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胡载颖副主任医师 中山六院 风湿免疫科 红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病,如果只累及皮肤,称为皮肤型红斑狼疮,如果有多个脏器受累,称为系统性红斑狼疮。无论皮肤型还是系统性,红斑狼疮对皮肤的损害都较大,所以,下面针对红斑狼疮的皮肤病变给出一些治疗建议。 1、基本治疗 首先,戒烟,包括避免接触“二手烟”,因为吸烟者的皮肤性红斑狼病情更重并且对抗疟药和其他的用药县有很强的抗药性。其次,避免皮肤的不良刺激。比如注意带太阳镜、抹防哂霜、防寒保嗳等。第三,补充足量的维生素D,防止维D的缺乏。 2、局部治疗 外用皮肤内注射糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂,有效可达在85%以上。可选用的钙调磷酸酶抑制剂有他克莫司软膏、吡美莫司乳膏。维A酶类制剂如他扎罗汀凝胶、维A酸乳膏等也对皮损有作用。还可以使用咪喹莫特乳膏。 3、服用抗疟药 抗疟药对于各样的皮肤型红斑疮都是治疗首选药物,常用的抗疟药是羟氯喹。 4、糖皮质激素 单纯的皮肤病变而没有脏器受累时,糖皮质激素应该选用中小剂量,并且在半个月到一个月的时间逐渐减停。另外需要提醒的是,红斑狼疮患者较其他患者更容易出现股骨头缺血性坏死,因此在选用激素时应该注意尽量缩短疗程并且时刻注意观察副作用。 5、二线药物 对于常规的药物无效的患者,大约一半的患者使用免疫抑制剂的治疗非常有效。这些二线药物包括:甲氨喋呤、维A酸类、吗替麦考酚酯、沙利度膑、植物提取药(如雷公藤、火把花根、白芍总苷)、静脉注射丙种球蛋白等。 6、其他注意事项 皮肤型红斑狼疮患者应该定期就诊,并定期复查相关指标,及早发现除了皮肤外的其它损害,并根据副作用及疗效等调整药物用量。 部分内容来自:之先 本文系胡载颖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年05月31日 12343 4 6
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赵作涛主任医师 北京大学第一医院 皮肤性病科 近日,美国食品和药品监督管理局(以下简称FDA)发布禁售令,19种化学物质被列入黑名单,抗菌洗浴产品如抗菌香皂、抗菌洗手液、抗菌沐浴露等,只要含其中一种物质就必须下架。原因是这些产品在预防疾病和减少传染病传播方面,不比普通的洗浴用品更有效,长期使用还可能有害。这一下美国抗菌洗浴用品市场约40%的产品都遭了秧,包括我们熟知的宝洁、强生、高露洁、滴露、滋采等。看到这里,小编吓得手中的瓜都掉了,这些产品我家都有啊,美国人不让用了,那我们还能用吗?为啥说这些产品有害啊?别(biè)着急,咱们好好说。三氯卡班、三氯生被怀疑可致癌禁令针对的19种化学物质,被加到洗浴用品中有杀死和抑制微生物生长的作用,但现在FDA发现它们可能会对人体健康不利(详细名单请见文章末尾)。这19种化学物质中,有部分目前在国内是允许使用的,如比较常见的三氯生和三氯卡班,但对剂量有严格限制。科学界早几年前就已经盯上它俩,怀疑它们会干扰人体的内分泌系统,甚至会致癌。皮肤有抵抗力,不必见“三”色变不过大家也不用太过担心自己目前的健康,首先官方对三氯卡班、三氯生的产品使用剂量有严格的规定。其次,我们的洗浴用品都只用在皮肤表面。咱们的皮肤有自己的一套免疫机制,会有效隔离有害物质。更何况这些洗浴用品最后都会被清水冲洗干净,不会持久地留在皮肤上。所以,用过这些产品的亲们,小心脏不用乱跳了。能杀掉99%细菌的洗浴产品?细思极恐大家应该都看过抗菌洗浴产品的广告,有的甚至标榜自己能够杀掉99%的细菌,并且能够控制细菌增长。细思极恐,难道这些抗菌洗浴液能够达到酒精的杀菌能力?!天天往身上擦酒精谁能受得了?!其实早几年前卫生专家就质疑说,这么有效请拿出科学证据。退一万步说,就算真的证实有效,那么会不会像滥用抗生素一样,培养出“超级细菌”(对所有抗生素免疫的细菌)?并且人体表面的细菌菌群是多种多样的,就是说正常菌群的存在对人体有保护作用,一旦被破坏反而会使皮肤变得脆弱,容易出现湿疹、皮肤过敏等。所以,FDA专家小组才会敦促权衡杀菌皂及类似产品利弊的研究。杀菌?别逗了,跟用普通香皂没啥差别!很多研究都发现,用抗菌皂或抗菌洗手液等,并不会比用普通香皂冲洗更加杀菌或防菌,它们只是工作原理不同。正常情况下,人体表面的病菌只是附着在皮肤上的油脂中,普通香皂或水就能直接洗掉大部分细菌。而抗菌皂是通过化学物质杀死细菌或者抑制细菌生长。最后实验证实,普通皂和抗菌皂的除菌效果是不分伯仲的。FDA专家称,消费者可能认为抗菌皂阻止细菌传播更加有效,但是我们没有科学证据证明它们比普通肥皂和水更好……事实上,一些数据显示,这些抗菌成分如果长期使用,对于健康的影响可能弊大于利。因此,所有标有“抗菌”的洗手液、肥皂以及沐浴液在美国都被禁售了。但是,抗菌的免洗洗手液(主要成分是酒精)、抗菌湿纸巾并不在禁售的行列,因为没有清水冲洗的情况下,这些免洗产品依然是“应急卫生好帮手”。用普通肥皂或温水吧,经济又实惠如果您家中的抗菌洗浴产品含有“黑名单”中的成分,那么建议您改用普通皂,因为效果相同又经济实惠,何乐而不为呢?另外,无论使用什么方法抗菌,倘若留下了 “死角”没有清洗到,依然会留下传染疾病的隐患。从这个角度说,“如何洗手”比“用什么洗手”更为重要。免疫系统需要经历风雨,脏点更健康一个健康的生存环境是允许正常数量的细菌存在的,这样能锻炼和增强人体对细菌的抵抗力。否则人体就会像温室里的花朵,经不起任何风吹雨打。研究者也认为,在年幼时接触病原体实际上有利于人免疫系统的训练和发育,太干净的环境不利于免疫系统的成熟。在过去的几十年里,人们观察到,在发达国家中,与免疫系统相关的疾病比较普遍,如I型糖尿病、过敏性疾病和其他自身免疫疾病等,而在发展中世界并不明显。这和咱们中国的俗话“不干不净吃了没病”有异曲同工之处啊。FDA“抗菌”黑名单这些家伙名字绕口,记忆困难,有想和家中洗浴产品做比对的亲可以详细阅读:卤卡班、氟沙仑、六氯酚、己基间苯二酚、碘复合物(醚基硫酸铵盐、聚氧乙失水山梨醇月桂酸酯)、碘复合物(烷基芳氧基聚乙二醇磷酸酯)、氯化苄乙氧铵、壬基酚聚氧乙烯醚、苯酚(大于1.5%)、苯酚(小于1.5%)、泊洛沙姆(碘配合物)、碘伏(5%到10%)、仲戊基甲酚、氧氯苯磺酸钠、三溴沙仑、三氯卡班、三氯生、三重染料、恩地氯铵碘络合物。本文的新闻来源为《每日经济新闻》小提醒最后提醒大家(特别是广大父母和处女座同仁),24小时的抗菌防护太夸张也不必要,普通肥皂和清水,正常频率洗手(饭前便后)、洗澡(1~2天/次)足以保证健康。如果您有更多皮肤健康问题,可以咨询专家哦!↓↓赵作涛大夫是北京大学医学部悉尼大学联合培养博士,德国明斯特大学皮肤病医院博士后。从事皮肤病工作多年,对荨麻疹,皮炎湿疹,敏感皮肤,瘙痒,过敏性皮肤疾病有深入研究。尤其对使用化妆品后造成的皮肤敏感,赵作涛大夫有专门的研究。以上问题,都可以在这里向赵大夫咨询(看看其他患者的问答)本文系赵作涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月23日 25239 13 18
