喉肿瘤

咽喉一旦得了肿瘤，是不是只能永久性失声了？为了提高喉咽癌患者的保喉率，复旦大期喉癌下咽癌新辅助治疗的临床试验，试图解决困扰医患多年的问题。 喉癌和下咽癌，是原发于喉和下咽的恶性肿瘤，是我国最常见的头颈部鳞癌之一，发病率约占头颈部鳞癌的1/5。[ ] 咽喉，承担了吞咽、呼吸、发声和言语功能。临床上，下咽癌和部分喉癌，起病症状隐匿，时常以吞咽不适、颈部淋巴结肿大为首发症状，许多患者往往不以为意，确诊时已是局部晚期。此时，由于病灶范围较广泛，往往需要行全喉切除术和放化疗，术后患者的发声、吞咽功能受损甚至失声致残，放化疗的毒副反应也使患者的生活质量和社会功能影响较大，而且疾病复发的风险也较高。 在该团队开展的多项针对晚期喉癌/下咽癌的研究中，一项尝试通过化疗联合免疫治疗（PD-1抑制剂，特瑞普利单抗）新辅助治疗的初步结果显示，新辅助治疗的有效率超过80%，新辅助治疗有效患者后续可采用保喉手术或放射治疗，治疗后3月保喉率可达90%以上，从而达到即保留喉的功能又不影响疗效的双重目标；并且免疫联合化疗毒副反应耐受性良好，免疫相关不良反应发生率非常低。同时，对于部分病灶范围非常广的晚期喉癌、下咽癌患者，通过新辅助治疗，从难以手术转化为可手术治疗。 复旦大学附属肿瘤医院头颈外科王宇主任评价道：“总之，相当一部分喉癌、下咽癌患者确诊时已为局部晚期，由于解剖部位复杂，喉咽生理功能重要，治疗手段多样，往往需要多学科团队的通力协作。目前，以免疫联合化疗的新辅助治疗展现出较高的肿瘤缓解率和保喉率，为进一步降低疾病复发、改善生活质量提供了新的希望。” 咽喉一旦得了肿瘤，是不是只能永久性失声了？为了提高喉咽癌患者的保喉率，复旦大学附属肿瘤医院头颈部肿瘤多学科团队正通过开展局部晚期喉癌下咽癌新辅助治疗的临床试验，试图解决困扰医患多年的问题。 喉癌和下咽癌，是原发于喉和下咽的恶性肿瘤，是我国最常见的头颈部鳞癌之一，发病率约占头颈部鳞癌的1/5。{{i}} 咽喉，承担了吞咽、呼吸、发声和言语功能。临床上，下咽癌和部分喉癌，起病症状隐匿，时常以吞咽不适、颈部淋巴结肿大为首发症状，许多患者往往不以为意，确诊时已是局部晚期。此时，由于病灶范围较广泛，往往需要行全喉切除术和放化疗，术后患者的发声、吞咽功能受损甚至失声致残，放化疗的毒副反应也使患者的生活质量和社会功能影响较大，而且疾病复发的风险也较高。 在该团队开展的多项针对晚期喉癌/下咽癌的研究中，一项尝试通过化疗联合免疫治疗（PD-1抑制剂，特瑞普利单抗）新辅助治疗的初步结果显示，新辅助治疗的有效率超过80%，新辅助治疗有效患者后续可采用保喉手术或放射治疗，治疗后3月保喉率可达90%以上，从而达到即保留喉的功能又不影响疗效的双重目标；并且免疫联合化疗毒副反应耐受性良好，免疫相关不良反应发生率非常低。同时，对于部分病灶范围非常广的晚期喉癌、下咽癌患者，通过新辅助治疗，从难以手术转化为可手术治疗。 复旦大学附属肿瘤医院头颈外科王宇主任评价道：“总之，相当一部分喉癌、下咽癌患者确诊时已为局部晚期，由于解剖部位复杂，喉咽生理功能重要，治疗手段多样，往往需要多学科团队的通力协作。目前，以免疫联合化疗的新辅助治疗展现出较高的肿瘤缓解率和保喉率，为进一步降低疾病复发、改善生活质量提供了新的希望。” {{ii}} {{iii}} 病例 基本情况： 患者男性，61岁，因“左侧颈部无痛性淋巴结肿大两月余”就诊，经喉镜、MR、PET/CT等检查，诊断为会厌癌、左梨状窝癌 cT2N3M0, IVA期。经特瑞普利单抗联合TP方案治疗2疗程，原发灶及颈部淋巴结明显缩小，疗效评价：部分缓解。随后患者行内镜机器人下喉\喉咽区手术+左颈淋巴结清扫术。术中探查：会厌喉面粗糙，左侧梨状窝未见新生物。术后病理：（会厌肿瘤）见小灶鳞状细胞癌，肿瘤浸润深度约0.4cm，未见肯定神经、脉管侵犯，软骨未见癌累及，标本侧切缘及基底切缘均阴性。