性骨与软组织肿瘤诊疗，癌症骨转移微创治疗。临床特色为原发恶性骨肿瘤（骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等）保肢，感染/松动等肿瘤假体翻修，儿童保肢生长潜能保留，复杂高难度3D打印半骨盆置换，骶骨、脊柱肿瘤切除重建，多发骨软骨瘤病/神经纤维瘤病/硬纤维瘤等导致的畸形矫正等。获得了9项国家和省部级基金资助，培养硕士/博士11名。中国抗癌学会骨肿瘤与骨转移瘤专业委员会委员，国自然二审以及国家卫健委临床医学研究和成果转化专家等。【门诊时间】：北京大学第一医院厂桥院区，周一（下午）和周三（上午）大兴院区，周四（上午）附：此科普已同步发表在以下网站和微信平台，大家可以查阅罕见肿瘤-“骨肉瘤”保肢及肺转移治疗新进展-中华健康网链接：http://www.iiijk.com/cjxw/26-120909.html-好医生网链接：http://yisheng.12120.net/news/jkpt/content_0216813026.html-现代健康网链接：http://www.xdjkw.net/fkjb/3382.html-大众健康网链接：http://www.dzjkw.net/zixun/33875.html-全民健康网链接：https://www.qm120.com/news/hydt/20240226190728184389.htm-中国医疗健康网链接：https://www.yiliaochina.com/xinwen/jiankangxinwen/30208.html-微医讯微信平台02月29日
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郑水儿主任医师 上海市第六人民医院 肿瘤内科 那这位病友也问的很好的问题，就是骨肉瘤转移到肺还能活几年？其实在最开始的时候我已经跟大家介绍了，就是说在转移的这这部分病友分两种情况，一种是进展比较慢，然后转移病灶有限，还能够手术切除，另一种情况是转移病灶很多，发展比较快，肯定不能手术切除。 那么前者能手术切除这方病友的话。那么。 他的治愈力的话，那么目前的话。 应该至少有30%左右的一个把握，那么如果是后者的话呢，我们现在确实很难，我很难给到这个数据。 可能的话就是目前这个阶段的话，就是说那个嗯。 发展比较快的病友的话呢，就是确实很难给到，但是前面这份病友还是比较乐观的，当然了建立在前提就是说咱们进行了一个最大努力的一个治疗，包括一个全身疾病的很好的控制，然后再把转移灶进行一个手术的切除。2023年12月09日61
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郑水儿主任医师 上海市第六人民医院 肿瘤内科 那么这位患者问的是一个骨肉肉的治愈问题，那么目前的话，呃，骨肉肉治愈率的话，特别是青少年，那么治愈率是是70%左右，那么前提是在一个很好的诊疗中心治疗，不是一般性的医院，那么一般性的医院是绝对达不到的，那么他们手术也是达不到一个这么好的一个规范手术，一个治愈的一个情况，那么化疗也是跟不上的，那么。 其他的话呢，可以看一下新辅助化疗的疗效，那么如果坏死率大于90%，甚至九十五一百的，那么这里患者的话，我们叫对化疗相对敏感的，那么它的一个治愈率的话，可以达到80%-90%以上，那么对于治愈对一个坏死率小于90%患者的话，确实这个有效，这个治愈率会相对降低，大概在40%-50%左右，因此我们也是在探索，在治愈率低的患者的话，嗯，在标准的治疗结束以后，可能会采取一些临床试验或者个体化的治疗，来提高这类患者的一个治愈率。2023年06月24日26
