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2019年02月27日
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王天友副主任医师 东部战区总医院 耳鼻咽喉－头颈外科 有关咽喉癌的诊断治疗——什么是喉癌？ 喉癌是指发生于喉腔内的恶性瘤子。喉癌由于早期可出现声音嘶哑或咽部不舒服的状况，故多数易早期发现，是一组治愈率较高的癌症。 喉癌主要发生在50-65岁的人群，其中男性明显多于女性。喉癌发病率在我国上海为3/10万，辽宁省部分市为5/10万。即每年全国约有4万人得喉癌。由于喉是人的发音和呼吸器官，同时起吞咽保护作用。过去治疗主要强调根治癌症，随着治疗水平提高，目前则可达到根治癌症同时，保留喉的功能。“让每一个喉癌患者都能讲话”已在一些大的治疗中心成为现实。 ——为什么会得喉癌？ 科学地讲，喉癌发生的真正原因尚不完全清楚，但抽烟已基本上肯定与喉癌发生有关系，在医院发现的喉癌患者几乎均为吸烟者。每天吸烟次数多与烟龄长的人患喉癌机会就大。据统计，吸烟者患喉癌的危险是不吸烟者的3—39倍，重度吸烟者喉癌死亡率是不吸烟者的20倍。戒烟者的危险度有下降。 又据调查喉癌与饮酒也有关，但同吸烟相比，饮酒只是较弱的相关因素，排除吸烟的危险度，只饮酒不吸烟的人患喉癌的危险度同不饮酒的人相比，危险度是1.5-4.4倍，长期抽烟加上嗜饮白酒的患喉癌机会更多。 有人会问，抽烟的人为什么并不都得癌症。我们讲抽烟只是外因，内因是人不同的易感性，现已发现一些癌基因和抑癌基因与喉癌有关。相信在21世纪，科学家能通过分析每个人的基因来预测容易得喉癌的危险人群，有针对性的预防，收到事半功倍的效果。 ——喉癌有那些表现，如何早期发现？ 早期主要有声音嘶哑和咽部不适，如吞咽不适，咽部阻挡感，食后咽部异物感。稍后有的人会感觉到颈上份出现肿块。后期症状有喉内出血，呼吸困难，吞咽困难，喉头明显肿大。 医生首先用喉镜（间接喉镜、光导纤维喉镜）检查，可看见病变。一般需要行肿瘤活体检查，即喉内喷上麻醉药后，夹取一小块瘤体做切片化验，3-5天后可以明确诊断。此外，医生还要做颈部触诊，检查颈部是否有肿大淋巴结，以确定颈部有无转移。根据情况，进一步要拍喉的X 照相，CT或MRI扫描，目的是为了解喉癌的大小和准确位置。作为治疗前准备，医生还要开出胸片，血液化验，心电图等检查。 喉癌的早晚期分法比较复杂，而且国际上每隔几年更新一次，你不必仔细了解，向你的医生询问即可。大体上讲，综合喉部肿瘤大小和颈部淋巴结转移情况，分为I，II，III，IV期。I，II期称为早期，III期为中期，IV期为晚期。早期治疗效果很好，中期次之，晚期效果较差而且保留喉的可能性很小。 ——治疗喉癌有那些方法，我该如何选择？ 喉癌的有效治疗至今仍为外科手术与放疗（俗称烤电）。化学药物治疗单独应用无根治效果。中药到目前为止尚无十分肯定的疗效。 单一应用放疗或手术治疗，从治疗后5年生存率比较，早期喉癌国外文献报告两者疗效相同，均在95％左右。但国内资料仅外科治疗可以达到这一水平；国内几个医院放疗治愈率均在70－80％左右，原因不详[1]。较早期（II期）以上的喉癌放疗治愈率逐步不如手术治疗，差别很大。从根治目的出发，II期以上喉癌，应首选手术治疗。近年来激光手术治疗喉癌，避免了从脖子开刀，但主要限于早期喉癌。 手术配合放疗的效果意见不一。多数医生认为与单纯手术相比，并无优越性。但很晚期或复发的喉癌，应用术前或术后放疗，则有希望提高治好的几率。 从治疗后生活质量来说，放疗和手术各有优缺点：放疗控制癌症后发声效果佳，但咽喉部干燥不适，有的出现甲状腺功能低下，治疗所需时间长，约2-3个月；手术有一定创伤，手术后发音效果差别较大，有的近乎正常，有的则会失去发音功能。 —— 喉癌手术方法有几种？术后还能讲话吗？ 简单讲，喉癌手术分为喉全切除术和喉部分切除术。外科医生根据检查结果，手术前大致可判断手术方式，但最终要在手术台上根据术中所见来决定。 喉全切除术已有100余年历史。由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔没有气流，不能发声语言，对患者生活造成很大困难。几十年来很多喉科专家想方设法，发展了多种喉部分切除术，可以在术后基本上保留喉功能，使患者能讲话，恢复正常生活，回到社会。喉癌手术治疗目的与手术成功标准在于治疗后的高治愈率和相当的生存质量。保留喉功能的喉部分切除术，治愈率并不低于喉全切除术，易于为患者接受。 在各医院喉癌部分切除术手术数目差距很大，有的报告喉部分切除术占全部喉癌手术的75％，但有的只有5％。这由该单位医师对喉癌的认识和手术技术水平所决定。根据目前情况，一个省市级医院的耳鼻咽喉科，喉部分手术应占全部喉癌手术的50－70％，5年生存率应达到70％。从生存质量看，没有长期进食呛咳；气管套管的拔管率应在70－80％；大部分患者术后语言应达到应用水平，在社会上交流无困难。这一要求是经过努力可以达到的[2]。 喉部分切除术至今没有得到医师们充分应用，国内外不少喉科医师仍热衷于做全喉手术。主要是两个原因：一是长期受旧有概念影响，不分场合的应用肿瘤外科手术要广泛切除”的原则，怕手术范围缩小会造成肿瘤复发；二是喉部分切除术在手术技术上要求较高，全喉手术比部分喉手术好做，外科医师有一个熟悉过程，而且需要足够病例的支持医师技术的锻炼。