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徐志泉主任医师 海南省妇女儿童医学中心 儿童肾病风湿免疫科 系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病。本病轻重差别巨大,轻微者轻度治疗甚至停药;重型狼疮器官损害严重;狼疮危象病情危重并发症多,治疗困难,死亡率高。女性明显多于男性。起病越早往往病情越重。男性儿童多数疗效偏差。青春期及怀孕期易于发作或加重,甚至造成病情极其严重或爆发。本病病因至今尚未肯定,大量研究显示遗传、内分泌、感染、免疫异常和一些环境因素与本病的发病有关。在遗传因素、环境因素、雌激素水平等各种因素相互作用下,导致T淋巴细胞减少、T抑制细胞功能降低、B细胞过度增生,产生大量的自身抗体,并与体内相应的自身抗原结合形成相应的免疫复合物,沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位。在补体的参与下,引起急慢性炎症及组织坏死(如狼疮肾炎),或抗体直接与组织细胞抗原作用,引起细胞破坏(如红细胞、淋巴细胞及血小板壁的特异性抗原与相应的自身抗体结合,分别引起溶血性贫血、淋巴细胞减少症和血小板减少症),从而导致机体的多系统损害。临床表现1.一般症状本病累及男女之比为1:7~9,发病年龄以20~40岁最多,幼儿或老人也可发病。疲乏无力、发热和体重下降。2.皮肤和黏膜表现多种多样,大体可分为特异性和非特异性两类。①特异性皮损有蝶形红斑、亚急性皮肤红斑狼疮、盘状红斑。②非特异性皮损有光过敏、脱发、口腔溃疡、皮肤血管炎(紫癜)、色素改变(沉着或脱失)、网状青斑、雷诺现象、荨麻疹样皮疹,少见的还有狼疮脂膜炎或深部狼疮及大疱性红斑狼疮。3.骨骼肌肉表现有关节痛、关节炎、关节畸形(10%X线有破坏)及肌痛、肌无力、无血管性骨坏死、骨质疏松。4.心脏受累可有心包炎(4%的患者有心包压塞征象),心肌炎主要表现为充血性心力衰竭,心瓣膜病变,如利布曼-萨克斯(Libman-Sacks)心内膜炎。冠状动脉炎少见,主要表现为胸痛、心电图异常和心肌酶升高。5.呼吸系统受累胸膜炎、胸腔积液(20%~30%),肺减缩综合征主要表现为憋气感和膈肌功能障碍);肺间质病变见于10%~20%的患者,其中1%~10%表现为急性狼疮肺炎,0%~9%表现为慢性肺间质浸润性病变,肺栓塞(5%~10%,通常抗心磷脂抗体阳性),肺出血和肺动脉高压(1%)均可发生。6.肾临床表现为肾炎或肾病综合征。肾炎时尿内出现红细胞、白细胞、管型和蛋白尿。肾功能测定早期正常,逐渐进展,后期可出现尿毒症。肾病综合征和实验室表现有全身水肿,伴程度不等的腹腔、胸腔和心包积液,大量蛋白尿,血清白蛋白降低,白球蛋白比例倒置和高脂血症。7.神经系统受累可有抽搐、精神异常、器质性脑综合征包括器质性遗忘/认知功能不良,痴呆和意识改变,其他可有无菌性脑膜炎,脑血管意外,横贯性脊髓炎和狼疮样硬化,以及外周神经病变。8.血液系统受累可有贫血、白细胞计数减少、血小板减少、淋巴结肿大和脾大。9.消化系统受累可有纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹水、肝大、肝功异常及胰腺炎。少见的有肠系膜血管炎,布加综合征(Budd-Chiari综合征)和蛋白丢失性肠病。10.其他 可以合并甲状腺功能亢进或低下、干燥综合征等疾病。多数红斑狼疮患者经过有效的治疗,病情是可以控制的,所以鼓励患者和家属一定要建立充分的信心,积极的配合治疗!2016年03月09日 10716 4 1
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2016年03月01日 6485 3 0
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黄向阳主任医师 华西第四医院 风湿免疫科 一、狼疮患者备孕狼疮活动时怀孕强烈提示预后不良,理想的情况是,狼疮妇女都应在疾病稳定期怀孕。然而,临床上出现不少的意外妊娠,提示我们忽略了对所有年轻狼疮女性应避孕的宣教。对疾病活动期的狼疮女性,仅采用自然避孕(体外射精和推算安全期)或屏障避孕是不够的。两项大型随机对照研究证实,口服避孕药是安全的,不过,这些研究未纳入严重活动期患者。抗磷脂抗体阳性的患者出现血栓风险高,应避免用含雌二醇的口服避孕药。有些药可干扰口服避孕药效果,如霉芬酸脂(马替麦考酚酯,晓悉)就有这种干扰作用。只含孕酮的口服避孕药有效,但需慎用,因长期服用(尤其是缓释剂)可致骨密度降低。对多数狼疮患者而言,使用宫内避孕装置是可行的安全选择。二、孕前评估孕前评估很重要。对有些狼疮患者,怀孕给母亲带来的风险很高,需推迟或避孕。如果无禁忌,患者应在孕前接受咨询、评估母亲和胎儿风险及调整药物,需要做全套自身抗体筛查,包括对胎儿有影响的抗磷脂抗体和抗SSA抗体。至少在孕前6个月内,使疾病控制到最佳状态,并调整使用孕期可用的药物,控制疾病到最佳状态。同时,应评估甲状腺功能,狼疮合并甲状腺功能减退与不良预后相关。如下情形不建议狼疮患者怀孕:1.怀孕禁忌:(1)严重肺动脉高压,肺动脉收缩压大于50mmHg;(2)严重限制性肺病,用力肺活量<1L,(3)进展期肾功能不全,血肌酐大于2.8mg/dl。(4)严重心衰,(5)即使治疗,仍有严重先兆子痫或HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点的妊娠期高血压病严重并发症)。2.建议推迟怀孕:(1)最近6个月内有严重的疾病,(2)狼疮性肾病活动期,(3)在最近6个月内发生过中风。三、孕前指导狼疮患者怀孕是有高风险的,所有患者都应知道可能发生的风险,包括病情复发、妊娠并发症高发、产科不良后果增高和新生儿狼疮。告知患者需处在最佳疾病控制状态和孕期安全用药。四、孕期疾病活动狼疮孕妇患者最大的风险是病情恶化,据报道,复发率多为25%-65%。不同脏器对怀孕的反应不同,累及肌肉骨骼系统不常见,而肾脏和血液系统损害更常见,绝大部分狼疮孕妇病情复发为轻中度,仅有小部分是大发作。孕前6个月病情处于活动期、狼疮肾病史、停服抗疟药(羟氯喹)可增加了孕期复发机会。五、妊娠并发症与正常孕妇相比,狼疮患者在孕初期更易发生并发症,一项一千六百七十万产妇的大型研究显示,狼疮孕期出现母亲死亡、先兆子痫、早产、血栓形成、感染和血液系统并发症的几率成倍增加,但该结论需谨慎解释,因未妊娠的狼疮患者同样有很高的并发症发病率和死亡率。还有研究发现,狼疮女性更易变老,并发症更多。16-30%的狼疮孕妇发生先兆子痫,是普通人的3~5倍,其易感因素包括高龄产妇、先兆子痫个人史或家族史、高血压史、糖尿病史和肥胖,其风险因素包括狼疮肾病史或活动性狼疮、合并抗磷脂综合征、低补体血症和血小板减少症。六、产科结局狼疮孕妇患者的结局是流产率、早产、宫内胎儿生长迟缓和新生儿狼疮发生率更高。然而,最近有报道,其流产率下降,活胎率达80-90%。病情活动和狼疮肾炎增加了流产和其他不良后果的风险。蛋白尿、高血压、血小板减少和抗磷脂抗体阳性是胎儿存活的危险因素。胎儿早产及其带来的系列疾病是狼疮患者妊娠最常见问题,发生率大约占近一半。甲状腺疾病也是狼疮妊娠患者发生早产的一个原因。10-30%的狼疮孕妇可出现宫内胎儿发育迟缓,小于怀孕月份。七、新生儿狼疮综合征新生儿狼疮综合征是一种被动的胎儿自身免疫病,发病来自母体的自身抗体如抗SSA和抗SSB抗体,绝大部分表现为皮疹、血液学表现和肝功不全,与母体进入胎儿循环中的抗体相平行。出生后6-8个月,随着这些自身抗体的清除,新生儿症状可缓解,但胎儿心脏传导系统可受到母体抗体的长期损害,导致心脏并发症。新生儿狼疮综合征的心脏表现包括心脏传导异常、结构异常、心肌病和充血性心衰。然而,最常见的是先天性心脏传导阻滞。先天性心脏传导阻滞可致胎儿死亡率增高(据报道为15-30%),大部分的幸存胎儿需装心脏起搏器。抗SSA抗体阳性的初产妇,有2%的胎儿发生先天性心脏传导阻滞,如果孕妇第一胎发生了,则再次妊娠的发生率可增高到20%,其他危险因素包括母体抗体滴度高、甲状腺激素低下和胎儿的基因多态性。八、孕期用药孕前咨询包括探讨孕期如何用药。遗憾的是,很多患者过度关注药物毒性常导致重要治疗的中断,结果导致病情活动,后果严重。美国FDA对药物毒性的分类并不实用,因其数据常来自动物实验或过时了。尽管大部分的治疗可能有害和列为禁忌,但仍有一些孕期可安全服用的药物。1.非甾类抗炎药:孕6个月内是安全的,但有报道孕期的前3个月使用,有先天畸形的高风险,孕20周后用可导致胎儿肾功能不全,因此孕早期使用也要谨慎。孕32周后使用可发生胎儿动脉导管早闭,风险增高15倍,故要避免使用。COX-2抑制剂无太多数据,在孕期最好避免用。