骨纤维结构不良

骨纤维结构不良是一种以骨纤维组织增生、变性成幼稚的交织骨为特征的良性瘤样疾病。常见于 10~30 岁年龄段，最常见症状是骨病损引起的局部畸形及疼痛。

基本病因

通过对本病的分子机制的大量研究表明，骨纤维结构不良是由染色体 20q13.3 上 GNAS 基因位点的偶发性激活突变引起的一种马赛克失调症。其结果是以纤维骨组织代替正常骨组织，由此产生的骨骼强度减弱，从而容易出现骨折和畸形，疼痛和功能障碍。目前还没有父母遗传给后代的充分证据。

高危人群

下述人群更容易患骨纤维结构不良，需加以注意：

• 儿童及青少年。
• 患有 McCune‐Albright 综合征， Jeffe‐Lichenstein 综合征和 Mazabreud 综合征的人。

该病好发于股骨近段、胫骨、肱骨、肋骨和头面骨，但其他骨也可发生。病变组织会影响骨的强度，从而引起疼痛、肿胀、功能障碍，反复病理性骨折还可造成骨骼畸形。

典型症状

最常见症状是骨缺损引起的局部骨骼畸形及疼痛。

• 年龄上，多为儿童和青少年。早期无症状，逐渐出现肿胀、疼痛、功能障碍以及病理性骨折。
• 部位上，本病可发生在全身任何骨骼。好发部位是股骨近段、胫骨、肱骨、肋骨和头面骨。
• 畸形和肿块：例如“牧羊人手杖”畸形，当累及负重部位如股骨，可造成反复骨折愈合，进而膨胀性弯曲畸形，称为“牧羊人手杖”畸形。浅表部位的病灶常形成隆起的肿块。

其他症状

在艾布赖特综合征中，还伴有以下症状：

• 皮肤色素沉着斑。
• 性早熟：多见于女性。
• 广泛骨质变化：可侵犯全身各骨，可在 3 ~ 4 岁发病。

并发症

本病的常见并发症有面部畸形、眼球突出、复视、外耳道狭窄等。

目前没有明确有效的预防方法。已致病患者主要预防发生病理性骨折和恶变等并发症。具体方法包括：

• 双膦酸盐，如阿仑膦酸钠、唑来膦酸等。该类药物可以使病灶处破骨细胞形成减少，抑制肿瘤向邻近的正常骨组织侵袭。效果可表现为疼痛缓解，影像上可见变薄的皮质增厚，病理骨折风险降低。
• 定期复查。该病可恶变为纤维肉瘤、成骨肉瘤、软骨肉瘤。若 X 线见溶骨性破坏、骨膜异常改变（肿瘤骨形成）、明显软组织肿块，应考虑为恶变。应在发现早期，立即采取积极的方案进行治疗，术后严密随访，谨防复发及病情恶化。

本病主要依靠临床表现和影像学特征进行诊断，具体检查方法如下：

• X 线检查：有特征性影像学表现，可辅助诊断。
• CT：典型的 CT 表现有两种，即毛玻璃样变和膨胀透亮样变。
• MRI（磁共振）检查：有助于明确病灶的位置范围，且可显示与软组织关系，定期检查可动态观察其进展程度，对选择术式入路、减少手术并发症和估计疾病预后非常重要。
• 血碱性磷酸酶（ALP）：可反映成骨细胞的活跃程度，因此 ALP 升高提示骨病变的存在。血 ALP 水平可用来评估病变活动情况和对治疗的反应。
• 对于特殊类型难以鉴别的病变，建议术前穿刺取活检或术中取活检快速冰冻检验，根据病理检查结果决定具体的治疗方案。

