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施建党主任医师 宁夏医科大学总医院 脊柱骨科 2009-01-20转发 在肿瘤性疾病中,有一些如胃癌、肝癌等已经为人们所熟知,而骨肿瘤可能还有很多的人没听说过或者没见过,就更不要说对骨肿瘤有更深入的了解了。本文将介绍骨肿瘤是什么?骨肿瘤患者有什么样的早期表现;怎样发现身体的异常和进行自我检查;什么情况下需要怀疑自己得了骨肿瘤,什么情况下要去医院看病等。骨肿瘤是指发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤,包括原发,继发或转移性肿瘤。由骨组织本身生长的为原发性,由其他器官或组织的恶性肿瘤转移到骨的为继发性。原发肿瘤有一半属于良性,而继发的骨肿瘤多数属于恶性肿瘤,恶性肿瘤死亡率可达80一90%。骨肿瘤的病因至今未明,有学者认为可能与骨损伤、慢性感染、放射性刺激、遗传及骨发育过程方向转位等因素有关。原发性骨肿瘤的发病年龄一般较低,多发生于骨骼生长旺盛的青、少年,男性高发年龄为15—24岁,女性为5—14岁,且男性高于女性。而继发性骨肿瘤多发生于老年人。骨肿瘤的种类很多,不同的骨肿瘤其好发部位也不尽相同,许多骨肿瘤多见于长骨的干骺端。一般原发恶性骨肿瘤好发生在四肢的长骨;继发性骨肿瘤多见于骨盆、脊柱和股骨等。在许多脏器恶性肿瘤的远位转移中,骨转移占第一位,而且骨恶性肿瘤总的预后不佳,诊断后不经治疗的自然生存期为数月至1年。所以在骨肿瘤中更要警惕恶性骨肿瘤的发生。早期发现骨肿瘤对于患者的就医、医生的诊断和治疗以及病人的预后影响很大。所以熟悉骨肿瘤的常见症状对于早期发现,及时就诊是非常重要的。骨肿瘤的常见症状及表现骨、关节疼痛,骨性肿块,功能障碍被认为是骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤的三大主要症状。一、疼痛 在轻微的外伤或无外伤的情况下,骨关节处出现明显的疼痛,尤其以夜间为甚,有进行性加重的趋势,止痛药无效,在排除急慢性炎症的情况下,应怀疑有早期肿瘤存在的可能。疼痛是生长迅速的肿瘤的最显著症状,疼痛并不一定说明肿瘤是恶性,有些良性肿瘤,如骨样骨瘤,可因反应骨的生长而引起疼痛。疼痛突然剧烈发作,很可能是发生了病理性骨折。二、肿块一般在骨、骨关节局部出现肿块,生长缓慢的肿瘤或肿瘤样病损很少有明显肿胀,一直到功能发生障碍或发生病理性骨折时,才被发现。良性肿瘤常表现为坚实肿块而无压痛;而生长迅速的恶性肿瘤生长速度较快为弥散性肿胀,而且肿块与邻近组织有粘连,活动度差,质地较硬,边界不甚清楚(与良性骨肿瘤恰恰相反),肿瘤表面不平整且有压痛。三、功能障碍和压迫症状若肿瘤近关节,活动功能将受限制,活动时将疼痛,并有肿胀和压痛。发生在脊柱的肿瘤无论良恶性均可压迫脊髓而瘫痪。另外值得注意的还有皮肤和局部血管的征象,若肿瘤有丰富的血管,皮肤色泽可有明显变化,皮肤可发热,浅静脉怒张。 以上是骨肿瘤常见的临床表现,但许多骨肿瘤早期并没有典型的临床症状,因而早期发现有一定的困难。有的患者在损伤后或者发生病理性骨折后通过x线检查才发现骨肿瘤。所以在有以上表现时,即使症状比较轻微,到正规的大医院去检查一下是很有必要的。 因为良性和恶性的骨肿瘤的预后截然不同,恶性骨肿瘤通常是危及生命的。所以有必要进一步了解一下良恶性肿瘤的以上三大症状的差别:良性骨肿瘤,一般发展较缓慢,无明显的早期症状,疼痛和肿胀不甚明显,只有在近关节处生长到一定程度时,方可能引起轻度功能障碍或出现畸形。