（左颈）淋巴结（1/69）见鳞状细胞癌转移。新辅助治疗疗效评价：主要病理缓解（MPR）。随后患者行术后辅助放疗，放疗后疗效评价：完全缓解。目前患者门诊定期随访中，一般情况较好，进食正常，营养状况较好。 局部晚期喉癌、下咽癌患者，通过新辅助化疗联合达芬奇经口机器人手术，术后行辅助放疗，达到完全缓解，并实现保留喉功能的目标。 [i] 赫捷, 陈万青主编. 2017中国肿瘤登记年报. 人民卫生出版社. 2018年8月第1版. [ii] Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst. 2009;101(7):498-506. [iii] Uppaluri R, Chernock R, Mansour M, et al. Enhanced pathologic tumor response with two cycles of neoadjuvant pembrolizumab in surgically resectable, locally advanced HPV-negative head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC). 2021 ASCO Annual Meeting. Abstract 6008.?

专家简介：季彤，教授，主任医师，博士研究生导师，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科，行政副主任。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗与头颈显微外科功能性重建。曹巍，上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔颌面头颈肿瘤科专家、副主任医师，副研究员，硕士生导师，主要研究方向为口腔癌的临床和基础研究。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面部肿瘤诊治和缺损修复。1、什么是头颈部肿瘤？头颈部肿瘤是一类肿瘤的总称，包括颈部肿瘤、耳鼻喉肿瘤以及口腔颌面部肿瘤三大部分。颈部肿瘤比较常见的就是甲状腺癌，耳鼻喉科肿瘤常见的有喉癌、副鼻窦癌等，口腔颌面部肿瘤常见的为各种口腔癌，如舌癌等。2、头颈部肿瘤有什么症状？肿瘤部位和类型不同，出现的症状也有所不同，主要体现为肿瘤的压迫、侵犯症状。例如，甲状腺癌多无明显症状，可能有颈部淋巴结肿大、声音嘶哑，鼻咽癌常见症状包括鼻塞、鼻涕中带血、耳闷堵感和听力下降、复视、头痛等。舌癌可有疼痛、口腔溃疡、吞咽困难。3、头颈部肿瘤需要做哪些检查？头颈部肿瘤的检查包括头颈部影像学检查：CT、MRI或PET/CT。内镜检查包括鼻内镜、纤维喉镜等。最终的诊断还需要通过组织活检以确定病理学类型。此外，可能还需要进行胸部CT、骨扫描等评价肿瘤有无转移。4、头颈部肿瘤有哪些治疗方法？头颈部肿瘤的治疗主要包括以下几种方式：手术、放疗、化疗。根据肿瘤的部位、类型和大小，会选择不同的治疗手段。此外，近几年靶向治疗和免疫治疗成为了新兴的治疗方式，能够改善患者的预后。5、什么时候可以手术治疗？头颈部肿瘤根据原发肿瘤的大小和位置、淋巴结及远处转移情况进行临床分期，再跟进分期选择适当的治疗方案。对于局部未扩散的患者应该先进行手术治疗，术后再给予放疗。近年来发展出一种微创手术，即经口腔机器人手术（TORS）。它利用高清三维放大技术，机器人和微型仪器通过病人的喉咙（咽或喉）切除良性肿瘤或癌变组织，具有精确度高、无外部切口的优势。6、头颈部肿瘤术后修复重建是怎么样的？头颈肿瘤术后外观和功能的修复重建,对患者说十分重要。