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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤(malignant melanoma of the nasal cavity and sinus)发病率低,占所有鼻腔鼻窦肿瘤的3.6%-4.0%。恶性黑色素瘤的黑色素细胞来源于神经嵴,主要分布于皮肤、眼脉络膜、粘膜(口腔、消化道、生殖系统)、神经系统(原发性少见,多为转移)。发病隐匿,临床症状无特异性,易漏诊误诊。鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤恶性程度高,头颈面部血供及淋巴引流丰富,故侵袭性更强,约20%患者就诊时已经发生淋巴结转移或远处转移,治疗效果不佳。 鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤常见于40-70岁的中老年人群,男女比例1.2:1。多见于鼻中隔、鼻甲部位,少数发生于鼻窦,上颌窦常见,其次是筛窦、额窦和蝶窦。患者鼻塞、头痛,鼻出血、涕中带血,可伴嗅觉减退。肿瘤侵犯鼻窦、眼眶等组织,可导致邻近骨质不同程度破坏,引起面部畸形隆起、疼痛麻木。 黑色素瘤根据瘤细胞胞质内黑色素的量分为色素型和无色素型, 无色素型约占1/3, 鼻内镜下肿块也因黑色素含量的不同呈黑色、灰黑色、棕色或暗红色等, 无色素和含微量黑色素者可表现为粉红色肿块, 但质脆和易出血为共同特征。鼻内镜下常表现为结节状、息肉状、常因肿瘤过大,位置隐蔽无法窥及其基底部或蒂部。 典型病理特点为瘤细胞胞浆中黑色素小体。大约1/3肿瘤为局部微弱色素沉着或不含色素,对于无色素和含微量黑色素的病例,常规HE染色诊断困难。最终诊断依靠病例免疫组化。S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作为恶性黑色素瘤诊断的金标准。 早期常被误诊为鼻窦炎、鼻息肉、血管瘤等。不推荐诊断活检,因活检有促进肿瘤细胞扩散可能。建议对于结节状、息肉状、触碰易出血的鼻腔肿物,行切除治疗性活检。最终诊断依靠病例免疫组化,S-100蛋白、Melan-A、HMB-45都可作为恶性黑色素瘤诊断的金标准。S-100敏感度高,HMB-45特异性高。 肿瘤内含有的黑色素成分是顺磁性物质, MRI对黑色素极敏感,因此T1WI表现为高信号,T2WI表现为低信号,与其他肿瘤信号相反。大约1/3的黑色素瘤属于无色素型, 肿瘤内黑色素含量决定了MRI信号的特性, CT检查缺乏特异表现,可以观察肿瘤形态、肿瘤对邻近骨质的破坏情况。 诊断需要与鼻息肉、内翻性乳头状瘤、鼻腔鳞癌、淋巴瘤和嗅神经母细胞瘤鉴别诊断。 外科手术是治疗的首选,彻底切除原发灶是手术的基本要求。然而,由于鼻、面、头颈相邻很多重要结构,防止面容损伤及功能丧失,给根治性手术增加了难度。放疗可降低局部复发率,化疗疗效欠佳,不良反应较大,抗PD-1抗体免疫治疗。 鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤比皮肤黑色素瘤侵袭性更强,预后更差,5年生存率仅为20%~46%,且治疗后大部分1~2年发生局部复发和远处转移,淋巴结转移以颌下及颈部淋巴结为主,血行转移以肺、肝、脑转移多见。 鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤好发于40-70岁中老年人,易误诊、易复发、易转移,预后较差。“鼻塞、鼻出血、涕中带血”是临床三大症状。CT对于诊断有局限性;MR对于典型病例具有诊断价值,而对于大部分非典型病例诊断价值有限。确诊依赖病例检查,免疫组化染色S-100和HMB-45(+)是重要的诊断标准。2021年10月07日 2092 0 2