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郑水儿主任医师 上海市第六人民医院 肿瘤内科 这位病友问的话是骨肉瘤的生存率，治愈率大概多少，生存时间会有多久啊？那这个问题的话，呃，大多数病友其实都是非常想问的。 呃，我们可以给出一个概率，那么骨肉瘤的话，如果是肢体的骨肉瘤，那么他的一个治愈率，特别是一个40岁以下的年纪比较轻的患者，因为可以接受一个高强度的化疗，那么他的治愈率是70%，呃左右，那么60到70，其实在我们中心，在我自己这一组的话，应该来说这个治愈率。 肯定是也是不会低于70%的，那么呃，颌面部的一个骨肉瘤的话，生存率也是可以的，也是应该有70%左右。 那么如果是一个重左骨的，像椎体啊，骨盆的，那相对来说的话，因为这个位置的话，手术难度也是比较大，可能相对来说呃困难一些，嗯我说的治愈力的话，就是指的是个长期生存，那么至少是五年以上，其实也就是说这个疾病的话是彻底治愈的，嗯，是这个情况啊，就叫是呃是这个情况。 那么复发转移的话呢，一般是发生在呃疾病的头一两年，那么最容易复发转移。 当然了，这个骨肉瘤的刚刚提到这个治愈力是建立在标准的规范化的一个治疗的基础上，我们需要一个成功的手术，也就是扩大切除术，那么也需要一个成功的化疗。 保驾护航才行，那2023年05月27日52
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王晋主任医师 中山大学肿瘤防治中心 骨与软组织科 骨肉瘤随访5年的感想：希望鼓励更多的小朋友小姐姐小哥哥！那我先在我这边医院复查完彩超后再回来找您帮我预约手术。真的特别谢谢您王教授，也谢谢在中肿遇到的每位医生护士。听了您的这些话我真是开心到想哭。忍不住想唠叨几句了。很幸运能去到中肿遇到您。见您的次数并不多。第一次见您是我拿着从别的医院带来的检查单子，因为别的医院告知我这个情况要截肢。我不想截肢所以才来到中肿找了您。您看了我的检查单对我说的第一句话是可以保肢不需要截肢。截肢就不用到您这里来了。这是第一次您给我了希望。您刚来查房的时候，那时候我还不满20岁，因为化疗难受怎么都不愿意进食，是个当着您的面都要哭鼻子的娇娇女，您对我说孩子你已经19岁了不是9岁，得坚强懂事一点，您还说我自己再不肯好好吃饭就要让医生们把我妈妈请出去，关起门来强行灌我吃了😂记得您最常说的话就是要多吃鸡，每天一只鸡。这几年我家里真的养了很多只鸡给我吃。😂有次复查单子说是肺部出现了新的病灶，转移可能性很大。我焦急的找到您询问应该怎么办，是不是要手术切除，您告诉我可以不用太紧张，您说您并不觉得就是百分之百转移了，只是高度怀疑。可以先去打两周消炎针先观察一段时间再去复查。这是您第二次让灰暗的我有了希望。我连消炎针也没去打，就这样不管不顾放好心态玩乐了一个多月再去复查肺部的那个病灶奇迹般的消失了手术后几个月了看着有的病友都可以下地走路了，我才勉强最多把腿弯曲到90度。您说我这个娇娇小姑娘能练到90度您已经很满意了，之前看着我才弯曲到二三十度才替我着急。说孩子不要给自己太大压力，90度够日常生活了。这样娇气怕疼很少练腿的我现在也弯曲到120度啦。在21年的时候我还踩不到自行车，很费劲，就在这次复查在广州我惊喜的发现我可以轻松的骑到自行车了！高兴的来来回回溜了好几圈治疗的时候我是身体素质很差，副反应很大，状况多到让医生头疼的一位病人，白细胞低到过0.3下了病危通知，有一次眼前发黑意识不太清醒只看到床前围了一堆医生模糊的影子，上了心电监护吸着氧。肝功能高到不得不停止化疗。因为身体不耐受，医生们开了联合会诊后建议我结束治疗。我手术后还剩一半的疗程没打。这个病2年复发率很高，那时想着能有两年健康的时光不用化疗也是好的，一转眼已经跟中肿并肩作战了5年。每次去复查的心情就像等着被判刑，我又一次被无罪释放了，我真的觉得自己特别的幸运！所以我有在开心生活，好好吃饭，好好睡觉，好好锻炼，爬山跳舞打羽毛球…很喜欢唱歌，经常自己拿手机唱歌一唱至少就是一两个小时。我非常珍惜健康的每一天。写了这么多占用您的宝贵时间啦，祝愿您生活愉快一切顺利😉2023年05月16日682
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