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03月14日
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毕春强主任医师 中国中医科学院广安门医院南区 骨科 老年人随着骨量不断流失，骨质疏松后易出现疼痛、脊柱变形等症状，乃至导致脆性骨折——骨质疏松症最常见且最严重的后果之一，这便可能意味着生命被装上了倒计时器。被称为“人生最后一次骨折”的髋部骨折发生1年内，约20%患者会死于血栓等各种并发症，约50%患者因此致残。问：为什么老人身体好好的，摔一跤没多久就走了？解答老年人骨折也被称为“人生的最后一次骨折！”老年人一不留神摔一跤就骨折了，不仅仅是摔跤，有些老人还可能打个喷嚏、猛烈咳嗽几声、提重物后，也突然骨折，出现这些情况的原因，极大可能是骨质疏松导致的。问：骨质疏松算病吗？解答答：算！骨质疏松症是一种代谢性疾病。是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。在骨质疏松早期，一般没有明显不适症状，骨头内部结构是在静悄悄地情况下变得脆弱的，骨头质量和力量都被削弱，使得极易发生骨折，因而被形象的称为“悄无声息的流行病”。注意1、钙剂与含草酸较多的蔬果同服也会影响钙的吸收。因此在服用钙片的时候要少吃富含草酸类的蔬菜，如菠菜、苦瓜、毛豆、空心菜等；2、要经常外出晒晒太阳，促进维生素D的合成，如果直接晒太阳怕被晒黑的话也可以跟维生素D补充剂一起服用，钙+维生素D的组合可以促进钙的吸收利用并减少钙质流失。问：如何预防骨质疏松？骨质疏松的预防是全年龄段的，不要等老了以后才“临时抱佛脚”，从小就要养成良好的饮食和生活习惯。增加饮食中钙和适量蛋白质的摄入，低盐饮食。远离烟酒，少喝浓茶、咖啡和碳酸饮料。适量运动运动对于骨骼健康非常重要。如散步、跑步、跳跃和举重，可以增加骨密度，尽量每周进行至少150分钟的有氧运动和2—3次的力量训练。多晒太阳因为太阳光的紫外线可以促使皮肤生成更多的维生素D促进钙质的吸收。补充钙片和维生素D问：测测你的骨骼及格了没计算方法：（体重kg—年龄）×0.2=风险指数结果分析：● 指数大于-1，说明发生骨质疏松的风险较低● 指数小于-4，说明是高风险，要赶紧去医院进行治疗● 指数在-1和-4之间，是中风险，建议到医院咨询并预防注意：具体需要结合医生分析其他危险因素综合分析判断。举例说明：体重50公斤，年龄85岁的人，风险程度为（50－85）×0.2=-7，结果小于-4，说明患骨质疏松症风险高。建议：40岁以后做一次骨密度检测，50岁以后每年做一次骨密度检测，了解自己的骨量水平，才能做到早诊断、早治疗。最后提醒大家，补钙至关重要。年轻时应该努力提高骨量，这样即使日后钙流失，剩余的钙也能维持在正常水平。否则，年老时可能会出现骨质疏松、关节痛、易骨折等问题，严重影响生活质量。02月26日54
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梁振主治医师 广东医科大学附属医院 骨科中心（脊柱微创外科） 2023年10月份，由王亮、陶天遵、杨惠林等专家工作组撰写的《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》发表于《中华骨与关节外科杂志》，该指南基于近５年发表的相关文献，对《2018指南》进行更新，更新中的推荐/证据等级的界定方法与《2018指南》保持一致，指南更新只涉及原发性老年骨质疏松症。本文尝试对该2023版最新指南进行简单解读，以供临床参考。我们期望能够为大众普及科学知识，为老年人群提供更全面、有效的防治方案，助力社会迎接更健康、更有活力的晚年生活。一、老年骨质疏松症背景 老年骨质疏松症是一种全身性骨病，随着年龄增长，骨量减少、骨组织微结构损伤，使骨脆性增加，易发生骨折。在我国，60岁以上人口已超过2.64亿，占总人口18.7%，使老年骨质疏松症成为中老年人群的重要健康问题。 老年骨质疏松症在我国呈现“一高三低”的局面：患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低。尤其在农村地区，老年人口比例高，但相关疾病患病率明显高于城市，知晓率、诊疗率较低。最令人担忧的是脆性骨折，尤其在女性中更为突出。这造成的医疗支出高达数千亿元，严重影响老年人的生活质量。老年骨质疏松症的病理特征主要表现为骨矿含量下降、骨微结构破坏。发病机制涉及器官功能减退、细胞老化、雄激素缺乏、骨代谢调节障碍等多个因素。 老年骨质疏松症的防治面临巨大挑战，尤其在农村地区。全社会应加强对农村老年人口的健康宣教，提高对骨质疏松症的认知。医学界需推动新的治疗方法的研发，为老年人提供更全面、有效的防治服务。 二、相关临床问题推荐意见（一）辅助检查与诊断1、骨转换标志物（boneturnoverbiochemicalmarker,BTM）的应用价值及其选择。