2.激素:应限制在低剂量使用,高剂量可致孕妇高血糖、高血压、先兆子痫和胎膜早破。然而,在病情活动期,可以短期冲击治疗。长期大量用激素的孕妇在分娩时也应增大剂量。反复用倍他米松和地塞米松,可能与小孩今后的神经心理发育不全有关,避免使用(治疗心脏传导阻滞除外),对于胎儿肺发育不全者,推荐用一个疗程。3.抗疟药羟氯喹:可降低疾病复发、先天性心脏传导阻滞和新生儿狼疮综合征风险,推荐在整个孕期使用。4.免疫抑制剂硫唑嘌呤、神经钙调素抑制剂(环孢霉素和他克莫司):已大量用于移植抗宿主反应。最近有报道,服用硫唑嘌呤者的后代可能有迟发性发育延迟,推荐剂量控制在2mg/kg/d以内,避免引起胎儿血细胞减少和免疫抑制,并向母亲解释孩子可能出现的晚期并发症。来氟米特可导致胎儿畸形,在孕前需停用2年,或经过药物洗脱。最近有两项队列研究报道,意外服药并未导致胎儿畸形,但仍不推荐。其他药物如环磷酰胺、霉芬酸脂属于孕期禁忌使用的,孕前至少停用3个月。关于生物制剂的资料如利妥昔单抗和贝利木单抗,孕期使用的资料很少,在孕前应停用。5.降血压药:大部分降压药在孕期禁用或慎用。ACE-I和ARB类药可致特殊的胎儿畸形——ACE-I胎儿病,且有新生儿低血压、肾衰和死亡报道。β受体阻滞剂与胎儿生长迟缓和心动过缓有关。利尿剂可致胎儿容量减少,导致子宫胎盘灌注减少。因此,孕期高血压用药很有限,可使用的抗高血压药包括甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平和肼苯哒嗪,要关注肼苯哒嗪引起的胎儿生长迟缓和子宫胎盘血流受损。6.低剂量阿司匹林:作为抗血小板药在孕期是安全的,但其他抗血小板药的资料很有限。肝素不能通过胎盘,在孕期使用抗凝有效。低分子量肝素和肝素有着相同的有效性和安全性。低分子肝素因给药方便、抗凝活性高及疗效好等优点,取代了肝素的使用。避免用华法林,尤其是在孕期的前三个月,因有导致华法林胎儿综合症风险。Xa因子抑制剂(如磺达甘癸钠)的资料有限,但它不通过胎盘,对于不能耐受肝素的患者可选择。7.钙的补充:应为常规,所有狼疮孕妇都应推荐,尤其是用激素和肝素患者。维生素D不足与孕期糖尿病、先兆子痫和胎儿小于孕周的发病率更高有关,但孕期补充维生素D并不是明显降低发生率。尽管指南不一,在高风险孕妇补充维生素D是最安全的做法。双膦酸盐在孕前的6-12个月要停药,因动物研究显示,可使母亲和胎儿死亡率增加(实验用药剂量比临床用药高很多倍),有限的临床数据未显示母亲和胎儿的任何副作用,但有关于胎儿低钙血症和发育迟缓的报道,需要关注。九、出生前的处理狼疮孕妇产前需要风湿科医生和产科医生的密切配合。监测需要更频繁和详细。1、门诊复诊:每4-6周到风湿免疫科门诊,如果病情活动,则增加频率。产科门诊频率:从怀孕到孕20周,每个月复诊,孕20~28周,每两周复诊,孕28周后,每周一次。2、检查项目:(1)化验血常规、血尿酸、肌酐、尿素氮、电解质、肝功能、尿常规、尿蛋白/肌酐比、补体和双链DNA抗体。(2)超声:是否怀孕,孕16-20周确定胎儿有无异常,此后每4周监测胎儿成长。(3)孕26周起每周一次胎儿监测。3、特殊监测:(1)抗SSA抗体阳性者:从孕16-26周起,每周查胎儿超声心动图,之后每两周检查一次,直到出生。(2)有先兆子痫风险者:孕20周时检查子宫动脉多普勒,之后每4周检查1次。从孕26周开始,每周查胎儿脐带动脉多普勒血流速。(3)有胎儿生长迟缓者:通过超声和胎儿检测试验,增加生长监测频率。十、抗磷脂综合症孕妇抗磷脂抗体阳性最相关的妊娠不良事件是流产。1/4到1/2的狼疮患者有抗磷脂抗体,只有部分患者发展成抗磷脂综合征。抗磷脂综合征的定义是有相隔12周检测抗磷脂抗体均为阳性,并有血栓或不良妊娠临床表现。然而,即使无临床症状的抗磷脂抗体阳性患者,不符合诊断标准,也有很高的流产率,且抗磷脂抗体使先兆子痫、胎盘功能不全、胎儿生长迟缓和早产风险增高。与其他抗磷脂抗体相比,狼疮抗凝物对预测妊娠不良结局更有特异性。最近报道,抗磷脂抗体阳性患者的活胎率增加至超过80%。针对不同的孕妇,处理措施有所不同。低剂量的阿司匹林推荐用于无症状的持续性抗磷脂抗体阳性者(之前无不良妊娠史),对于复发性早期流产或1次或多次的晚期流产,但无全身血栓病史,称为产科抗磷脂综合征。阿司匹林联合预防剂量的肝素可明显减少流产的发生。低分子肝素与肝素有类似的功效,但要求孕期每天两次全量给药,低分子肝素在产前需过渡到普通肝素,肝素治疗需持续到产后6周。之前有过全身血栓者,应在整个孕期给予足量治疗剂量的肝素。一些患者对阿司匹林和肝素存在抵抗情绪,就会发生复发性流产,需要与孕妇及其家人商量。有报道称,激素治疗可增加妊娠成功率。有个案报道免疫球蛋白和血浆置换可能有益。十一、抗SSA抗体阳性的孕妇抗SSA抗体阳性孕妇最相关的不良妊娠是胎儿先天性房室传导阻滞。妊娠18-24周最易发生先天性房室传导阻滞,在这之前的早期治疗常可避免这种不良后果。然而,心脏传导阻滞进展很快,多次检查为一度房室传导阻滞就可诊断先天性房室传导阻滞。很多检查可帮助早期诊断,包括胎儿多普勒超声心动图、胎儿心动图和经腹胎儿心电图。胎儿多普勒超声心动图仍是最常用的检查方式。对于该类孕妇,妊娠16-26周,每周都需要监测,之后每两周监测一次。如果发现早期的传导障碍,例如P-R间期延长,应认为是异常信号。尽管一些早期的传导阻滞是暂时的,先天性房室传导阻滞的进展仍是不可预料的。如果P-R间期持续延长,应考虑预防性治疗。有研究显示,母亲服氟化激素(地塞米松)对胎儿有利,然而,结论并不一致,且有胎儿发育迟缓和早产风险,需权衡利弊。对于已发生的先天性房室传导阻滞,仍无满意的治疗。在一项研究中,经胎盘地塞米松和β-肾上腺素刺激剂治疗,可能改善胎儿预后,但该研究未重复证实。羟氯喹对有危险的胎儿可减少新生儿狼疮的心脏问题。一次异常妊娠后,在后来的妊娠中,发生先天性房室传导阻滞风险将成倍增加。在一项研究中发现,羟氯喹可减少了65%的风险。开放性研究证实,免疫球蛋白有效,但两项大型随机对照研究显示无疗效。总之,对于已发生的先天性房室传导阻滞,目前无满意的治疗。十二、妊娠后病情复发识别狼疮孕妇病情复发有难度,因孕妇很多生理改变与病情活动相重叠。一些常规的实验室检查也可能变得不可靠,正常妊娠可出现轻度贫血、甲状腺功能异常、血沉增快及300mg/d的蛋白尿。正常孕妇补体增加10-50%,因此即使病情活动,仍可能在“正常”范围,因此,要看补体变化趋势,这比补体绝对值更有意义。孕期出现低或下降趋势的补体与不良妊娠结局有关。双链DNA在评估病情活动有帮助。SLEDAI评分(狼疮病情活动指数)有类似的局限性,因是从未怀孕人群中得出的,其研究中未考虑孕期的生理变化,当然有一些孕期特异性的疾病活动性评价,如SLEPDAI(狼疮孕妇活动性评价指数)、LAI-P和BILAG2004-孕期指数,然而这些仅为研究所用。在实际生活中,实验室指标结合临床表现可能是评价疾病活动度的最佳工具。孕期病情活动的治疗取决于病情严重性和受累脏器,与未怀孕者的治疗类似。然而,方案的选择局限于安全药物。尽可能降低激素剂量,短期大剂量冲击疗法是可以的。非甾类抗炎药在孕期前6个月可用于较轻的症状,然而要警惕最近报道的畸形发生。羟氯喹要贯穿孕期的始终,也可以用其他安全的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤和神经钙调素抑制剂(尽管最近有报道服硫唑嘌呤可能导致后代发育推迟,更多研究需进一步证实)。可以选择免疫球蛋白和血浆置换,然而要注意液体超负荷及免疫球蛋白导致的血栓形成。十三、狼疮孕妇的先兆子痫区分狼疮孕妇的先兆子痫和狼疮肾炎发作比较困难,因均可表现为进展性蛋白尿、肾功能恶化、高血压和血栓形成,虽然已提出先兆子痫的多个诊断标准,但其敏感性和特异性都不高。子宫动脉波形异常与先兆子痫风险更高及胎儿不良预后有关,然而,缺乏标准化和有限的研究限制了其临床应用价值。大量的生物学标记物如胎盘生长因子(PIGF)、血管生长因子(VEGF)、可溶性的fms样络氨酸激酶1(sFLT1)和可溶性内皮因子(sENG)可能是先兆子痫的预测因子和诊断工具,然而,敏感性仍很低,在SLE的患者中资料很有限。