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2022年10月31日557
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陈勇主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 1.黑色素瘤移行转移需要手术吗？ 对于可切除的孤立移行转移肿瘤，在没有淋巴结转移或远处转移的临床或放射学证据的情况下，可考虑手术切除移行转移灶，并考虑行前哨淋巴结活检；无法切除的移行转移灶则行系统性治疗。 2.黑色素瘤发生淋巴结转移可以手术切除吗？ 如果临床上发现可切除的区域淋巴结转移，在没有远处转移的临床或放射学证据的情况下，可考虑手术完全清扫区域淋巴结。如果预判在完全切除后有很高的复发风险，或者如果转移淋巴结的可切除性不确定，建议进行多学科肿瘤团队评估，以考虑是否接受新辅助系统性治疗。对于无法切除的淋巴结转移患者，考虑系统性治疗后切除，或按IV期肿瘤治疗。 3.黑色素瘤出现脏器转移还可以做手术吗？ 如果临床上发现可切除的孤立的脏器转移，在没有其他脏器转移的临床或放射学证据的情况下，可考虑手术切除转移灶。但对于不可切除、多发脏器转移或单脏器多个转移灶，主要推荐入组临床试验，进行全身治疗，姑息性手术或放疗(缓解转移灶症状)，局部病灶内灌注以及最佳支持治疗。2022年10月09日945
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 本例患者今年复诊，疫情一定程度上影响了复查的频率。翻查既往资料，仍然为治疗效果感到欣喜。（本例为科普文章341中病例4）和（343.结膜色素痣恶变而来的黑色素瘤＆局部切除和眼表重建）不同的是，该病变范围更加广泛，累计上方穹窿部结膜，是来自结膜黑变病（PAM）恶变以后的恶性黑色素瘤。临床特点依旧表现为快速增长，肿瘤垂直性厚度明显增加，有出血倾向。手术完整切除，避免术中操作引发种植、播散，因为瘤体质地柔软，操作并不容易。无瘤原则必须贯穿在每个环节中。五年，对于恶性肿瘤的随访其实是非常重要的关键时间点。现阶段仅角巩缘略有色素。提醒患者如果进一步发展，仍应及早手术干预。而结膜恶性黑色素瘤是否能够采用保眼的治疗？医生需要理性地评估。因为此类病变的手术的目的：1、不单单是彻底切除病变，避免肿瘤复发：2、足够的眼表重建，才能维持角膜上皮的完整性和透明，使患者得以保存视力和手术后的舒适度。当病变范围非常广泛的时候，1、累及大范围睑结膜时，想完整切除肿物而不造成残留、种植，本身极为困难；2、大量球结膜病变的切除减少角膜缘干细胞，相关眼表环境的破坏也使得术后的异物感等不适症状严重干扰到患者的生活。考虑到黑色素瘤的恶性程度，放化疗并不敏感及其转移可能，部分患者最终不得不采用眼眶内容剜除手术，今后另外发文讲述。在医学越来越发达的今日，我们应对肿瘤有了更多的治疗手段。但每年完成的眼眶内容剜除手术中，至少一半是结膜黑变病所导致的恶性黑色素瘤，原因也在于此。美观和功能固然可贵，但面对某些恶性程度极高的肿瘤生命永远在第一位。2022年09月19日648
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者眼表色素痣多年，因肿物增大，在当地推荐来我门诊就诊。病变的特点是：色泽不均，垂直厚度大于两毫米，有不规则生长、部分病变侵犯角膜至少3mm，术前判断恶性黑色素瘤可能性大。手术中确保足够周边及深部安全切缘，遵循无瘤原则。切除病变后，完成眼表重建，可以选用的材料包括1、自体结膜；2、异体结膜3、羊膜但结膜一定是首选。本例使用异体结膜，规模较大医院才有的眼库是必要条件。因为此类病变的手术的目的：1、不单单是彻底切除病变，避免肿瘤复发：2、足够的眼表重建，才能维持角膜上皮的完整性和透明，使患者得以保存视力和手术后的舒适度。当病变范围非常广泛的时候：1、累及大范围睑结膜时，想完整切除肿物而不造成残留、种植，本身极为困难；2、大量球结膜病变的切除减少了角膜缘干细胞，相关眼表环境的破坏也使得术后的异物感等不适症状可以严重干扰到患者的生活。请注意本例病理提示为，结膜色素痣恶变形成的恶性黑色素瘤，因此病变范围仅局限于角膜附近的球结膜。术后一个多月的复查表明角膜透明性保持良好；没有非常明显的不适症状；局部充血会随着时间逐渐消退；之后的密切随访非常重要。无论是球结膜还是泪阜的色素痣，笔者都遇到过恶变的，因此痣有明显的变化务必就诊。参考科普文章（341.结膜色素痣还是结膜黑变病＆表现其实有差别，最终确定靠病理）2022年09月19日544
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陈勇主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 1.黑色素瘤术后需要补充放疗吗？辅助放疗可提高局部控制力，但未能改善无复发生存时间或总生存时间，可能增加不良反应（水肿、皮肤、皮下组织纤维化、疼痛等）。所以一般黑色素瘤术后不需要补充放疗。仅推荐用于以控制局部复发为首要目的的患者，或在无法进行全身性辅助治疗的患者中作为备选。对于脑转移的患者推荐进行立体定向放疗和/或全脑放疗。2.现在黑色素瘤术后还要打干扰素吗？对于黑色素瘤术后是否要打干扰素，要分情况来讨论。根据中国肿瘤临床协会关于黑色素瘤治疗指南，对于皮肤和肢端型黑色素瘤患者来说，病理分期IIB-III，推荐应用大剂量干扰素治疗。