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靳国强主任医师 河南省洛阳正骨医院 骨与关节感染科 1、什么是硬化性骨髓炎？硬化性骨髓炎1891年由瑞士外科医生Carre首先描述了本病，故又称Carre骨髓炎。是一种低毒力感染引起的以髓腔密度增高、闭塞，骨质硬化为特征的慢性骨感染。2、硬化性骨髓炎的症状？硬化性骨髓炎多见于儿童及青少年，平均发病年龄16岁，多发生于长骨干，如胫骨、腓骨和尺骨等，也有下颌骨发病者，是一种缓慢进行性病变，病程可长达数年。症状较为隐匿，病变部位有酸胀痛及触痛，一般有中等程度的间歇性疼痛，持续时间较长。病灶处可出现肿胀和压痛。是由于骨质增生，骨内张力增加所致。可伴有窦道形成，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。若伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，这时可有全身发冷、发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。3、硬化性骨髓炎怎么治？硬化性骨髓炎采取中西结合治疗，包括中药的内服（骨炎托毒丸配合肿节风分散片）及外用（我院无窦道时应用骨炎膏外敷，有窦道时用骨髓炎二号方熏洗）。口服中药可起气血充盈，强肾健脾，活血化癖，软坚散结的功效，配合中药外用，可做到内外兼治。西医主要是采取手术治疗，包括减压术，钻孔引流或开槽术，去除髓腔内炎性肉芽组织，放置抗生素，创口可期愈合。主要是将病变区增厚的骨皮质凿开，减轻骨髓腔内压，打通并搔刮骨髓腔，植以带蒂的肌肉瓣、进行持续性骨髓腔冲洗疗法或持续性负压吸引术，以期达到彻底治疗目的。手术时应注意必须打通上下髓腔，使血供畅通；硬化骨两端髓腔往往存在不同程度脓性液体及炎性肉芽组织， 部分病例只有少许稀薄脓液，经常被忽视，如果不彻底清除，炎症还会复发。在治疗过程中要保持心情愉快，增加营养。膳食最好以清、淡、素、全为主，如米面占每餐全部饮食总量的1/3，副食蔬菜1/3，水果占1/3，可避免荤食易产酸。另外要做到三低，低脂、低糖、低盐。2019年02月13日
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黄永波主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 前两天出门诊，见到一位五岁的小女孩患者，满面痛苦之色。家人叙述病情，七天前母亲牵拉左上臂，怀疑肩关节脱位，村里医生给于复位后，疼痛逐渐加重，孩子难以忍受，当地医院拍片未见异常，让观察退烧，结果病情愈发严重，这才来大医院就诊。脱衣检查时，孩子痛苦万分！但见左上臂严重红肿，前臂手掌也因为血液回流困难明显肿胀，又是一例急性血源性骨髓炎！急诊准备后清创如图，切开后脓液涌出 文献上类似的，七岁男孩，肿胀的肢体外观外观 治疗经过，三个月，虽然病理骨折了，结果还不错！ 最近三个月，我们收治了十一例急性血源性骨髓炎儿童，其中只有两例发病后门诊及时收治，早期完全痊愈，其余都有不同程度的漏诊，误诊，导致病情恶化！原因在哪里？ 原因之一: 发现孩子肢体疼痛，肿胀，拒 动后，总是联想到扭伤，碰伤，牵拉伤，总认为肢体不会无缘无故的肿起来！事实上研究证明，损伤是发病的基础，发病前往往都伴有患病肢体的轻微损伤。遗憾的是，我们有些医生也不熟悉或者忽视这类儿童杀手，以至于患者就医时，拍个片子一看，没事，回去休息观察吧！如图，六岁女孩，肢体肿胀，拍片骨质却正常 原因之二: 由于抗菌药的滥用，导致MRSA，也就是耐甲氧西林的金红色葡萄球菌的感染率大大增加，一般的抗生素对其是无效的，普通的抗炎药只会延误病情，恶化病情。常常需要静点万古霉素，利奈唑胺等贵重药品 为什么儿童容易患急性血源性骨髓炎呢？原因在于儿童长骨端有特殊的不同于成人的血管组织，极容易让儿童因为皮肤感染，咽炎等产生的一过性菌血症，血液中的细菌在骨端沉积下来而发病。 