股疝

首先要说的是疝气不是男性专有的，女性也会得疝气。虽然女性疝气的发病率比男性低，但是女性的股疝要比男性发病率高，股疝更容易引起肠管嵌顿甚至肠坏死。所以说，女性一旦发现有疝气了，还是得积极早点来院治疗。然后言归正传，谈谈女性疝气和子宫圆韧带的关系。子宫圆韧带具有防止子宫脱垂、保持子宫在盆腔内位置不变的作用。解剖上子宫圆韧带一端是穿过内环口到达腹股沟区域，另一段贴着腹膜最后连接着子宫。所以我们在做腹腔镜腹股沟疝的时候，子宫圆韧带经常会干扰我们放置补片。那么女性疝气患者需不需要保留子宫圆韧带？前几天正好有位年轻女患者来我专家门诊，她也提出这个疑问。目前普遍的认为年纪轻的患者还是要尽量的保留，同时如果考虑到美观我们还可以采用单孔腹腔镜进行手术。当然对于年纪大的患者术中发现子宫圆韧带从腹膜上分离困难，考虑到缩短手术时间等因素，我们也会选择离断子宫圆韧带。  所以，目前我对于未绝经的女性疝气患者，手术基本都保留子宫圆韧带，而且根据情况可以选择单孔手术。

什么是股疝 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝称为股疝。股疝的发病率约占腹外疝的3%～5%，多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽广，联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛，故易发病。 一、这种疝形成的原因是什么呢？ 女性骨盆较宽阔，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环宽大松弛，加上腹内压增高的诱因，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出，故女性多见。疝内容物多为小肠和大网膜，由于股管几乎是垂直向下的，疝内容物似直线状下坠，但一出卵圆窝，却突转向前，形成一锐角，加上股环本身狭小，周围韧带坚韧，因此容易发生嵌顿和绞窄。妊娠是腹内压增高的主要原因。股疝因腹内压增高和股环松弛引起。 二、有什么样的临床变现呢？ 疝块往往不大。常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失，这是因为疝囊外有很多脂肪堆积的缘故。由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝的症状较轻，常不为患者所注意，尤其肥胖者更易疏忽。一部分患者可在久站或咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性包块。 股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻，严重者甚至可以掩盖股疝的局部症状。股疝的疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起，大小通常像一枚核桃，质地柔软，为可复性。约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状时才来就诊。故对急性肠梗阻患者，尤其是中年妇女，应注意检查有无股疝，以免漏诊。 三、到医院需要做什么检查呢？ 超声检查是十分必要而且简便易行的检查 四、自己的症状像是股疝还会不会是其他疾病呢？ 股疝的诊断有时并不容易，特别应与下列疾病进行鉴别： 1.腹股沟斜疝 腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方，股疝则位于腹股沟韧带的下外方，一般不难鉴别诊断。应注意的是，较大的股疝除疝块的一部分位于腹股沟韧带下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。用手指探查外环是否扩大，有助于两者的鉴别。 2.脂肪瘤 股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后，局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被误诊为脂肪瘤的可能。两者的不同在于脂肪瘤的基底并不固定，活动度较大，股疝基底是固定而不能被推动的。 3.肿大的淋巴结 嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。 4.大隐静脉曲张结节样膨大 卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大。此外，下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。 5.髂腰部结核性脓肿 脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为肿块。这一肿块可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与股疝相混淆。仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分偏髂窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。 五、得了股疝应该怎么治疗呢？ 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，更应紧急手术。 编者在此对各位读者再次进行强调，股疝一旦确诊需到正规医院进行咨询治疗，切不可听信偏方秘籍。疝气非手术治疗不能取得治愈效果。