已提出联合临床特点、子宫动脉多普勒超声、生物标记物水平检测的预测模式,但其前景有待进一步证实。在有些情况下,区分狼疮肾病还是先兆子痫非常困难,且二者可能共存。肾活检可帮助区分,但有合并更多并发症的风险,限制了在后期妊娠患者的肾穿刺。有时,只有胎儿分娩才可能给出唯一的明确答案。总结狼疮妇女怀孕存在高风险。尽管有很大的进展,但母亲和胎儿高发病率和死亡率仍值得关注。妊娠中,病情可能活动,母亲和胎儿的并发症可能增高。狼疮孕期识别并治疗疾病活动和先兆子痫有困难。流产(尤其是抗磷脂抗体阳性者)、早产、胎儿生长迟缓、新生儿狼疮(包括先天性心脏传导阻滞)增加仍未得到解决。成功的关键在于多学科的密切监测,早期发现母亲和胎儿的健康风险因素,并给予正确的药物治疗。2015年12月31日 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刘湘源主任医师 无锡中和综合门诊部 风湿免疫科 尊敬的刘主任: 您好!我是您的狼疮患者小任。从301医院到北医三院,长期跟随您,在您的悉心指导和科学治疗下,我平安地走过了十年。在我生病的十年之际,我想写点东西记录一下这十年的就医及心理历程,更重要的是想表达我的感激之情,感谢包括您在内的在风湿免疫科辛勤工作、忘时忘我工作的好大夫们,谢谢您们! 十年前的1月我结婚了,老公、公婆都对我疼爱有加。我的好朋友和同事都说我掉到福窝里了,除了上班,我什么事也不用操心。每天公公、老公和我去上班,婆婆一个人把家里打理得井井有条。幸福不就是这样吗?一个温暖有爱的大家,身体健康的双方父母,对你呵护备至的老公。那时幸运女神好像总是特别眷顾我,7月底我发现自己怀孕了,全家人都很高兴,尤其是老公摸着我那没隆起的肚子说:宝宝快点长吧,最好能长你妈那样,长一双大大的眼睛。可天有不测风云,也就是在这年的夏天,我的脸色越来越难看,当时我并不知道是皮疹,到10月时更严重了。因为怀孕,不敢乱用药,我们在北京某知名三甲医院挂了专家号,专家看过之后说应该是狼疮,如果想治病,必须先把孩子打掉。狼疮?当时我和老公都没听过这种病,干嘛治个病得打掉孩子?专家说等化验结果出来,可能得先引产,再做进一步治疗,让我们回家跟父母商量一下。我可能是太脆弱了(也许医生可换一种方式,因为很多病人并不了解自己得的是什么病,特别是一些疑难杂症),听到这个结果的当天晚上,就开始发烧了。回到家,因为不想打掉孩子,又在别的医院保守治疗了几天,高烧一直不退,我们县医院的院长因曾与301医院的张江林大夫一起学习过,他帮忙联系张大夫,他说张大夫就是看风湿免疫病的专家。我们10月底再次来到北京,这次直接到了301医院,因为医院没床位,在急诊治疗三天后住进了风湿科。在风湿科治疗几天病情稳定后转入妇产科,没办法,必须得引产,怀孕才19周,孩子不可能成活。我那时的身体状况也不可能再坚持怀两个月,没有选择,只能忍痛割爱。11月底我出院了,继续使用强的松60mg/日,磷酸氯喹0.25g/日,爱若华10mg/日,再加上钙尔奇D和固邦,我谨遵医嘱,按时吃药,直到2005年1月7日第一次回301医院复诊,当时刘湘源主任把小灵通号给我,告诉我如果哪里不舒服,或是吃药有啥疑问,可以在晚上6:00~8:00咨询。从这之后,我每次去复诊都要上网看刘主任哪天上班,有时有突发情况,只好去求刘主任加号。说真的,做医生其实挺辛苦的,有一次因为我是加的号,中午12点多,就有护士给刘主任把工作餐送进去,因为一直给病人看病,我进去的时候已经下午一点半了,刘主任的工作餐还在一边放着。刘主任一定是不想让远道而来的全国各地的病人多等几分钟,只好牺牲自己的午饭和午休时间,真是“大医精诚,大爱无疆!”“谨遵医嘱,按时吃药”,这话说起来容易,做起来就有点难了。生病的前两年真的不习惯,年纪轻轻的,难道要吃一辈子的药吗?而且总是吃药,什么时候才能有自己的孩子呢?虽然老公很想有自己的宝宝,但他为了安慰我,总是说“即使一直吃药,不能怀孕也没事,俩个人过也挺好,不是也有很多人选择丁克吗?”,就为老公这句感人的话,我也得冒险一试,以前的二十多年不都没吃过药吗?现在啥症状也没有,是不是可以停药?那时除了不知道这病有多麻烦,还总是担心用药后不会有健康宝宝,所以在2005年冬天病情较稳定的时候,私自停药了,我想用偏方再“根治”一下,“大师”说如果用他的偏方一个月后什么药也不用再吃,以后也不会复发。结果呢?我刚停药两周后,面目全非,再次复发。老公赶紧挂了您的特需门诊,一见到您,您就说:皮疹都这样厉害了,是不是没听话停药了?我只好硬着头皮老实交代,您没有责备我,而是耐心解释,劝我不要心急,说病情稳定时,用少量药不会对胎儿有影响的,如果按时吃药,调整好心情,两年后肯定可以要宝宝。有了这次教训,我可不敢再私自停药,不敢再相信偏方,即使用中药调理的时候,我的西药还是按照您制定的方案继续服用。一年后再去复诊时,您说病情稳定了,各项指标都很好,回去停掉爱若华,1~2年后可以要宝宝了。我真是太高兴了!我继续谨遵医嘱,按时服药,等待幸福时刻的到来!可我刚把爱若华停掉5个月,就发现自己怀孕了,我非常的焦虑——停药时间这么短,这孩子健康吗?我在网上咨询了您(您那时在北医三院),您推荐我去301医院找李胜光主任看看(李主任那时好像正在研究妊娠对狼疮的影响)。在我怀孕四个月的时候,李主任让我做超声,看胎儿发育得挺好,就建议我保留,我悬着的一颗心终于落地了,辞掉了工作,在家安心养胎。整个孕期我只服用了1片强的松和1片钙尔奇D,整个孕期非常顺利。生产前我咨询了您及李主任,您们都说病情稳定,胎位正常,可以在当地顺产。2007年底,全家人在忐忑不安中迎来了我们健康可爱的女儿。初为人母,有很多的不适应,即使有婆婆的细心照顾(不只照顾好孩子,还要照顾好我),在孩子三个月大的时候,病情还是有点波动,您看过化验结果,调整了用药,身体不适感很快缓解,恢复了正常。这几年我的病情一直比较稳定,偶有不适,一直在网上咨询您,您每次都能快速详尽的回复,直到去年再次出现不明原因的皮疹,您给我介绍了开封市中心医院的风湿科医生——杜医生。杜医生也是一位尽职尽责的好医生,她和蔼可亲,就像邻家大姐,很多病人都说“看见她微笑着与病人讨论病情,病就好了一半了”。有时我想,怎么那么多好医生都在风湿科,他们虽然有高超的医术,但他们没有漠视病人的痛苦,而是竭尽所能地帮助病人,最大限度地加号(牺牲自己的午饭和午休时间),下班后还及时回复病人的疑问(牺牲自己休息时间,包括节假日)。相对于一些医术可能并不怎么高超,却紧锁眉头很不耐烦地给病人讲解病情的医生,仅用“医德高尚和医术高超”不足以形容他们。狼疮10年了,如果这十年没有遇到这么多尽职尽责的好医生,没有家人一如既往的关爱照顾,我现在会在哪呢?何其不幸,万分之几的可能让我给撞上了,一辈子要小心翼翼地“与狼共舞”。何其有幸,遇到这么多视病人如亲人的好医生!更何其有幸,我有一大堆对我呵护备至、悉心照顾的家人,更有爱我的老公和乖巧的女儿。我不能要求完美(我多想健康,但这是奢望),人生不能完美,尽量快乐地活着吧。 我现在的病情基本稳定,从去年10月开始,尝试强的松隔日服用(过去几年一直是每日服用),现在我的强的松隔日2片,再过两周又该复查了,从去年夏天开始,我的月经周期不准(吃药这些年一直没乱过),检查过妇科也没别的毛病。只是2008年生过孩子后,李胜光医生让我加上复方丹参片,一直服用。直到去年3月病情有点波动,杜医生重新给我调整用药,开始不吃复方丹参片,到8月月经有点紊乱,有时1个月来两次,量很少,半年后老公提醒我,原来吃的复方丹参是不是可以加上?问过杜医生后,加上了丹参片,两个月后再来月经就很正常,只是时间总是提前,总是21-22天来一次,已有半年,不知道这算正常吗?我不知道复方丹参片对月经是否有影响,我要一直吃吗?从去年11月底,我开始加服甲氨蝶呤6片,每周一次,其他用药如下:早晨空腹1片利塞膦酸钠,早饭后3片硫酸羟氯喹,2片强的松(隔日),午饭后1片钙尔奇D,晚饭后1片钙尔奇D、1片沙利度胺,睡觉前2片法能,每天2片复方丹参片,每周1片叶酸,与甲氨蝶呤间隔2天。