（1）推荐Ⅰ型胶原N端前肽（aminoterminalprepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型胶原C末端交联肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作为首选的骨形成和骨吸收标志物。BTM检测较骨密度检测能更早地反映药物疗效，可在用药后3个月开始检测，每隔3~6个月检测1次。（2）应预先检测BTM的基线水平，作为对照。复测时应采用相同测量方法，并与最小有意义变化值（leastsignificantchange,LSC）比较，以便除外系统误差，正确判断BTM改变的临床意义。2、定量计算机断层扫描（quantitativecomputedtomography,QCT）的应用。（1）QCT在老年人群中的诊断标准为：通常取2个腰椎椎体松质骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度绝对值＞120mg/cm3为骨密度正常，80~120mg/cm3为低骨量，＜80mg/cm3为骨质疏松。（2）建议QCT与临床影像检查的胸、腹部或髋部等CT扫描同时进行，单独扫描时应尽可能采用低剂量CT扫描技术。 （二）治疗方案1、老年骨质疏松症患者如何补充钙剂？（1）老年骨质疏松症患者普遍存在钙与维生素D不足或缺乏。联合补充钙与维生素D可以增加腰椎和股骨颈的骨密度，小幅降低髋部骨折风险。老年骨质疏松每日摄入元素钙的总量为1000~1200mg，可耐受最高量为2000mg，除饮食补充外，每日尚需补充元素钙500~600mg，钙剂选择需要考虑元素钙含量、安全性、有效性和依从性。（2）高钙血症或高尿钙症的患者禁用钙剂。（3）建议多晒太阳促进皮肤内生维生素D的形成，进而促进肠道内的钙吸收。（4）补钙配合补充维生素D 建议补钙配合多晒太阳促进皮肤内生维生素D的形成，进而促进肠道内的钙吸收。也可食补或药补维生素D。老年人肝、肾功能减退，维生素D的羟化不足，补充活性维生素D能够明显升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折风险。活性维生素D代表药物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。与α-骨化醇相比，艾地骨化醇能够更大程度地抑制骨转换标志物NTX的表达。2、如何正确应用地舒单抗治疗老年骨质疏松症。（1）对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。（2）双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗。（3）应用地舒单抗5~10年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用。（4）建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。（5）肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。 与双膦酸盐疗效对比，地舒单抗提高腰椎、全髋关节、股骨颈骨密度的效果更优。安全性方面，地舒单抗与安慰剂或其他治疗相比，不会增加原发性骨质疏松症患者的复合心血管结局风险、3P和4P主要不良心血管事件。肾功能不全的老年骨质疏松症患者同样可使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。 值得注意的是，在停药方面，对FREEDOM试验及其扩展研究发现接受了地舒单抗后又停药的患者，椎体骨折率将增高。停用地舒单抗者发生1次或多次椎体骨折的比例高于安慰剂，停用地舒单抗后多发性椎骨骨折的发生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治疗期随访，其发生率增加1.6倍。因此，应谨慎停用地舒单抗，如停药需进行序贯性抗骨吸收治疗。应用地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于骨折高风险的患者可换用其他抗骨松药物或继续应用地舒单抗治疗。成本效益分析研究表明，地舒单抗在年龄较大、有既往骨折史、骨密度-T评分较低和危险因素较多的患者中成本效益更理想。3、是否推荐罗莫舒单抗用于老年骨质疏松症的治疗？（1）针对老年女性有脆性骨折史、骨折极高风险或严重的骨质疏松症患者，建议使用罗莫舒单抗治疗，以降低椎体、非椎体和髋部骨折发生的风险。用药前，应评估心血管疾病的风险。（2）罗莫舒单抗使用时间应限制在1年以内，停药后应序贯使用其他抗骨吸收抑制剂以维持骨密度。4、老年骨质疏松症患者如何进行中医及康复治疗？（1）老年骨质疏松症患者可考虑选用经国家药品监督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批准的中成药（详见国家基本药物目录）。老年骨质疏松症患者可考虑选用的经NMPA批准的中成药。