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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 移植物抗宿主反应（graft versus host reaction，GVHR）是由移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原而发生的一种反应，这种反应不仅导致移植失败，还可以给受者造成严重后果。GVHR所引起的疾病称为移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD），往往导致受者多器官功能衰竭。常见于接受骨髓移植的患者，另外也可见于有大量淋巴组织的实质性器官移植受者，如小肠移植。受者的皮肤、肠道、眼是主要的受损器官。GVHR主要见于骨髓移植后，是影响骨髓移植成功的首要因素，也可见于胸腺、小肠和肝移植以及免疫缺陷个体接受大量输血时。 根据发病时间可以分为急性和慢性移植物抗宿主病： 急性移植物抗宿主病 ①一般发生于移植后10～30天。必须有:发热、食欲不振、腹泻、腹痛、呕吐和肝脏受损。 ②皮肤损害:最初为轻微的弥漫性红色斑疹或丘疹,时有痒感，多见躯干,逐渐发至面部和四肢。若病情得不到控制,可演变为麻疹样或星红热样损害，甚至剥脱性皮炎或中毒性大疱表皮松解症,尼氏征可阳性。 ③粘膜损害:表现粘膜红斑、水肿、糜烂和溃疡,伴有疼痛。 ④内脏病变:内脏损害可与皮肤粘膜损害同时出现或先后独立存在,但程度不一。肝脏病变表现为恶心呕吐、右上腹疼痛和肝功能异常。肠道表现腹泻(水样便)和腹绞痛。 慢性移植物抗宿主病 ①一般发生于移植后3个月以上(常在100天左右),皮损多种多样,可局限或泛发。 ②扁平苔癣样疹:初发为紫红色苔癣样丘疹,沿毛囊周围分布,皮肤粗糙，多见四肢远端,特别是面部和躯干,一般无自觉症状。 ③硬皮病样损害:主要发生上肢,面部和躯干。为弥漫性红斑水肿、硬化和萎缩,呈硬斑病样表现,常伴有网状红斑和皮肤异色病样改变,但无毛细血管扩张。 ④粘膜损害:口腔粘膜糜烂、溃疡、疼痛及吞咽困难,类似扁平苔癣。眼表现假膜性结膜炎、渗出性结膜炎及干燥性角膜结膜炎,提示预后不良。 ⑤其他:嗜酸性粒细胞增多,高丙球蛋白血症,肺纤维化,多发性肌炎及自身免疫性溶血性贫血。 ⑥病理变化:急性GVHD轻型(Ⅰ Ⅱ级)示基层局灶性或弥漫性空泡化,海绵形成及角化不良,卫星状细胞坏死,角朊细胞核固缩,胞质嗜酸性。重型则表现表皮下裂隙,真皮乳头常有核细胞浸润。 急性一旦发生,存活率与病变程度有关。轻度可自行消退。中-重度经治疗可得到改善,45%是骨髓移植患者的主要死因。进行性间质性肺炎是其中常见的死因。慢性GVHD6年存活率20～70%,10年总生存率为42%。轻度的 GVHD 具有移植物抗白血病的作用,可明显减少白血病的复发。2020年05月09日
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2020年03月21日6587
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 移植技术 之前我们在介绍什么是移植物抗宿主病（GVHD）时，用了一个非常形象的比喻，在刚刚接受移植的患者体内，供者细胞和患者细胞就像是一对新婚夫妇，因为结婚时间短（患者接受造血干细胞移植时间短）磨合期还没有过，早期两者很容易发生冲突。由于应用预处理及免疫抑制剂摧毁了患者体内的免疫系统，供者T淋巴细胞在患者体内攻击肿瘤细胞的同时，也可能攻击到患者的正常细胞。如果发生了供者淋巴细胞攻击正常细胞的并发症，就叫做移植物抗宿主病（GVHD）；移植后早期发生GVHD，以皮疹、腹泻、胆红素升高为主要表现的并发症，就是大家平时所说的“急排”，即急性移植物抗宿主病（aGVHD）。aGVHD发生率为30%～45%，有相当一部患者不会发生aGVHD，通过研究发现，是否发生aGVHD和原发病复发的关系并不明确。一“急排”的高危因素有哪些？1.供者和受者HLA配型的不合位点多；2.女性供者经产妇或受孕多次；3.供患者的年龄比较大，可能与移植后移植物抗宿主病有关系；4.受者移植前反复输血可增加移植物抗宿主病的危险；准备做异基因移植的患者，虽在移植前输注经过辐照的血制品，多次输注也有增加GVHD的发生率；5.受者发生病毒感染，如巨细胞病毒、带状疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等感染均可增加移植物抗宿主病的发生率；供者有病毒感染也如此；6.