良性骨肿瘤常有坚实、固定的包块,生长在骨端一侧,边界清楚,表面光滑且无压痛。有时良性骨肿瘤虽有压痛或正常的疼痛,但用水杨酸钠药物治疗可以缓解。常见的良性骨肿瘤还有软骨瘤,好发部位也在膝关节附近。如无症状的良性骨肿瘤可以不必处理。恶性肿瘤以上三大表现通常会更突出一些。骨关节处的恶性肿瘤,早期症状也可能很轻微,不为人们所重视。为了做到早期发现恶性骨肿瘤应特别注意以下情况并做进一步检查:(1)青少年突然出现不明原因的膝关节周围疼痛且有进行性加重时。(2)青少年出现发热、肢痛、肿胀、白细胞增多等急性骨髓炎时,要警惕尤文氏肉瘤和骨肉瘤的可能。(3)多发性内生软骨瘤,多发性骨软骨瘤和长管状的单发性骨软骨瘤都容易恶变为软骨肉瘤,有上述病变时,要定期复查以防恶变。(4)老年人出现不明原因的肢痛、腰背痛,且有进行性加重的趋向时,要警惕有转移性骨肿瘤的可能。(5)凡四肢软组织中出现肿胀、局部肿块、疼痛,并在腱膜、筋膜及关节邻近处有压痛时,首先应考虑滑膜肉瘤的可能,不要轻易误以为是关节炎、囊肿、纤维瘤等良性病变。骨肿瘤的早期诊断 在早期发现以上症状,特别是在15—24岁的男性、5—14岁的女性或老年人有以上的症状时,要警惕骨肿瘤的发生并即时到正规的医院就诊,进行系统的检查,免得延误了病情。医生的诊断主要通过临床、放射、病理三者相结合。X线检查:骨与软组织的X线表现可以反映出骨肿瘤的发病机制,X线片下有些肿瘤表现为骨的沉积,统称为反应骨;有时表现为骨破坏或骨吸收。常见的恶性骨肿瘤X线表现有“Codman三角”、“葱皮”现象、“日光射线”等形态。有些生长迅速的恶性肿瘤很少有反应骨,X线片表现为溶骨性缺损 病理检查是确认肿瘤的唯一可靠的检查,分切开活检和穿刺活检两种。肿瘤的病理检查可以确定肿瘤的组织学类型,肿瘤的良恶性,以确定骨肿瘤的外科分期。用外科分期来评估骨肿瘤,分良、恶性骨肿瘤制定治疗方案。此外,生化测定也是不可忽视的一种诊断手段。患骨肿瘤的病人,骨质有迅速破坏时,血钙往往升高;成骨性肿瘤碱性磷酸酶有明显升高;男性酸性磷酸酶的升高对骨转移有显著意义。总蛋白浓度升高、本周氏蛋白阳性提示浆细胞骨髓瘤。 在文章的结束,我们提醒大家,肿瘤性疾病的治疗,特别是恶性肿瘤的治疗至今仍是医学上的难题,无论对于那种肿瘤,早期发现,早期就诊及治疗甚为关键。骨肿瘤目前还是一种尚不为大众熟悉的疾病,需要大众更多的了解有关骨肿瘤的常识,使多数的患者能即时发现、即时就诊、即时得到治疗,以提高骨肿瘤的治愈率,改善预后。2010年01月20日 7014 0 0
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姚阳主任医师 上海市第六人民医院 肿瘤内科 骨肿瘤顾名思义,就是肿瘤细胞在骨组织内生长、增殖,形成肿块并能够被影像学仪器如X线片、CT等发现,由此可能导致一系列不适的临床症状。根据骨组织内肿瘤细胞的来源,通常将骨肿瘤分为三种类型:第一种是肿瘤细胞来源于骨本身细胞的恶变,如由骨髓细胞恶变而成的骨髓瘤、淋巴瘤等,或由成骨、破骨、软骨等骨细胞恶变而成的骨肉瘤、软骨肉瘤等,我们把这类肿瘤称之为原发性骨肿瘤。第二种类型是骨组织内的肿瘤细胞由血行转移而来,如肺、乳腺、前列腺等部位的癌细胞转移到骨组织,这就是通常所说的骨转移瘤或骨转移癌,简称为骨转移。还有一种类型的骨肿瘤既不是由骨细胞恶变而成也不是来自远处肿瘤细胞的转移,而是由于骨周围组织,如长骨周围的软组织、肋骨周围的胸膜和肺组织发生的肿瘤细胞直接蔓延,侵犯到骨所致。