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李镇伟副主任医师 普宁华侨医院 肛肠科 二年前的某一天,下架山镇的一个乡医打电话给我,说叫一个血栓外痔的老阿姨过来给我处理,阿姨到了门诊,我问了一下病史,阿姨说肛周有个黑色的东西,己经有几个月了,而且肿块会缓慢增大,没什么感觉,不痛也不痒。听了病史,给我的感觉就不像是血栓外痔。因为血栓外痔只会缓慢变小,而且疼痛。然后我给她做了详细的肛门检查,粗略看起来,形状确实像血栓外痔,怪不得乡医。但仔细看,还是有些区别,肿块呈黑色,约二厘米大小,呈结节状,质硬,活动度差,我心里初步就有个谱,初步诊断是罕见的肛周黑色素瘤,所以我果断的给阿姨做了活检。三天后病理结果出来是黑色素瘤。遂后阿姨到某省级医院做了扩大切除,一年后我随访得知,阿姨已于术后半年因肿瘤转移大脑肺部去世了。经过这次病例,我就有写篇关于黑色素瘤科普文章的想法,初心是避免我的同行们误诊黑色素瘤,引发医疗事故,也避免黑色素瘤的患友因误诊耽误病情。但因种种原因拖到现在,幸亏这次下乡做新冠疫苗医疗保障,让我有充足的时间来酝酿。 先来认识下血栓外痔和大魔头黑色素瘤。 血栓外痔是肛周血管破裂引发的血块,一般一个月左右就自己吸收,可以说不算个毛病。但肛周的黑色素瘤却是个大魔鬼,预后极差。 肛管直肠恶性黑色素瘤(anorectal malignant melanoma , AMM )由Moore ( 1857 )首次报道,是一种少见且预后极差的肿瘤,具有很强的侵袭性和转移性,临床极易误诊。肛管直肠黑色素瘤占全部恶性黑色素瘤的l %一2 %,占大肠肿瘤的0 . 1 % ,占肛管恶性肿瘤的0 . 25 % 。好发于50 岁以上女性( 77 . 8 % )。5 年生存率仅9 %一17 %。我做肛肠医生约二十来年,只碰到过三例。只碰到这么少病例,跟我是个基层医院的医生有关,但也可以看得出这种病的罕见性。 浅谈下本人对血栓外痔和肛周黑色素瘤的鉴别吧,有纰漏的地方,请同行指正。 有部分黑色素瘤形状乍一看就跟血栓外痔一模一样,简直就像孪生兄弟,难以鉴别,这也成了许多肛肠科医生的致命陷阱。但仔细看还是有区别的。主要有以下这几方面。 一是血栓外痔是急性发作,一般是便秘或吃辛辣刺激食物后出现,一般一天内突然出现,伴有胀痛,一周后胀痛减轻,但不处理一个月左右就吸收了,黑色素瘤一般缓慢发生,大多是患者无意中发现肛周肿块,没有什么诱因,早期完全没症状,不痛不痒,只有在晚期时才出现出血恶臭等症状,一旦出现,不会吸收变小,而是缓慢增大。 二是血栓外痔一般呈椭圆形,黑色素瘤偏不规则形,有些外形呈草伞状,蒂短而宽,有些呈结节状,菜花状。黑色素瘤的颜色更黑,血栓外痔呈黑褐色,而黑色素瘤的颜色像黑塑料袋那种黑,黑色素瘤活动度差,不能推动,血栓外痔的血块能推动,血栓外痔质中,触之如触鼻子的感觉,黑色素瘤质硬,如触额头的感觉。 还有一种是由肛周的黑色素痣恶变而来,一般呈片状,以后再详细展开来谈这类黑色素瘤。一般肛周的黑色素痣我是主张切除,因经常受摩擦剌激易发生恶变。 上图就是片状的肛周黑色素瘤。 还有一种更罕见的不呈黑色的黑色素瘤,更容易误诊,这种我尚末碰到过。所以,对肛周的肿块,切勿掉以轻心,想当然就认为是痔疮,要详细检查,这是我的肺腑之言。 从医的路,本就是荆棘丛生,到处都有陷阱,但要尽量避开陷阱。希望此文对年轻经验不足的医生有所帮助。当你对诊断有疑惑时,不要犹豫,果断活检。2021年09月12日 3233 1 1