①脾肾阳虚型可考虑中成药：右归丸、全杜仲胶囊、仙灵骨葆胶囊；②肝肾阴虚型可考虑使用中成药：左归丸、金天格胶囊；③肾虚血瘀型可考虑使用中成药：骨疏康颗粒/胶囊、壮骨止痛胶囊；④对骨质疏松伴有骨折患者强力推荐分型辩证论治。（2）老年骨质疏松症及脆性骨折患者应进行积极的康复治疗，常见的康复治疗措施有生活方式干预（膳食、户外活动、改善不良生活习惯等）和医疗干预（康复训练和理疗）。（3）老年骨质疏松症患者可选择适合自身状况的运动形式和运动强度来进行康复训练。建议采用太极拳、八段锦和五禽戏等传统运动方式来缓解疼痛、增强肌力、改善步态和增强肢体功能。5、老年骨质疏松症患者脆性骨折的治疗。（1）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者在专科医师指导下进行包括营养、运动、康复、心理、药物、手术等在内的综合治疗。（2）建议发生脆性骨折的老年骨质疏松症患者根据骨折的部位、类型、移位程度、患者全身情况、预期寿命及患者需求等因素选择非手术治疗、微创手术或开放手术治疗。（3）老年骨质疏松性骨折患者要高度重视抗骨质疏松治疗。强调依据骨折风险分层选择抗骨质疏松药物。发生骨质疏松性骨折后，应选择强效抗骨质疏松药物。在基础治疗措施（调整生活方式、预防跌倒和补充钙剂、维生素D等）上，建议在骨折围手术期及骨折后的长期治疗中选用双膦酸盐、甲状旁腺素类似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒单抗等抗骨质疏松药物。（4）老年骨质疏松性骨折中重度疼痛及骨折围手术期的患者，建议使用降钙素类药物，减轻疼痛，避免快速骨丢失，促进骨折愈合。使用时间不超过3个月。（三）预防措施1、老年骨质疏松症患者如何预防跌倒？（1）推荐对老年骨质疏松症和脆性骨折患者进行跌倒风险评估，对有风险的患者应提供改善平衡和/或包含综合运动方案的干预措施。（2）老年骨质疏松症患者预防跌倒的措施有：规律锻炼、选择合适的服装和鞋子、科学选择和使用适老辅助器具、进行家居环境适老化改造、定期进行防跌倒评估和遵医嘱用药等。2、如何对老年骨质疏松症患者进行运动干预？（1）推荐老年骨质疏松症患者遵循个体化（运动方式、频率、时间及强度）、量力而行、循序渐进的原则，有规律地进行一些中、低强度的多元化运动（有氧运动、肌肉强化、平衡训练等），以维持现有功能的适度提高为目的。（2）身体条件允许的情况下，定期进行一些负重运动来增强肌肉强度和预防跌倒。（3）建议老年骨质疏松症患者每周至少进行150~300min中等强度运动，或者每周75~150min高强度有氧运动。（4）老年骨质疏松症患者多合并下肢骨关节炎，不建议进行下蹲、登楼梯、爬山等运动，避免弯腰、扭腰等过度运动或不恰当运动带来的副损伤。3、如何对老年骨质疏松症患者进行健康教育与心理干预？（1）推荐对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行系统性、经常性健康宣教，增加对疾病的认识，包括告知骨质疏松症的危险因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用药常识与监测等，提高治疗依从性。（2）建议对老年骨质疏松症及脆性骨折患者进行持续性的心理沟通和心理支持，帮助患者缓解焦虑，克服患者对跌倒和骨折的恐惧，提高患者治疗依从性及生活质量。推荐根据情况给予抗抑郁及焦虑药物。4、老年骨质疏松症的三级预防策略。（1）建议对骨折低风险及中风险老年人群进行骨质疏松症的一级预防，减少或延缓骨质疏松症的发生。预防措施包括健康教育、生活方式指导、风险人群筛查及危险因素控制、跌倒风险评估及预防、补充钙与维生素D等。（2）建议对骨折高风险老年人群进行骨质疏松症的二级预防，降低骨折的发生率。具体措施包括在一级预防的基础上规范使用抗骨质疏松药物与康复治疗等。（3）建议对骨折极高风险人群或新发脆性骨折人群进行骨质疏松症的三级预防，减少骨折及再骨折的发生率，降低伤残及病死率。采取包括强化管理、手术干预、规范使用强效抗骨质疏松药物（如地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽）及康复治疗等综合措施，以提高患者生活质量和延长预期寿命。2023年12月26日86
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温晋峰主治医师 医生集团-山西 中医科 骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。主要病因雌激素因素女性骨质疏松主要病因之一是绝经后雌激素缺乏，雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，破骨细胞的数量增加、寿命延长，导致其骨吸收功能增强。物理因素骨组织不断经历着损坏、吸收、重建循环，当缺乏体力活动的有效刺激，身体形成的新骨量少于破坏的骨量时，则可发生负平衡，导致骨矿盐严重丢失。