通常第一种类型的骨肿瘤有良、恶性之分,且以良性为多见,而后两种类型的骨肿瘤则基本上都是属于恶性。虽然,骨肿瘤不像肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌等常见的恶性肿瘤那样被人们所熟悉,但也不像人们通常所认为的那样少见。以来源于骨细胞的恶性原发性骨肿瘤为例,美国2007年新发病的病人约4720例,我国年发病率约为1/10万左右,新发病人数超1.5万人,其中最常见的是骨肉瘤,约占35%比例。由骨髓细胞发生的原发性骨肿瘤如骨髓瘤则高出骨肉瘤很多倍,新发病率达到4/10万左右。骨转移瘤是最常见的骨肿瘤,发病率是原发性骨肿瘤的数倍,甚至几十倍。据文献报道,最常见的骨转移瘤是来自肺癌、乳腺癌和前列腺癌等,其中肺癌患者有50%、乳腺癌患者有60%、前列腺癌患者有70%左右会发生骨转移。据上海疾控中心报告,上海市2004年存活的肿瘤病人为134873人,其中乳腺癌占16.88%,约为22.5万人,按照60%乳腺癌患者可能发生骨转移计算,大约有1.3万人左右。近年来,肾癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌和黑色素瘤等肿瘤的骨转移发生率也有明显上升的趋势。骨肿瘤发病年龄差异很大,某些原发性恶性骨肿瘤发病的年龄有明显的高峰,以恶性程度最高的骨肉瘤为例,其发病的高发年龄是10-20岁,30岁以后发病率明显下降,其它原发性恶性骨肿瘤发病年龄的高峰现象不明显,通常较骨肉瘤年龄偏大。骨转移瘤多发生于中、老年人,且以50岁以上者居多,绝大多数患者都有原发性肿瘤的病史,如数月或数年前曾患有肺癌、乳腺癌的病史,但是并非所有的骨转移瘤患者都有原发性肿瘤如肺癌、乳腺癌等病史,大约有10%左右,甚至更高比例的患者以骨转移瘤如有骨痛、骨关节活动障碍甚至病理性骨折等为首发症状来就诊,最后顺藤摸瓜找出原发性肿瘤。值得注意的是90-95%的浆细胞瘤,60%的前列腺癌患者的是以骨痛等为首发症状来就诊。以上所述骨肿瘤的临床症状常表现为骨痛、骨关节活动障碍,少数是以病理性骨折来医院就诊。殊不知,这些症状发生时大多数患者已经进入了中、晚期。绝大多数骨肿瘤的早期是没有症状或症状很轻微的,常常不被患者所注意。以骨肉瘤为例,据上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科资料统计,来就诊的骨肉瘤患者中,90%以上为Ⅱb期即中期以上,大约30%左右已经发现有双肺可见的转移灶。进一步研究还发现,绝大多数患者都有延误诊断的病史,由于患者原因延误诊断为38.3%,医生原因36.17%,双方均有延误诊断占25.5%。比延误诊断更为糟糕的是误诊后加上误治,如误诊为运动后扭伤、骨生长痛等,给予推拿、打封闭、拔火罐,甚至是错误的手术治疗,其比例高达59.51%,结果导致少数患者截肢,甚至是双肺转移。众所周知,肿瘤治疗的效果关键取决于早期诊断,骨肿瘤也不例外。早期诊断骨肿瘤在于早期发现,取决于患者、家属及接治医师对于骨肿瘤的警惕性。虽然,骨肿瘤早期没有特征性的临床症状,但是对于原发性骨肿瘤而言,如果发现某一部位的持续性骨痛或功能障碍,尤其是骨痛进行性加剧,夜间或活动时比白天重,休息或对症物理治疗后仍不见明显好转,无论疼痛的局部有无肿块,应及时到医院就诊。值得一提的是,上述症状如果发生在青少年,更应引起高度重视。当然,青少年发生上述症状多有明显的诱因,如运动损伤,扭伤等,应切忌自圆其说,更不应该在没有明确诊断前接受不适当的治疗,否则将会造成严重的不良后果。