而且如果出现嵌顿、不能回纳、疼痛等症状要立即去医院进行就诊，股疝一旦发生嵌顿后，易迅速发展为绞窄，危及患者生命。因此，股疝一经诊断即应早行手术，预防嵌顿。在腹外疝中，股疝的预后比较差，主要原因是与易于忽略诊断和绞窄率高有关。 六、股疝应该怎么预防呢？ 1.疝气初发，应引起足够重视，需加以妥善有效的维护。随着日常行走、活动形成习惯性下坠，一旦卡在环口处，不能复位会造成肠坏死，要防微杜渐。 2.老年患者应积极预防感冒，避免咳嗽等是腹内压增高等症状。长期咳嗽是腹内压增高是疝气形成的危险因素。 3.坚持适宜、适量、适时的锻炼，增强体质，提高抗病能力，切莫做蹦跳、抻、拉、持重等剧烈活动。 4.注意饮食调理。宜食温、熟、软，忌食生、冷、硬食物。少食多餐，防止过饱，选择富有营养、易于消化吸收的食物，减少肠胃负担亦是对疝体减轻压力。 5.防止便秘，保持大便畅通，是防疝护疝的关键。老年腹壁薄弱，由于便秘排便用力，加大腹压，促使疝体下行，这对疝气的正常维护是难以把握的。

所谓疝：人体任何组织或脏器，因压力增高，由原来的部位，通过潜在的腔隙或薄弱区域，移位到其他的部位。如：脑疝；膈疝；肌疝；腹部疝（腹外疝、腹内疝）等等。腹外疝是中老年常见病，据估计，我国有 2000 万

我们中国人是充满智慧的，汉字就是中华智慧很好的例证之一。比如“疝”这个形声字，“病”字头下面一个“山”，意为象座山一样的疾病，真是既象形又会意。当然，我们也知道这座“山”往往在躺平后就会消失，站起来又会出现，因此可以猜到这病的根本不在“山”，在乎让这“山”随意进进出出的“洞洞”也！我们平常最多见到的疝气就是腹股沟区的腹股沟疝及稍下方的股疝，也常看到肚脐处突出疝气。另外一些不幸患病而行腹部手术的朋友，要是由于因病体弱、咳嗽或缝合等多种因素切口深层愈合不良，也会在切口处鼓出大小不等的切口疝。所有上述疝气医学上统称为腹外疝。当然腹外疝还不止这些，凡是比较薄弱或有缺损的部位都可能出现疝，如白线疝、腰疝、造口旁疝等等，不一而足。那么疝气又是如何形成的呢？就腹外疝而言主要与两个因素有关：腹壁的强度和腹内的压力。我们的腹壁可以比作一个装满肠子的水桶或麻袋，人们会罹患疝气往往是腹壁局部强度不够、先天或后天薄弱甚至有缺损；抑或同时存在较高的腹部压力，比如老慢支老咳嗽、老便秘或长期重体力劳动等因素。腹部压力和腹壁强度正如矛和盾，健康人矛不尖而盾够坚，肠子无洞可钻；若不巧矛太尖而盾不坚，肠子就乘机流窜，出入猖獗了。若纵容姑息，在肠子反复进出和腹部压力作用下腹壁的缺损就会逐渐增大，疝大如球，行动困难，痛苦不堪；部分病人还可能出现肠子突然卡坏而无法回纳的险情，那就应了一句古话：“小洞不补，大洞吃苦”，不仅小肠要生气（小肠气），生命也涉险了。肚皮不是旧衣服，万一破了，重感情的中国人也绝不会一扔了事。作为一种物理性的缺损，成年人的腹外疝治疗只有手术这一条路，打药水或练气功是不管用的。传统的方法是用粗线拉拢疝缺损两边的组织来关闭洞口，但破口两边的组织因为骨盆无法缩小哪怕一点而难以拉拢，正如要缝合绷在鼓面上那张皮的洞，缺掉一块硬拉起来，等不到季节变换就可能一绷两散了。现代科学早就有了高科技的修补用网片，那就象用一张比洞口大的新布伏贴地放在衣服破洞表面，四周牢固地缝合起来，我们应可期待破镜长圆了。

83岁的吴奶奶常年患有慢性支气管炎，经常咳嗽咳痰。前几日一阵剧烈咳嗽后，她感到剧烈的腹部疼痛。起初她以为休息后可以自然缓解，但是之后腹痛却越来越厉害，同时出现呕吐、腹胀等表现。家人连忙将她送往医院，医生检查后诊断吴奶奶患的是嵌顿性股疝并发急性肠梗阻，需要紧急手术治疗。当晚医生为她做了急症手术。幸运的是，由于诊断及时，吴奶奶嵌顿的肠管尚未发生坏死。医生将嵌顿的肠管回纳腹腔后，修补了腹壁的缺损。术后吴奶奶恢复顺利，康复出院。股疝是一类少见的腹外疝，仅占腹外疝的5%。腹腔内的脏器，如小肠、网膜等经股环、股管而自卵圆窝向体表突出形成股疝。与腹股沟疝不同的是，股疝最常见于女性，尤其是老年女性和有多次生育经历的妇女。由于股管几乎是垂直的，疝内容物似直线状下坠，但一出卵圆窝后却转折向前，形成一锐角。加之股环本身狭小，周围韧带坚韧，因此极易发生疝内容物的嵌顿，甚至发展导致缺血坏死。因此，股疝一经诊断应尽早手术治疗，以免发生肠管的缺血坏死。值得一提的是，由于股疝形成的疝块位于腹股沟韧带的下方，位置隐秘，兼之老年女性由于大多观念保守，在就诊看病时忌讳暴露身体隐秘部位，很容易造成误诊和漏诊。因此，老年女性患者一旦出现急性肠梗阻的症状，应注意自己的腹股沟韧带下方（大腿根部）是否有肿块突出，并及时就医以免延误诊断造成严重后果。

1989年美国医师Lichtenstein在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”的概念后，由于使用补片材料的修补手术具有术后恢复快、疼痛轻、复发率低以及易于操作等优点，此技术在国际上迅速开展应用。各国在开展这种新技术时，使用了各种不同的规范化方法，如英国、丹麦等订立了有关的手术指导意见供临床工作参考。2001年8月，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组邀请了国内有关专家制定了“腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案”。经过两年的实施，在听取各种意见和结合国际的学术发展经验后，再次邀请国内有关专家在初稿、再修改稿和最后讨论稿的基础上，于2003年8月通过了2003年修订稿。