当孩子伴有发烧，肢体拒动，或伴有肢体红肿时，一定要怀疑急性血源性骨髓炎可能！尽可能找儿童骨科医生就诊，一刻也不要耽误！偏远地区不方便的，宝爸宝妈们可以通过好大夫网站咨询小儿骨科医生，一般能得到快速的解答！ 好大夫网站提供快速咨询，及电话就诊服务，虽然不能完全确定诊断，但可以给出可能的诊断和好的建议，确实给人们提供了极大的方便！ 本文系黄永波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月24日4171
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黄永波主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 误解一: 小儿就是幼儿，小儿骨科只治疗幼儿的疾病 答:小儿其真正的含义是指未成年人，准确的说小儿在这里泛指未发育成熟的人群。小儿一般分为婴儿期，幼儿期，学龄前期，学龄期，青春期。具体儿童医院的小儿骨科一般治疗18岁以下的人群，综合医院小儿骨科主要治疗男孩16岁以下，女孩14岁及14岁以下的人群。 误解二: 小儿骨科只有儿童医院才有 答: 并非如此！在我国，除了大的儿童医院，多数综合实力强的骨科都有小儿骨科，在山西，山大二院骨科就有小儿骨科，每年手术量接近1000台，包括复杂发育性髋脱位，先天性马蹄足，脊柱畸形的治疗，以及各种创伤，炎症，肿瘤的正规治疗。在全国，有积水潭医院小儿骨科，天津医院小儿骨科，盛京医院小儿骨科，上海六院小儿骨科，西安红会医院小儿骨科等等。 误解三: 儿童是缩小版的成人，找成人骨科大夫看也一样 答: 儿童并非缩小版的成人！儿童与成人的最大区别是存在生长发育。我国因为儿科医生的短缺，从事小儿骨科的医生更是少之又少，长期以来，都是成人骨科医生来附带看儿童骨科疾病，而成人骨科医生往往缺少小儿骨科知识的系统培训，由此带来了好多问题！小儿骨科医生看病往往要先明确三个问题，一是辨别，成人眼中的异常可能只是儿童发育过程中的正常现象；二是判断，畸形是否会随着发育减轻或加重，而决定是动态观察还是提前干预；三是治疗，与成人往往不一样，治疗的方法也多不相同。因此，找儿童骨科医生就诊对儿童来说是最好的选择。但在家门口看好病目前可能还难以达到，网络发达但鱼龙混杂，真正的好大夫往往没有大把时间上网回答问题。 误解四: 儿童骨折治疗与成人骨折治疗一样 答: 儿童骨折治疗与成人有较大区别。主要有四大特点:一是开放损伤少，多为低能量损伤，软组织严重肿胀也轻，因此多可以通过手法整复，石膏固定来治疗；二是儿童有生长塑形功能，因此对骨折复位对线对位要求较低；三是愈合速度快，儿童有较厚的骨膜，有很强的愈合能力，短期固定即可不再移位；四是多不需要切开复位，即使有些不稳定或复位不满意的需要手术治疗的骨折，也多不需要切开复位。闭合复位微创经皮克氏针固定是小儿骨科医生的法宝，具有不留疤痕，并发症极少，功能恢复快等优点。 误解五: 髋脱位很可怕，不可能治好 答: 发育性髋脱位（以前称为先天性髋脱位，英文简写DDH）是影响儿童正常发育的一大顽疾。发病率约为千分之一。早期发现，早期治疗是可以得到一个近乎正常的髋关节。难在早期发现！年轻父母要多了解这方面知识，简单的查体鉴别见图示，2018年山大二院骨科将开展髋关节筛查培训讲座等，促进基层医院大夫对髋脱位的认识及筛查水平。 误解六: 先天性马蹄足要长大再矫正 答: 先天性马蹄足患儿很少漏诊，助产士和妇科医生往往能早期发现并能提醒家长，但治疗往往鱼龙混杂，难以选择！Ponseti系列石膏矫治法是目前世界上公认的疗效最好的方法，具有费用少，复发少，家长省心，疗效好等优点。山大二院小儿骨科三年来已经治疗80例左右，效果良好。早期治疗效果更好，一般建议出生十天后即可开始治疗。 