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田耕主任医师 深圳市第二人民医院 肿瘤科 我们每个人身上或多或少都有痣,但有的人不知道,这个“痣”,很可能会成为夺命的刀,这把刀,就叫黑色素瘤。 黑色素瘤是一种能产生黑色素的恶性程度相当高的恶性肿瘤,可以由原来正常的痣恶化而来,也可以是新发的,多见于30岁以上人群,可发生于皮肤、黏膜和内脏器官。 黑色素瘤隐匿在众多痣中,很多朋友通常都不会注意到自己身上的这个“痣”到底怎么了,毕竟,谁会天天关注这个痣呢,又有谁会记得它之前是长什么样或者这个地方原来有没有痣的呢。等到发现时,可能已经为时已晚。 先来说说黑色素瘤和普通的痣有什么区别 就一句话,普通的痣长得好看,黑色素瘤就长得不太好看。 我们普通的痣,可以是与皮肤平齐,也可以是隆起的,一般较小,呈圆形,边界很清楚,颜色也较均一,生长缓慢,也许几十年也不怎么变,表面是光滑的,没有破溃出血等,总之就是好看的。 而黑色素瘤呢,不仅个头大(直径大于 5 mm),而且还不对称,边缘不清楚,颜色不均匀,生长速度较快,表面还可出现破溃、出血等等,难看的很呀。 如果身上有很多痣的朋友,可能看到这就会感觉有点悲凉了,“我身上那么多痣,岂不是发病的几率会更大?” 放心,这些痣恶化的几率极低,大概在1:100万左右,因此对于绝大多数的痣,我们可以密切观察。如果担心痣恶变成黑色素瘤,也不建议采用冷冻激光等等方式来去痣。最好的去痣方法是做个小手术,把痣完整的切掉。 我们身上哪些痣会发生恶变呢? 一、看部位 一般来说,经常摩擦的部位如脚底、手掌、肘部、腋窝的痣更容易恶变,因为长期反复的摩擦作为一种刺激因素,可以造成痣的恶变。 二、看颜色 痣有很多种颜色,一般除了黑色,还有红色和蓝色,其中,最容易发生癌变的就是蓝痣,因此我们需要密切关注蓝色的痣。 虽然黑色素瘤发生几率低,但恶性程度很高,我们只有越早发现才会有越高的治愈率。所以,一旦发现我们身上的痣发生了任何变化,都应该引起重视,这里所说的变化包括:形状的变化:边缘不再那么圆润,痣越来越大,直径大于6毫米;颜色的变化:加深或变浅;感觉的变化:出现瘙痒、刺痛等;还有出现流水、流血、脱屑、原来不长毛的开始长毛等等。当出现这些变化的时候,一定要及时就医。2021年08月27日 3431 0 1
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朱陵君主任医师 江苏省人民医院 肿瘤科 天干物燥易上火,留个鼻血什么的,似乎也不稀奇。但是请注意,它也可能是一种 “特别偏爱中国人”的恶性肿瘤。“先给大家说一个真实病例吧。黄先生没有想到,妻子的小小“鼻炎”,背后竟然藏着“癌王之王”这样残酷的真相。那段时间,妻子出现鼻涕中带血、咽干、头痛、一侧眼眶肿胀等症状,吃消炎药也无法缓解。去当地医院检查时候,医生发现她的鼻腔内有新生物,就为她进行了手术治疗。可问题并没有被解决。妻子的一侧面部肿胀更加严重。黄先生陪她来到江苏省人民医院,诊断结果却让全家人都懵了:他的妻子被确诊为癌症,而且是“癌王之王”——鼻恶性黑色素瘤。在奔波数家医院、得到同样的诊断结果后,妻子在江苏省人民医院接受基因指导下的个体化治疗,病情很快得到有效控制。但病魔并没有放过他们。不久前,妻子的病情再度反复。这一次,江苏省人民医院黑色素瘤MDT团队为她进行多学科会诊。起初,黄先生寄希望于手术治疗。但听到专家解释,手术需要切除妻子一侧颌骨,且并不能真正改善预后、降低复发风险时,黄先生犹豫了。“她一直很在意自己的形象,喜欢照镜子,喜欢拍照片。如果这么做,我担心她承受不了。”最终,MDT团队为她选择了“药物+放疗”的治疗方案。