在结构重建中,局部轴型皮瓣的改良设计和穿支皮瓣的应用,使供区创伤趋于最小化。虚拟现实技术、计算机辅助和3D打印技术的引入,使头颈部修复进一步提高了精准性。在功能重建中，吻合感觉神经和功能训练有助于感觉功能的恢复。7、头颈部肿瘤可以进行靶向治疗吗？靶向治疗是在分子水平上针对致癌位点设计相应的治疗药物，使肿瘤细胞特异性死亡。西妥昔单抗是针对人表皮生长因子受体的一种单克隆抗体，主要作用就是与表皮生长因子受体结合，阻断表皮生长因子受体与其它配体的结合而达到抗肿瘤的目的。由于多数头颈部肿瘤发生于黏膜上皮细胞，90%以上的表皮细胞生长因子受体呈阳性，西妥昔单抗结合化疗治疗头颈部肿瘤可以获得更好的疗效，减少肿瘤的复发和转移。在复发或转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）远处转移患者的一线治疗中，在含铂化疗的基础上联合西妥昔单抗是标准治疗。8、头颈部肿瘤可以进行免疫治疗吗？免疫治疗就是通过干预手段激活免疫机制，从而达到杀灭肿瘤的目的。头颈部鳞癌是一种具有高度免疫缺陷的肿瘤，免疫检查点抑制剂如抗PD-1单抗在晚期头颈部鳞癌中得到了迅速的发展。其中帕博丽珠单抗已经是复发或转移性头颈部鳞癌的一线治疗方法。头颈部癌免疫治疗的前提是表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%，因此要想采用免疫治疗就必须检测PD-L1表达。而靶向治疗无需等待PD-L1表达检测结果，例如西妥昔单抗联合氟尿嘧啶/铂类化疗方案应用时，无需考虑PD-L1表达状态，因此其获益人群更广泛。对于PD-L1阴性、无PD-L1检测样本或不想等待PD-L1检测结果的患者，可尝试首先应用靶向治疗。9、如何选择治疗方法？治疗方式的选择需要综合考虑，包括肿瘤的病理类型、分期、病人情况等。对早期和局部晚期鳞状细胞头颈部癌，如果手术对机体功能和外观影响较小则首选手术，否则首选放射治疗。对局部晚期不可切除的头颈部癌，则可选择同步放化疗，或诱导化疗+放疗联合或不联合同步化疗。对不适合进行上述治疗的患者，西妥昔单抗联合放疗是最佳替代治疗。对于复发或转移的完全头颈部细胞癌，则可以考虑放化疗联合靶向治疗或免疫治疗。10、术后怎么进行康复锻炼？康复锻炼对于进行了头颈部肿瘤手术的患者的恢复很重要。表情动作训练和面部按摩可以缓解面神经麻痹，用冰块或蘸冰水的棉签刺激舌根和咽部可以锻炼吞咽功能。此外还有进食训练、张口训练和发音训练。

前几天有位喉癌合并肺癌的患者家属找到我，咨询我检查治疗的问题，这位患者是六十多岁的男性，半年前因为说话声音有改变，到一家三甲医院耳鼻喉科就诊，经过检查，考虑是喉癌，于是收住院系统诊治，在检查过程中，发现了左上肺叶一个直径三厘米左右的占位，考虑是肺癌，我一边看着他家属带来的片子，一边询问治疗的情况，我问这两个部位怎么治疗的？手术了么？家属说，本来说先做喉癌手术，再做肺癌手术，可是ECT骨扫描发现了骨转移，就没有做手术，做了两个周期化疗，然后咽喉部进行的放疗，这不，又要住院复查了，之前耳鼻喉科医生说喉癌控制的还算满意，我问他肺癌取到病理了么？他说经过穿刺取得病理是肺腺癌，喉部是鳞癌，拿着肺癌的组织也做了基因检测，没有发现基因突变。家属问我，喉癌和肺癌一起长，这是什么原因造成的？是不是这种情况很多见？ 这是一个关于多原发癌的问题，多原发癌也称为重复癌，是指一个人同时或者不同时发生两种以上恶性肿瘤，这两种肿瘤各自都是原发的，如果是一个癌症转移到另一处，不能称为多原发癌。在这个病理里，喉癌是鳞癌，肺癌是腺癌，病理类型不同，可以很明确的诊断为双原发癌，之前的患教短文中，我曾经写过很多部位的双原发癌，但喉癌合并肺癌还是第一次涉及，这几年也看了好几例类似的患者。