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2023年05月04日187
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杨璇副主任医师 上海新华医院 小儿骨科 跳绳、篮球、足球、长跑运动已成为学校的日常活动内容，随着儿童、青少年体育活动的增加，运动后的损伤也逐渐增多。近期，萱萱每天按照学校的要求跳绳300次，一个月后出现脚腕疼痛，到医院检查，拍片检查后诊断为“距骨骨软骨损伤”。什么是骨软骨损伤呢？今天来介绍一下。b图一a图ct显示距骨软骨损伤，b图核磁共振显示距骨软骨损伤影响到软骨下骨什么是踝关节骨软骨损伤？答：由于急性或慢性损伤引起的踝关节的软骨破坏，多发生在胫骨或距骨关节面，又称：剥脱性骨软骨炎，胫骨远端骨软骨损伤，距骨骨软骨损伤，在青少年中距骨骨软骨损伤比较多见，这里主要介绍距骨骨软骨损伤。距骨骨软骨损伤的病因是什么？答：最常见的原因：（1）外伤因素占76%，据统计在70项体育活动中，踝关节损伤在24项中占第一位，踝关节骨软骨损伤在踝关节损伤和骨折中发生率占50%（AmJSportMed2007;35(10):1680-1687)（2）非创伤原因占24%，如缺血坏死，代谢/内分泌因素等。如何诊断距骨骨软骨损伤？答：距骨骨软骨损伤的临床表现无特异性，常由于外伤崴脚后通过拍片发现，也有出现踝关节疼痛后发现，X片和CT上软骨不显影但可显示病变范围，MRI不仅可以清晰显示软骨同时可判断周围韧带、软组织损伤情况，诊断准确率81-92%。根据核磁共振的显示软骨损伤程度分为5级（Hepple分级）：0级正常，1级软骨呈高信号但形态完整；2a级软骨损伤软骨下骨骨折伴有周围水肿，2b级软骨损伤软骨下骨骨折无周围水肿；3级软骨骨折上翘未发生移位，4级软骨骨折伴骨折片移位，5级软骨下骨囊性变形成（图2）图2根据核磁共振检查距骨骨软骨损伤的分型如何治疗距骨骨软骨损伤？答：非手术治疗方法：损伤1级：体外冲击波（ESW)、脉冲电磁场（PEMFs）手术治疗：急性损伤或通过保守治疗症状持续存在，根据病灶大小及损伤程度选择不同但手术治疗方法，可以切开或关节镜下手术，我科通常选用关节镜下检查病变情况，儿童青少年病变程度不严重多采用镜下微骨折或钻孔手术。骨软骨损伤急性损伤骨块较大，可通过软骨固定术治疗病灶小（<8mm），损伤2、3级，可通过：骨髓刺激技术：微骨折/逆向钻孔治疗（图3、图4）病灶大（>15mm）损伤4、5级，慢性损伤则多采用再生技术来恢复关节软骨面：自体软骨细胞移植、自体骨软骨移植、异体骨软骨移植等来治疗。图3关节镜下微骨折治疗距骨骨软骨损伤图4C臂机下定位逆行钻孔治疗距骨软骨损伤手术治疗可以切开或关节镜下手术，我科通常选用关节镜下检查病变情况，儿童青少年病变程度不严重多采用镜下微骨折或钻孔手术。病变范围大需要行软骨移植术，多需切开手术治疗。小结体育活动中踝关节扭伤、崴脚，经过休息仍然有疼痛不适，需要考虑踝关节骨软骨炎，拍片可见到胫骨或距骨关节面卵圆形骨缺损或骨片游离，核磁共振检查可获得明确诊断。治疗根据骨软骨损伤程度分保守治疗（减少体育活动或固定、康复理疗）手术治疗（微骨折、钻孔、自体软骨细胞移植、自体骨软骨移植等）。2022年05月12日1145
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潘建科副主任医师 广东省中医院 骨科 踝关节扭伤，俗称“崴脚”，好发于踝关节外侧，是肌肉骨骼系统疾病中最常见的疾病之一，甚至可以说是下肢损伤中最常见的损伤，好发于运动人群，篮球爱好者发病率达40%，而足球运动者发病率达20%，就连日常的跑步，如果身体运动功能偏低、平衡功能较差，也可能有高达20%的发病率。那么踝关节损伤后应该如何进行诊疗和预防呢?1.概念踝关节扭伤：是一种最常见的运动损伤，占所有运动创伤的20%～40%。踝关节扭伤多为踝关节周围韧带的过度牵拉或撕裂，严重者可伴有踝关节骨折。踝关节是人体运动的重要枢纽及承重关节，因此其状态的好坏直接决定人的生活和运动质量。由于踝关节特有的解剖结构，我们在踮脚时，往往脚会内翻，踝关节不能很好地匹配，所以，在下楼梯、下山、起跳后落地等活动时，容易失去平衡，引起踝关节内翻导致损伤，随即出现软骨面损伤、滑膜肿胀、周围韧带断裂，皮肤肿胀淤青。累及内侧韧带的内踝扭伤少见。（见下图）2.病因/分型外踝扭伤常见于需要爆发力跳跃或奔跑的体育运动，如篮球、排球、足球和橄榄球。复发性足踝扭伤由机械性不稳、功能性不稳及假性不稳引起。（1）机械性不稳：由于韧带松弛不能达到稳定。外侧副韧带损伤、下胫腓联合损伤、关节松弛症。（2）功能性不稳：神经肌肉缺陷导致平衡受损。本体感觉功能障碍、腓骨肌萎缩症CMT、小儿麻痹症。（3）假性不稳：距骨软骨损伤、跟距骨桥、距下关节损伤、腓骨肌腱脱位。