误解七: 肘内翻要长大到十来岁才能矫形 答: 因为肘部骨折没有得到正确的治疗，导致畸形愈合形成的肘内翻，以前认为是发育紊乱造成的，故建议发育停止后再矫形，事实证实先前的观点是错误的，而且这种畸形不随发育而改善，因此早期矫形效果良好，具有创伤小，费用少，愈合快，不影响儿童自信心等优点。 误解八: 扁平足需要用支具来治疗 答: 扁平足是由于足部骨与骨之间韧带松弛造成的足部畸形，人群中有百分之十几的发病率，多与遗传有关。临床发现除负重时外观后足外翻外，一般活动没有影响，也不会有疼痛不适。但如果伴有步态异常，容易疲乏，上坡或走长路不适等，要及时就诊，多数是伴有小腿三头肌挛缩，延长术后会有显著疗效。 误解九: 新生儿手指足趾畸形，需要早期手术 答: 新生儿发现手足畸形，家长总是很着急，想早期做了手术，但考虑到发育的问题，麻醉的风险，大夫一般会建议在一岁到两岁半之间做比较合适。上幼儿园前手术是必要的，为的是不对孩子的心理造成影响。家长的心态要调整好，毕竟只是个小毛病而已。 误解十: 脊柱侧弯是姿势导致 答: 脊柱侧弯有先天性与特发性之分，先天性脊柱侧弯是由于发育异常或分化异常导致，常需要在儿童期早期治疗。而特发性脊柱侧弯常发生于青少年，为不明原因的脊柱畸形，需要说明的是轻度的侧弯（cobb角＜10°）临床上认为是正常的，是不需要治疗的。一般根据严重程度与年龄，分别采用不同的治疗方法。姿势一般不会引起脊柱侧弯。 误解十一:骨髓炎一定是创伤感染后才可能发生的 答:骨髓炎多由于创伤后骨质感染后发生，但对于儿童，由于扁桃体炎，疖肿等感染6通过血液传播到达血管迂曲的长骨干骺端时，容易沉积下来进而发病，我们称之为血源性骨髓炎。这种疾病特点是没有明确外伤（常表达不明确的扭伤史），检查有肿胀、疼痛、功能障碍。因为发病两周内X线片常显示骨质无异常，所以经常被认为是外伤而错过了抗生素使用的最佳时间，造成感染扩散，窦道形成，成为慢性骨髓炎，大大延长了治疗时间。2018年03月20日5805
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谭为副主任医师 暨南大学附属第一医院 骨科 （待修改）儿童可能在轻微的创伤后或没有明显诱因出现跛行。当有明确的病史时，评估通常是一目了然的。诊断的挑战是区分良性和自限性的疾病过程(如短暂性滑膜炎)、急性或威胁生命(如感染性关节炎或急性白血病)、慢性和致残(如Perthes病)。在大多数情况下，原因是良性和自限性的。在这里，我们着重于诊断陷阱，并根据系列病例、验室研究、观察性研究和专家意见建立一个早期评估和处理儿童跛行的框架。什么构成了儿童的跛行？跛行是一种异常的步态，通常由疼痛，肌无力或者畸形引起。这个词最常被用来描述步态周期中“站立阶段”的缩短，在这个阶段，一个人的“急匆匆”从一条腿上掉下来，从而减轻疼痛。它更好被描述成一种减痛步态。父母经常用“跛行”来描述任何异常步态。评估跛行的一个基本困难是，孩子们在7岁之前没有成熟的、可再生的、有节奏的步态。所以讨论医生和父母必须引出儿童步态中特殊的改变。儿童跛行有多么普遍？很少有研究概述了儿童跛行的发病率。爱丁堡的一项基于医院的研究发现，在6个月的时间里，243例非创伤性跛行病例，并提示每1000名0-14岁儿童每年发生3.6例。荷兰一个全国性的团体基础研究表明每年每1000名非创伤性髋关节患儿的发病率为1.5例。真实的发病率可能因国家和地区而异。如何去评估跛行的儿童？病史：最重要的是考虑儿童的年龄。儿童易受各种疾病的伤害，这些疾病在童年时期的不同阶段表现为跛行。（BOX1）倾听孩子的叙述，观察他们与父母的互动。记住，在有虐待的病例中，父母未必准确反映了受伤的机制。儿童可能会将症状与先前的无关的伤害联系在一起。举个例子，患有Perthes病的儿童经常描述他们的症状是由一次创伤引起的。像成人一样，儿童可能表现出牵涉痛。引出跛行的本质，并考虑到症状持续的时间和疼痛的存在。儿童在各种髋关节疾病中都有膝盖疼痛。出生和发展历史有助于识别疾病的危险因素，如髋关节发育不良和脑瘫，并评估全球运动发展（gaugeglobalmotordevelopment）。