国内头颈外科及耳鼻咽喉科医师在学习国外经验同时努力实践，在喉癌喉功能保留手术上已做了不少工作，有些手术已经达到世界先进水平。 对一些晚期喉癌、喉内已全部为肿瘤所占、并侵至喉外的患者，目前唯一的治疗方法仍为喉全切除术。喉全切除后如何恢复语言，目前有很多方法，需要医师的指导。 ——什么是颈清扫术，术后会有啥影响？ 颈清扫术就是将一侧或双侧颈部淋巴结全部清扫除的手术，包括已有转移的淋巴结和有可能转移的淋巴结。 喉癌颈部淋巴结转移率较高，有的类型（声门上型喉癌）转移率可达56%-62%，两侧颈部淋巴结均转移的情况也很常见。即使颈部没有发现淋巴结肿大，而实际上隐藏的转移一般也在30%左右。因此需要做预防性颈清扫术。 过去传统的颈清扫术叫根治性或改良根治性颈清扫手术，要同时切除颈部一些重要的结构，如胸锁乳突肌，颈内静脉，颈外静脉，副神经，颈丛神经。对患者造成生理损伤，尤其是双侧清扫手术损伤明显。可出现颈部（包括耳朵）麻木，面部长期肿胀，抬肩困难，颈部外观凹陷。近十多年来，国外逐渐开展起新的局限性颈清扫术，手术保留了上述颈部所有重要的结构，患者术后除了遗留不甚明显的沿皮纹的手术刀痕外，并无其它明显功能损害。 国内少数医院也开展了这一新的手术。临床资料证实只要不是广泛的淋巴结转移，局限性颈清扫术根治效果与传统的颈清扫术相似[3]。 资料显示，喉癌治疗失败的主要原因为颈部转移，主要出现在颈清扫的对侧颈部，病期越晚转移率越高[4]，有的类型（声门上型喉癌）双颈转移的潜在可能性大，应做双侧保留功能的颈清扫手术，如局限性颈清扫术或改良根治性颈清扫手术。 ——喉切除术后有那些生理改变，如何适应和锻炼？ （一）喉全切除术：一些晚期喉癌，目前唯一的治疗方法仍为喉全切除术。除了不能发声及语言功能外，由于喉全切除术后患者要由颈部气管造口呼吸，口腔和鼻腔没有气流，因此失去了大部分嗅觉功能，即闻不到气味，影响食欲和消化功能。可服用帮助消化药物，吃一些刺激味觉的食物。此外，由于缺少声门的关闭功能，不能屏住气，爬高和抬携重物吃力；大便易干燥，可吃通便的药物或食物。 （二）喉部分切除术：包括约10种不同的手术术式，医生根据肿瘤的部位和范围来决定喉组织保留的多少，从简单的声带切除到喉次全切除[5]。因此造成的生理改变严重程度不同。一般来讲有以下一些改变： 1．发音：手术后发音效果差别较大，主要由喉部分切除手术术式决定。好的近乎正常，差的要在耳边才能听见。但大部分患者术后语言可达到应用水平，在社会上交流无困难。另外，术后讲话有一个恢复和适应过程，一开始由于喉内炎性水肿和戴气管套管，发音的量小，清晰度不够。应尽早和积极锻炼说话，3个月左右一般可达到应有的发音效果。 2．呼吸：由于喉内手术后水肿，绝大多数患者手术的同时要做气管切开，术后通过放入的气管套管呼吸一段时间，鼻腔暂时没有气流。这种状态从数天到数月不等，医生根据堵住气管套管后患者是否能正常呼吸24小时以上，决定拔除气管套管的时机。气管套管拔除后留下的颈前伤口一般可自行愈合，少数人需要做一个小手术来关闭伤口。需要说明的是，并不是所有患者都能取掉气管套管，原因一是手术后喉腔过于狭小，不能堵住气管套管后正常呼吸；另外长期进食呛咳也是主要原因之一。但总的来讲，气管套管的拔管率在70－80％以上。 3．进食：喉部分切除术后，喉的括约功能暂时失控，所以术后都会有不同程度的误吸，会厌切除术后尤为明显。但此症为暂时性，锻炼后基本都能逐渐适应，症状消失。应向患者进行解释，开始宜进较粘稠的食物，小量多餐，逐步适应。 ——我是否适合做激光手术治疗喉癌，激光治疗有何好处？ 主要采用CO2激光，由于组织吸收激光能量迅速和完全，数毫秒产生蒸发，从而达到气化、切割、凝固的作用。CO2激光止血作用好，术后水肿轻，不必做气管切开和放置鼻胃管，避免了颈部手术疤痕。应用于早期喉癌，省时又较经济，符合现代“微创”外科原则，越来越得到重视，适应症有逐步扩大的趋势。激光治疗后的患者生活质量较高，发音质量好。与单纯放疗相比，节约了时间和费用，免除了放疗的损伤和并发症，发音质量与放疗后患者无明显差异。 适应于早期声门型（T1和T2a）和声门上型（T1-T2）肿瘤，肿瘤治愈效果与传统手术类似。但声门上型喉癌由于颈部转移可能性大，颈部仍然要手术。适应证应当由有经验的医生严格掌握。虽然美国等西方国家此项技术已成熟，目前国内仍只在一些大医院开展激光手术。 ——手术后护理应注意事项 手术后主要是气管切开口及安放的套管护理，护士会帮助和教会你及家属护理事项，以便你回家后能自理。 （1）吸痰及更换气管套管内管：术后气管内分泌物增多，特别吸烟者及慢性气管炎者。利用吸痰器产生的负压，经常吸出气管内的痰，气管套管的内管至少每日刷洗更换4次。 （2）保持气管造瘘口伤口清洁：每日用盐水纱球清除附着于创面上的血痂，痰痂，争取近早愈合。 （3）术后室内空气应保持90%以上的湿度，以防止肺内感染及气管内痰液浓缩结成干痂，特别在北方冬天空气干燥时，干痂阻塞气管套管导致呼吸困难。可采用加湿器或蒸汽吸入方法，并定时通过气管套管滴入数滴生理盐水。 （4）气管造瘘口周围出现的不健康肉芽时，应及时剪除以利于伤口早期愈合。 十.放射是如何治疗喉癌的？ 