首先说，喉癌合并肺癌有一定的发生几率，但临床发生相对还算比较少，有数据统计，如果首先诊断为喉癌，发生原发性肺癌的可能性在3-7%，说明喉癌还是有一定的呼吸道肿瘤发生的倾向。咽喉部和肺癌其实同属一个管道系统，只不过咽喉部在上部，支气管肺部在它的下游，推测的可以理解的原因是因为致癌因素可以同时影响咽喉部和肺部，比如说吸烟，香烟从咽喉部经过吸到肺里，整个这个管道系统的黏膜都会受到烟草的刺激产生癌症。再有就是遗传因素，有的患者的有血缘关系的亲属患癌率较高，有可能发生包括喉癌以及肺癌在内的多种恶性肿瘤。再有就是个体的易感性，比如长期劳累，免疫力低，情绪低落，也有可能发生。 喉癌和肺癌有时病理类型不同，比如我刚说的这个病人，一个是喉部鳞癌，一个是肺腺癌。也有可能相同，比如都是鳞癌。喉癌一般早期转移到肺部的比较少，而肺癌转移到喉部的也不多。双原发和转移的意义是不一样的，因此治疗前要判定是转移还是双原发，其中的一个诊断标准就是喉癌和支气管肺癌要有两厘米的正常黏膜的间隔，否则在同一病理类型下，距离很近，小于两厘米，还真的不敢说就是双原发。 通过这个病例给大家的提示就是如果诊断为喉部恶性肿瘤，在治疗稳定的前提下，一定要定期复查肺部，因为这类患者有不到10%的几率发生肺癌，如果早期发现肺癌，早期治疗，效果会非常的好。 好了，今天的话题我们就探讨到这里，我是刘懿，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科医生，如果您有肺部结节，肺占位，肺癌以及胸膜疾病等相关问题需要咨询的话，可以复制链接到浏览器打开：http://www.haodf.com/，搜索我的名字“刘懿”，点击我的头像，选择“在线看病”-“图文问诊”联系我，也可以通过好大夫在线网站进行预约加号，还可以在每周一下午我出诊时到天津医科大学总医院门诊楼三楼三〇九诊室找我面诊，我会用丰富的经验，医者的仁心为您提供我最大能力的帮助。 本文系刘懿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床中，众多疾病均可导致患者出现代谢紊乱，体质量减轻，前白蛋白及白蛋白水平下降以及贫血，出现严重营养不良的表现，成为影响疾病预后的一项独立因素，对于一些重症患者，严重的营养不良也是死亡的主要原因之一。因此，合理的营养支持治疗是保障患者生命和康复的基础，给予有效的、长期的营养支持是治疗的关键环节。营养支持主要包括肠外营养和肠内营养。长期的肠外营养极易导致心脏负荷加重，胃肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、细菌移位、菌群失调等，增加感染性及代谢性并发症的发生率[1]。肠内营养在提供能量的同时，可改善肠上皮细胞的结构和功能，提高肠黏膜屏障和免疫功能，减少肠腔内细菌移位和内毒素产生，从而阻断全身网状内皮细胞被激活而产生的全身损害性效应，其在营养支持效果、费用、安全性和可行性上都明显优于肠外营养，故经胃肠道途径供给营养是首选的营养支持途径[2]。然而，临床上常见胃肠道功能正常，但无法经口进食的患者，如多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化、脑血管意外等导致吞咽反射障碍；存在中枢性麻痹，昏迷，痴呆情况；合并咽、喉、口腔、颌面部肿瘤，食管瘘等。对于这类患者，肠内营养成为棘手的难题，目前通常采用鼻胃管或胃造瘘进行肠内营养支持。鼻胃管在临床肠内管饲营养中应用最为普遍，但存在较大的局限性，只适用于误吸发生率低、且只是短期内需要管饲的患者[3]。长期放置鼻胃管将不可避免地产生一些并发症，引起鼻咽部及食道的糜烂、出血，鼻胃管的长期刺激还可导致鼻咽分泌物增多、食管下段括约肌松弛、胃内容物反流，进而出现误吸发生吸入性肺炎，尤其是昏迷患者，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，误吸发生率更高。