在系统评估中，系统性疾病，如短暂性滑膜炎（髋关节滑膜炎？）或白血病，可能会出现跛行的情况。检查在实践中，病史可能没有帮助，临床症状也很少，因此积极寻求病理的定向检查是有用的。对所有等级和专业的医生来说，儿童肌肉骨骼检查是很困难的。“儿科步态、手臂、腿和脊柱”(pGALS)的检查是对学龄儿童的肌肉骨骼筛查的快速执行、可接受和验证。BOX2展示了一个稍微修改的检查版本，当检查一个跛行儿童时非常有用。Box3详细介绍了一种“外观、感觉、移动”的方法，使用我们所提出的问题来进行评估相信对诊断有帮助。仔细检查臀部是至关重要的，因为这个关节是无法解释的跛行的常见来源。根据专家意见，限制内旋转是儿童髋关节病变最敏感的标志，其次是缺乏外展。即使是在有经验的人，也很难评估儿童缺乏外展的情况，因为儿童经常会倾斜骨盆，给人以臀部外展的错误印象。腹腔内病理学和睾丸扭转都可能表现为一种跛行，所以男孩检查腹部，睾丸是重要的。导致跛行的潜在原因是什么？创伤是导致儿童跛行的最常见原因。孩子们的生长板比韧带更容易受伤，而孩子身上的“扭伤”应该引起人们对其（骺板损伤）的怀疑。儿童比成人更灵活，所以看似微不足道的力量会导致正常儿童的关节半脱位或脱臼。因此，儿童的影像学评估阈值很低，尤其是在诊断不确定的情况下。在一个由243名儿童组成的前瞻性系列中，他们向一个急症室展示了急性无创伤的跛行，在超过60%的病例中，病理是由髋关节引起的。在这些病例中，最常见的是髋关节滑膜炎和irritablehip（？）。慢性肌肉扭伤或未报告创伤占了16%的诊断。在30%的病例中没有做出诊断。其他的诊断为:疾病(2%)、骨髓炎(1.5%)、幼儿骨折(1%)、股骨骨骺(1%)。其余的疾病由更少的常见疾病构成。应该考虑哪些关键的诊断?学步小孩的骨折这是一种轻微的未移位的胫骨螺旋骨折，通常见于学龄前儿童。它是由突然的扭转引起的，通常是在未目睹的摔倒之后。不清楚的历史可能会促使临床医生考虑滥用。在儿童中，检查可能很难，但临床症状却很少。在胫骨干上的局部压痛可能引出，轻微的胫骨张力可以引发症状。在胫骨干上的局部压痛可能出现，或者是在胫骨上温和的张力，可能会引起症状。如果最初的射线显示没有骨折的证据，诊断可能会延迟。在一组37例病例中，最初的放射学家没有出现5例骨折，但这一结果可能会因病例的不确定而有偏差。如果病史和临床检查建议排除骨折和其他鉴别诊断，孩子可以被固定和管理。在骨折部位显示出愈伤组织的证据，可以通过后续的放射影像证实诊断结果。在没有明确诊断的情况下，骨扫描可以识别病理。髋关节滑膜炎无创伤的跛行经常是由于髋关节滑膜炎引起的。它普遍在4-8岁的男生中发病。它是自我限制和薄弱的证据支持它跟随病毒性疾病的理论。明确的诊断是基于确认的髋关节积液和排除其他潜在原因。提示了髋关节滑膜炎与Perthes疾病的发展之间的联系，但仍有证据不足。化脓性关节炎感染性关节炎是滑膜和关节间隙的感染。病原体因地理和时间而异。最近的一组102名澳大利亚病例发现金黄色葡萄球菌是最常见的生物，自从对这种生物进行免疫接种以来，没有出现流感嗜血杆菌病例。对于新生儿，B组链球菌也应该考虑。感染通常是通过血液细菌传播。有关节内干骺端的关节(臀部、肩膀、踝关节和肘部)尤其脆弱。在18个月以下的儿童中，这种骺板不会阻止血液进入骨骺，使关节更容易受到感染。如果不通过手术冲洗和静脉注射抗生素来紧急治疗，可能会发生关节破坏和生长阻滞(图2)。Perthes病本病是股骨头形成的特发性无血管性坏死。它通常在4-8岁的男孩身上出现。受影响的儿童通常比同龄人矮，并且有过度活跃的倾向。它通过骨盆正位片诊断。典型的影像学特征包括硬化、碎裂，并最终导致近端股骨上的附生。早期的疾病可能没有影像学上的变化，而这种疾病最初可能被误认为是髋关节滑膜炎。症状通常在髋关节滑膜炎的两周内缓解，而在Perthes则持续。如果症状持续存在，锝骨扫描或磁共振成像可以帮助识别病理学，被认为是在骨骼扫描或磁共振成像的信号变化上减少灌注的一个区域，这两种测试被认为具有相似的敏感性和特异性(98%的敏感性，95%特异性的骨骼扫描)，虽然没有这些数据用于核磁共振造影。