值得庆幸的是,检测结果显示,黄先生的妻子存在nras变异,医院科室正开展相关临床治疗研究,这无疑是一个好消息。目前,黄太太的药物治疗预后良好,即将接受进一步放疗。01“偏爱中国人”的黑色素瘤提到黑色素瘤,大家可能首先想到的是身上的黑痣。没错,很多黑色素瘤都是从普通的黑痣,变成了恶性的黑色素瘤。但也有一些黑色素瘤并非如此。近年来,黑色素瘤已成为中国恶性肿瘤中发病率增长最快的病种之一,我国每年大约有2万例左右的新发病例。相对于欧美地区,中国人在恶性黑色素瘤的总发病率上相对低一些,但晚期患者比例远超过欧美地区,这让治疗变得很被动。在恶性黑色素瘤中,也存在不同的分型。其中,黏膜黑色素瘤更偏爱有色人种,中国人的发病率远超欧美地区人群。02“全身都能跑”的黑色素瘤很多黑色素瘤,都是围绕“痣”打转。医生在提醒时,也会反复强调,要关注“痣”的异常变化,及时就医。但黏膜黑色素瘤要更隐蔽一些,因为它发生在黏膜部位,全身都能“跑”。朱陵君主任所接触过的黏膜黑色素瘤患者,病灶区域也是“千变万化”:鼻腔、口腔、食道、肠道甚至女性的阴道,都可能成为这类恶性肿瘤的“寄居地”。这一方面肿瘤的早期发现变得更困难,一方面也增加了误诊误治的风险。许多患者即便在出现症状(例如鼻塞、头痛、莫名其妙的出血)后及时就医,也会分散在不同科室,这为诊断及后续规范治疗平白设置了很多障碍。就拿黄太太的情况来说。她是鼻黏膜处的黑色素瘤,在黑色素瘤中极为罕见。虽然同样都是发生在鼻部的癌症,但这种鼻黏膜黑色素瘤的治疗方案,和鼻咽癌更是大相径庭。有很多对其他肿瘤有效的方法,用到黑色素瘤上基本没效,比如常规的化疗,只有6%-7%的有效率。一旦发生转移,平均生存期只有6个月左右。这就导致一些患者即便在明确诊断后,也不知道该去哪里接受治疗,或者选择了并不恰当的治疗方案。这对患者来说,显然都是极为不利的。03“中国数据”提供更多依据值得庆幸的是,在靶向治疗和免疫治疗的帮助下,黑色素瘤患者的生存状况得到巨大改善。在不到10年的时间里,黑色素瘤这个曾经患者生存时间不超过1年的癌中之王,已逐渐有望成为一种慢病,皮肤黑色素瘤患者的5年生存期已大大增加。特别要注意的是,中国的黑色素瘤患者以肢端型和黏膜型居多,无论在疾病特点、治疗预后等方面,中国患者都与欧美白色人种有显著差异。过往很多疾病治疗都是以欧美发布的治疗指南为准。近年来,由于亚洲特别是中国专家的大声疾呼,这些差异性问题得到了更多关注。在新版的中国黑色素瘤指南中,不仅将肢端型及黏膜型黑色素瘤单独成章,而且更尊重中国数据,更多考虑了中国黑色素瘤患者的特点。这对于中国患者来说,无疑都是好消息。也在国际舞台上,让中国的学者发出了来自中国的“好声音”,造福了更多中国乃至全世界的患者。04“ABCDE”看穿黑色素瘤无论是哪一种黑色素瘤,及早发现,及早接受规范的个性化治疗,都是患者力争获得最佳预后的重要保障。但要如何及早发现呢?朱陵君主任推荐了一个简单的“ABCDE”观察法。AAsymmetry(对称性)色素痣一般都是圆形或者椭圆形,比较对称;而黑色素瘤往往都不对称。Border(边缘)皮肤良性痣的边缘整齐,而黑色素瘤的边缘常常凹凸不平、崎岖蜿蜒。Color(颜色)良性痣的颜色均一,而黑色素瘤的颜色常常深浅不一,甚至可以出现蓝、灰、白、红色。Diameter(直径)直径在5-6mm以上的要特别警惕。EElevation(隆起)普通的痣一般是平的。如果是高于皮肤表面的痣,可咨询医生考虑是否切除。如果一开始平的,后来慢慢隆起,就更要警惕。此外,普通痣常年几乎不会发生任何变化。如果短期内迅速增大,附近皮肤出现炎症反应,甚至出现“卫星灶”,一定要及时就医。2021年08月20日 5527 3 21