诱发因素不健康生活方式包括长期卧床、体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、进食障碍、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和维生素缺乏、体质量过低等。影响骨代谢的疾病包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等。影响骨代谢的药物包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。典型症状疼痛骨质疏松患者可出现腰背疼痛或全身骨痛疼痛，通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痊孪，甚至活动受限。乏力患者表现为容易乏力，简单劳动后劳累加重，负重能力明显下降。骨折患者轻微外力和简单运动即可发送骨折，且愈合时间较常人更长、也易发生二次骨折，称为脆性骨折，好发于胸腰椎，其次为髋部、前臂远端，其他部位如肋骨、跖骨、骨盆等部位。脊柱变形严重骨质疏松患者，因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，甚至影响心肺功能。严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低等不适。一般治疗加强营养建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体质量，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。规律运动运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度，适合于骨质疏松患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等，运动应循序渐进、持之以恒。饮食调理低糖饮食高糖会导致钙的吸收差，加重骨质疏松，还可能会影响到我们体内的血糖平衡。身体长期处于血糖失衡的状态，可能会引起身体虚弱、免疫力下降，还可能会诱发糖尿病的风险，很容易患上糖尿病。少盐饮食如果过咸会增加钙元素的流失，加重骨质疏松。高蛋白饮食每天必须摄入一定的蛋白，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉、牛奶。护理骨质疏松患者注意避免跌倒，不睡软床，合理用药，适当运动，多晒太阳，保持心情愉快、培育自信，利于疾病健康。定期到医院复诊，复诊时做骨密度检测。【治疗方案】1.口服药物：1)碳酸钙D3片（30片/瓶）用法：每天1次，每次1片，饭后服2)阿法骨化醇软胶囊（0.25ug/粒）用法：每天1次，每次2粒，饭后服2.外用药物：鲑鱼降钙素喷剂(20ug×28D)用法：每天1次，喷鼻3.输液（每3个月1次）：0.9%氯化钠注射液250ml伊班磷酸钠注射液2mg用法：缓慢静脉点滴，2小时以上输完2023年10月19日175
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，特征为骨量减少和骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，骨折风险增高。世界范围内，骨质疏松症的发病率居高不下，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》显示，中国骨质疏松症患者人数约为9000万，其中女性约7000万。骨折是骨质疏松症的严重后果，也是老年患者致残和致死的主要原因之一，遗传和不可改变因素是引起患者骨折的重要决定因素，诸如吸烟、过量饮酒、营养不良、肌肉减少症等潜在可改变因素也可能增加患者骨折风险。近日，NatureReviewsEndocrinology发表综述，阐述了当前成人骨质疏松症患者药物治疗现状和发展，以及概述了特定人群骨质疏松症管理策略。骨质疏松症治疗目标在于通过优化骨质（包括骨密度），以预防或减少患者骨折的发生风险。治疗时需考虑到患者可能存在的其他风险因素，如跌倒。此外，长期使用抗骨质疏松症药物可能引起潜在不良反应和晚期并发症，对于治疗的持续时间需特别关注，必要时可能需要停药。不同国家的医疗机构批准的药物疗程可能存在差异，通常建议罗莫佐单抗疗程为1年、特立帕肽疗程为2年、双磷酸盐和地舒单抗治疗5年后需重新评估患者状况，而雷诺昔芬则未规定持续治疗时间限制。值得注意的是，由于女性是骨质疏松症的高危人群，因此多数临床试验均在绝经后女性中开展，而男性、儿童和青少年、各种引起继发性骨质疏松症的情况，仍然需要开展更多研究。自20世纪60年代以来，人们一直在探索和研究骨质疏松症的药物治疗方案。骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物等。1.骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂，顾名思义，通过抑制骨吸收来增加骨量，这类药物包括双磷酸盐、单克隆抗体（地舒单抗，denosumab）、雌激素和选择性雌激素受体调节剂（SERM）。