十年的“与狼共舞”,最深刻的体会就是一定要听医生(正规医院的专科医生,不是"大师")的话,按时按量用药,保持好心情。也许在不久的某一天,“群狼”会被某些或某个“猎术高手”消灭,真希望这一天早点到! 祝有医德仁心的好大夫们身体健康,平安!向你们致敬 中秋节快乐! 仙人掌 1214435310@qq.com 2014-9-1回复小任:您好!很高兴收到你的来信!读完你的来信,感受到了你十年来“与狼共舞”的艰辛和体会!结局是圆满的,虽经风雨,但病情终究稳定控制,并成功怀孕生育了健康的宝宝,这是你自己、亲人和医生共同努力的结果。作为医生,我为你感到骄傲,也感到自豪!记得你来自河南商丘,离开封比较近,我数月前去开封市中心医院进行学术交流时,见到过你,还有你爱人及孩子,你们一家三口非常的阳光,充满着笑容和快乐!并说要感谢我的救命之恩,我说那就写一封医患沟通来信吧,我会给你回信,并发表到网上和微信平台上,让更多的同类患者受益,你高兴地答应了!你第一次怀孕时诱发了狼疮,且病情活动明显,不得不忍痛提前终止了妊娠,虽然走了一段弯路(想用偏方“根治”,导致疾病复发加重),但及时认识并纠正了错误,并遵嘱规范治疗,等待病情控制稳定后再次妊娠,密切监测下妊娠顺利,终于盼来了健康可爱的女儿! 孩子正常,是很幸运的。你产后3月病情有所波动,及时调整治疗后又控制平稳,相比实现做妈妈的梦想而言,这已经不算什么了。你的经历可以为很多狼疮女性患者提供借鉴,相信医学、科学规范治疗,狼疮患者生育孩子不再是梦。不过,在整个治疗过程中,你还有一些小小的疏忽,在此提出来,让其他准备做妈妈的狼疮患者注意:(1)过早怀孕:停用爱若华(来氟米特)才半年就怀孕了,有点惊险,因为爱若华在体内排泄较慢,一般情况下,需要1~2年才能排泄干净,如果不使用药物清除剂,则往往需停药1-2年后才能怀孕,而使用药物清除剂,则可把时间提前到半年左右。主要的药物清除剂包括:消胆胺(8克,3次/日) 口服,连服11天;口服药用炭或混悬液,每6小时50克,连服数日。当然,国外有研究收集1999~2009年间孕前或孕期服用来氟米特的45例孕妇(16例孕早期服用过,29例孕前服用过)的最终情况,发现除2例孕早期服来氟米特的孕妇生产出严重畸形婴儿外,其他孕妇均未生产出畸形婴儿,我自己也见到一例来自河南省太康县的29岁类风湿关节炎女性患者,2005年5月发现自己怀孕3个月时才停用来氟米特,最终分娩一位正常女性婴儿,出生体重正常,目前已9岁,所有发育指标和智力均正常。虽然有小规模的正面报道,但来氟米特毕竟属于免疫抑制剂,动物研究证实引起胎儿畸形、发育异常及早产等。因此,还是应该慎重。(2)孕期没有加用羟氯喹:你仅用强的松和钙剂,为防止狼疮复发,羟氯喹是最重要的药物。有患者看羟氯喹的药物说明书,上面写的是孕妇禁用就不敢使用了,其实,这些说明书不得不这样写,因为任何一种药物不可能在孕妇身上做试验,任何药物的说明书上,均有一条,孕妇禁用或慎用。羟氯喹用于狼疮孕妇防止病情复发是经过长期临床观察得出的结论,不可能写在说明书上的。(3)未注意分娩后病情复发问题:狼疮患者产后病情常加重,这与体内内分泌紊乱(泌乳素和雌激素较高)及过度劳累有关,因此产后应全面评价狼疮病情活动度,必要时产后12小时内开始服溴隐亭2.5 mg, 2/d, 连续14d,并人工喂养新生儿。的确,狼疮好发于生育期女性,不可避免地会面临婚姻和生育问题,妊娠对狼疮的病情会有影响,可诱发或加重狼疮;反之,狼疮也会影响妊娠的过程和结局。近年来,随着医学的发展,狼疮患者生育已不再是梦。目前针对狼疮的治疗水平已经有很大提高,产科监测和诊疗环境不断改善,但狼疮患者孕前的病情稳定仍然非常重要。病情不稳定,妊娠前6个月内狼疮活动指数高,妊娠前多次复发,血清白蛋白低、抗ds-DNA抗体滴度高及蛋白尿阳性,停用羟氯喹,这些因素都预示着复发的危险性会增高。在病情稳定的条件下(至少6个月),狼疮患者妊娠失败的概率可接近正常妊娠。就妊娠条件而言,判断狼疮病情稳定的标准应该是:(1)维持较小激素剂量(泼尼松<15mg/d),未用或停用妊娠期间不允许使用的药物(如甲氨蝶呤、环磷酰胺等);(2)临床上无心、肺、肾、中枢神经系统等重要器官系统的损害,病情稳定6个月至1年以上;(3)伴有狼疮肾炎者肾功能稳定(肌酐≤140umol/L;血压正常;24h尿蛋白定量≤3g)。满足以上条件,可计划妊娠。抗ds-DNA抗体、补体C3、C4正常不作为硬性指标。未达标者应避孕。在服用免疫抑制剂期间意外妊娠也常困扰医生,因为这些药物可能会造成死胎或新生儿畸形。有些正在服用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤和来氟米特等)或停药尚未达到足够时间的患者意外妊娠,可出现流产、早产。尽管服用免疫抑制剂有成功怀孕、分娩者,但这种药物有致畸作用,尚不鼓励带药(免疫抑制剂)妊娠,应该把握好妊娠的时机,以增加成功妊娠的几率。狼疮患者妊娠有高风险性,妊娠期密切随诊是成功的关键。风湿科和产科的密切联系是狼疮患者妊娠的最大保障,当出现妊娠期疾病活动时,应及时评估,果断处理,必要时立刻终止妊娠。复方丹参片从中医药理上说有活血化瘀之功效,适合于气滞血瘀所致的经量少、经期不规律的患者,可以长期服用,目前你的月经半年了总是21-22天来一次,算是正常的。最后,也祝你和家人中秋节快乐!朱桂华 (yeah-zhuzhu@163.com) 刘湘源 (liu-xiangyuan@263.net) 2014-9-72014年09月08日 3130 0 0
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刘湘源主任医师 无锡中和综合门诊部 风湿免疫科 刘主任:您好!我今天的情绪实在是太激动了,就诊时直接在您的诊室哭了,其实我一直对我的病产生质疑,我一向身体很好,2010年10月份我在河南省人民医院检查血和尿还均正常,冬天我因为生气,过几天胸口就开始痛,而且上火极其严重,出现牙痛、口干、双手震颤和肚子发胀,最重要的是我的手突然写字写得不好,跟以前写字没法比,我特别苦恼,爸妈正月初六带我去看病,发现有蛋白尿,就按“肾炎”治疗,后来又说我患了“结核性胸膜炎”,就住院了,抽水后来转到疾控中心,他们让我注射链霉素和口服抗结核药,后来去学校上学了,结果晕倒在寝室楼道里,我爸爸立即给我转河南省胸科医院,入院后他们给我吃抗结核药,我一吃就马上过敏,医生也对我的病产生了怀疑,最后治疗了近6个月,家人和我的压力很大,光治疗不见好转,最后我爸爸就托人找到我们河南省人民医院的一个专家,到那之后她看我的胸片和检查结果,说我是狼疮,我爸爸就给我转院到河南省人民医院,就一直按狼疮治疗,但是双手震颤一直没治疗,也不知道从何治疗,手仍然写字写不好,直至现在,以前我特别爱写字,字体很好,现在我就不敢写,这一直令我很苦恼也很崩溃,本来想考研究生就因为这个原因未遂,后来医生建议我来北京治疗手的原因,我去了301医院,他给我开了核磁共振,查完后神经科大夫说没大事,就开了普萘洛尔片,一次半片,一日三次服用,而且我自从得病,笑点特别低,人家在我面前不能讲笑话,一讲我就笑,我之前也爱笑,很开朗的一个女孩,自从生病我觉得我的人生就完了,我大学毕业的第一件事情就是看病,我实在太痛苦了,但是我的免疫力很好,我和结核病人同吃住6个月没被传染,我自从2013年4月份直到今天没感冒过,我的抵抗力还是很好的,我同事感冒对着我打喷嚏我都没被传染,您也看了我的指标,我觉得我的病真的需要深究,我2014年1月29日去找您看病是因为我怀孕,当时您看我的病情稳定,让我保着宝宝,可是他对象的家人逼我做掉了宝宝,我几乎快要疯了,现在我的婚姻和一切都毁在狼疮上了,因为我的病,我谈了8年的男友及他家人反对我们在一起,现在正在闹别扭,我前几天生气,结果感染了带状疱疹,我好郁闷,为了我的身体,我不能再生气,我会好好的,我希望您给我确诊下,今天挂您的号我都快急哭了,护士不给加号,我今上午就去了,您给我开的化验单,我明天检查完结果我就给您以邮件的形式发给您,您给我确诊后,我再去医院找您!