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陈勇主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 一,一般需要常规做哪些检查可以提前发现黑色素瘤? 对黑色素瘤高危人群的筛查,有助于早期发现、早期诊断、早期治疗,同时也是提高黑色素瘤疗效的关键。在我国,皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史,皮肤癌病史,肢端皮肤有色素痣、慢性炎症,及其不恰当的处理,如盐腌、切割、针挑、绳勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。黑色素瘤好发于皮肤,因此视诊是早期诊断的最简便手段。原发病变、受累部位和区域淋巴结的视诊和触诊是黑色素瘤初步诊断的常用手段。 二,黑色素瘤诊断的金标准是什么? 组织病理学是黑色素瘤确诊的最主要手段,免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。无论黑色素瘤体表病灶或者转移灶活检或手术切除组织标本,均需经病理组织学诊断。病理诊断须与临床证据相结合,全面了解患者的病史和影像学检查等信息。2021年07月01日 2515 0 4
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2021年05月29日 1585 0 3
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魏诚副主任医师 医生集团-江苏 线上诊疗科 首先我们来了解一下这二种疾病有什么不同:1、黑色素痣和黑色素瘤都是比较常见的疾病,均多发于皮肤,但是这二种疾病是完全不同的类型;2、黑色素痣是良性的,黑色素瘤是恶性的;3、黑色素痣表面光滑,呈圆形,有对称性,面积比较小,边界清晰;黑色素痣颜色均匀色深,一般是黑色或者是暗红色;黑色素痣生长的速度慢,而且长到一定时间,大小就不会再有变化了;黑色素痣不会出现破溃。而黑色素瘤表面粗糙,形状不规则,没有明显的边界,面积大;黑色素瘤颜色杂色,有的会有好几种颜色同时存在;黑色素瘤生长速度快,会出现腐烂溃破的现象。 如果对一个正常的黑色素痣不恰当的处理可能导致恶变:如有些人会用刀割、用绳子勒、用盐去腌,到整容机构去做激光冷冻,希望把黑色素痣处理掉;最终因长期慢性的刺激导致黑色素痣的恶变。 如果出现以下三种危险信号的时候,就要留意黑色素痣是否转变为恶性黑色素瘤了。 1、黑色素痣在短时期内颜色突然加深或者变黑,又或者开始褪色。面积或体积忽然增大,或者突然隆起,甚至会有出血以及破裂、结痂等症状。 2、黑色素痣四周围出现许多新的小痣,这是癌细胞分裂以及扩散的一种表现,也是黑色素瘤的重要表现。 3、黑色素痣边缘不规则,或者变得参差不齐,而且呈现锯齿状的改变。2021年05月26日 1342 0 0
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屈国伦主治医师 上海市闵行区肿瘤医院 肿瘤外科 恶性黑色素瘤,我们通常称为黑色素瘤,是黑色素细胞来源的一种高度恶性的肿瘤,也简称恶黑,该疾病多发生于皮肤,也可见于黏膜和内脏,约占全部肿瘤的3%。 恶性黑色素瘤占皮肤恶性肿瘤的第三位(约占6.8%~20%)。黑色素瘤好发于成人,皮肤白皙的白种人发病率高,而深色皮肤的亚洲人和非洲人发病率较低,极少见于儿童。部分患者有家族性多发现象。 恶性黑色素瘤可由先天性或获得性良性黑素细胞痣演变而成,或由发育不良性痣恶变而来,也可以是新发生。 近年来,恶性黑色素瘤的发生率逐年升高,与其他实体瘤相比,更易出现淋巴和血行转移。除早期手术切除可以根治外,晚期黑色素瘤既往缺乏特效治疗,预后很差,因此也一度被称为癌中之王。2021年05月25日 2755 0 0