对于IV期黑色素瘤患者推荐应用免疫治疗。而对于粘膜恶黑患者来说，术后一般不推荐应用干扰素治疗。3.哪些黑色素瘤术后需要化疗？根据中国肿瘤临床协会关于黑色素瘤治疗指南，对于晚期无脑转移的皮肤、肢端型黑色素瘤患者可以考虑化疗、靶向治疗或免疫治疗，也可以采用联合治疗作为一线治疗。当一线治疗失败后则推荐化疗或化疗联合靶向治疗。而对于粘膜型黑色素瘤患者，则推荐一线应用化疗联合靶向治疗。而大剂量干扰素则是备选方案。4.哪些黑色素瘤术后需要靶向治疗？分子靶向药物对于黑色素瘤具有较强的针对性与有效性，可使患者的生存质量得到改善，与传统化疗对比具有明显优势，对于中、晚期皮肤、肢端型黑色素瘤患者如果存在BRAFV600基因突变的推荐应用BRAF抑制剂+MEK抑制剂靶向治疗。对于晚期及不可切除的粘膜型黑色素瘤患者推荐化疗联合抗血管生成治疗，如果存在BRAFV600基因突变的推荐BRAF抑制剂靶向治疗。5.哪些黑色素瘤术后需要免疫治疗？近年来免疫治疗发展迅速，国内已有两组PD-1单抗获批，包括帕博利株单抗和特瑞普利单抗，用于治疗既往全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤患者。对于IV期转移灶可切除的皮肤及肢端黑色素瘤患者仍推荐PD-1单抗治疗1年。2022年09月14日1401
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刘欣副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 2015年美国卡特总统罹患黑色素瘤脑、肝转移，在经过免疫治疗后，在新闻发布会上宣布肿瘤治愈。2018年免疫治疗获得诺贝尔生理及医学奖。免疫治疗成为继化疗、靶向治疗之后的肿瘤药物治疗第三支柱。那什么是免疫治疗呢？我们知道，人体存在一个精细的免疫系统，可以帮助我们抵御细菌、病毒、外来物等。肿瘤细胞由于来源于人体正常细胞的恶变，往往不能被我们的免疫系统所识别和消灭。免疫治疗的作用就是帮助我们的免疫系统识别并杀灭肿瘤细胞，来达到抗肿瘤的目的。现在最常用的免疫治疗为免疫检查点抑制剂，如PD-1/PD-L1单抗、CTLA-4单抗、LAG-3单抗等。细胞免疫治疗、免疫激动剂等也正在研究当中。免疫治疗有副作用吗？当然有，中国有句古话“是药三分毒”。免疫治疗虽然不像化疗，对正常细胞也有杀伤作用。但是免疫系统被过度激活，也会发生免疫相关不良反应，如免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甲亢甲减内分泌功能异常等。少数情况下，会发生非常严重的免疫相关不良反应，如免疫性心肌炎。但是免疫相关不良反应的发生率相对不高，早期发现早期诊断早期治疗，往往会有很好的效果。这就需要我们在治疗前进行仔细的检查，排除免疫治疗的风险因素；治疗过程中密切监测各项血指标、有无异常症状等；一旦发生免疫相关不良反应需早期处理。很多研究表示，免疫相关不良反应可能和更好的疗效有关。免疫治疗对哪些人群有效？肿瘤存在免疫炎症反应的人群一般免疫治疗效果较好，比如肿瘤突变负荷（TMB）高、PD-L1表达水平高、dMMR/MSI-H等。但这也不是绝对的。例如，黑色素瘤患者中即使PD-L1表达阴性，也可能有效。对于免疫治疗非常有效的情况，可以单药使用。对于免疫治疗相对不敏感的情况，还可以通过联合其它免疫治疗、联合抗血管生成药物、联合放疗、联合化疗等提高疗效。免疫治疗的出现，改变了很多肿瘤的治疗模式，是肿瘤治疗的革命性变革，在部分患者中甚至可能达到治愈。但免疫治疗获益人群的筛选、不良反应的处理、如何克服免疫治疗的耐药，仍然是我们需要努力的方向。2022年08月05日378
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朱陵君主任医师 江苏省人民医院 肿瘤科 黑色素瘤是全球所有皮肤癌中侵袭性最强的癌症。尽管目前中国黑色素瘤的发病率较低（0.48/100,000），但每年有8000例新发病例，死亡率和患病率逐年增加。对于可切除的III期BRAFV600突变阳性黑色素瘤患者，在提高完全切除后无复发生存期和总生存期方面仍存在巨大的未满足的医学需求。临床研究达拉非尼与曲美替尼联合治疗作为III期BRAFV600突变阳性黑色素瘤中国患者完全切除术后的辅助治疗的有效性和安全性主要入选条件：1、年龄≥18岁2、完全切除后的经组织学证实的III期BRAFV600突变阳性皮肤或粘膜黑色素瘤患者3、必须在入组前至少12周内通过手术完全切除肿瘤病灶（定义为最近一次手术日期）4、从最后一次手术后恢复（例如，没有不受控制的伤口感染或留置引流管）5、有生活自理能力报名方式以下方式任选其一：1、发送病史资料至邮箱：zhulj2020@126.com2、发送病史资料至好大夫在线平台：http://zhulingjun.haodf.com/3、携带全部病史资料（既往出院小结，病理报告，近期CT片等）到江苏省人民医院肿瘤科朱陵君主任医师处就诊;4、微信添加18852034939（王老师），发送病史简述，安排面诊。朱陵君主任医师门诊江苏省人民医院：周一上午、周二上午（南京市鼓楼区广州路300号新大楼三楼C区7、11号诊室）2022年08月05日252
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