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郭常军副主任医师 上海瑞金医院 足踝外科 我们需要借助拐杖或者负重穴来进行功能锻炼。通常呢，我们选择拐杖的高度依据个人的身高来决定，那我们要求拐杖的高度距离腋窝大概两指，以防止神经的损伤。第二点，我们要求手腕的水平与拐杖的握把尽量在同一水平线。那我们来介绍一下如何从椅子上坐起。通常呢，我们需要用手辅助，这是假如这是受伤的脚，那我们需要未受伤的脚的主主要的程度。 缓慢的站起，然后拐杖分开。那我们如何坐下呢？我们需要选择距离椅子合适的位置，将拐杖移动到受伤侧，好手来抚摸住椅子，之后缓慢坐下。当我们开始负重行走锻炼时呢？我们可以借助双拐直接站立。 是。 同样呢，我们仍然可以借助双拐进行坐立，那我们行走时呢？要求拐杖先行，受伤的脚脚底着地，脚尖朝上正前方，然后为受伤的脚跟上，主要是靠手的握力来维持拐杖的平衡。负重的力量根据医生的要求，可以选择50%的负重。体重上楼梯时，我们要求未受伤脚在前，受伤脚在后，拐杖最后。 未受伤脚在前，受伤脚在后，拐杖最后。 下楼梯时，我们要求拐杖先行，受伤的侧在前啊，未受伤的在后，拐杖先行，受伤侧在前，胃受伤侧在后。当然呢，我们有些患者也可以依靠我们上次提到的负重缺来进行辅助的行走功能锻01月01日
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房纬主任医师 天津中医药大学第一附属医院 脊柱软伤科 踝关节扭伤是我们生活中常见的运动损伤。经常有患者会问我以下问题：Ø “为什么我踝关节扭伤都1个月了，可走路多了还是痛？”Ø “为什么我的踝关节总是会反复扭伤？”Ø “踝关节扭伤后应该如何康复？”有文献表明，约有40%的踝扭伤患者存在持续性疼痛。在排除了隐匿的骨折和韧带损伤后，导致疼痛的常见原因是腓骨肌无力、本体感觉功能障碍、关节僵硬和关节稳定性下降。而踝关节的反复扭伤也是因为上述原因所致。下面就为大家介绍下踝关节扭伤的基础知识和康复训练方法。【踝关节扭伤的解剖特点】踝关节，由胫骨下端（内踝）、腓骨下端（外踝）的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头）（图2）。由于滑车关节面前宽后窄（图3），当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤（图4）。由于外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻，故踝关节扭伤以跖屈内翻位损伤多见（图5）。跖屈内翻位损伤易损伤踝关节前外侧的距腓前韧带及跟腓韧带（图6）。【韧带损伤的分级及愈合过程】临床上把韧带损伤分为三级（图7）：I级：韧带被拉伸，可有微小撕裂伤。症状上轻度疼痛，轻微肿胀，慢跑或跳跃困难，关节僵硬，一般没有关节不稳定。II级：部分韧带撕裂。症状上明显肿胀，中度疼痛，行动不便，行走困难。可检查到关节松弛。III级：韧带完全断裂。症状上严重肿胀和疼痛，关节不稳定。韧带损伤的愈合分为三个阶段：①炎症期：血管舒张，纤维蛋白凝结成块，毛细血管渗透性及白细胞迁移增加。这个时期的肿胀会比较明显。时间上一般为72小时以内。②增生期：主要是成纤维细胞，胶原小纤维形成。时间上一般为伤后的3天至6周。③重塑期：胶原合成，密度增加。大约在伤后7周至1年内。较严重的踝关节扭伤会合并骨折，如内翻跖屈位常见的外踝撕脱骨折（图8）。【踝关节功能自查】：1.踝关节僵硬程度自查（图9）：贴墙站立，在足跟不抬离地面的情况下，若足尖至墙体的距离小于10cm，或两足至墙体的距离差大于2cm，则认定为踝关节僵硬。2.踝关节稳定性自查（前抽屉试验）（图10）：患者坐位或卧位，检查者一手握住胫腓骨下端，一手握住足部施加向前的拉力。若足部相对于胫腓骨移动距离大于10mm，或双足移动差距大于3mm，则表明踝关节不稳定，提示距腓前韧带或内侧三角韧带损伤。【踝关节扭伤康复锻炼】✱✱练习原则：无痛练习、循序渐进✱✱1. 