此稿与2001年稿的主要区别有以下几点：(1)将“腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案”，分开设定为“成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(2003年修订稿)”和“腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)”；(2)两个手术方案对疾病分型和医疗文件中手术后诊断名称的书写均做了明确的建议；(3)在腹股沟疝手术治疗中增加了腹腔镜修补的治疗意见；(4)在治疗方案后增加了3个附件，分别为“附件1，无张力腹股沟疝修补手术方法介绍(修订稿)”，“附件2，简要介绍补片修补腹部手术切口疝的几种方法”，“附件3，目前使用的疝修补材料”。现将两个治疗方案一并简要介绍如下。腹股沟疝腹股沟疝的形成受多种因素影响，除先天性因素外，常与腹内压增高有关。除嵌顿疝外，以常见发病部位的可复性肿物为诊断依据。成人疝是不可能自愈的，手术是唯一有效的治疗方法。100多年来，腹股沟疝修补术经历了漫长的历史，出现了Bassini手术、McVay手术、Halsted手术和Shouldice手术等。近20年来，无张力修补手术在发达国家已经成为治疗腹股沟疝的主要手术。为此，对腹股沟疝、股疝的手术治疗提出下列建议。1、发病原因目前认为解剖缺陷、腹膜鞘突未闭、自身嵌闭机制障碍以及组织胶原结构的改变都是腹股沟疝发病的可能原因。另外还与年龄的增长、缺少运动、肥胖、多次妊娠、或长期卧床致使体重丢失、健康水平下降、以及使用过低的和过长的横切口或行腹部“美容手术”切口，从而切断了腹横肌腱膜弓的下缘纤维和腹股沟区的感觉或运动神经导致肌肉萎缩等因素有关。2、诊断腹股沟疝以临床表现为主要诊断依据。腹股沟处出现可坠入阴囊或不可坠入阴囊的肿物，但平卧后可回纳则可诊断腹股沟疝。交通性鞘膜积液也可有类似症状，且常会合并疝。对常有腹股沟区疼痛而时隐时消的包块会对诊断带来困难，此时可选用无创检查如CT。立位时B超检查可有助了解肠袢是否从腹壁缺损区膨出，而平卧后膨出的肠袢可回纳，能测定腹壁缺损区的大小。不可回纳的腹股沟区肿物则要详细追问病史有助于确定诊断。根据疝发生的原因、部位、内容物的临床表现等对腹股沟疝进行分型，有利于实施疝手术的个体化方案，并有助于对不同病变使用不同手术方法的效果做出判断。3．1 分型方法：根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，腹股沟疝分成I、Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ 型。I型：疝环缺损≤1．5 cm(约1个指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；Ⅱ型：疝环缺损最大直径1．5～3．0 cm(约2个指尖)，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁不完整；Ⅲ型：疝环缺损≥3．0 cm(大于两指)，疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；Ⅳ型：复发疝、滑疝。腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘的间隙即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织，则视其为腹股沟管后壁结构缺损。3.2 文件记载格式：腹股沟斜疝(左或右侧) I型(或Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ型)，或腹股沟直疝(左或右侧) I型(或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)。二、手术治疗1．手术的要求：现代疝手术应达到修补术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少；并预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。无张力疝修补手术时要置人合成补片，必须遵照“严格无菌原则，术野止血彻底和固定补片到位”原则。因嵌顿疝行急诊手术时，如疝内容物已发生绞窄则不提倡使用人工补片技术。对腹股沟管未发育完全的儿童，也不提倡使用人工补片技术。2．选择修补手术方法的建议：I型：疝囊高位结扎和内环修补手术；平片无张力疝修补手术(Lichtenstein手术)。Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；缺乏人工修补材料时，可选择应用Bassini手术、McVay手术和Shouldice手术。要注意避免缝合时的张力过大。Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术)；无人工修补材料时，可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术)。腹腔镜腹股沟疝修补手术：主要用于直疝、斜疝的修补，特别是双侧疝和复发疝。对不能耐受全身麻醉、有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝者，应慎用腹腔镜修补术。对于Bassini手术、McVay手术、Halsted手术和Shouldice手术，应根据手术者的经验、患者病情和分型选择应用。应注意避免缝合时张力过大。3．围手术期处理：术前除行常规检查外，对老年患者要注意检查心、肺、肾功能和血糖水平。由于高龄患者常合并有各种内科疾病，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸功能衰竭和血液动力学不稳定者，要积极治疗后再手术。