放疗适应症：（1）早期病变，特别是声门型早期病变，可首先选择放射治疗。（2）喉癌侵及范围较广时，为配合手术根治可行手术前或手术后的放疗。（3）喉癌中晚期患者要求保留喉功能，可配合化疗同时进行放疗；（4）因故不能手术治疗者可采用放疗姑息，解除痛苦，延长生命。 放疗机器主要选用60Co治疗机，直线加速器。利用其发出的放射线杀灭肿瘤细胞。医生在你的脖子上画上框，代表放疗野的范围，一般为8x6cm2-13x11cm2面积不等。喉癌放疗的适宜剂量为6000-8000cGy，每周5次，每次照射约几分钟。共需6-8周。喉癌治疗过程中可出现颈部肿胀，喉头水肿，嗓子疼，声音嘶哑加重，口干咽干等均属正常。治疗结束后多数症状可逐渐缓解。放疗结束后应勤复查。如肿瘤复发及时发现，还可通过做手术挽救，但一般要将喉全部切除。 ——手术并发症有那些？ 各种并发症的发生主要与患者身体状况及个体差异有关，另外与手术大小，放疗与否，外科医生经验，设施好坏均有关系。发生率10%-30%不等。下面是一些常见的并发症。 1.感染：表现为颈部伤口红肿疼痛。术前放疗、贫血及糖尿病的患者容易发生。感染的处理是切开引流，清除坏死组织以及异物。一般经过一段时间换药，感染创面会自行愈合。 2.伤口皮肤坏死：伤口皮肤坏死可表现为刀口交叉处皮肤发黑，由以下原因造成：1）伤口缘张力过大；2）切口设计不当，引起远端血运不足；3）粗暴手术操作；4）高剂量放疗；5）其它如血肿，感染等因素。 皮肤坏死的处理根据轻重，可采取清创换药，植皮，各种皮瓣和肌皮瓣修复，要视坏死面积大小，医生经验和医院条件而定。 3.咽瘘是喉手术中最重的并发症，因为咽瘘造成的生理损伤最重，患者不能经口进食，要长期依赖鼻胃管喂养。唾液和分泌物易向下流入气管，造成肺炎，咽瘘还可引起颈部大血管暴露，不愈合，造成颈总动脉破裂，大出血死亡的危险。经多因素分析，咽瘘发生与以下因素有关：1）肿瘤范围大，粘膜切除范围广，缝合后有张力；2）肿瘤未切净；3）营养状况差，如贫血，术前体重明显下降；4）以前曾放疗过。 咽瘘多出现于手术后3周以内，迟发性的咽瘘要考虑肿瘤复发所致。最初表现为咽部周围皮肤发红，继而有波动感，打开颈部伤口后见到唾液。轻度咽瘘，一般引流换药后可愈合。严重伴感染坏死的咽瘘，需通畅引流和清理伤口。不愈合的咽瘘可考虑手术修复，时机因人而异，咽瘘发生后1-6个月不等。咽瘘修复视情况选用颈部皮瓣，或胸大肌皮瓣修复。 4.气管造瘘口狭窄 发生于全喉或近全喉切除术后，主要因为造瘘时气管粘膜与颈部皮肤吻合不严，或吻合处张力过大，引起瘢痕生长；术后环行瘢痕收缩，与个体瘢痕体质有关。 处理：轻度的狭窄可采用逐渐增加喉管直径的方法，但去除喉管后，狭窄大多会复发。应采用手术扩大造瘘口的方法。 5．喉狭窄：发生在部分喉切除的患者，发生原因：1）早期喉狭窄是由于声门创面肉芽组织形成。数月后自然消退；2）长期喉狭窄，患者多有放疗和喉感染史，引起软骨坏死和粘膜缺损，造成喉蹼形成，喉腔瘢痕或缺乏足够的喉软骨支架。 治疗 早期肉芽引起的狭窄可用激素预防以后瘢痕形成，待肉芽消退后可以尝试拔除气管套管。单纯的喉蹼，最好用CO2激光烧灼，也可再次手术放置喉支架或喉模扩张。复杂的喉狭窄修复很困难，应十分慎重。 6．进食呛咳 喉软骨切除后，喉上神经切除或损伤，声带关闭不良等原因，均可导致食物误入气管引起呛咳，严重可导致吸入性肺炎。 治疗：早期的误吸可锻炼克服。进食前深一口吸气，用手指盖气管套管口以便能憋住气，然后分吞咽小团软食，咳嗽后再吞咽。软食较液体更易吞咽。大约85-90%的患者经过进食训练能恢复正常进食。不能恢复进食的患者只能外科手术，有严重吸入性肺炎的需要做全喉或近全喉切除术。 ——全喉切除术后的无喉患者如何重新获得语音功能？ 喉全切除术后，患者丧失了说话和经鼻呼吸的功能。为了恢复无喉者的语言功能，目前已有多种重建语音的方法应用于临床。这些方法归纳起来，大致可分为：手术发音，咽食管发音和配带人工喉3大类。 1、手术发音。 临床主要有气管食管瘘发音重建术，是在气管和食管（或下咽腔）之间，形成一个通道，使呼气所产生的气流经此通道进入食管或下咽腔，冲击粘膜而发音。再经过舌，腭，唇，齿等构音器官的协调作用而构成语音。术后说话一般不需特殊训练，音质音量均可达到近似正常发音的程度。缺点是要定期更换人造发音钮。 可于全喉切除手术同时做I期气管食管造瘘，或手术后II期在表面麻醉下进行。于颈前气管造瘘口后壁处穿刺入食管腔，插入硅胶管，大约三周时间形成瘘道后，安放人造发音钮。 2、咽食管发音。 为不需借助工具或手术而恢复发音的方法。其基本机理为利用食管储存一定量空气，借助胸内压力，如同打嗝一样，将空气从食管内逼出，冲击食管上端或咽部粘膜而发音。这种咽食管发音法需经过一段时间的训练，逐渐掌握自如。因此，必须使患者增强信心，以促使积极练习。常用效果较好的练习方法为在吸气时利用食管内负压，并通过舌向后方运动，将空气压入食管，然后练习腹肌收缩，使膈肌上升，增加胸内压力，压缩食管，将空气由上口排出而发音。成功率在90%以上[6]。最快者几天即可掌握要领，发出简单语言。一般通过2—3周训练，绝大多数都能掌握。有的可达到相当理想的程度。 本法优点为：音色较好，接近人喉发出的声音。无电子喉，机械人工喉不悦耳的怪声；不需任何设备，工具，张口就能说话，所以十分方便。缺点为声时短，每次发音说话的字数较少，连贯性较差，一句话常须停顿几次。 