降钙素过去曾用于治疗骨质疏松症，但自2000年以来，关于降钙素的疗效争议不断，因为有研究认为降钙素的使用可能与肝癌的发生有关，因此，当前降钙素适应证仅被欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗恶性肿瘤高钙血症。双磷酸盐：双磷酸盐是目前临床上应用尤为广泛的抗骨质疏松症药物，是焦磷酸盐的稳定类似物，能够特异性结合骨重建活跃部位，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。常见的双磷酸盐类药物有阿仑磷酸钠、伊班膦酸钠、利塞磷酸钠、唑来膦酸等。地舒单抗：一种皮下给药的κB活化体受体配体（RANKL）抑制剂，属于特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK结合，影响破骨细胞的形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。雌激素和选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：绝经后女性雌激素水平较低，可能出现细胞因子水平升高，如白细胞介素和RANKL，其抑制了成熟成骨细胞活性，导致骨吸收增加。过往研究显示，绝经激素治疗能有效减少绝经后女性骨量丢失，降低椎体、非椎体及髋部骨折风险，但使用前需要权衡利弊。SERMs不是雌激素，而是与雌激素受体结合后，在不同靶组织使雌激素受体空间构像发生改变，从而发挥类似拮抗雌激素的生物效应，如雷洛昔芬。2.骨形成促进剂骨形成促进剂是通过刺激骨形成来增加骨量，以甲状旁腺激素类似物（PTHa）最为常见，间断使用小剂量PTHa可刺激骨细胞活性，促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险。特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段，整体安全性良好，目前中国对特立帕肽使用疗程限制在24个月，停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。3.双重作用机制罗莫佐单抗（romosozumab）是硬骨抑素单克隆抗体，具有促进骨形成和抑制骨吸收的双重作用。2019年FDA批准罗莫佐单抗用于治疗具有高骨折风险或其他抗骨质疏松症药物失败或不耐受的绝经后骨质疏松症，获批疗程为12个月。目前，罗莫佐单抗在中国尚未上市，正在进行临床Ⅲ期试验。如前所述，骨质疏松症主要治疗目标是降低骨折发生风险，目前骨质疏松症的药物治疗已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略。1.双磷酸盐的药物假期药物假期（长期使用某种药物达到满意疗效后，暂停用药一段时间，依然可维持疗效）仅适用于双磷酸盐药物，是为了减少双磷酸盐类药物长期应用可能出现的潜在不良反应，如非典型性股骨骨折和颌骨坏死。既往已有大量关于双磷酸盐药物假期的研究，如一项为期≥12个月的回顾性队列研究，比较持续接受双磷酸盐治疗的骨质疏松症患者和未坚持治疗的患者用药情况，发现双磷酸盐药物假期可略微降低骨质疏松症相关骨折风险。但也有其他研究发现，停止双磷酸盐治疗后骨折风险有所增加。因此，对于双磷酸盐类药物治疗进入药物假期的患者随着停药时间的延长，要关注到可能出现骨密度下降、骨转化生物标志物（BTMs，骨转化过程中产生的中间代谢产物或酶类）上升，骨折风险增加。BTMs可以帮助临床医生做决策，如双磷酸盐药物假期可观察到BTMs增加和骨密度减少。2.序贯治疗和联合治疗除双磷酸盐类药物外，其他抗骨质疏松症药物均无药物假期。但诸如地舒单抗、罗莫佐单抗等药物均为短效作用药物，加上骨质疏松症属于患病率高，危害性大的疾病，因此需要采取多种有效药物进行长期的联合或序贯治疗。序贯治疗方案包括不同作用机制药物和相同作用机制药物的序贯治疗，相比于单药治疗，序贯治疗被认为可以给患者带来更多的潜在健康获益。需要提醒的是，如果观察到脆性骨折、骨密度显著下降或骨吸收未抑制，即使患者已经坚持抗骨吸收治疗超过12个月，仍然应考虑治疗失败，需更改治疗方案。通常，抗骨吸收治疗将被另一种抗骨吸收药物或双重作用药物所替代，如阿仑磷酸钠序贯地舒单抗，研究显示，接受阿仑磷酸钠治疗6年以上的绝经后女性转用地舒单抗后，发现地舒单抗可使所有部位骨骼的骨密度增大更多，BTM下降更大。此外，对于高骨折风险的患者，建议初始使用骨形成促进剂，以快速降低骨折风险。《中国原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》建议，特立帕肽联合地舒单抗治疗后，序贯唑来膦酸，可明显增加股骨颈和全髋部骨密度，适用于骨折极高风险患者的序贯治疗。联合治疗方案方面，既往关于骨形成促进剂联用和骨吸收抑制剂联用的研究结果相佐。研究显示，在绝经后骨质疏松症的女性中，单用或联用PTH（1-84）和阿仑磷酸钠与骨密度增加无关，同期使用阿仑磷酸钠似乎降低了骨形成促进剂的作用。