治疗需要通过手术或非手术方式在髋臼内“遏制”髋关节。预后取决于年龄、性别和骺的程度。发育性髋关节脱位髋关节发育不良是一种替代了先天性髋关节脱位的术语。大多数病例都是通过常规的婴儿临床筛查和高风险人群的选择性超声筛查来确定的。它主要影响女孩，当陈述被推迟时，通常表现为一种软弱无力的表现。在行走年龄的儿童中，诊断是基于骨盆的普通x线图(图4)。髋部的双侧发育异常可能比单侧性疾病更难以检测，因为其导致的外展、肢体缩短和步态的改变是对称的，难以识别。股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺滑脱，或称为股骨上端骨骺移位，通常在10年内影响儿童。股骨近端骺端相对于干骺端。这种情况在男孩和病人中比较常见，通常是超重。它与内分泌异常，如甲状腺功能减退和生长激素缺乏有关。膝关节疼痛是常见的，对106例股骨失血的回顾发现这是15%病例的主要特征。在髋部的内部转动中有疼痛或不适的青少年需要放射影像。必须迅速诊断出缺陷，以避免不良后果。回顾性分析102例和65例主要稳定的股骨骨骺的病例，发现在诊断延迟的人群中有较大的畸形倾向。最近对五项研究的meta分析评估了在不稳定的股骨头骨骺滑脱的外科固定的迫切性(<24小时v>24小时)。虽然结果没有统计学意义，但早期固定似乎改善了结果。如果滑移是细微的，骨盆前正位放射影像学可能是不显著的。如果怀疑这种情况，并应要求进行侧位投影(图5)，许多放射学部门通常不会得到儿童臀部的侧向投影。一种实际的方法用来管理非创伤性跛行关于如何管理童年的建议有很大的不同。骨科和急诊医学杂志通常建议立即进行调查，但一般的医生通常会采取更深思熟虑的方法，一项荷兰社区的研究表明，他们经常选择密切跟踪，而不是立即进行调查。在新西兰，对350名儿童医院急诊人员进行了一项回顾性研究，他们接受了一种软性或髋关节症状的射线检查，结果发现，38%的儿童在报告中表现无发热，而且能够承受体重。所有患者均有髋关节滑膜炎。有另一种诊断的孩子患有骨髓炎，即使在进行血液检查时也无法检测到。在这些评论和我们自己的经验的基础上，我们提出了一个深思熟虑的方法。3岁一下儿童这些儿童易患化脓性关节炎和非意外伤害。髋关节滑膜炎是罕见的，所以这种诊断应该非常谨慎，只有在排除了更严重的病理之后才能诊断。临床症状可能比较少，而且孩子可能根本不移动肢体，这种被称为假麻痹。大多数从业者缺乏评估这个年龄的孩子的经验，并建议紧急转诊。3-9岁的儿童在这个年龄段，髋关节滑膜炎很有可能发生。如果孩子身体好，没发烧，有运动，但跛行，并且有48小时以下的症状，则可以进行短暂的观察。在接下来的48小时内，休息好和听取建议并跟进。如果症状恶化，或发烧或全身疾病突然出现，请告诉父母去急诊部。如果症状在后续诊治中诊断为髋关节滑膜炎，不需要进行任何调查。儿童应在一周后复查，以确定症状的完全解决。如果症状恶化或不能解决开始调查。9岁以上儿童在这一组中，股骨头骨骺滑脱是一个要考虑因素。病人需要紧急调查(第4盒)，包括髋关节的前正位和侧面的影像学。一名8岁的儿童患有严重的股骨头骨骺滑脱（肥胖、内分泌疾病、放射治疗史)的危险因素，也需要紧急调查。检查调查依赖于被怀疑的诊断，但应包括全血细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白，以及如果有限制髋部运动或膝关节疼痛的情况，还包括疼痛部位和骨盆的放射片。超声能识别髋关节积液，有助于定位病理学，但不能识别潜在的病理。一项前瞻性的基于医院的研究发现，髋部常规超声的敏感性较低(57%)和特异性(59%)，用于在儿童中诊断患有这种疾病的跛行。然而，一个消极的结果是有用的，因为它促使进一步的调查。在缺乏工作诊断的情况下，或者当症状持续的时候，进一步的调查包括技术上标记的骨扫描和磁共振成像。