3、配带人工喉。 （1）电子喉 用简单的电子装置发出持续的蜂鸣音，将此装置贴于无喉者的颏部或颈上部，使声音从口腔传出，即可构成语音。 电子喉的优点为使用方便，不需特殊训练即可说话，而且声时长，联贯性强，可作长篇发言。在电话中声音反而更为清晰。缺点是语音和人喉的发音有较大差别，听来有“机器人”说话。 （2）人工喉 其原理是将呼出的气流引出，冲击橡皮膜使之振动而发音。这种声音从口腔传出，即可构成语音。最简单的人工喉可以用一根粗橡皮管来代替，一端接气管造口，另一端经一侧口角插入口腔后部，稍加练习即可发出比耳语稍响的声音。 人工喉的优点为声时长，吐字尚清晰，可作长篇发言，在电话中也很清晰。缺点也和电子喉一样，是一种与人声不同的怪声，听来很不悦耳。另外，使用上亦不甚方便。 ——喉癌能够治好吗？ 喉癌能够治好，而且与其他癌症相比，治愈率较高。所谓治愈，就是终身不再复发和转移，不影响你的正常寿命。在医学上，为了便于总结，通常采用5年无瘤生存率来代表治愈。因为喉癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，5年后再复发和转移的情况极少见。 总的来讲，接受正规根治性治疗的喉癌治愈率在50-70%。但肿瘤的早晚期不同，差别会很大。如早期喉癌治愈率可达到90%，中期约50-60%，晚期只有30%左右。因此，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。需要强调的是治疗的手段一定要正确，否则延误了病情，其效果较差。最常见的例子是不少喉癌患者不是立即接受手术或放疗，而是服用长达数月的中药，结果耽误了有效和恰当的治疗，失去了保留喉和根治的机会。 —— 我的家人和朋友如何预防喉癌的发生？ 首先，喉癌肯定不会传染，家人和朋友不必有任何担心。戒烟和控制污染可能是有效的方法。 一个正常细胞转变成癌细胞的过程相当漫长，一旦发生则不容易逆转。因此最好在年轻时就戒烟，患喉癌的危险才下降接近正常。中年以后戒烟，虽然能降低患喉癌的可能性，但仍然高于非吸烟者。 控制大气污染固然重要，但防止室内污染更为有效。我国东北地区喉癌发病率明显高于其它地区，一个重要的原因可能是烧煤取暖造成的室内污染。因此，保持房间内新鲜空气流通可能有助于预防喉癌的发生。 饮食方面还没有证据发现某种食物会诱发喉癌，或者能防止喉癌的发生。所以不必忌食。 化学药物预防肿瘤的研究正在进行，还没有明确的结论。 ——患者治疗结束回家后，应注意些什么？ 1. 复查：喉癌复发和转移多发生在治疗后的2年之内，因此要警惕肿瘤复发，勤到医院复查。最好去接受治疗的医院检查，因为那里保留有完整的病历资料，又有熟悉你的病情的医生。当然，如路途遥远，也可就近医院复查，但别忘了带上治疗医院出具的病情介绍。另外，大的肿瘤医院有正规的随诊信制度，每年会给你寄去一封病情调查表，请你如实填好后寄回。复查的时间一般为出院后的第3个月，第6个月，第12个月。2年以后每间隔一年复查一次。当然，如有异常情况，应随时去医院检查。比如出现HAODF:8:jingbuzhongkuai颈部肿块HAODF:/8:jingbuzhongkuai，脖子肿胀不减轻反而加重，声音嘶哑加重，呼吸困难，咳血，口腔臭味等。复查的内容主要有喉镜检查，颈部触诊和胸部X片。有时还要做B型超声波和CT扫描。 2．护理：喉全切除术或喉部分切除术后暂时未能拔除气管套管的患者，应注意气管瘘口套管的护理（见手术后护理应注意事项） 3. 心理健康：在心理上要保持平衡，避免闭门独自在家，要积极参加工作和社会活动。一是体现了现代医学治疗目的，即治好疾病的同时，保证患者生活质量；二是转移了心理压力，有利于康复。此外，找心理医生治疗也很有帮助。 4.语音康复：喉全切除术患者应尽早恢复发音功能（见全喉切除术后的无喉患者如何重新获得语音功能一问）。 5. 喉癌复发的挽救治疗：要是能及时发现喉癌复发，仍有治愈的机会，但是与第一次治疗相比，总的治愈几率减少。主要依靠手术挽救治疗，并辅助以放疗。手术切除的范围较大，保留喉的可能性很小，多数要做喉全切除术，甚至下咽，食管和气管切除。留下大的缺损还必须进行同期手术修复，如利用自己的空肠，胃或肌皮瓣修复。如复发后发现太晚，比如累及颈部大的动脉血管，出现肺和骨转移，则失去了根治的机会，只能姑息治疗。2018年10月31日3803
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刘天润主任医师 中山六院 耳鼻咽喉科、头颈科/甲状腺外科 喉癌是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，其发病率约占全身肿瘤的3%左右，是头颈部最常见的恶性肿瘤之一。喉癌多见于40岁以上的男性。喉癌按解剖学部位分为声门上型、声门型和声门下型，因类型不同，其症状出现的早晚不一样，其中声门型喉癌（声带癌）最常见，约占60%，症状出现较早；声门上型喉癌约占30%，其症状出现较晚，发现时常常伴有淋巴结转移；声门下型癌较少见，其比例低于10%，症状常常出现最晚。早期喉癌患者的治疗以微创手术为主，一般能够保留喉功能，预后较好，其5年生存率73%-85%；而晚期喉癌的治疗常常需要喉部分切除或喉全切除手术加放疗，或同期放化疗，副作用较大，部分患者因全喉切除会失去喉功能，且晚期患者预后差，5年生存率仅40%-50%。