骨延长

双下肢不等长leglengthdiscrepancyLLD指的是患儿的下肢一条腿比另一条腿短。对于大部分正常的人群，双下肢不是绝对一样长的，但是大部分情况下对我们的日常生活没有影响因此也不被关注。而双

临床上对于双下肢不等长基本的治疗原则：差距小于2厘米通常给予补高鞋垫，定期复查拍片评估不等长差距是否增大；差距在2到5厘米时，补高鞋的同时选择较长腿的骨骺阻滞手术，或观察等待差距更大的时候做肢体延长手术，或一期做截骨短缩、坚强内固定手术均衡肢体长度；单骨差距在6厘米以上的，更多选择肢体延长手术。在这一原则的基础上，综合考虑患者的具体情况，进行个性化的治疗选择：1.骨骺阻滞手术和短缩截骨手术会影响最终身高，家属是否能够接受。2.不同年龄的选择方式不同，小龄时选择偏保守、大年龄时选择更积极的治疗方式。3.明确病因：较长腿是病腿的，做阻滞手术更合理，较短腿是病腿的，延长手术更合理。4.单骨差距较大的，适合延长手术，股骨、胫骨都有差距但不大，适合阻滞手术。5.不等长差距恒定的患者，阻滞效果更好，差距逐年增大的，阻滞效果略差。6.有一些特殊疾病，例如神经纤维瘤病，截骨手术可能会发生不愈合，只能选择阻滞手术。7.预期差距过大，一次延长不足以均衡肢体长度，可以同时选择阻滞较长腿和延长较短腿，以避免二次延长手术的风险。骨骺阻滞手术的优缺点：优点：手术损伤小，并发症少，可在股骨和胫骨同时阻滞，微创、不截骨，伤口愈合就可以进行功能训练，随生长发育持续起效，取出后不影响继续生长发育。缺点：阻滞效果缓慢。因此如果家属选择阻滞手术，可以考虑达到2cm差距就实施手术，这样肢体长度差始终保持在较低水平，对骨盆和脊柱的影响较小。另外，我们在手术时选用术中机器人辅助置钉，可以精准置入螺钉，进一步减小局部损伤和发生并发症的几率。（下图左：神经纤维瘤病患儿，术前右下肢长2.5cm，下图右：术后右下肢短1cm）肢体延长的优缺点：优点：可以在相对较短的时间内，获得一定骨延长。缺点：手术损伤较大，长期戴外固定架护理不便，影响关节功能，有感染、骨不愈合、延迟愈合、再骨折等风险，有的需要再次手术置入钢板或髓内针促进愈合。家长需要注意的其他问题：补高鞋：0.5-1厘米可以在鞋内放置鞋垫补高，超过这一高度会挤脚产生不适感，建议全足鞋垫而不推荐只垫足跟，因为有发生跟腱挛缩的风险。超过1厘米应当在鞋底部位增高，高度越大对于鞋帮的稳定性要求越高，对患儿足踝的控制能力也是很大的挑战。功能训练：穿戴补高鞋的患儿应适当进行走路训练，保持骨盆在行走时处在平衡的位置，并养成习惯；需要被动牵拉较短侧的跟腱，防止发生挛缩；加强下肢各个关节的肌肉力量训练，关节稳定是肢体均衡手术的前提条件。儿童双下肢不等长是一个复杂的问题，致病因素混杂，需要用发展性的眼光评估生长发育状况，预测生长潜力，关注每一个细节，和家长充分沟通，选择合适的治疗时机和治疗方案，获得均衡的肢体长度。

如果下肢不等长超过一厘米，会有明显的骨盆倾斜，进而导致走路过程中腰椎的过度活动，此时建议采用一些保护性的措施，每个医生的经验不同，应当根据主治医生的建议进行操作。我自己的门诊中，有一些家长采用如下的方式做了一些尝试，这里和大家分享一下：通过内增高鞋垫来代偿一部分的下肢不等长！简单说：内增高鞋垫可以尝试在网上选一双，然后放一只在短的这条腿的鞋子里……例如小明的下肢不等长，通过医生门诊的查体和检查，确认差距为1.2cm，这样的情况，可以先尝试这种方法首次尝试的矫正目标，一般是以五个毫米为宜，不能直接一次性垫到1厘米，因为这样反而会导致不平衡。孩子原本已经适应了一条腿短一条腿长的方式，如果一下子垫高，中间没有经过训练，孩子会容易摔跤，导致一些其他的意外。所以矫正的过程中，一定要跟医生紧密配合，比如定期拍照、拍视频请医生评估，在医生的指导下一点一点增加。最后，下肢不等长虽然临床比较常见，但真正的原因有很多种，每一种的病因需要不同的观测方法和治疗计划，因此，需要家长耐心配合，认真随访，同时，不同的治疗之间，效果因人而异，差别也不具备可比性，需要一个漫长的治疗和随访过程，过程中遇到困难是必然的，但是，主治医师也会想各种办法来应对，对于医师来说，患儿和家长的信任和配合就是对医师的最大的支持了。