您看怎么办好?我只求您给我确诊。谢谢您您就是我的再生父母,我求求您了 小妮子 2014-4-30 回复 小妮子:你好! 这是你通过电子邮件给我的第三封信,本次来信写得比较具体,信中除介绍了自己患病过程之外,还提到你看我门诊时的情绪失控,让我立刻回想起你!因门诊时间有限,当时没办法与你深入交谈,通过信件,我们也许可以进一步沟通,更好地治疗你的疾病,为你摆脱痛苦。 从来信中可看出,你对自己是否患狼疮产生了质疑,这是很多狼疮患者最初的心理表现,他们常常提出这样的问题:“我是否被诊断错误?”,“为何上帝让我患上狼疮?”“我没有红斑,怎么会是狼疮?“ ,诸如此类问题很多,不外乎不愿意面对现实,不愿意承认自己得这种病。如何正确面对自己的疾病是一个很艰难的过程,需逐步去适应,需要得到你家人的帮助和支持! 综合总结分析你的病史及化验,我认为你还是一个狼疮患者,理由如下:本病青睐于年轻女性;你有明确肾损害(蛋白尿)、胸膜炎(胸痛、胸水)和神经系统受累(双手震颤难以写字、笑点低、情绪易变);有多种自身抗体阳性(ANA、抗核糖体核蛋白抗体);抗结核治疗无效,而针对狼疮治疗有效。虽然你没有蝶形红斑、盘状红斑、光过敏和关节炎,也没有抗双链DNA和Sm抗体,但按照美国关于狼疮分类诊断标准,你已符合4条诊断条件,故可诊断。狼疮的分类诊断标准中,虽然没有把抗核糖体核蛋白(rRNP)抗体阳性作为一个诊断指标,但该抗体也是狼疮的特异性抗体,且与狼疮活动相关,与狼疮中枢神经受累有相关性(正好符合你),该抗体不会在短期内消失,需病情缓解稳定2年后才转阴,推测你这次的复查仍可能为阳性。当然,对以胸水为主要表现的狼疮患者来说,是应该排除结核性胸膜炎的,但结核性胸膜炎患者常有结核病人接触史,多为一侧胸水,可伴结核中毒症状(低热、盗汗等),不应出现肾和神经系统多系统损害,抗结核也应有效,而你抗结核6个月不见好转,故不支持结核性胸膜炎诊断。 你所出现的手部震颤,是发生狼疮之后出现的,已影响到写字了,需引起重视了。究其原因,不可能是遗传因素所致的原发性震颤,也不可能是老年人常见帕金森病所致的静止性震颤(静止时发生),还不可能是肝昏迷早期所见的扑翼样震颤,而可能是一种意向性震颤(即在动作时发生,愈近目的愈明显),这见于狼疮所致的小脑病变,但头颅磁共振检查往往无明显异常。它与头痛、性格改变、焦虑、情绪失调、记忆力减退或轻度认知障碍一样,同属于狼疮神经系统受累的轻型症状之一。最需要鉴别是生理性强化震颤(手部细微快速震颤),可见于焦虑、紧张、疲劳、酒精戒断、甲亢、服咖啡因或激素等,需行甲状腺功能检查及药物减量后判断。治疗上,除针对狼疮本身的治疗外,应注意调节情绪和心理,同时对症处理,服苯二氮类药(焦虑者有效),每日3~4次,严重者,可服心得安20~80mg,每日4次,或扑痫酮50~250mg,每日3次。 狼疮患者本身并非单纯的抵抗力下降,而是免疫紊乱,即对外部病原微生物免疫降低(尤其是长期用激素和免疫抑制剂者),而对自身组织器官的免疫亢进,使自身组织受到攻击,而对外部微生物缺乏抵抗力,因此,你在使用一段时间的激素,加上情绪失控后,合并了带状疱疹。带状疱疹是狼疮最常并发的病毒感染,发生率43%,其特点是症状往往较严重,易形成溃疡,疼痛剧烈,与狼疮病情轻重无关,多不加重狼疮病情,无需调整激素和免疫抑制剂用量,但有复发性。需要积极抗病毒和止痛对症支持治疗。 上次你就诊时已经怀孕,当初的病情评估应在稳定期,可以继续怀孕生育的,但你的家庭坚决反对,害怕遗传,最终引产。实际上,狼疮并非遗传病,只是有一定的遗传倾向。家庭中某一成员患狼疮,则其他成员的发病率稍有增加,有5%-12%的一级亲属(父母、兄弟、姐妹)发病。对于异卵双生者,若一人患病,则另一人患病的机率仅5%。狼疮的发病是多因素的,遗传因素作为一个内因还要有某些外因参与才可能发病。狼疮发病原因不完全明确,目前尚不能根治,但经规范治疗绝大多数可以完全缓解。狼疮患者可以正常上学、工作、结婚和生育孩子。这已经有很多很多成功的案例值得学习借鉴,推荐你读一下近期一位叫“手指“的狼疮患者的来信,你会从中学到很多的。对狼疮患者来说,预后的好坏还取决于对疾病的态度。要遵医嘱;加强自己对本病的认识,树立对生活的信心。应在“战略上藐视疾病,在战术上重视疾病”,保持心情愉快,少生闷气,心胸开阔,不要太在乎你的疾病。避免工作压力过大,情绪忌大起大落和多愁善感。要抽空进行娱乐活动,但不要把自己弄得筋疲力尽。不要轻信新闻媒介上有关红斑狼疮治疗的一般文章或小广告。不要盲目相信江湖医生,一定要到正规医院接受治疗。 最后,祝你早日康复! 朱桂华( yeah-zhuzhu@163.com),刘湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2014-5-22014年05月03日 10009 1 0
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刘湘源主任医师 无锡中和综合门诊部 风湿免疫科 时间:4月1日11:00-12:00地点:北京海淀区知春路希格玛大厦1层腾讯视频演播厅主题:红斑狼疮可治不可怕嘉宾:北京大学第三医院风湿免疫科主任刘湘源教授视频连接:http://link.v1.cn/2014-04-04/10151045.shtml主持人(续青萍):腾讯网友好!系统性红斑狼疮是一种典型的、严重的自身免疫性疾病。累及多器官、多系统,对生命健康造成很大的危害,本病发病率逐年增加,给广大人民群众的身体健康、婚姻家庭和生育问题带来很大的影响。今天我们有幸请到了北京大学第三医院的刘湘源老师给我们介绍红斑狼疮的情况。刘湘源:主持人好!腾讯网友好!主持人(续青萍):什么是系统性红斑狼疮?其发病特点是什么呢?刘湘源:(1)系统性红斑狼疮(听起来让人害怕)是从西方医学拉丁文——lupus翻译来的,有两个含义,第一是顾名思义,比较形象,面部的皮疹与狼打架时咬伤的面部瘢痕相似,狼咬过后常用锋利牙齿撕咬对方面部,把面部咬得血淋淋的;形成了大片红色瘢痕,中间凹陷,边缘突起。第二个含义是狼疮跟狼一样狡猾,发作凶险,极易复发,迁延不愈,出没无常。(2)实际上,“红斑狼疮”不仅仅是皮肤损害,而且还有脑、心、肺、关节、肾、血液、肌肉等全身各个脏器均可受累,且血中出现很多自身抗体(自身抗体最多的风湿免疫病)。(3)发病特点是青年女性多见,越好强越漂亮女性似乎越易得(争强好胜,多愁善感,爱钻牛角尖,习惯称狼疮性格)。女性远多于男性,女性是男性的7~10倍。表现为不明原因的关节痛(尤其是手指关节,有时候与类风湿相混淆)、发热、口腔溃疡、脱发、光过敏、尿中有泡沫等。有一些人发病前有精神创伤史或染发史等。因为累及到各个脏器,经常以某种脏器受损为主,常收入其他科室,如腹痛腹泻的收入消化科、头痛癫痫的收入神经内科、咳嗽和呼吸困难收入呼吸科等,很易误诊和漏诊。主持人(续青萍):我国狼疮患病和治疗情况如何?刘湘源:(1)流行病学调查显示,我国系统性红斑狼疮的患病率约为7/10万,即10万个人中有7个人,而女性患者中接近1/1000,1000人中有一位女士。按以上估算,中国系统性红斑狼疮患者超过了100万,为全球之最。(2)系统性红斑狼疮患者不再被视为不治之症,确切地讲它是一种类似于高血压、糖尿病的慢性终身性疾病。从上世纪八十年代以来,系统性红斑狼疮患者被早期诊出的比例大大提高,患者的预期生命已大大接近于正常人群,十年生存率从不足10%提高到了90%以上。主持人(续青萍):红斑狼疮是不是分很多种类呢?刘湘源:(1)是的,红斑狼疮可分很多种类,类似光谱一样,是一种病谱性疾病,最轻的一端为局限性盘状红斑狼疮,最重的一端为系统性红斑狼疮,中间还包括播散性盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、深在性红斑狼疮(狼疮脂膜炎)、ANA阴性的系统性红斑狼疮等许多亚型。按照受累器官组织不同,系统性红斑狼疮可进一步分类为狼疮肾炎、神经精神性狼疮、狼疮肺炎、狼疮心肌炎及狼疮肝炎等。