这些测试可能会发现一些意想不到的诊断，如椎间盘椎间盘炎、蹒跚学步的儿童骨折，或者是Perthes疾病。考虑额外的血液测试，如肌酸激酶(肌肉萎缩症)、免疫原标记(风湿病)和高风险人群的镰状细胞筛查。髋关节滑膜炎和化脓性关节炎如何区分?对于一个患有“急躁的臀部”的孩子来说，这是最困难的问题之一。最终，“金标准”是将生物的存在或缺失，吸引到关节上。然而，这是侵入性的，会产生很大比例的负面结果。因此，临床和生物化学标记可以在这个过程中发挥作用。1999年，回顾性分析了168名患有髋关节积液的儿童，他们发现了4个因素，这些因素有助于区分化脓性关节炎和髋关节滑膜炎。当所有四个变量均为阳性时，脓毒性关节炎的概率为99.6%。这一算法(Kocher算法)已经被证实了，尽管外部验证没有支持阳性预测值的强度，这表明只有59%的化脓性关节炎的概率为所有四个变量。虽然Kocher算法的准确性备受争议，但它是目前可用的最实用的工具(box5)。如果医生对这些疾病的临床分化有任何担忧，紧急转诊到二级护理将会使血液样本被收集，从而促进这一过程。BOX1:非创伤性跛行的主要鉴别诊断0-3岁1.化脓性关节炎或骨髓炎2.髋关节发育不良3.骨折或软组织损伤（蹒跚学步的骨折或者非意外受伤）3-10岁1.髋关节滑膜炎或者irritablehip？？2.化脓性关节炎或骨髓炎3.Perthes病4.骨折或软组织损伤（应力性骨折）10-15岁1.股骨上端骨骺滑脱2.化脓性关节炎或骨髓炎3..Perthes病4.骨折或软组织损伤（应力性骨折）其他诊断血液病，如镰状细胞贫血感染性疾病，如脓性肌炎或炎代谢疾病，如佝偻病肿瘤性疾病，如急性淋巴细胞性疾病、白血病神经肌肉疾病，如脑瘫或肌肉萎缩症主要解剖异常，如肢体长度不平等风湿性疾病，如青少年特发性关节炎BOX2改良儿科“步态、手臂、腿部、脊柱”检查跛行儿童筛选的问题“你的关节、肌肉或者后背有疼痛或僵硬吗?”步态/全身记录孩子的温度观察孩子走路。叫孩子用脚尖和脚跟走路手臂不能直接适用腿感觉膝盖渗出要求孩子:“弯曲，然后伸直你的膝盖”和感觉有无捻发音应用被动屈曲与内部的旋转臀部(90°)脊柱从后面观察脊柱问孩子:“你能弯曲并触摸你的脚趾吗?”观察脊柱从侧面和后面的曲线BOX3一种骨科“看，感觉，移动”的方法对于孩子跛行看：孩子不健康，发烧，还是心动过速?孩子能站吗?脊椎直吗?是否有脊椎异常性的证据(毛发或骶凹陷）?骨盆水平吗?两条腿的长度相等吗?关节是肿胀的还是弯曲的?肌肉看起来是营养过度还是肥厚?感觉病人能锁定疼痛吗?焦点是温柔?(有系统地触诊脊椎、骨盆、下肢，也许还有腹部和睾丸)关节的热量增加了吗?移动孩子能走吗?是否有任何证据显示步态异常，如安塔林或特伦德尔伯格步态(当站在异常的一侧时，骨盆向下倾斜)?是否每个关节都能完全不疼地移动?特别注意臀部。臀部运动正常吗?他们是否在内部进行对称和无疼痛的旋转(疼痛或限制内旋转是髋关节病变的一个敏感信号)?BOX5Kocher区分化脓性关节炎和髋关节滑膜炎的标准预测化脓性关节炎的因素：发烧>38.5°C不能承受重量在第一个小时，红细胞沉降率>40毫米血清白细胞计数>12×109/l化脓性关节炎的概率没有任何因素:<0.2%1个因素:3%2个因素:40%3个因素:93.1%4个因素:99.6%本文系谭为医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月31日14112
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石博文副主任医师 天津医院 肢体矫形外科 骨髓炎，是因细菌侵入到骨组织内，包括骨髓、骨皮质、骨膜，而引起的炎症性疾病，也就是在骨组织内发生了炎症。那细菌是如何侵入到骨组织内的呢？有几条途径：1、血液。身体某个部位发生了感染，细菌找到了可乘之机，侵入血液中，随血液的流动，到了骨组织，并在骨组织内繁殖、生长，从而产生了炎症反应。这就是血源性骨髓炎。2、外伤，尤其是开放伤。