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陈勇主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 1.什么是恶性黑色素瘤? 恶性黑色素瘤,通常称为黑色素瘤,是黑色素细胞来源的一种高度恶性的肿瘤,简称恶黑,多发生于皮肤,也可见于黏膜和内脏,约占全部肿瘤的3%。皮肤恶性黑色素瘤占皮肤恶性肿瘤的第三位(约占6.8%~20%)。好发于成人,皮肤白皙的白种人发病率高,而深色皮肤的亚洲人和非洲人发病率较低,极少见于儿童。部分患者有家族性多发现象。恶性黑色素瘤可由先天性或获得性良性黑素细胞痣演变而成,或由发育不良性痣恶变而来,也可以是新发生。近年来,恶性黑色素瘤的发生率逐年升高,与其他实体瘤相比,更易出现淋巴和血行转移。除早期手术切除可以根治外,晚期黑色素瘤既往缺乏特效治疗,预后很差,一度被称为癌中之王。 2.黑色素瘤一般长在哪里? 恶性黑色素瘤原发病变中外差异显著,我国多见于足底、指(趾)间、手掌、甲下等肢端部位,约占50%,发生在躯干及四肢皮肤的约20-30%,还有20%可发生在内脏器官或口鼻黏膜等处,少数发生于眼部(5%以下)。白种人多发生于皮肤,占90%以上,肢端型仅占不到5%,而黏膜型更少,不足1%。不同部位的黑色素瘤,其生物学行为是不一样的,对治疗的反应以及预后也有差别的,所以千万别小看这黑色素瘤这个疾病。2021年05月23日 3910 2 8
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岳晗医师 上海市五官科医院 眼眶及眼肿瘤学科 日常生活中,我们经常见到皮肤上各种各样的“黑痣”,事实上,除了皮肤面,眼球表面也是会长“黑痣”的。在眼科门诊中,我们经常可以见到眼白处(眼球结膜)的局部黑色病变,大小不一,范围不定,这些是痣么?需要开刀么?会不会是恶性疾病呢?下面我们对这些疾病作一简单介绍。1、结膜色素痣(Conjunctival Nevus)该病是结膜最常见的黑色素性新生物。患者一般于20岁以前发现病变,多为单眼发病。病灶常位于睑裂区的球结膜,边界清楚,色素性或无色素性,可有囊性改变。一般大小和范围长期保持稳定,仅仅1%的病变可能演变为恶性黑色素瘤。病理上,在上皮下基底膜附近的基质内可见巢样的良性黑色素细胞(痣细胞)。治疗上,首选定期眼前节拍照并随访,当病灶扩大时可考虑局部切除术;为美观需要也可行局部切除术。注意不接触(no-touch)原则,并推荐同时行切缘冻融冷冻术。图1 右眼结膜色素痣(作者供图)2、种族性黑变病(Racial Melanosis)我国相对少见,多见于黑肤色人种。双眼发病,病灶扁平,多围绕角巩膜缘360度生长,偶尔累及角膜,累及穹窿及睑结膜的情况非常少见,且很少恶变。病理提示上皮细胞基底膜上可见良性黑色素细胞。首选治疗为观察随访。图2 左眼种族性黑变病 患者为黑色人种,眼部可见围绕角巩膜缘的色素性病灶。(Carol L Shields)3、眼黑色素增多症(Ocular Melanocytosis)该病是一种累及眼周皮肤(即太田痣)、巩膜、眼眶、脑膜及软腭的先天性、非遗传性的色素性病变。一般不累及结膜,但有时容易混淆。病灶偏平,呈灰褐色,散在的分布于角巩膜缘后的巩膜上,其上有结膜组织覆盖。该病往往伴随葡萄膜的色素增多,有合并葡萄膜黑色素瘤的风险,而不是结膜黑色素瘤。