(2)各型狼疮的病情、治疗和预后不一样,除系统性红斑狼疮病情较重,预后较差之外,其余均较好;(3)各型狼疮间可相互转化,如6.5%的血清学异常的局限性盘状红斑狼疮转变为系统性红斑狼疮,而22%的播散性盘状红斑狼疮转变为系统性红斑狼疮。主持人(续青萍):系统性红斑狼疮有哪些病因?发病机制是什么?刘湘源:系统性红斑狼疮的病因和发病机理尚未明确。目前研究认为,既与遗传、性激素等内在因素,也与环境因素和药物等有关。在遗传素质、环境因素、雌激素水平等各种因素相互作用,导致T抑制细胞功能降低、B细胞过度活化,产生大量的自身抗体,并与体内自身抗原结合形成相应的免疫复合物,沉淀在人体各个部位,在补体参与下,引起急慢性炎症及组织坏死(如狼疮肾炎),或抗体直接与组织细胞抗原作用,引起细胞损害(如红细胞和血小板上的抗原与自身抗体结合,分别引起溶血性贫血和血小板减少),从而导致机体的多系统损害。主持人(续青萍):系统性红斑狼疮的发病与哪些因素有关?刘湘源:(1)环境因素:如日光(紫外线)照射和染发可使红斑狼疮病情加重或活动;红斑狼疮的患者中多见高智商且工作压力较大的女性等等,均说明环境对红斑狼疮起病有一定作用;(2)高水平雌激素:雌激素分泌最旺盛的育龄期女性最多见。(3)遗传因素:狼疮患者染色体上可能带有某些红斑狼疮的致病基因,遗传给下一代。同卵双胞胎同时患红斑狼疮现象比较多见。(4)某些药物(占10%),如抗心律失常药普鲁卡因酰胺、降压药肼苯达嗪、抗结核药异烟肼,染发剂,吸烟及芹菜、蘑菇、豆芽等食物等,与红斑狼疮的起病有一定关系。因此,维持良好的工作和生活习惯,积极防范感染,以避免红斑狼疮给自身带来一定的损害。主持人(续青萍):系统性红斑狼疮会遗传吗?遗传因素在系统性红斑狼疮中起多大作用?刘湘源: (1)狼疮是遗传因素(约占20%)和环境因素(约占80%作用)相互作用后,免疫异常所致,即有狼疮遗传因素者,一旦遇到某些诱发条件,就会引发本病;(2)狼疮不是遗传病(所谓遗传病,主要指单基因遗传病,即一对等位基因控制的遗传病,包括红绿色盲、血友病和白化病等),而是有一定遗传倾向;(3)有遗传倾向的证据包括:(a)黑人和亚洲人患狼疮高于白人;(b)同卵双胞胎其中一个患病,另外一个患病概率为25%~70%,异卵双生子则为5%;(c)狼疮患者的一级亲属患病概率为1%~16%;(d)家中有2名以上狼疮者,其关系最多的是母女,其它依次为姐妹、兄弟和父女。(4)其易感性由多个基因决定的:包括人类第6号染色体短臂上的白细胞抗原(HLA)-II类分子——DR2和DR3。主持人(续青萍):系统性红斑狼疮的危害性?刘湘源:危害很大,能累及到人体各个组织和脏器,严重者可威胁生命。(1)影响患者形象:一方面,如果因本病活动而面部出现皮疹和脱发,对爱美的女性来说,是很大打击的,另外一方面,患者常因服用激素导致面部很胖,所谓的满月脸和水牛背,患者不愿见人。(2)影响生活质量:活动期往往有发热、精神萎靡、乏力、关节痛、肌肉痛、雷诺现象、口腔溃疡和不思饮食等;(3)不同脏器受累出现不同表现:如神经系统受累出现头痛、癫痫、抽搐和精神异常等,肾脏受累出现尿中有蛋白及血等,消化系统受累出现腹痛腹泻、恶心呕吐等。主持人(续青萍):系统性红斑狼疮的早期症状是什么?有哪些特征性表现?刘湘源:(1)早期表现无特征性,(2)多春季发病,首发症状主要表现为关节痛、皮疹和全身表现;(3)关节症状主要在双手小关节疼痛,轻度肿胀,类似类风湿,但持续时间短,不出现畸形和骨破坏;(4)皮疹多为面部鲜红色蝶形红斑(两侧面颊部和鼻梁部,而鼻唇沟不受累,边缘清楚,外形像蝴蝶)和双手背冻疮样皮疹(多形红斑),也是比较有特征性表现。前者边缘有柔韧感,多无瘙痒,在阳光暴晒后皮疹颜色加深,水肿加重。而过敏性皮肤病不累及鼻梁,红斑边缘无柔硬感,有明显瘙痒。双手背冻疮样皮疹为对称分布水肿性红斑,不溃烂,不痒,但有灼痛,一年四季存在,而冻疮好发于冬季,常溃烂,有明显瘙痒。(5)全身症状:如低热、脱发、乏力和贫血等。(6)可有多脏器受损表现:血细胞、肝脏、肾脏、心脏、脑组织等。怀疑者应做免疫检查包括抗核抗体、双链DNA抗体、抗ENA抗体和补体等。主持人(续青萍):系统性红斑狼疮应该做哪些检查?刘湘源:(1)常规检查:血尿常规、肝肾功能、血沉和C反应蛋白。(2)免疫学检查:抗核抗体、抗双链DNA抗体(与疾病活动和肾损害相关)、抗Sm抗体(特异性高,为标记性抗体)、抗核糖体P抗体(特异性高,为标记性抗体)、抗核小体抗体(与疾病活动相关)、免疫球蛋白和补体水平等。(3)根据不同脏器受累和服药情况增加项目:如肾损害者还应留24h尿查蛋白定量和肌酐清除率,长期用激素检查血脂、电解质和血糖等。长期用羟氯喹则定期检查心电图和眼底。主持人(续青萍):医生是用什么标准诊断红斑狼疮?刘湘源:狼疮一般根据美国或国际上的分类诊断标准来诊断,如常用1997年美国风湿病学会提出的关于狼疮的分类诊断表现,总共有11条,满足其中4条以上即可诊断,诊断敏感性和特异性均达96%。包括(1)颧部红斑;(2)盘状红斑;(3)光过敏;(4)口腔溃疡;(5)非侵蚀性关节炎,(6)浆膜炎;(7)肾病变:蛋白尿>0.5g/dl或3+;细胞管型,可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型。(8)神经系统异常:抽搐及精神病(排除药物或代谢紊乱如尿毒症或电解质紊乱所致);(9)血液学异常:溶血性贫血伴网织红细胞增多; 白细胞<4×109/L,至少2次;淋巴细胞<1.5×109/L,至少2次、血小板减少<100×109/L(除外药物影响);(10)免疫学异常:抗磷脂抗体;抗双链DNA抗体阳性;抗Sm抗体阳性;梅毒血清试验假阳性。(11)抗核抗体阳性。2009年国际上又颁布一个新的狼疮诊断标准,分两种情况来诊断,第一种情况是肾病理证实有狼疮肾炎加ANA或抗ds-DNA阳性即可确诊;另外一种情况是以下指标≥4条(至少含1项临床和1项免疫学):临床情况11项,以上的前8条中,用非瘢痕性脱发替代光过敏,外加血液学中的三条。而免疫学异常为6项,为以上的第11条+第10条中的3条+补体降低+Coom’b试验阳性。强调了血液学和免疫学异常及肾活检。主持人(续青萍):治疗方法有哪些?刘湘源:分为一般治疗和药物治疗:(一)一般治疗:心理及精神支持、避免日晒或紫外线照射、防治感染或其他合并症及依据病情选用适当的锻炼方式。(二)药物治疗:(1)非甾类抗炎药:适用于有低热、关节症状、皮疹和心包及胸膜炎者,有血液系病变者慎用。(2)抗疟药羟氯喹,这是一种基础用药,对皮疹、低热、关节炎、轻度胸膜和心包炎、轻度贫血和血白细胞计数减少及合并干燥综合征者有效,有眼炎者慎用。长期应用对减少激素剂量,降低血糖血脂,维持病情缓解防止复发有帮助。主要不良反应为心脏传导障碍和视网膜色素沉着,应定期行心电图和眼科检查。(3)糖皮质激素:据病情选用不同的剂量和剂型:以泼尼松为例,小剂量适用于无重要脏器受损的活动性SLE患者;中等剂量适用于有高热或有一个重要脏器轻度损害者;大剂量适用于有恶性高热或有一个或一个以上重要器官严重受损者,有发热者分次服用,无发热者晨起顿服,病情稳定后逐渐减量维持。对重症患者可采用超大剂量冲击治疗,一般选用甲基泼尼松龙静滴,连续3~5天,后改为常规量激素,必要时可重复。(4)免疫抑制剂:环磷酰胺(CTX)、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素A、长春新碱;5.其他:大剂量免疫球蛋白冲击,血浆置换和间充质干细胞输注:适用于重症患者,常规治疗不能控制或不能耐受,或有禁忌证者主持人(续青萍):得了系统性红斑狼疮,在生活和饮食上有什么要注意的?刘湘源:(1)态度问题:树立信心,不偏听偏信,保持心情愉快,避免情绪大起大落和多愁善感,进行娱乐活动,但不要筋疲力尽,不要盲信江湖医生,到正规医院治疗,并遵医嘱。(2)休息和活动问题:活动期多休息,晚上保证8-10h睡眠,每天需午休,随病情改善,逐渐增加活动量,以不感到劳累为度;(3)化妆和日晒问题:避免用含芳香胺化妆品,避免染发、纹眉或隆胸,避免过度装修房屋,并通风足够长时间。