目前虽已知其为基因突变所引起的疾病，但尚无理想的基因治疗方法。对于无症状者，原则上无需进行治疗。

治疗可分为两个方向，一是针对病变本身的治疗，二是针对病变引起的骨折及畸形治疗。无症状的病变，应密切随访观察，病变发展较快者，伴有明显畸形和功能障碍者，进行手术治疗。因放疗有诱发恶变可能，单骨型主要以手术切除为主。手术目的主要是消灭病灶、增加骨强度、纠正肢体的生物力线、治疗和预防病理性骨折。

药物治疗

• 止痛药物：疼痛可能是多因素的，在保守治疗的基础上联合非阿片类镇痛药，热敷，按摩和其他方式，往往可以有效镇痛。
• 双膦酸盐治疗：虽然目前还没有可靠的临床证据，但双膦酸盐用于治疗中度甚至严重的骨痛是普遍认可的。静脉注射帕米膦酸盐，可以减轻骨痛，使骨转换指标正常化。
• 生物制剂：抗 RANKL 的人源化单克隆抗体，是一种强抗骨吸收药物，在少数病例报告中发现疼痛和骨的状况可以得到改善，甚至可以抑制肿瘤生长。但可能存在严重的副作用，其有效性和安全性需要进一步确定。

手术治疗

根治性切除虽为最佳治疗方法，但有导致功能障碍与影响美观的缺陷；而病灶部分切除术则易于复发，因此需根据具体情况权衡利弊后决定方案。手术方法应根据原发部位、侵犯范围和功能损害程度灵活掌握，原则上是尽可能彻底清除病变组织，又能最大限度地保留器官生理功能和美容效果。
根据手术大小，主要有以下方式：

• 刮除植骨术：适用于病灶范围小、不伴有畸形和病理性骨折的患者，术中刮除病灶后骨的强度影响不大，因此可不做辅助内固定。
• 刮除植骨内固定术：对于负重骨，如股骨近端的纤维异常增殖症患者，大多选取刮除植骨内固定术来治疗。一般取患者自体骨或同种异体骨进行植骨。术后大多患者的病灶部位疼痛等症状消失，髋关节功能恢复较好。
• 刮除植骨后截骨矫形内固定术：对于伴有畸形（牧羊人手杖畸形）的股骨近端骨纤维结构不良患者，需通过截骨来达到矫形目的，术后可恢复力线，纠正下肢关节内翻畸形。但需注意可能出现截骨处骨不愈合，内固定失败等风险。
• 人工关节置换术：用于病变范围较大，股骨头、颈部受累严重，内翻等畸形明显的患者，以及髋关节畸形截骨手术失败、合并股骨头缺血性坏死的患者。人工关节置换术后患者可早期下地负重，迅速缓解疼痛，促使较快恢复髋关节及下肢的行走功能。此外，该术式由于切除范围广，可以减少病灶复发可能。对于年龄大的严重患者，该术式较为切实有效。

物理治疗

水上治疗，骑自行车和其他低强度的运动是合适的选择。在不增加骨折风险的情况下适当进行肌肉锻炼，保持肌肉力量。腿部长度差异可采用托举和矫形技术保守处理。辅助行走装置（如果需要的话）应该针对每个人的力学和承重力进行配置，以降低畸形风险。

• 保持良好心态，正确对待疾病。
• 在家留意观察肢体状况，注意安全，防止滑倒，避免轻微外伤造成病理性骨折。
• 遵照医嘱按时服药，并积极配合进行相关治疗。
• 在避免外伤的基础上进行适当的活动和肌肉力量锻炼。
• 对于手术后的患者，需要严格遵照医嘱进行护理。
• 要定期复查，随时监控病情的进展。对于恶变等并发症尽量做到早发现，早治疗。

• 骨纤维结构不良通常进展缓慢，预后较好，极少发生恶变。并发症方面，若初次骨折时患者年龄越小，特别是小于 18 岁者患者，出现再次骨折的风险增加。“牧羊人手杖”畸形是影响术后功能的主要危险因素。
• 如果病灶发生恶变，则 5 年生存率不高，应在发现早期，采取积极的方案进行治疗，术后严密随访，谨防复发及病情恶化。