踝关节活动度练习（图11）：一般可于扭伤炎症期结束后（扭伤3天以后）开始。可用足尖部书写英文字母“ABC”，以此改善踝关节活动度，避免炎性粘连。2. 小腿后部肌群拉伸（图12）：小腿后部肌群拉伸主要用于改善踝关节僵硬。可分为直膝拉伸和屈膝拉伸。由于小腿后侧浅层肌群跨越踝关节和膝关节，所以直膝拉伸主要放松小腿后侧浅层肌群。每次持续拉伸30秒，每组2次。屈膝拉伸主要拉伸小腿后侧深层肌群和跟腱。每次持续拉伸30秒，每组2次。3. 肌力练习：肌力练习的目的主要是增强踝关节稳定性。由于踝关节扭伤主要是内翻位扭伤，所以肌力练习以踝关节外翻肌力（腓骨肌肌力）及小腿后侧的三头肌肌力练习为主。3.1腓骨肌肌力练习（图13）：腓骨肌肌力练习可借助弹力带进行练习。每组10次，练习三组即可。3.2小腿三头肌肌力练习（图14）：练习时借助台阶，足尖站在台阶上，足跟悬空，快速提起足跟，再缓慢落下。下落时为离心收缩练习，不仅可增强肌力，还可改善肌肉的本体感觉，提升肌肉反应速度。每组10次，练习三组即可。4. 平衡练习：在踝关节的力量有了一定提升后，可以进行平衡练习。平衡练习可以提升本体感觉灵敏度及人体对关节运动的控制能力，从而避免关节反复损伤。平衡练习一般可采用单足站立练习，又可分为稳定平面练习和不稳定平面练习。4.1单足站立稳定平面练习（图15）：可分为4个难度，练习者可由易到难循序渐进的练习：1级难度：睁眼双手侧平举，患侧单脚站立，目标60秒2级难度：睁眼双手抱胸前，患侧单脚站立，目标45秒3级难度：闭眼双手侧平举，患侧单脚站立，目标30秒4级难度：闭眼双手抱胸前，患侧单脚站立，目标20秒4.2单足站立不稳定平面练习（图16）：在稳定平面练习熟练后，可在软垫或平衡垫上进行不稳定平面练习，目标10秒。✱✱注意：踝关节扭伤合并骨折、韧带二级以上撕裂及关节软骨损伤（图17）的情况建议及时就医。2023年07月14日289
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任士友主治医师 中山大学附属第八医院 运动医学科 要弄明白这个问题，我们首先要了解一下：什么是外踝扭伤？外踝扭伤是最常见的运动损伤，大约占运动损伤的40%，是运动医学第一大损伤，发病率大约是2-7/1000年，在外踝的韧带中距腓前韧带最为薄弱，单独的距腓前韧带损伤占外踝损伤的73%。所以大多数的踝关节外侧扭伤治疗的主要目标就是围绕距腓前韧带修复展开。那距腓前韧带主要功能的是什么呢？在任何关节上，韧带的主要功能就是维护关节的稳定，所以在踝关节上距腓前韧带的功能也是类似的，主要阻止踝关节距骨前向移动及内向旋转造成的不稳定。Harrington报道36例踝关节外侧不稳定，10年后主诉踝关节疼痛，内踝和距骨内侧骨整形成，且由于距骨前后不稳定，在胫骨远端关节面及后缘也可产生骨赘。所以距腓前韧带损伤后，患者虽然可以走路，但有踝关节不稳感、运动控制力下降、局部疼痛不适肿胀等症状，更为严重的是长期造成踝关节寿命减少，踝关节骨性关节更快出现。其次我们需要明白：什么样的扭伤需要进行手术治疗？韧带分三种类型，一种是关节内韧带-这种韧带几乎全被关节液包绕，主要靠关节液营养，自愈能力极差，损伤后一般需要手术干预才能康复；另一种是关节外韧带，这种韧带周围有很多软组织包裹，血供极其丰富，愈合能力强，大多数情况下损伤后早期固定，就能痊愈；最为特殊的类型韧带一部分在关节内，一部分在关节外，这种韧带愈合能力中等，距腓前韧带就是属于这种类型，损伤后有60%概率愈合不需要手术治疗。所以对于距腓前韧带损伤后，急性期（3个月内）保守治疗，而超过3月的残留症状距腓前韧带损伤一般建议手术治疗。急性扭伤：首选保守治疗仍然有40%患者残留功能不稳。踝关节外侧副韧带I度和II度损伤:症状较轻者用弹性绷带包扎限制踝关节内翻、跖屈活动在2~3周可有恢复。症状严重者,则用石膏固定3周。踝关节外侧副韧带III度损伤:(1)早期活动冰块冷敷、患肢抬高、弹性绷带包扎、腓骨长短肌功能训练等；(2)石膏固定3~4周；(3)早期手术治疗术后石膏固定6周。