与之相反的是，研究发现，关于利塞膦酸钠与特立帕肽联合治疗可增加骨质疏松症男性患者的腰椎和股骨颈骨密度，且相比于单药治疗，联合治疗可使全髋关节骨密度增加更明显。《中国原发性骨质疏松症诊疗指南》关于联合用药建议如下：1.年轻成人患者目前，对于年轻成人骨质疏松症，尚未明确定义需要干预的骨密度阈值。建议在50岁前出现非创伤性骨折的成人应早做检查，因为已知有多种形式的继发性骨质疏松症同时伴有其他慢性疾病的发生。部分患者可能有骨质疏松症表现，但并未有明确的原发疾病，这部分患者的发病可能与潜在遗传因素有关。对于可能需要长期治疗的年轻患者，应仔细诊断，寻找可能的潜在病因，这一点是非常重要的。由于目前尚无针对年轻患者的随机对照研究，因此临床医生在做出任何用药治疗决定前，均应考虑到骨密度增加后，如何降低患者骨折风险、可能存在的不良反应和致畸作用等。2.孕期和哺乳期女性长期以来，均有关于孕期和哺乳期女性骨量短暂减少的记录。极少数情况下，妊娠和哺乳期相关骨质疏松症会导致患者骨脆性增大，妊娠6年后持续存在髋部骨折的风险。2021年发表的一项研究确定了与妊娠和哺乳期相关骨质疏松症有关的遗传变异，但目前尚未有在这部分人群中开展药物治疗的相关随机对照研究。预防和治疗绝经前女性和孕产妇女性骨质疏松症，均需要考虑到药物可能存在的潜在致畸作用，非药物干预措施包含：补充营养、补钙、适当的体育锻炼、避免吸烟等。3.男性男性罹患骨质疏松症或发生非创伤性骨折的风险显著低于女性，这是因为男性骨骼直径更大，可以达到更高的峰值骨量，且年龄相关的骨质流失更少，加上男性肌肉体积比女性更大，也更不容易发生跌倒。相比于女性，男性骨质疏松症药物治疗缺乏可靠的临床试验数据支持，大多数与男性相关的研究更多在于检测骨密度变化情况。4.继发性骨质疏松症部分患者罹患与骨质疏松症密切关联的疾病，如1型糖尿病、成骨不全症、未治疗的甲状腺功能亢进、慢性营养不良或吸收不良、慢性肝病等。对于继发性骨质疏松症患者，仔细了解患者病史和完善的检查是非常重要的，首要策略仍然是治疗引起继发性骨质疏松症的病因。除了传统治疗方法外，现在也有了更多新的治疗策略。骨髓间充质干细胞（MSCs）在啮齿类动物和其他骨质疏松症动物模型的临床前研究展现出有希望的结果。目前一项研究正在探索单次静脉注射异体成人脐带MSC的安全性和有效性（NCT05152381），预计2026年可获得初步结果。卵泡刺激素（FSH）被认为可能是导致绝经后骨质流失的重要原因。2020年，有学者发现了一种人源化表位特异性FSH阻断抗体（MS-Hu6），被认为是未来有希望的候选抗体之一。此外，基于BTM监测结果，个体化调整患者双磷酸盐剂量或许也能够提高治疗效果，但由于操作的复杂性和较低的可行性，目前尚无相关临床研究。遗传学研究也有助于了解骨质疏松症个体的遗传背景，相关多基因风险评分研究也正在进行中，表观遗传学研究还描绘了骨转换和疾病中miRNA的表达情况。骨质疏松症是一种无声的疾病，给患者的生活带来很大的影响。针对骨质疏松症患者的管理应从更广泛的患者教育、早期症状的识别、预防原发性骨折和继发性脆性骨折等方面入手。在全球老龄化的大背景下，骨质疏松症的患病率也在不断增加，充分了解骨质疏松症的病因，持续关注更新的治疗策略尤为重要。文章来源：医学新视点https://mp.weixin.qq.com/s/KNQPm9H5mSLjx1WUmpOEoQ2023年09月10日295
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2023年09月02日121
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李晓平副主任医师 江门市中心医院 乳腺科 乳腺癌已经成为中国城市女性发病率最高的恶性肿瘤，随着近年来综合治疗技术的进步，早期乳腺癌患者五年的治愈率已经超过90%。约75%的患者需要接受为期5-10年的内分泌治疗，其中约一半的患者需要服用芳香化酶抑制剂（来曲唑/阿那曲唑/依西美坦）。由于芳香化酶抑制剂会抑制身体外周的雌激素，容易导致骨钙的持续丢失而引起骨质疏松。骨质疏松则会导致骨折的发生率增加。因而骨质疏松值得各位朋友的重点关注，今天我们简单介绍骨质疏松的知识点：一、什么是骨质疏松？骨质疏松是指骨密度降低，导致骨折的发生率升高。 二、骨质疏松如何诊断？通过无创的双光子骨密度仪，检测椎骨和股骨的密度；若骨密度＜-2.5，则考虑重度骨质疏松，需要药物干预。 三、哪些患者需要进行骨密度检查，监测频率如何？适宜的人群包括但不限于：①绝经后女性（包括自然绝经和药物绝经）；②正在服用芳香化酶抑制剂的患者 监测频率：每年1次 四、骨质疏松的治疗 很多人认为，口服钙片是最好的治疗策略，但根据最新研究显示，单纯口服钙片对改善骨质疏松效果并不明显。骨质疏松可以通过生活方式的改变和药物治疗来治疗：a.生活方式的改变：1.对抗运动及负重运动（如划船运动、如举哑铃等）可增加肌肉量，在较短时间内提高骨密度。2.瑜伽及太极可改善人体的平衡能力及肌肉的协调能力，可能会降低老年人跌倒的几率。3.需戒烟，限制酒精和咖啡的摄入。 b.