对严重腹水的患者，应先行内科处理。对前列腺肥大、严重便秘和慢性咳嗽患者，术前要给予妥善处理。根据患者具体情况手术后应尽早下地活动，如缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。修补材料作为一种假体置入，宜在围手术期预防性应用抗菌药物。对于感染高危人群，如慢性呼吸道感染、糖尿病、化疗或放疗后和存在其他可导致免疫功能低下原因等，使用抗生素是必需的。股疝对于股疝，因其嵌顿发生率较高，明确诊断后要及早手术。使用无张力疝修补，宜用疝环充填式无张力疝修补手术，在疝囊回纳后用网塞置于股环处，在固定网塞时注意勿损伤内侧的股静脉。不再使用成形补片置于网塞的浅面。股疝嵌顿后手术方法的选择视局部感染的情况而定。腹部手术切口疝腹部手术切口疝是腹部手术后常见并发症，发生率约为2％一11％，其发病常与切口感染、手术操作不当、腹内压增高和其他全身性因素如营养不良、黄疸、肥胖、使用类固醇激素等有关。典型的切口疝诊断较容易，B超和CT有助于确定诊断和了解缺损大小。腹部手术切口疝不能自愈，均需手术治疗。一、分类1．根据疝环缺损的大小分类：(1)小切口疝：疝环最大距离<3 cm；(2)中切口疝：疝环最大距离3—5 cm(不包括5 cm)；(3)大切口疝：疝环最大距离5—10 cm(不包括10cm)；(4)巨大切口疝：疝环最大距离≥10 cm。2．根据疝环缺损的部位分类：(1)中线切口疝：包括脐上中线切口疝、脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝；(2)侧腹壁切口疝：包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂问切口疝。3．文件记载格式：包括疝的部位、位置、大中小分类和缺损大小的数字等内容，格式如下：脐上正中小切口疝(2．5cm)，或脐上、下正中大切口疝(8 cm)，或侧腹壁肋缘下中切口疝(4 cm)，或侧腹壁肋髂问巨大切口疝(13 cm)。二、手术治疗1．手术时机：对于全身情况差，心肺功能不全或有其他内科合并症者，要进行积极的术前准备后再选择手术时机。对无切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在切口愈合后3—6个月行修补手术；对有切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在感染控制和切口愈合后1年行修补手术；已接受过采用修补材料行修补手术并感染的复发疝，应在切口愈合1年以后再修补，。2．选择修补手术方法的建议：对伴有污染创面的腹部手术切口疝，行直接缝合修补；如果缺损大，可用自体组织移植或用可吸收人工材料修补。急诊手术时，原则上不同时使用不可吸收材料修补腹部手术切口疝。小切口疝：建议使用1-0的prolene线连续缝合关闭疝环缺损，所用缝线的长度和切口长度比最好为4：1。中切口疝：可用直接缝合方法，但在拉拢对合组织有张力时，需使用修补材料修补。大和巨大切口疝：最好采用修补材料修补。3．使用材料的选择：补片置入在腹壁的位置，有筋膜前(或腹膜前)肌下置入补片(prefascial retromuscular site)、肌前补片修补(premuscular prosthetic repair)和腹膜腔内补片置人手术(intraperitoneal mesh repair)。但置入的补片要超过疝环缺损缘3—4 cm。聚丙稀和聚酯补片不能直接接触肠管。建议使用不可吸收的合成缝线间断缝合固定补片。4．围手术期处理：(1)术前准备：积极处理伴有全身性疾病的患者。严密检测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能测定及血气分析。对有呼吸功能不全患者应行充分的术前准备，对肺部有感染者术前应用抗生素治疗，通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。对于巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征(abdominal compartment syndrome)，术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2—3周始将疝内容物还纳腹腔，用腹带束扎腹部，并密切观察呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭。对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发的切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能受消化道细菌污染的患者，应常规预防性使用抗生素。(2)手术后处理：①术后应使用抗生素2—3 d，或根据患者情况而定。② 保证闭式引流的通畅和无菌，根据引流量(引流量少于10ml／d)在术后3—5 d内拔除引流物。手术创面大、引流物多时，可适当延长拔管时间。拨除引流管后仍要注意局部有无积液、积血，出现积液、积血时应随时抽吸。③ 注意体温变化及经常查看伤口，如果术后体温仍持续升高和伤口红肿，应警惕伤口感染的发生，给予抗生素治疗，并重视局部处理。④术后早期患者可在床上活动，2—3 d后可下地行走。术后要用腹带加压束扎2周，并继续使用腹带3—6个月。术后3—6个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。