避免照射中午11点~下午3点日光;戴防护帽,穿长袖衣, 窗户放紫外线滤光片(多数患者对紫外线B过敏,部分对紫外线A甚至可见光过敏,玻璃能保护紫外线B过敏者,但对紫外线A过敏者只部分保护,紫外线B和紫外线A1可致皮肤型狼疮),用既防紫外线A,也防紫外线B的广谱防晒霜(防UVB指数SPF≥50, 防UVA指数PA为(++)~(+++),防晒霜中需含物理性防晒成分如钛白粉,氧化锌。晒前至少20min抹足量,日晒较长或弄湿时,应该重复抹,防晒持续时间是SPF值乘15~20分钟,护肤品用温和无刺激,无致敏原,以保湿功能为主的,活动期不彩妆,病情稳定用药妆品(兼具化妆品和外用药特点)。(4)饮食问题:(a)一般原则:高蛋白、低脂低盐低糖、富含维生素和钙,不抽烟和不喝酒,吸烟增加血管壁损害,并降低羟氯喹疗效,饮酒主要因与某些损肝药相互作用导致肝损害;(b)根据脏器受累及其他表现进行调整:出现脱发不吃菜花(加重脱发进程?);对某种食物或药物过敏者避免应用;有光过敏者避免用可能增加光敏食物或药物如泥螺、香菜、芹菜、无花果、蘑菇及烟熏食物等,西药如磺胺药,四环素类、氢氯噻嗪和雌激素,及含补骨脂素的中药。血胆固醇高禁食动物内脏、蛋黄、带鱼和猪脑等;血小板减少并出血倾向者以及因结核服异烟肼者限吃鱼,前者因含20碳5烯酸代谢为前列环素,抑制血小板凝集,加重出血,后者因鱼含组氨酸,产生组织胺,组织胺清除依赖于单胺氧化酶(异烟肼可抑制该酶),过多的组织胺产生过敏反应。如肾损害而有严重蛋白尿,无肾功衰竭,应高蛋白膳食,不吃菠菜(因含草酸盐,可增加蛋白尿和管型尿),如已有肾功能衰竭,须限制蛋白质摄入,以补充动物性优质蛋白为主,少食豆类及豆制品;浮肿明显、血压高且尿量少限水和盐;(c)根据所服药物:长期用激素应注意控制脂肪摄入,多吃黄瓜和西红柿,限制主食及甜食。(d)根据中医观点:狼疮多为阴虚内热,不吃海鲜(发物)、羊肉,狗肉,鹿肉、桂园及辛辣食物等。主持人(续青萍):红斑狼疮能治愈吗?刘湘源:不可以治愈,主要是红斑狼疮能够控制的比较稳定,但是不能完全治愈的,红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,因为原因太多,不是单一因素引起,所以不能治愈,但能控制不发展,在服用少量药物维持不发展情况下,长期与狼共舞,与病共存。主持人(续青萍):系统红斑狼疮是不是很容易复发?复发表现?复发因素有哪些?刘湘源:是的,容易复发。复发表现:①原因不明发热,即不能用感冒,咽部、肺部和泌尿系感染等解释;⑦再次出现新的皮疹或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹;③再次发生关节肿痛;④明显脱发,排除激素所致;⑤口和鼻的新鲜溃疡;⑥出现胸水或心包积液,⑦蛋白尿增多;⑧白细胞或血小板减少或贫血明显;⑨出现神经系统症状,如头痛、呕吐、抽搐;⑩抗双链DNA抗体滴度增高;⑩血沉增快,为50毫米/小时以上;⑩补体下降,尤其补体C3下降。 复发因素主要有以下几方面:(1)曝晒和紫外线照射:实在难以避免时,在阳光下活动应使用遮阳伞,或戴宽边帽,穿长袖衣、长裤,皮肤涂防晒膏。(2)药物诱发:如磺胺类、保泰松、肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、氯丙嗉、苯妥英钠、异烟肼、口服避孕药等,可使处于缓解期的红斑狼疮患者进入活动期。(3)严寒、感冒和感染:尽量避免到人多的公共场所;稳定期者可预防接种(活动期不宜进行),如每年进行一次的流感病毒和肺炎球菌接种等,平时勤于嗽口,定期更换牙刷,勤洗外阴,可用呋喃西林或碱性液冲洗,勤换内裤,内裤常在阳光下照射消毒。不吃不卫生食物。出现各种感染时,及时就医。(4)妊娠与分娩:妊娠对红斑狼疮影响很大,约半数以上患者在怀孕最后的三个月和产后数月病情加重或复发。最严重的是肾损害。发病头2年不能怀孕和用避孕药(尤其是病情不稳定、有抗磷脂综合征或肾病综合征,有高凝倾向或血栓形成史), 非稳定期或未获长期稳定者不能怀孕, 尤其是狼疮肾炎者最好避免怀孕。计划怀孕者,最好不用免疫抑制剂如环磷酰胺和霉芬酸酯,必要者可选硫唑嘌呤<2mg/(kg.d),用前最好测功能性巯基嘌呤甲基转移酶,妊娠期间严重狼疮肾炎,可与环胞素A合用。怀孕时机是无重要脏器受累(Cr<2mg/dl,尿蛋白<0.5g/d)、病情已控制1~3年以上(至少半年)、激素量较小(如泼尼松<15mg/d)和未用免疫抑制剂, 因泼尼松≥20mg/d可增加子痫和妊娠糖尿病风险。怀孕前检测ANA,抗ds-DNA,抗SSA和SSB抗体,狼疮抗凝物,C3,C4,CH50,血电解质,肝功能,血尿常规, 肌酐清除率,24h总蛋白和钙, 如有血小板降低,查抗血小板抗体和抗磷脂抗体。狼疮患者怀孕头3个月易流产,应坚持服用药物,避免外伤和创伤;妊娠后3个月和分娩后易使病情加重(约占50%),应密切监测病情。狼疮孕妇随访频率:孕前20周每4~6周随访1次,孕20~28周每2周1次,孕28周后每周1次,随访病情变化、体检、血常规、血生化、尿常规、抗ds-DNA抗体、补体C3和C4、CH50、尿酸和抗心磷脂抗体等。(5)其他:突然停用或快速减激素;到处求医,胡乱服药,停用能控制病情药;过度劳累,休息少;生活无规律;感情剧烈波动。主持人(续青萍):系统性红斑狼疮有哪些防范方法?刘湘源:(1)根据以上的复发因素进行防范即可,如防止暴晒、不要染发,预防受凉受寒、疲惫、过度房事、流产、生育、创伤、精神刺激等。(2)饮食清淡,忌烟酒、辛辣带刺激性食和油腻、油炸食物,牛奶及其制品可以脱脂奶代替全奶。避免进食蚕豆等,因其含有刀豆氨,可促使狼疮恶化,补充钙质,服用鱼类(血小板降低出血者除外)、鱼用油、维生素,多吃水果和蔬菜,(3)适当增加体力锻炼,活动期患者要留意卧床休息,待稳定病情后可参加一些适当的社会活动,从事力所能及的一些工作,但不可过度劳累,适当体育锻炼,节制日常性生活,有利于病症的治疗。2014年04月01日 15242 13 0
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吴迪副主任医师 北京协和医院 风湿免疫科 许多临床资料表明:家庭中某一成员患系统性红斑狼疮,则其他成员的发病率增加,有5%-12%的一级亲属(父母、兄弟、姐妹)发病。在单卵双生同胞中,如果其中一人发病,则另一人发病的可能性为25%-50%。对于异卵双生者,若一人患病,则另一人患病的几率为5%。人类遗传基因研究发现:某些人类白细胞抗原(HLA)与系统性红斑狼疮的发病有关。先天性补体C2、C4的缺乏,也易发生系统性红斑狼疮。目前世界上许多风湿病学家正在寻找导致系统性红斑狼疮的致病基因,企图从根本上控制系统性红斑狼疮的发生。但系统性红斑狼疮的发病是多因素的。遗传因素作为一个内因还要有某些外因参与才可能发病。2012年12月20日 19561 2 5
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李丽主任医师 北京协和医院 皮肤科 盘状红斑狼疮,常见于面部、耳部等暴露部位。表现为红色斑片或斑块,表面有粘腻脱屑,不易清除。一般不痒。明确诊断,要靠病理活检。 治疗上,首先要有信心。红斑狼疮是可以治疗的,但病程较长。盘状红斑狼疮,如果没有内脏损害,可以采用口服羟氯喹,外用他克莫司软膏,或者中效激素软膏治疗,比如艾洛松。对于其他面部疾病,我们是尽量不用激素的,但红斑狼疮,如果用其他药物效果不好时,可以使用,但时间不宜过长。还要根据您使用后的反应。此外,要注意防晒,注意观察自己有没有其他症状出现,比如口腔溃疡,关节痛,日光过敏等。每半年应该监测一次常规化验及免疫指标,包括血尿常规,肝肾功,ANA, dsDNA, ENA,胸片,心电图,心脏彩超等。因为红斑狼疮是一个疾病谱,有些患者会发生演变,成为系统性红斑狼疮。2012年12月14日 10710 1 0
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