预处理方案中有TBI：预处理时，放疗会增加患者组织、器官的内皮细胞损伤，增加GVHD的发生。二“急排”的主要临床表现有哪些？一般来说，aGVHD发生在移植后100天以内，但是随着近年外周血造血干细胞移植在临床上的广泛应用，目前aGVHD发生不再单纯以时间划分，而是主要按症状来区分。aGVHD一般有三个靶器官，第一皮肤、第二肠道、第三肝脏，这三个靶器官可以单独出现，也可以合并出现，其中皮肤、肠道aGVHD最为多见，单独出现肝脏aGVHD发生率非常低。aGVHD需要根据诊断标准严格分度，临床医生会根据患者aGVHD分度情况来掌握治疗原则。aGVHD分度01皮肤皮肤主要表现为皮肤充血及斑丘疹，可伴痒、痛。初发于手掌、足底、扩展至面颊、耳、颈、躯干及胸背部，重者伴表皮坏死及皮肤剥脱。图片来源：丁香园02肠道患者出仓后的饮食要严格遵循医生的指导要求。饮食不当、肠道功能不耐受、菌群失调等因素都可能诱发肠道aGVHD。其临床表现主要有以下几点：（1）顽固性腹泻，每日排便量可达1000毫升以上；（2）伴厌食、恶心、呕吐等症状；（3）严重者出现肠绞痛、便血和肠梗阻；（4）治疗过程中常合并很多干扰因素及其它 ：治疗过程中，患者除了有肠道aGVHD，通常会有感染、病毒、肠道菌群失调等其他合并症，这给诊治增加了非常大的困难。此时，医生需要进行综合判断来明确诊断，其中肠镜检查非常重要，通过肠镜可明确肠道病变部位及具体状态，组织黏膜活检除了可以明确诊断GVHD外，还可以鉴别诊断，排除其他疾病。03肝脏肝脏GVHD主要表现为黄疸，肝功能检查显示胆红素增高。临床上常见的肝脏aGVHD，常常合并皮肤或者肠道，单独出现肝脏aGVHD发生率很低。三如何治疗“急排”？1. 一线治疗：甲基强的松龙静脉注射，1-2mg/Kg/日。一线治疗是绝大部分患者都非常有效的治疗方式，大部分患者在一周内腹泻会有一个明显的好转；之后激素会从静脉缓慢减量到口服，最后减到停药。2. 二线治疗：他克莫司和吗替麦考酚酯，也常和甲基强的松龙合用。如果一线治疗无效，或者激素耐药，或者激素不能减量的患者依赖，我们叫做激素依赖，这样的病例，需要要加二线药物。芦可替尼也是近年来用于治疗aGVHD效果不错的药物。3. 其它药物：布地奈德（口服）、西罗莫司、ATG、抗T细胞单克隆抗体(抗CD3单抗)可用于甲基强的松龙无效的患者。总结急性移植物抗宿主病（aGVHD）起病急，发病凶险，要以预防为主，一旦发生需尽早诊断，尽快治疗。急性GVHD出现越早，预后越差。此外治疗过程中，我们要和各种各样的疾病反反复复去鉴别，如病毒性肠炎、难辨梭菌肠炎、TMA这三种疾病临床上经常需要与肠道GVHD进行鉴别，明确诊断后再对因治疗。2020年02月12日2846
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卢英豪主任医师 贵州医科大学附属医院 血液科 骨髓移植是治愈白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、再生障碍性贫血等血液病的有效方法，因移植的主要成分是造血干细胞细胞，所以也叫造血干细胞移植。所谓捐献骨髓也主要是捐献造血干细胞，大部分只需捐献外周血造血干细胞，只有少部分需要抽骨髓。 1. 捐献外周血造血干细胞对身体有害吗？ 造血干细胞具有很强的再生能力，正常情况下，人体各种细胞每天都在不断新陈代谢，进行着生成衰老，死亡的循环往复。捐献外周血造血干细胞一般需要50～100毫升，比一次献全血的血量还少，采集物总共大约10克的造血干细胞。供者捐献造血干细胞后，可刺激骨髓加速造血，1—2周内，血液中的各种血细胞就可以恢复到原来水平。 就像自己有一麻袋稻种，用不完可能也会浪费了，可以拿几颗送给急切需要的人，可以救人一命，胜造七级浮屠！当然，取完造血干细胞后人体多少会有些不适，其实跟献血差不多，注意休息，多喝点水，补充一点能量， 1-2天就能恢复了。 2. 捐献骨髓血造血干细胞对身体有害吗？ 个别病例需要抽少量的骨髓造血干细胞，骨髓造血干细胞是处于静息状态的‘备用细胞’，也有很强的再生能力，对于我们健康人来说，这些细胞可以不断再生，捐献骨髓造血干细胞就是把自己可能用不到的，而且还能再补充回来的细胞捐赠给患者，使他们也能拥有健康的造血干细胞从而救他们一命。骨髓捐献是真的要在髂骨等部位抽取骨髓，但一般量较少，可以不在手术室局麻下进行，捐献者身上一般会有两个穿刺点，这些穿刺点一般2-3天就会愈合，捐献自己的干细胞之后1-2周就会恢复正常的身体水平，不会对生活造成影响，也并没有想象中的那么可怕。2019年12月07日2404
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