治疗上,建议每年随访1-2次,注意排除葡萄膜、眼眶及脑膜的黑色素瘤。图3 眼黑色素增多症 A 患者眼睑及面部皮肤太田痣 B巩膜可见青石板样扁平色素病灶,虹膜色素加深 C眼底见脉络膜扁平的、边界不清的色素性病变(怀疑恶变,已行TTT治疗)(作者供图)4、原发性获得性黑色素增多症(Primary Acquired Melanosis,PAM)PAM是结膜色素性病变中非常重要的一类病变,可导致结膜黑色素瘤。该病多于中年发病,表现为弥漫的、扁平的、不均匀的、非囊性的色素病灶。该病色素是获得性的,多为棕色,常局限于结膜。多见于浅肤色人种,单眼发病。病理上,可见异常的黑色素细胞位于上皮的基底膜附近;依据细胞核的特征,可分为典型及非典型PAM,后者有50%的可能性转化为恶性黑色素瘤。有文献报道,当PAM厚度增厚,出现滋养血管,累及穹窿、睑结膜及角膜者,提示恶性可能。治疗主要依据病变的范围而定。若病灶少于3个钟点,可观察随访或完整切除,同时行冻融冷冻术。若大于3个钟点,文献推荐行地图样活检切除,即在尽量完整切除病灶的同时行4个象限的结膜活检,以排除无色素性病灶,同时给与结膜切缘双次冻融冷冻术。需要格外注意no-touch原则。如果是复发病变或者高度怀疑恶变的病灶,应行更为广泛的病灶切除。图4 右眼PAM 患者病灶广泛,累及球结膜、穹窿、睑结膜、角膜。箭头所指为明显增厚的局部病灶,考虑恶变可能。(作者供图)5、黑色素瘤(Melanoma)黑色素瘤大部分来源于PAM恶变,少数来源于色素痣,也有原位的黑色素瘤。中年人为主要发病人群,偶有儿童病例报道。该病临床表现多样,主要为棕褐色病灶,高出结膜,常伴随滋养血管。可位于角巩膜缘、球结膜、穹窿、睑结膜、角膜,甚至深达眼眶及泪道。转移风险大,易转移至同侧面部淋巴结、脑、肺及肝脏。病理上,结膜基质中可见到多样化的色素性的恶性黑色素细胞。治疗方法因病灶的范围和部位而异,手术争取一次性完整切除,保证4mm的安全切缘,同时对切缘行双次冻融冷冻术。累及角膜者,可在纯酒精的辅助下做角膜上皮刮除术。累及眼眶者需要更大范围的切除,甚至进行次全眶内容剜除术。缺失结膜可通过结膜转瓣、异体结膜移植、羊膜移植等进行修补。图5 结膜黑色素瘤 A 原位黑色素瘤 B PAM合并黑色素瘤 C 结膜无色素性黑色素瘤 (作者供图)另外,还有一些结膜黑色改变的少见病变,比如银质沉着症(长期应用硝酸银滴眼液)、肾上腺素沉着(长期使用肾上腺素的患者)、睫状体葡萄肿、睫毛膏沉着等,通过详细询问病史及眼科检查,一般可鉴别。总之,结膜黑色素病变种类多样,但总体良性病变多见,对于生长过快、部位不典型、易混淆的病变,应引起充分重视。欢迎转诊我院眼肿瘤方面的专科医生。眼球上的“扫黑”“打黑”,我们一直在路上。参考文献:1. Shields, C.L. and J.A. Shields: Tumors of the conjunctiva and cornea. Indian J Ophthalmol, 2019. 67(12): 1930-1948.2. Singh, A.D., M.E. Turell, and A.K. Topham: Uveal melanoma: trends in incidence, treatment, and survival. Ophthalmology, 2011. 118(9): 1881-1885.3. Nika Bagheri, Brynn N. Wajda. Wills眼科手册: 第7版. 山东科学技术出版社, 2018.2021年04月25日 7239 0 3
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