因此，有必要针对高危人群进行筛查，在早期对喉癌患者或癌前病变患者进行干预，使疾病消失在萌芽状态，能够大大提高患者的生存率，且保留喉功能（语音等功能）。喉癌的高危人群有哪些？有以下一个或多个危险因素的人可归于高危人群，其中，40岁以上的男性更需提高警惕：1 吸烟，90%以上的喉癌患者有长期吸烟史；2 长期酗酒；3 环境污染；4 人乳头状瘤病毒（HPV）感染；5 癌前病变，如部分喉白斑症、喉乳头状瘤患者可发生癌变。早期喉癌的症状有哪些？主要包括以下几个：1 声音嘶哑：是早期声门型喉癌常常出现的症状，常常超过1个月，一般为持续性声嘶，且有逐渐加重的特点；2 痰中带血：肿瘤灶破溃之后，常出现此症状；3 咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌早期出现的症状；4 咳嗽：常为声门型或声门上型癌早期出现的症状；5 呼吸不畅或呼吸困难：是声门型喉癌常见的症状，尤其是病灶累及双侧声带时。另外，颈淋巴结肿大也是喉癌常见的临床表现之一，部分原发灶较小的喉癌可转移到侧颈上、中、下部（II、III、IV区）的淋巴结，但此时已归为晚期喉癌。针对高危人群，利用间接喉镜、动态喉镜进行初筛，当发现可疑病变时，结合纤维喉镜、CT和病理学检查等可明确诊断。在肿瘤早期对患者进行微创手术，使疾病消失在萌芽状态，能够大大提高患者的生存率，且保留发声等言语功能。喉癌的治疗包括外科治疗（微创手术，常规开放手术，扩大根治术加功能修复手术等），放疗，化疗和生物靶向治疗等。具体治疗方案根据病变性质、范围，患者体质和治疗意向等综合决定。晚期喉癌以综合治疗为主。中山大学附属第六医院耳鼻咽喉-头颈外科在喉癌等头颈部肿瘤的诊断和治疗方面具有先进的技术和完善的设备，有先进和规范的治疗方法，与国际接轨，能够遵守微创原则、器官功能保留与修复原则和肿瘤综合治疗等原则，在根治肿瘤的同时保留和修复患者的器官功能，在提高生存率的同时注重患者的生活质量。2017年08月19日12038
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郭晔主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 众所周知，人体的各个器官都有可能患上恶性肿瘤，头颈部也不例外。在多年与健康人或患者打交道的过程中，我发现人们对于头颈部肿瘤的知识非常匮乏，一旦得了这一肿瘤往往手足无措甚至是“急病乱投医”。我们知道，头颈部可谓是人体最为复杂的部位，除了人体的“司令部”——脑部以外，还具有眼、耳、鼻、喉等发挥重要生理功能的器官，此外还有位于颈部人体重要的内分泌器官——甲状腺。正是由于头颈部的复杂性，即便是临床医生也对头颈部各种肿瘤的诊治原则缺乏全面的理解，往往只局限于本专业的某个器官。而无论是媒体还是网络上对于恶性肿瘤知识的宣传，大多局限于乳腺、肺部、胃肠或肝脏等大的器官，针对头颈部肿瘤的内容少之又少。通常来说，头颈部的恶性肿瘤可以分为3大类，即头颈部鳞癌、唾液腺癌和甲状腺癌。而脑瘤虽然位于头颈部，但通常把他归为中枢神经系统肿瘤，其治疗主要依赖脑外科医生的手术切除，而某些中高度恶性的患者还需要接受术后放疗。甲状腺癌是近年来发病率上升最快的恶性肿瘤之一，具体原因尚不明确，但越来越多的健康人体检可能是甲状腺癌检出率上升的原因之一。甲状腺癌可说是治疗预后最好的恶性肿瘤之一，手术切除的10年生存率可以超过90%。但甲状腺作为重要的内分泌器官，承担着分泌甲状腺素的重要功能。因此对于甲状腺癌的患者，无论是接受了部分或全部甲状腺癌的手术，都需要终生服用甲状腺素片，一是为了替代手术丧失的甲状腺功能，二是甲状腺素也对甲状腺癌具有抑制作用。此外，有些甲状腺癌患者在接受手术时肿瘤范围已经非常广泛或者具有某些复发或转移的高危因素，这些患者就需要接受称为碘131的放射性同位素治疗，这一特殊治疗仅在某些大医院的核医学科才有。由于碘能够特异性被甲状腺组织或细胞所摄取，因此通过这一治疗可以特异性地清除手术中可能残留的甲状腺癌组织或细胞。同时由于清除了正常的甲状腺组织，这对于术后的随访带来极大的便利，患者只需要定期监测甲状腺全套功能就可以明确地知道肿瘤是否复发。由于甲状腺癌的手术治疗效果很好，并且对于化疗不敏感，因此术后都不需要接受化疗。唾液腺癌是头颈部另一类重要的类型，其与甲状腺癌和头颈部鳞癌相比属于少见的恶性肿瘤。我们知道，头颈部有3大唾液腺，分别为腮腺、颌下腺和舌下腺，当然也有一些不可触及的小唾液腺。唾液腺肿瘤的良恶性与部位具有一定的相关性，往往越大的唾液腺如腮腺越容易得良性肿瘤，而越小的容易得恶性肿瘤。唾液腺癌的病理类型也是异常复杂的，通常可以分为低度、中度和高度3种类型，病程有些可以持续数年，而有些可能只有数月。治疗方面，唾液腺癌非常依赖外科手术的完整切除，然后根据手术后的标本进行病理诊断，进而决定是否需要其他治疗如放射治疗。同甲状腺癌类似，大部分的唾液腺癌对于化疗也不敏感，因此手术后一般不需要接受辅助化疗。头颈部鳞癌是头颈部肿瘤中最重要也是最为复杂的一类恶性肿瘤，其治疗往往需要涉及外科、放疗甚至是肿瘤内科，而治疗的相关学科还包括整形、口腔以及其他五官科的亚专科，因此是所有肿瘤中最需要多学科联合诊治的一类恶性肿瘤。