陈旧性扭伤：残留功能不稳选择手术治疗最后我们需要弄明白：那是什么决定了康复进程的快慢呢？答案是手术策略的选择，总的来说目前距腓前韧带治疗的主流手术策略有4种类型，Broström-撕裂的韧带直接修复或把残端缝合到骨附着点，Broström+Gould-修补缝合撕裂的韧带+把伸肌支持带缝合到韧带附着点,Karlsson-当撕裂的韧带残端质量特别差时取肌腱解剖重建距腓前韧带,Internalbrace+Brostrom-修补缝合撕裂的韧带+线带增强修复术。前三种技术出现较早，第四种2012年首次提出后，就引起了足踝外科大夫的巨大兴趣。究其原因一方面在于其不需要石膏固定及快速的康复进程，另一方面在于其术后距腓韧带再次撕裂的概率只有传统术式的1/4。不好的地方在于治疗费用相对较高。最后，我们再回答：手术治疗距腓前韧带损伤导致的踝关节不稳，术后康复康复最快能快到什么程度？在使用Internalbrace+Brostrom的技术下，我们可以做到患肢术后1天踩地出院，1周正常行走，2周骑单车，1个月跑步，3个月重返运动（这是一个总体的方案，会根据具体患者的具体情况进行调整）。下面这张图表可以更直观看到康复速度的差异。2023年02月22日300
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焦金保副主任医师 中山医院青浦分院 康复科 常听到有人说：”哎呦，我崴脚了”其实这是踝关节扭伤。踝关节是人运动的重要枢纽及承重关节，其状态的好坏直接决定人的生活和运动质量。踝关节扭伤多为踝关节周围韧带的过度牵拉或撕裂，严重崴脚并非小事，如果早期处理不当，错过最佳治疗时机，轻则遗留慢性疼痛，重则导致创伤性踝关节炎，慢性踝关节不稳等后遗症。重者可伴有撕脱骨折。崴脚后先判断伤势I度损伤：受伤当时有轻度疼痛，外踝轻度肿胀及局部疼痛，这是外侧副韧带轻微拉伤的表现，很少会出现关节不稳。II度损伤：非常疼痛，伴有肿胀、僵硬和行走困难，部分可见足部瘀斑，这时外侧副韧带可能已经呈现不完全撕裂，会有明显关节不稳的感觉。III度损伤：重度疼痛和肿胀常比较明显，足底出现明显瘀斑，外侧副韧带可以断定为完全撕裂，这时关节明显不稳影响正常活动。崴脚后如果按压有明显的疼痛感，同时不能坚持行走一分钟，则需要高度怀疑是足踝部骨折。在简单的自我判断之后，患者还须到医院遵医嘱拍摄X线片，以排除骨折。MRI(核磁共振)能清楚地显示软骨、韧带和滑膜的损伤，结合病史和体检，医生就能作出正确的诊断，并予以相应的治疗。崴脚后的急救处理崴脚急救，记住五个关键词休息：停止走动，静止休息，护具保护，防止二次损伤，减轻组织渗出、肿胀。冰敷：急性期24～48小时可冷敷，每次10～20分钟，每两次冰敷间隔最好超过2小时。加压：使用弹性绷带或弹性大的衣物(例：丝袜)，适当加压包扎(松紧适度)减轻肿胀，过度加压会加重肿胀、缺血。抬高：高于心脏水平。增加血液回流，减轻肿胀，促进恢复。就医：及时就医。现场处理后需要尽快去正规医院就诊，拍摄X线片检查，以排除踝关节骨折，必要时行踝关节MRI检查！崴脚后的康复锻炼很重要①锻炼踝关节活动度，增加其灵活性。分别向上、下、内、外牵拉脚至极限并停留5秒，每个方向重复10次，每天锻炼1-2次。动作要慢，幅度要大内外牵拉②锻炼踝关节周围肌肉力量，肌肉力量强壮了可帮助韧带共同保持踝关节稳定性。主要是踝关节抗阻勾脚、绷脚、内翻、外翻四个动作，每个动作坚持5秒，放松，重复10次，单腿站立③本体感受器训练。崴脚后脚的本体感受能力会降低，很容易造成踝关节二次损伤，当脚能够站立不疼痛时，就可以开始本体感受器训练动作了。动作方法：受伤的脚单腿站立，保持平衡5-10秒，慢慢放下，每天重复10次。如何预防崴脚？1、加强脚踝力量及平衡能力的锻炼非常重要，平时没事多做提踵踮脚动作2.尽量避免穿高跟鞋或在不平整的路面行走。3.走路要专心，不要看手机哦。4.尽量少腾空跳起。5.运动前后注意热身、拉伸。6.适度运动，避免过度疲劳。2023年02月12日377
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