误吸后，部分患者并发吸入性肺炎或酸性反流性肺炎，严重时可导致感染性休克、呼吸衰竭，甚至死亡，造成严重后果。有研究报道，放置鼻胃管超过1周者，均有不同程度的食管、胃黏膜损伤糜烂，肺部感染的发生率高达70.4％[4]。胃造瘘术是实施肠内营养的另一种途径，但既往的外科胃造瘘术创伤大、不易在床边进行，患者及家属难以接受，限制了其临床应用，同时，外科造瘘术所导致的相关并发症发生率和病死率均较高，分别达29%和5%[5]。经皮内镜胃造瘘术（pereutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）自1980年首次报道以来，在世界各地已广泛应用于临床。美国每年有20万例患者行PEG术，美国胃肠协会把PEG作为不能经口进食但需要长期营养支持患者的首选方法。其简便易行，并发症少，技术成熟，近年来有替代长期留置鼻胃管的趋势。与长期留置鼻胃管相比，PEG能显著减少并发症的发生。研究表明，PEG能避免因长期留置鼻胃管所导致的鼻、咽、食管黏膜糜烂出血，减少反流性食管炎的发生，促进反流性食管炎患者的恢复，上消化道出血率明显减少[6]。在神经外科长期昏迷管饲患者中，PEG能避免引起误吸的部分危险因素，降低因长期留置鼻胃管所致的误吸的发生，造瘘后误吸率较造瘘前均明显降低[2]。PEG能减少因长期留置鼻胃管所致的吸入性肺炎和酸性反流性肺炎的发生，有利于肺部感染的控制[7-9]。另一方面，PEG在胃镜下进行操作，避免了传统开腹胃造瘘的较大创伤，对于不能耐受开腹手术的患者尤为适用，风险更低。Wollman等对537例X线下胃造瘘患者，4194例PEG术患者，以及721例手术造瘘患者进行分析，结果显示PEG术、X线下胃造瘘与开腹手术造瘘相比，并发症明显减少[10]。国内研究结果与之一致，对131例不能耐受开腹手术的病人成功实施了PEG术，平均随访10个月，无严重并发症发生[11]。可见，PEG是一种创伤小、恢复快的胃造瘘方法。PEG除具有操作简便快速、术后并发症少、恢复肠内营养快等优点，还有其他优点，如可以院外自饲，病人无明显不适，避免了鼻胃管喂饲的不舒服；经皮胃造瘘管可卷曲固定于前腹壁不显露在外，保持病人的外表尊严和参加某些活动。因此，对于各种原因造成的经口进食困难而胃肠道功能未丧失且需要长期营养的患者，均可行PEG，特别适用于以下情况：1.吞咽反射损伤(多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化、脑血管意外)，中枢性麻痹，意识障碍(重症监护的患者)；2.痴呆；3.耳鼻喉科肿瘤(咽部、喉部、口腔)；4.颌面部肿瘤；5.食管-气管瘘、食管-纵膈瘘；6.反复发生吸入性肺炎者；7.严重的胆汁外漏需行胆汁回输者。参考文献：1.Salvatore,S.,B.Hauser,and Y.Vandenplas,Chronic enteropathy and feeding.Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program,2007.59:p.115-26;discussion 126-31.2.徐海松，姜启周，王卫民，肖国民，程军，吴建跃,不同时期经皮内镜胃造瘘术在神经外科长期昏迷患者中的应用.中华消化内镜杂志,2010.27(5):p.248-251.3.Cottrell,D.B.and E.Asturi,Gastric intubation:assessment and intervention.Crit Care Nurs Clin North Am,2004.16(4):p.489-93.4.方前茹,叶.喻.