我们人体从口腔一直到食管的黏膜都是鳞状上皮细胞组成的，如果这些细胞受到了外来因素的刺激，正常的鳞状上皮细胞就会发生恶变导致鳞状上皮癌简称鳞癌。举例来说，烟草和酒精的刺激是鳞状上皮细胞恶变的主要因素，这也就是为何男性患者明显多于女性的原因所在，这是典型的不良生活习惯导致癌症的例子。在台湾和我国某些南方地区，人们有嚼食槟榔的习惯。而槟榔中的致癌物质会直接刺激口腔的鳞状上皮细胞发生恶变，这也是为何这些地区口腔癌高发的主要原因。知道了头颈部鳞癌的病因，我们首先就要纠正不良的生活习惯，这样就能显著降低肿瘤的发生率。而对于头颈部鳞癌患者而言，无论接受何种治疗都需要首先戒烟戒酒，不然病因不去除肿瘤或者无法治愈或者治疗后容易复发。根据病因、解剖部位和治疗方案的差异，头颈部鳞癌通常可以分为鼻咽癌和非鼻咽头颈部鳞癌2大类。鼻咽癌好发于我国南方地区，其主要是由于EB病毒的感染所致，常见的症状包括上颈部淋巴结肿大和回缩性血涕（就是吸一下鼻子，口中吐出的分泌物带血）。由于鼻咽的位置非常隐匿（鼻腔的上方和颅底的下方）并且具有丰富的血管组织，因此鼻咽癌一般都不考虑手术治疗。由于鼻咽癌细胞对于放射线具有高度的敏感性，因此放疗（北方称为烤电）是治疗鼻咽癌的主要手段，一般超过半数的患者通过放疗有可能治愈。但可惜的是，鼻咽癌是一个容易发生远处转移的肿瘤，最常见的转移部位是肺、肝和骨骼；庆幸的是，鼻咽癌是头颈部肿瘤中对于化疗最敏感的肿瘤。以我自身的经验来说，很多患者通过化疗可以长期生存，甚至有超过3-4年的。而未来，免疫治疗有可能进一步改善治疗预后。非鼻咽头颈部鳞癌是更为复杂的一类疾病，可以分为口腔癌、口咽癌、喉癌和下咽癌（也可成为喉咽癌）。口腔癌中最常见的就是舌癌，其主要治疗手段是手术切除。口咽癌在西方国家好发，在我国的发病率也逐年上升，可能与人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关。扁桃体癌是最常见的口咽癌，初发症状可以是咽喉部疼痛，容易与扁桃体发炎混淆。早期的口咽癌可以考虑手术切除，但中晚期的口咽癌一般采用放疗，一是由于手术治疗后往往需要切除部分舌根从而影响患者的吞咽功能，二是口咽癌对于放疗属于高度敏感治疗效果较好。喉癌可以分为声带癌、声门上型喉癌和声门下型喉癌。声带癌的初发症状是声音嘶哑，因此容易早期发现，手术切除甚至是采用激光切除也有很好的疗效。声门上型喉癌是最常见的喉癌，其中累及会厌很普遍，通常表现为吞咽疼痛、喝水呛咳、累及声带时也会导致声音嘶哑。早期的患者可以考虑手术切除，而中晚期患者可以采用放疗。声门下型喉癌由于起病隐匿，预后很差。下咽癌是我国北方较为常见的头颈部鳞癌，与饮高度白酒具有一定的关系。梨状窝是下咽癌最好发的位置，下咽癌由于位置隐匿，就诊时已经处于中晚期，大部分患者已经丧失了手术机会，因此是预后最差的头颈部鳞癌。在头颈部鳞癌的手术治疗中，喉癌和下咽癌是比较特殊的，因为很多中晚期患者需要接受全喉切除术，因此患者术后丧失了发音功能，颈部会遗留永久性的气管造瘘，十分影响患者的生活质量。近年来，随着化疗药物的进步，通过与放疗的联合或者在局部治疗前进行诱导化疗，很多患者在不影响生存的情况下避免了手术并保留了发音功能。对于晚期或发生转移的头颈部鳞癌，营养情况至关重要，也是影响化疗是否有效或者能否耐受的关键因素。在过去的10年间，以爱必妥为首的靶向治疗获得了很大的突破，其显著改善了化疗和放疗的效果，并且治疗反应较为轻微。近年来，以PD-1抗体为首的免疫治疗也显示对于很晚期的头颈部鳞癌具有一定的挽救治疗效果。综上所述，头颈部肿瘤是一类异常复杂的疾病，患者可能涉及的科室包括口腔科、五官科、头颈颌面外科、头颈外科、甲状腺外科甚至普外科等，而头颈部鳞癌往往还需要放疗科的协助。但一旦肿瘤复发或者转移，其治疗手段根据瘤种和病情阶段不同可能涉及化疗、内分泌、靶向和免疫治疗。而国内肿瘤内科专攻头颈部肿瘤的实属凤毛麟角，使得大部分患者没能接受最适合的治疗，不得不说是一大遗憾。本文系郭晔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月18日3816
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江超武副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 耳鼻咽喉科 临床上常常碰到这样的“喉癌”患者，早期声音嘶哑未引起重视，来医院就诊时已是呼吸困难或者是远处转移，丧失了早期有效治疗的时机。但实际上绝大多数的“喉癌”是可以早期发现、早期诊断、早期治疗的。那么，如何早期预警“喉癌”呢，“喉癌”会有什么症状呢？首选：持续或逐渐加重的声音嘶哑。喉癌根据发病部位，可分为声门上喉癌、声门区喉癌、声门下喉癌，但声门区喉癌最常见，而声门区喉癌早期必有的症状就是声音嘶哑。所以，不明原因的声音嘶哑，要警惕喉癌。其次：咳嗽、咯血、呼吸困难。喉为重要的呼吸通道和发声器官，喉部有肿瘤时，刺激喉黏膜常常引起刺激性干咳；随着时间推移，肿瘤表面坏死可出现痰中带血；肿瘤增大，堵塞呼吸道时，出现逐渐加重的呼吸困难。再有：颈部肿块。“喉癌”中晚期常伴有淋巴结转移，这时，在上颈部、下颌角后方可出现无痛性肿块，多见于声门上型喉癌。此外：咽喉部感觉异常；咽部异物感、紧迫感或吞咽不适感等可以是声门上型喉癌的首发症状。最后：“喉癌”象所有其他肿瘤一样，多见于50岁以上中老年人。所以：对于50岁以上中老年人，如果有持续的声音嘶哑，经常规的药物治疗无效时，应及早到医院就诊，行电子喉镜检查，明确诊断，切不可不引起重视而只按咽部异感症或慢性咽喉炎等草率处理，以致贻误诊断和治疗。本文系江超武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年06月03日2799