骨以外组织发生的恶性肿瘤绝大多数通过血行播散至骨,开始由于生长在骨组织内肿瘤组织小,哪怕有可能是多个骨的转移也不会导致明显的临床症状或仅有轻微的间断性骨痛,几乎不被患者所察觉。随着肿瘤组织不停生长,临床症状逐步呈现,以转移部位骨痛发生率最高。与原发性骨肿瘤不同的是骨转移好发生在以扁骨为主的松质骨如:脊椎骨、盆骨、肋骨等,转移至椎骨的肿瘤可能侵犯周围神经导致相应的神经压迫症状,如剧烈的神经病理性疼痛等,一旦侵犯到脊髓则有可能导致瘫痪。和原发性骨肿瘤一样,如果转移瘤位于长骨的关节附近造成骨质破坏,稍不注意也会发生病理性骨折。由于绝大多数骨肿瘤患者都有原发性肿瘤的病史,骨转移多发生在治疗结束以后,且发病过程隐匿,根据各种肿瘤治疗后的随访规定,定期随访比发生症状以后再到医院检查显得尤为重要。骨肿瘤的治疗效果虽然差异很大,无论是原发或转移骨肿瘤治疗的关键取决于早期诊断,早期诊断又必须遵循临床表现、影像学和病理诊断的三结合原则。骨肿瘤的诊断视原发性与转移性有所不同,原发性骨肿瘤诊断首先必须明确骨肿瘤的性质,通常在影像学的引导下采取细针穿刺或手术活检获取标本,最后通过病理明确诊断良性抑或恶性。而对于大多数有原发性肿瘤病史的转移性骨肿瘤患者而言,如果发现明确的影像学骨质虫蚀状破坏的征象,则未必一定要获得病理或细胞学依据即可诊断。明确诊断的早期恶性原发性骨肿瘤的治疗原则是在保证提高患者治愈率的前提下,尽量保留患肢的功能,以期提高患者的生活质量。由于转移性骨肿瘤多发生于老年患者,又常合并骨质疏松等,多侵犯脊柱骨或长骨的骨干,转移病灶又以融骨性破坏为主,极易造成病理性骨折或截肢等骨相关事件。因此,预防上述骨相关事件显得尤为重要。和常见恶性肿瘤一样恶性骨肿瘤也需要进行综合治疗。需要根据骨肿瘤的病理性质、侵犯的范围等,有计划、合理地运用化疗、放疗、手术等主要治疗手段,制定个体化的治疗方案,尽可能在提高治愈率,或延长生存期的同时,减轻患者痛苦提高其生活质量。正如骨肿瘤种类纷纭繁杂一样,其治疗计划差异很大,实施不同的治疗计划决定了患者的生活质量和预后。如骨肉瘤的治疗以提高治愈率为主要目标,需要化疗与手术治疗密切配合,在大剂量甚至超大剂量多疗程的化疗保驾下,部分早、中期的骨肉瘤不仅能够获得良好的保肢机会,更为重要的是明显提高了患者的治愈率。据统计,70年代以前单一的手术截肢治疗,患者的五年生存率为20%左右,自从大剂量MTX等药物的联合化疗问世以后,保肢率能够达到50%以上,同时,生存率上升到60%。据上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科的统计资料显示,Ⅱb期以上骨肉瘤患者的3年生存率已经达到60%,50%左右的保肢患者与截肢患者的生存率无显著性差异。与原发性骨肿瘤不同的是,转移性尤其是多发转移的骨肿瘤患者,则尽量避免用化疗、放疗、手术等创伤较大的治疗,以提高患者的生活质量为主要目标,在以双磷酸盐支持、对症治疗的前提下,根据原发性肿瘤的类型和患者实际情况,尽可能地应用靶向治疗、内分泌治疗、中药治疗。对于疾病进展快或有可能造成严重骨相关事件的患者,适时配合中、小剂量化、放疗则有可能达到长期控制疾病的目的。有国外的临床对比研究资料显示,对于乳腺癌、前列腺癌的骨转移,过度化、放疗有可能缩短患者的生存期,不言而喻,绝大多数情况下会降低患者的生活质量。2009年11月09日 7033 8 16
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