治疗骨质疏松的主流药物有以下几种，各位朋友可以根据自己的需求，从以下三种中选取适合自己的一种进行治疗。但无论选择哪一种药物，都需要都需要每天口服补钙和维生素D，适当晒太阳：一、阿伦磷酸钠优点：口服治疗剂量：每清晨起床后早餐前服用，每周服药一次，每次70mg缺点：对消化道有刺激反应，生物利用度不佳，依从性差推荐级别：五颗星 二、唑来膦酸 治疗剂量：5mg，静脉输注，每年一次优点：疗效确切，价格便宜缺点：①1/3的人在用药后会出现类流感反应（发热、咽痛等）；②可能对肾功能有一过性影响注意事项：①用药前需要进行找口腔科医生检查口腔，把龋齿处理后才能用药②用药两周后监测一次血钙推荐级别：四颗星 三、地舒单抗治疗剂量：60mg，皮下注射，每半年一次优点：简便、快捷，对肾功能影响小缺点：价格稍贵，每次费用约600元注意事项：1.用药前需要进行找口腔科医生检查口腔，把龋齿处理后才能用药2.用药两周后监测一次血钙推荐级别：五颗星 总结，骨质疏松可防可治，最重要是需要有重视骨健康的意识。 参考文献：1.Postmenopausalosteoporosis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2016,374(3):254-262.2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.版权所有，欢迎转载，请标注“转载自李晓平博士科普号”。2023年08月19日745
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朱书涛副主任医师 河南大学淮河医院 骨科 一.概述骨质疏松症（OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，具有较高的致残率和致死率。据统计，截至2021年底，全国60岁及以上老年人口达到2.67亿，65岁及以上老年人口达到2亿以上。有人预计，到2035年我国将进入重度老龄化阶段，将面临严峻的骨质疏松症的防治形势。骨质疏松症通常被认为是女性的健康问题，男性骨质疏松容易被忽视。流行病学调查显示，我国50岁以上男性骨质疏松症的患病率约为6.0%，骨量减少患病率约为46.9%，但其骨质疏松症相关知识知晓率仅为7%，接受骨密度检测的男性比例只有3.2%。因此，男性骨质疏松症也需要得到重视。二.男性骨质疏松的危害：骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果。虽然骨质疏松性骨折和再骨折的发病率低于绝经后的女性，但老年男性因骨质疏松致髋部骨折死亡率比女性更高。据统计，全球约1/3的髋部骨折发生在男性身上，37%的男性患者在髋部骨折后的第一年内死亡。三.男性发生骨质疏松的病因和危险因素：（1）原发性或继发性性腺机能减退（睾酮缺乏）。这是男性发生骨质疏松症和骨折最常见的因素，可发生在高达12.3%的男性中，通常是由睾丸缺陷引起的。雄激素剥夺疗法（ADT）是治疗转移性前列腺癌最常用的方法，也会导致睾酮水平降低。（2）过量使用糖皮质激素：糖皮质激素（例如泼尼松龙）是继发性骨质疏松症常见的原因。它们用于治疗各种疾病，包括哮喘和炎性关节炎。（3）不健康的生活方式：如缺乏运动；吸烟；过量饮酒等。过量饮酒：每天超过2单位。1单位=250ml酒精度为4%的啤酒或果酒/80ml酒精度为12.5%的红酒/25ml酒精度为40%的白酒。（4）其他：家族史、年龄、既往骨折史、疾病（肿瘤、甲亢、甲旁抗、糖尿病、维生素D缺乏、性腺功能降低、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森病、多发性骨髓瘤等）。如果您存在以上任何一条危险因素，尤其是存在年龄>50岁、有从高处跌落导致骨折病史、使用糖皮质激素治疗、睾酮水平较低等因素时，应及时到医院进行相关检查。四. 男性骨质疏松症的诊断：诊断标准尚未达成共识，目前骨密度仍是重要的定量诊断依据骨密度测量方式：双能X线吸收法（DXA）、定量计算机断层扫描（QCT）、骨超声、定量核磁。骨密度测定一般需要检测脊柱、腰椎与前臂3个部位，至少应包括脊柱与髋部两个部位，首先选择测定脊柱与髋部的原因是由于其含有丰富的骨小梁，当骨代谢变化时，最早出现变化，也是骨质疏松性骨折的易发部位。DXA测量值是国际公认的骨质疏松诊断的金标准WHO推荐骨密度诊断标准级诊断标准分级WHO标准差诊WHO标准差诊断法正常T值≥－1. 0SD骨量减少-2. 5SD < T值 < -1. 0SD骨质疏松T值 ≤ -2. 5SD严重骨质疏松T值 ≤ -2. 5SD，并发生一处或多处骨折 SD：标准偏差五. 男性骨质疏松症的治疗：1.一般治疗：（1）.维生素D，钙剂：是骨质疏松治疗的基础预防，直接影响骨代谢，维生素D对肌肉力量和功能有很强的有益作用，可降低跌倒的风险（2）.饮食习惯：均衡膳食。（3）.运动锻炼：适当的低负重锻炼。（4）.改善不良生活习惯：戒烟、戒酒、安装家居安全措施预防跌倒、保护视力。2.