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张小萌副主任医师 武汉协和医院 耳鼻咽喉头颈外科 我们都知道肿瘤治疗效果好的关键在于早发现早治疗，那么喉癌都有些什么早期表现呢？ 喉的功能和作用喉位于颈部正中，上接口腔和咽部，下连气管，主要的生理功能表现在3个方面，发音器官，呼吸通道，吞咽保护避免进食呛咳。 不是所有的喉癌都会声嘶既然喉是发音器官，那么声嘶当然是喉癌早期最明显的表现了。然而，并不是所有的喉癌都会声嘶。这是因为，有些喉癌并不是从声带开始长肿瘤的。 从上图我们可以看到，喉被分成声门，声门上，和声门下3个区域，只有发生在声门区的喉癌，才会表现出声嘶。发生在其他区域的喉癌，早期表现就是些容易和咽炎症状混淆的异物感、不适感、梗阻感等等，只有肿瘤发展到声带了，才会出现声嘶，那种情况下，声嘶其实是一种晚期的表现。 也不是所有的声嘶都是喉癌声嘶是一种症状，病因非常多。只要声带的形态或者功能发生了变化，就会表现为声嘶的症状。除了喉癌等恶性肿瘤以外，更常见的病因是喉炎，声带息肉，声带小结等良性病变。所以，如果出现了声嘶，多数情况下是大可不必恐癌紧张的。 什么样的声嘶要警惕喉癌从喉癌的发病人群和致病因素来看，45岁以上男性，特别是有烟酒嗜好的，或者是有喉癌家族史的，出现声音嘶哑不可掉以轻心。如果同时合并有痰中带血，吞咽梗阻，颈部包块等伴随症状，更要十分警惕，需尽早寻求专科医生的帮助。 还有一种需要注意的情况，也是临床经常遇到的情况是，声音嘶哑已经有几年了，以前也到医院检查过诊断为慢性喉炎，既然不是喉癌是不是就可以高枕无忧了呢？事实上慢性喉炎本身就是癌前病变，如果不加以治疗并且戒烟酒，是可以向癌的方向转变的。这样的病例笔者基本上每年都会遇到。 本文系张小萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月13日11914
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蒋怀礼主治医师 上海中山医院 耳鼻咽喉头颈外科 喉癌简介喉癌是世界第6大恶性肿瘤，2016年全球新诊断喉癌13430例，其中约3620例因此死亡。男性发病率远高于女性（4.8: 1）。随着生活水平和医疗水平的提高，喉癌的总体发病率有所下降，然而其5年生存率反而在过去的40年中从66%下降至63%。喉癌的致病因素有很多，其中吸烟和饮酒具有最显著的致癌作用，研究表明吸烟者较非吸烟者罹患喉癌的概率增加10到15倍（严重抽烟者可达30倍）。吸烟和饮酒在喉癌致病作用中具有相互促进作用，其他一些因素还包括HPV病毒感染、胃食管反流和咽喉反流等。喉癌主要症状为声音嘶哑、咽部异物感、呼吸困难、发音困难、吞咽困难、颈部肿块等。喉癌诊断流程具有高危致癌因素的患者在出现上述症状时建议尽早就诊。就诊时医生会先用间接喉镜观察，初步观察喉腔是否有可以病变，若有则进一步行电子喉镜检查，通过肿物的形态初步判断良恶性，若怀疑恶性肿瘤，则需做病理活检，该检查是诊断恶性肿瘤的金标准。一旦确诊喉癌，首先要尽快评价病情，通过喉部CT、核磁共振、PET-CT、全身骨显像等检查做出疾病分型、分期，根据分型、分期制定具体治疗方案。喉癌的治疗1、喉镜下CO2激光切除术：适用于早期声门型和声门上型喉癌，局部控制率可达80%-100%。喉镜下CO2激光切除术先应用广泛，具有微创、出血少、肿瘤播散率低、保留发声功能良好等优点；2、喉部分切除术：包括喉裂开、声带切除术、垂直半喉切除术、额侧部分喉切除术等；3、全喉切除术：适用于晚期喉癌，优点在于病变切除彻底，缺点在于术后丧失发声功能；术后可通过电子喉辅助发声；4、气管切开术：适用于无有效治疗的喉癌患者，手术目的防止呼吸困难的发生，属于姑息治疗。5、放射治疗：简称放疗，适用于早期喉癌以及手术前后的辅助治疗，对于早期喉癌的治疗5年生存率与手术相当；缺点是可能出现6、化学治疗：简称化疗，分为诱导化疗，辅助化疗，姑息性化疗等。诱导化疗即手术或放疗前给药，此时肿瘤血供丰富，有利于药物发挥作用。辅助化疗指手术或放疗后加用化疗，以杀灭可能残存的肿瘤细胞。姑息性化疗指复发或全身转移的患者，无法手术时的治疗。7、生物治疗：尚处于实验阶段，疗效未得到完全肯定。喉癌预防1、戒烟、避免过度饮酒；2、加强环保意识，防治环境污染；3、早发现、早治疗，出现可以症状应及时就诊。本文系蒋怀礼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月01日4631