靖.,经皮内镜胃造瘘术的临床应用.中华消化内镜杂志,2002.19(2):p.106-107.5.Anagnostopoulos,G.K.,P.Kostopoulos,and D.M.Arvanitidis,Buried bumper syndrome with a fatal outcome,presenting early as gastrointestinal bleeding after percutaneous endoscopic gastrostomy placement.J Postgrad Med,2003.49(4):p.325-7.6.Jiang,Z.W.,et al.,[Clinical experience of percutaneous endoscopic gastrostomy,jejunostomy,duodenostomy in 120 patients].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2005.43(1):p.18-20.7.陈建，赵幼安，李延青，王明春,经皮内镜胃造瘘术10例临床分析.中华消化内镜杂志,2001.18(5):p.298-299.8.叶晓芬，喻剑峰，靖陕零，方前茹,经皮内镜胃造瘘术的临床应用.中华消化内镜杂志,2002.19(2):p.106-107.9.杜斌，王星，徐磊，韩青松,经皮内镜下胃造瘘术防治假性球麻痹所致吸入性肺炎.生物医学工程与临床,2007.1(5):p.379-380.10.Wollman,B.,et al.,Radiologic,endoscopic,and surgical gastrostomy:an institutional evaluation and meta-analysis of the literature.Radiology,1995.197(3):p.699-704.11.姚礼庆，钟芸诗，周平红，徐关东，张轶群，陈巍峰，马丽黎,经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用价值.中国现代手术学杂志,2006.10(4):p.250-253.本文系胡祥鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

错构瘤是一种含有正常成熟的组织，而其比例及排列却明显异常的肿瘤样团块，可发生于任何器官，较少见于头颈部。错构瘤可为单一性或多灶性，其中在一个病人身上不同部位生长的多灶性错构瘤，称为基因多显性错构瘤。那些起源于喉咽部的病例因病理学和组织学上证据不足而排除在错构瘤外，故喉部错构瘤的病例更为少见。喉部错构瘤好发年龄为幼儿及中年，男性发病多见于女性。病理 喉错构瘤多来源于中胚层，具有粘膜下生长的特征。通常无包膜，与周围组织分界不清。少数喉错构瘤可有包膜。镜下可见软骨结节之间伴有肌肉、脂肪、结缔组织等，各种组织分化成熟，细胞核小，无异形性。但也有无软骨成分的报告。临床表现 喉错构瘤主要症状与其发生部位有关，肿物位于声门上早期症状是咽部异物感，随着肿物的增大可出现声嘶、喘鸣及呼吸困难。肿物位于声门早期即有声嘶，随后可出现梗阻感、喘鸣及呼吸困难。喉镜检查可见新生物，一般表面光滑，或见粘膜下隆起。诊断与鉴别诊断根据咽部异物感、声嘶、喘鸣及呼吸困难等症状加上喉镜检查可作出初步诊断。确诊需病理。错构瘤须与迷牙瘤及畸胎瘤作鉴别。治疗 手术是喉错构瘤治疗的唯一方法。因错构瘤为非肿瘤病变，故不需行颈清扫术，局部病变只要能完整切除，便可防止复发。手术时可紧贴肿块切除，尽量多保留周围正常组织结构。对于其手术方式，国外学者主张，大的病变需开放式切除，依据病变不同可择喉裂开术或咽侧入路，小的病变可行内镜手术。