什么是开放伤，就是皮肤破了，皮肤下面的组织，肌肉、肌腱、骨头等直接与空气相通，这样的伤口就是开放伤口。皮肤是抵抗感染的第一道屏障，屏障破了，空气中的细菌随即，钻入体内。有些细菌特别喜欢骨组织，也附着于骨的表面，从而发生了骨髓炎。3、手术，骨外科的手术，必须切开皮肤，拉开肌肉，才能看到骨头，这其实与外伤一样，都是骨头与外界空气相通。不同是，做手术的时候是在手术室，是经过净化过的空气，这样的空气与我们在室外呼吸的空气是不同，要干净的多，但也不是完全没有细菌的，细菌还是有机会侵入骨组织，从而产生炎症。那为什么同样是开放伤口，或者同样做了骨科手术，有的病人伤口就愈合特别的好，而我却得了骨髓炎呢？这个道理说出来很简单，打个比方，冬天到了，为什么有的人感冒了？而有的人却没事？这就是免疫力在起作用，就是人体对细菌的抵抗能力。我们可以把细菌和抵抗力看做天平的两端，一端力量强了，就会把另一端翘起。说了这么基础的，那到底骨髓炎能不能治好呢？骨髓炎是可以治好的。我们理解了骨髓炎是如何发生的，懂得了细菌和抵抗能力之间的关系，那我们要做了就是恢复这种平衡关系，构建和谐的环境。如何恢复平衡关系：两方面，也就是从天平的两端下手1、降低细菌的毒力。我们可以使用抗生素，抑制细菌繁殖，杀灭细菌；可以通过手术，把感染的骨组织切除，留下健康的，有活力的组织。2、增强病人的抵抗力。增强营养、避免使用抑制免疫的药物、控制血糖、戒烟等。只有从这方面下手，骨髓炎才有的治。当然治疗难度比较大，治疗时间有的也比较漫长，需要医患双方密切配合才能获得好的结果本文系石博文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月20日10423
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郭建刚主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 骨与关节感染科 预防骨髓炎的复发是骨髓炎临床治愈后非常重要的任务，也是病人十分关心的的问题，了解此问题就要了解骨髓炎的实质及发展转归康复的过程。从本质上讲，骨髓炎的临床过程就是机体与病原体的抗争过程，在骨髓炎康复期保证机体足够的免疫能力和修复能力，使患病部位尽快恢复到和正常骨质一样的活性，才能保证骨髓炎不再复发。所以预防复发就要从两方面着手：1、提高自身免疫能力；2.促进骨质改造尽快完成；目前我科经长期实践明显有效的具体措施为：1、出院后继续巩固治疗，时间在半年左右，主要是应用具有扶正祛邪、活血解毒的中成药，是否继续口服抗生素根据住院期间的抗生素应用情况，是否应用活血接骨中药根据患部骨质情况。2、饮食，长期禁止饮酒，不吃或尽量少吃辛辣刺激性食物及海鲜。营养丰富而不过量进食，营养状况可以到医院进行检查评估，饮食搭配有条件可以请营养师调配。3、情志，保持心情愉快，化解不良情绪。4、劳作，避免过劳，根据自身情况，循序渐进适度劳作及锻炼，劳作以能保证当天休息后不遗留疲劳感，锻炼以不引起患部明显不适感为度。5、控制好慢性病，糖尿病病人建议用胰岛素控制血糖，风湿类疾病免疫抑制剂的应用在允许的情况下减少用量。6、预防感冒，坚持冷水洗脸，劳作锻炼后出汗避免解衣吹风及突然进入温度比较低的空调房间，感冒流行时避免到人员密集场所。感冒后有继发扁条体红肿及咳吐脓痰等细菌感染迹象者及时抗生素治疗。7、及时治疗身体存在的其他感染性病灶，比如牙龈炎，皮肤毛囊感染，尿路结石感染等。8、保持与医生联系，定期复查，不适随诊。本文系郭建刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月20日7477