抗骨质疏松药物治疗（1）抗骨吸收类：双膦酸盐、降钙素、地舒单抗等（2）促骨形成类：特立帕肽等（3）其他药物：雄激素（睾酮）、雌激素、骨硬化蛋白抗体、组织蛋白酶K抑制剂（奥当卡替）、德尼单抗等具体用药一定咨询相关专业医师，切莫自行用药。3.必要时外科手术治疗。牢记以下4点，让骨骼更健康骨质疏松症是可防可治的，尽早预防可以避免骨质疏松及其骨折。牢记以下4点让骨骼更健康。（1）适当运动适当运动可以改善身体机能、骨量、肌肉力量和平衡，还可以降低跌倒的风险。每周应进行3-4至少30分钟的适当负重和肌肉锻炼；对于高龄老年人，建议低强度日常活动及体育运动；全身振动锻炼可作为改善骨质疏松症患者骨密度、运动能力和相关功能参数的治疗手段；进行平衡训练可改善平衡能力，预防跌倒和骨折。（2）均衡饮食人体所需的大多数营养均通过食物摄入。食物中缺乏营养会导致生长发育障碍、骨骼脆弱和其他疾病。考虑到我国人群的膳食结构，骨质疏松症和骨质疏松性骨折患者和高风险人群膳食原则应膳食多样化，保证谷薯类摄入，保证蛋白质摄入，足量饮水，清淡饮食，控制添加糖的摄入量。（3）补充营养素与骨骼关系最密切的营养素包括钙、维生素D和蛋白质，合理摄入这些营养素有助于骨骼健康，并可降低骨质疏松和脆性骨折的风险。50岁及以上人群每天应摄入1000mg钙，除了每日从膳食摄入钙（约400mg）以外，还需补充元素钙约600mg/天。维生素D用于骨质疏松症防治时的剂量可为800-1200U/天；老年人由于肝肾功能不足，无法对维生素D进行充分羟化，故可适当补充活性维生素D。对于骨质疏松症患者，一般建议每天至少摄入1g/kg体重的蛋白质，老年人甚至建议摄入1.2g/kg体重的蛋白质。如果钙摄入量充足，骨质疏松症患者的饮食中摄入更多的蛋白质，可能有助于减少骨质流失和骨折风险。含钙食物表（4）规范治疗抗骨质疏松药物起效需要一定的时间，部分患者治疗一段时间后发现效果不明显，便停止服药，这不仅会延误治疗，还可能导致骨破坏，引发骨折。当治疗效果不明显时，患者应咨询主管医师，并在医生指导下换药。温馨提示：跌倒是发生骨折的首要原因，但仍需警惕低能量损伤场景，比如取重物、弯腰、高举后仰躯体、迅速转身等都可能导致骨质疏松性骨折。因此在生活中可通过以下方法预防跌倒：（1）建议穿防滑鞋以获得更好的抓地力。（2）尽量避免行走在湿滑的地面上。（3）外出时尽量利用扶手，必要时使用手杖或助行器等辅助行走工具。（4）检查家中是否存在易致跌倒的因素，如楼梯、地毯、电线、网线、数据线、踏脚凳及潮湿的地面等。（5）在浴室安装扶手和可折叠的淋浴椅等。此外，尽量避免拿取重物，且拿物品时动作尽量舒缓，适当使用辅助工具，如用拾物器、鞋拔子、长臂吸引器等帮助完成日常动作或劳动。规划物品放置，常用的物品应放在容易够到的地方，尽量避免较大幅度弯腰或高举后仰躯体拿取。尽量避免迅速转身等动作。总结我国男性骨质疏松症有发病率高、知晓率低、治疗率低的特征，而与女性相比，骨质疏松性骨折对男性的危害更大，因此男性骨质疏松症的早期预防、早期诊断和治疗极为重要。2023年08月04日58
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杨程显主治医师 北京大学第一医院 骨科 抗骨质疏松治疗的目的是预防骨折。以下药物可以通过抑制骨吸收或者刺激骨生成降低骨折风险：一、双膦酸盐双膦酸盐是近三十年来最常用的抗骨质疏松药，其作用机制是抑制骨吸收，常见药物包括以下几种：阿仑膦酸钠（治疗：每天口服10mg；预防：每天口服5mg，给药不超过5年，然后停药1-2年）利塞膦酸钠（治疗或者预防：每日口服5mg，给药不超过5年，然后停药0.5-1年）伊班膦酸钠（治疗或者预防：每月口服150mg或者每3月静脉注射3mg，给药不超过5年，然后停药1-2年）唑来膦酸钠（治疗：每年静脉注射5mg；预防：每2年静脉注射5mg，给药3-6年后停药3-5年）药物不良反应：双膦酸盐可能导致恶心、腹痛、胃灼热等上消化道症状，发生率为20-30%。静脉注射伊班膦酸钠或者唑来膦酸钠可能导致流感样症状，例如发热、头痛、肌肉酸痛等，发生率为30-40%。严重可能出现股骨不典型骨折或者下颌骨坏死，发生率极低，小于0.01%。二、地舒单抗地舒单抗是一种针对蛋白RANKL的单克隆抗体，抑制破骨细胞的发育，进而抑制骨吸收。地舒单抗（治疗：每半年皮下注射60mg，给药时间可长达10年）药物不良反应：低钙血症，尤其对于肾功能不全的病人；椎体骨折；股骨不典型骨折。三、激素治疗雌激素雷洛昔芬（治疗或者预防：每日口服60mg）睾酮：睾酮水平低的骨男性骨质疏松患者可以补充睾酮药物不良反应：雌激素和雷洛昔芬增加静脉血栓风险、乳腺癌风险（雷洛昔芬比雌激素低）。四、促进骨生长药：适用于重度骨质疏松合并高骨折风险特立帕肽（治疗：每日皮下注射20μg，持续18-24月，然后使用抑制骨吸收的药物）阿巴洛肽（治疗：每日皮下注射80μg，持续18-24月，然后使用抑制骨吸收的药物）罗莫单抗（治疗：每日皮下注射210mg，持续12月，然后使用抑制骨吸收的药物）2023年07月13日582
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