    长短腿指双下肢长度不一致。分为真性（解剖性）长短腿、假性（功能性）长短腿和特发性长短腿。    真性长短腿是指骨骼系统的实际不等长，形成因素包括先天性缺陷（如髋关节先天发育不全）、外科手术（髋关节置换术）、创伤（股骨或胫骨骨折）、疾病过程（肿瘤、骨关节炎）等；    假性长短腿是由身体的生物力学改变引起，比如踝关节和足部过度旋前或旋后、骨盆倾斜、肌肉不平衡、髋或膝关节功能紊乱、核心肌不稳定等；    特发性长短腿是独立发生的，不是其他疾病的结果。长短腿的基本评估方法：1.在患者后方触摸髂嵴：患者站立，背对检查者，检查者在患者后方触摸髂嵴，判断两侧高度是否一致，初步判断患者是否具有长短腿。若不等高，则考虑骨盆旋转或长短腿，需进一步评估。（图1）2.髂前上棘到脐之间的距离：初步评判骨盆是否倾斜。平卧位分别测量左右侧髂前上棘到脐之间的距离。（图2）3.髂前上棘到内踝的距离：评判真性长短腿的方法。平卧位分别测量左右侧髂前上棘到内踝的距离。如果测量两侧髂前上棘到内踝的长度结果相同，那么可认为两下肢长度相同。若长度不相同，可认为患者存在真性长短腿。（图3）4.测量脐到内踝的距离：平卧位分别测量脐到内踝的距离。若长度不相同，提示存在长短腿，此时如果髂前上棘到内踝的距离是相等的，则提示存在假性长短腿。（图4）5.从仰卧位转到长坐位的测试：区分真性长短腿和假性长短腿的方法。患者仰卧，治疗师拇指置于患者双侧内踝，比较患者两侧内踝的相对位置，然后要求患者从仰卧位转换为长坐位，再次比较两侧内踝的位置，看是否有变化。真性长短腿时长腿在仰卧位和坐位时均是较长的。如果某一侧仰卧位时较长，随着坐起运动而变短，或某一侧仰卧位时较短，随着坐起运动而变长，为假性长短腿。

不管是真性长短腿还是假性长短腿，都可造成下肢、躯干力学异常与姿势性功能障碍，从而引发下肢关节疼痛与骨关节炎、腰背痛与脊柱侧弯。从步态上观察，我们可以发现长短腿患者步行时，短腿侧可能会倾向于用脚尖行走，来延长短腿；长腿侧则可能会有弯曲膝关节的倾向。踝足代偿长短腿患者会出现踝足关节代偿，长腿侧可能出现扁平足，通过降低足弓来“缩短”长腿，短腿侧可能出现高弓足以“延长”短腿。继而导致长腿的内旋和短腿外旋，这种代偿将改变从足到头的整个动力链。(图1)髋骨旋转长短腿常伴随髋骨旋转。长腿的股骨头迫使髂嵴向上、向后旋转，髋骨旋后；短腿的股骨头较低，髂嵴表现为向下、向前旋转，短腿侧髋骨旋前。由于两块髋骨的旋转方向相反，骶骨会产生扭转。脊柱侧弯骶骨旋转带动腰椎旋转，腰椎向短腿侧凸。长腿侧腰方肌紧张短缩，短腿侧腰方肌拉伸。身体为了保持平衡，胸椎和颈椎也可能代偿出现侧弯。(图2)长短腿对躯干及下肢生物力学的影响程度与长短差距、年龄、基础疾病、运动习惯有关。长短腿的治疗可以根据类型进行。真性长短腿，应在短腿侧增高鞋底，进行补偿。如为假性长短腿，则应进行训练增加短腿足弓高度。此外，所有长短腿患者均应注意纠正骨盆位置、纠正下肢旋转，牵伸短缩紧张的肌肉及增强拉长变弱的肌肉。纠正性治疗比较复杂，需要循序渐进、定期评估、不断修正训练方案。