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郭建刚主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 骨与关节感染科 骨髓炎治疗的疑难性表现之一就是复发，这种特点让医生感到无耐，让病人感到失望，这次讨论一下复发的几种情况一、真正意义上的的复发----原有病灶及致病菌的再次活跃， 临床表现患部再次红肿疼痛，甚至窦道渗出，细菌培养结果致病菌与原始结果一致1、见于曾患骨髓炎经保守治疗症状消失但原有病灶一直存留，自身抵抗及修复能力又不能逐渐吸收消化存留的病灶，一旦病灶的侵袭性与自身抵抗能力失衡，病灶侵袭性占上风而致病灶再次活跃，症状复发2、曾经手术治疗但由于病情复杂手术并不能保证病灶的彻底清除，比如多灶性骨髓炎，手术时有些病灶可能还处于潜伏状态并没有表现，手术时不能发现从而残留，还有应该知道，彻底的病灶清除有时行不通的，医生在决定病灶清除的范围时要考虑可能带来的组织缺失造成后果能不能令人接受，最常见的就是有些骨质表现为处于半失活状态的硬化骨质，去除可能造成骨缺损骨不连，留下有可能再次复活，遗留那些硬化骨质如果没有改造成功从而转化为死骨，就会导致骨髓炎症状复发。二、非真正意义上的的复发----患部再次感染致病菌而非原有病灶内残留的致病菌，所以可称为非真正意义上的的复发， 临床表现患部再次红肿疼痛，甚至窦道渗出，细菌培养结果致病菌与原始结果不一致，但如果再次感染同种细菌也可以一致。1、见于曾患骨髓炎经包括手术治疗在内的综合治疗，症状消失，但患部局部组织改造完成之前，局部的抵抗能力仍处于现对较低的状态，于血源性骨髓炎发病机制一样，如果这时再次罹患可引发菌血症的疾患，如感冒、皮肤感染，口腔感染等，即便一过性菌血症，也会引起患部再次驻留致病菌，从而导致骨髓炎症状复发，糖尿病病人及患有风湿免疫性疾病长期服用皮质激素类药物的病人骨髓炎复发概率偏高就是由于自身抵抗力偏低，罹患菌血症概率偏高有关。2、骨髓炎经正规治疗治愈已经很长时间，最起码超过3年，患部组织改造已经完成，如果患部再次损伤，同时有合并出现菌血症，患部骨髓炎症状再次复发，其发病机制完全和普通血源性骨髓炎一致，系典型的再次患病，和原来罹患的骨髓炎根本不相关。这种情况实际上很少见。这里告诉大家，骨髓炎并非终身免疫性疾病，曾患骨髓炎不能说今后就不会得骨髓炎。本文系郭建刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月07日17413
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程卫东医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 脊柱外科 请问什么是骨髓炎？答：骨髓炎为一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌等引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患足或外伤引起骨的完整性的损害。急性及血源性骨髓炎最常见于血供丰富的长骨，如胫骨或股骨干骺端。请问骨髓炎有哪几类？答：1、血源性骨髓炎2、外伤性骨髓炎3、感染性骨髓炎4、硬化性骨髓炎5、医源性骨髓炎请问怎样判断是不是得了骨髓炎？：1、病人局部是否红肿热痛这些症状2、实验室检查：血常规中白细胞、血沉、C-反应蛋白是否升高3、影像学检查：X线上是否有骨破坏，软组织肿胀，有时X线显示不清楚必要时进一步行CT、MRI或窦道造影。请问骨髓炎能治好吗？首先答案是肯定的，骨髓炎是可以治好的，只要选对医生和治疗方法可以少花钱少动几次刀彻底治愈骨髓炎。好多病人谈骨髓炎色变，大没必要这样，只是好多病人没有找到正确的医生和治疗方法，因此好多病人做十几次手术，花了几十万还是反反复复没有治愈，病人心理防线彻底崩溃，我们是专科医院，专业治疗骨髓炎几十年，治愈骨髓炎病人成百上千例。本文系程卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月23日3477
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