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田慎之副主任医师 广医二院 耳鼻喉科 受访专家/广州医学院第二附属医院耳鼻喉科 田慎之博士文/羊城晚报记者宋导通讯员许咏怡 冬天天气干燥，咽喉炎容易反复发作。声音嘶哑，咽异物感，咽喉痛，吞咽不适，这些都是咽喉炎最常见的症状之一，老百姓通常也不把它当回事，误认为“上火”，直接喝凉茶、吃含片“灭火”了事。可专家警告，如果这些症状持续存在超过1个月以上，尤其是40岁以上的中老年男性，要特别警惕患喉癌的危险，需要尽快到医院就诊。症状 喉癌早期的症状易和咽喉炎混淆 广州医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科副主任医师 田慎之 专家表示，喉癌的非声门型喉癌的早期症状不典型，很多时候表现为咽异物感、咽喉痛、吞咽不适以及声音嘶哑等，和咽喉炎有许多相似之处，故经常被误认为“上火”或咽喉炎发作。如果对症处理仍不见效果，声嘶、咽痛、咽异物感、吞咽不适等症状反复持续1个月以上的，还是建议及早到医院就诊，排查喉癌。 据介绍，喉癌通常有6大表现： 1、声音嘶哑。声门型喉癌是广东地区最常见的一类喉癌。由于肿瘤长在声带上，故早期就容易引起声音嘶哑的症状。对于年龄超过40岁，声音嘶哑超过1个月的患者，建议及早到医院就诊，排查喉癌。 2、咽异物感、梗阻感，吞咽不适。对于年龄在50岁以上，上述症状反复1个月以上的人群，需要警惕患喉癌的风险。 3、血丝痰。痰里见少量血丝，特别是清晨的第一口痰，要高度警惕咽喉癌变的风险。 4、咽喉疼痛。经2周左右规范治疗还不缓解，要警惕恶性肿瘤，因为肿瘤形成的黏膜溃疡会引起疼痛。 5、吞咽障碍，呼吸困难，这是比较晚期的症状。但医生说，大约60~70%的病人，特别是非声门型的喉癌患者，很多都是这个时候才就诊，往往发现癌肿已届晚期，治疗的价值和疗效大打折扣。 6、颈部肿块。喉癌特别是声门上型喉癌较容易发生颈部淋巴结转移，形成颈部肿块。部分患者往往以颈部肿块为首发症状甚至是唯一的症状就诊。如果出现颈部肿块而未及时就医往往贻误诊疗时机，影响治疗效果。因此，田慎之博士郑重提醒，若患者发现有颈部肿块也要特别注意，第一时间到耳鼻喉科就诊，排查相关疾病特别是肿瘤性病变。病因 大量吸烟喉癌的易感性增加 据介绍，喉癌在南方地区总的发病率不高，但近年来由于工业污染、汽车尾气排放量增加、烟酒消耗量上升，其发病率有逐年上升的趋势。 吸烟。田慎之指出，引起喉癌的病因中吸烟占第一位。调查表明，95%以上的喉癌病人有吸烟史，特别是对于每天吸烟1包及以上，持续20年以上的重度吸烟人群，患喉癌的几率较不吸烟的人群明显增加。 饮酒。长期饮酒的人群特别是喝35度以上度数较高的烈性酒患喉癌的风险较高，而对于又吸烟又喝酒的人群比单独吸烟的人群喉癌的患病风险高3倍左右。 汽车尾气。其主要致癌成分与香烟里的主要成分类似，为多环芳烃类化合物，有较强的致癌作用。与汽车尾气接触多的人，如交警、临街店铺或住宅里的人，都是喉癌的高危人群。 长期过度、不科学用嗓。将导致咽喉长期、慢性的黏膜损伤，时间长了将导致癌变的机会增加，是一种致癌高危的因素。这类人群多见于老师、菜贩和商贩等。 病毒感染。感染乳头状瘤病毒的病人大约有3-5%可能在若干年后演变为喉癌，特别是反复手术反复复发的病人，危险性更高。另外，有些研究文献还显示，梅毒与喉癌的发病可能有一定的关联性。 石棉、芥子气。与喉癌有密切的关系，在石棉厂工作的工人，以及在灰尘很大的地方居住工作的人群，要小心喉癌的发生。 癌前病变。最常见的是声带黏膜白斑，大约有3-5%可能在若干年后演变为喉癌。成年人乳头状瘤、肥厚性喉炎等也有较高的恶变率，一般认为声带息肉有1%-2%的癌变比例。治疗 手术分部分切和全切 田慎之说，60-70%的病人需做电子（纤维）喉镜检查来做确诊。此外，还有颈部常规体格检查、CT、磁共振检查、PETCT检查、食道吞钡检查等。喉镜检查发现异常或可疑的需要做活检，最后确诊喉癌必须通过活检。 喉癌以手术治疗为主，分为全切和部分切。假如肿瘤生长位置比较好、癌肿比较小的病人，通常采用部分喉切除的手术，术后可保留一部分喉的发音功能，而针对中晚期的喉癌病人，大多数情况下需进行全喉切除，病人术后会丧失发音功能。 大部分喉癌特别是非声门型的喉癌，发现时多偏晚期，除了手术还要配合化疗、放疗以及生物治疗、靶向治疗等综合治疗手段。但若是很早期的肿瘤，单纯手术或单纯放疗就能有较满意的疗效。放疗和手术相比，优势是能保留较好的发音功能，但容易复发，治疗周期偏长，而且费用偏贵，且放射线又可能导致新的肿瘤产生。针对早期病人的手术，目前比较推崇的是喉癌的激光切除手术，是一种微创手术，故损伤小且手术恢复快。 田慎之介绍，全喉切除的病人术后可以做发音重建以便获得讲话交流的能力。 临床上推荐通过人工训练食管发音的方法来重建语音，这类病人发音语速偏慢，但是音质较好；也可以运用电子喉重建发音，但病人讲话语调较单调，缺乏抑扬顿挫的美感。 总的来说，早期喉癌治疗后5年生存率可达70%-80%，中晚期喉癌5年生存率通常小于40%。2017年02月16日16261
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2016年06月17日7602
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