3.发病机制（1）发病机制踝关节经受强力的跖屈和内翻；（2）距腓前韧带最薄弱，是首先损伤的韧带，继而是跟腓韧带和距腓后韧带；（3）腓骨肌主要负责在不平的地面步行时抵抗内翻应力，以使足外翻；（4）严重损伤可能出现腓神经损害；（5）外踝扭伤分类为：1）Ⅰ度：距腓前韧带拉伤，无撕裂，疼痛明显；2）Ⅱ度：距腓前韧带撕裂，未累及跟腓韧带；3）Ⅲ度：距腓前韧带和跟腓韧带均撕裂，严重疼痛，不能负重。4.损伤的评估（1）前抽屉试验：评估胫腓前韧带状况，如果踝关节前后移位超过5mm为阳性；（2）距骨倾斜试验：评估跟腓韧带状况，两侧差异10°或10°以上为阳性。（3）踝关节的力线：扁平足、后足外翻、距下关节活动受限等。5.治疗许多人认为崴脚后休息两天就好了，其实不然。未经正规治疗，踝关节撕裂的韧带得不到修复，会导致踝关节慢性不稳及关节的松弛，将引发踝关节反复的疼痛和活动受限，同时踝关节再次损伤的可能性是正规治疗患者的3～5倍。扭伤后需立即到医院就诊，找运动医学专科/骨科医师予以详细查体、X线片或MRI、CT检查明确损伤情况，根据损伤情况正确处理。（1）作为踝关节扭伤的紧急处理措施，PRICE原则是经典。P-保护（Protection）:应立刻停止受伤部位的活动，并对受伤部位进行保护措施。R-休息（Rest）:受伤部位应妥善休息，以避免因继续出血肿胀而加重伤害。I-冰敷（Ice）:受伤48小时内为（急性期），受伤部位于急性期时应进行冰敷，并严禁推拿、按摩与热敷。C-压迫（Compression）:对受伤部位进行加压固定，使其不再出血，可以使用弹性绑带，缠绑的力量应适中，若肢体末端出现紫色或麻木感，表示包扎太紧，须放松些。E-抬高（Elevation）：应抬高受伤部位以减少继续出血，受伤的部位若在上肢，可抬高患侧使其高于心脏；在下肢侧最好高于骨盆的位置。可是，踝关节扭伤有了PRICE原则就够了吗？哪些患者需要固定？固定时间多久？哪些患者需要手术？很显然，PRICE只是踝关节扭伤紧急处理（24-48小时内）的原则，那么后续如何处理？（2）非手术治疗研究认为，对于1级踝关节扭伤，建议扶拐、患足不负重，进行踝关节轻度背伸外翻位的足托固定2-3周，有利于损伤韧带组织的快速修复和恢复韧带的功能。对于2级和3级踝关节扭伤患者（韧带撕裂），建议扶拐、患足不负重，应进行踝关节轻度背伸外翻位的足托固定4周。第一阶段，1周内PRICE原则，休息，保护踝关节，减轻肿胀；2-4周内，保持足托制动，让损伤韧带组织得到修复，保持韧带的张力，最终恢复韧带的功能。第二阶段，第5周，逐渐恢复踝关节活动度、力量和柔韧性；第三阶段，第6周逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。（3）手术治疗一般初次受伤的患者都可以保守治疗。存在慢性踝关节不稳，或者长期外踝疼痛等严重影响患者的工作和生活，才需要进行手术治疗。什么是慢性踝关节不稳？？大家可以自己对照检查一下慢性踝关节不稳的典型表现：如果下述六个症状有超过3个，即可诊断为慢性踝关节不稳。四个主观症状：1走不平的路（或上下楼梯）有怕崴脚的感觉2怕走夜路3剧烈运动时易崴脚4一年之内崴脚超过二次?两个客观症状：5活动/运动后踝关节外侧反复肿痛6腓骨（外踝）前下方压痛明显手术方案选择：踝关节镜微创手术（韧带修补术、韧带紧缩术、韧带增强术、韧带重建术）是目前的主流。合并软骨损伤、距骨坏死或者踝关节骨性结构不良的患者可能还需要行截骨矫形、或切开植骨钢板螺钉内固定等手术。一般仅仅需要2-3个一厘米左右的关节镜微创切口，就可以完成手术，手术创伤小，时间短，患者恢复快！6.患者资料女性，20岁，右踝扭伤。MR提示：右侧距腓前韧带完全撕裂。术中探查见：右侧距腓前韧带完全断裂。最终采取微创关节镜下铆钉固定、韧带修补术治疗，术后足托固定4周，患者踝关节功能康复良好。2022年02月20日1449
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梁志军主任医师 银川市第一人民医院 足踝外科 的问题，呃，这位居民朋友的问题是左脚经常出现崴脚，是因为平衡不好吗？有没有什么运动可以改善？ 哦，这个问题也问的很好啊，啊，这个，呃，啊，这是这个患者，可能您遇到了这样一个事情，那么如果经常出现崴脚呢，那我们还是要非常重视这个问题，就是说我们是什么原因呢，那么容易引起崴脚的问题呢，就是说呢，咱们踝关节啊，它的它的脊组韧带，尤其是外侧韧带，就是我们专业上讲叫巨腓前韧带和跟腓韧带，因为这两这两处韧带呢，它是控制啊，就是我们脚踝啊，呃，嗯，不要过度的这个内翻，就是，就是我们经常这样，就是踝关节就脚脚脖子内翻这个动作，它是控制这个动作的，但是呢，我们生活当中啊，还有一些运动当中呢，呃，这种动作它可以造成这两组韧带的损伤，那么比如说曾经如果有过一次外伤，那么如果又没有得到一个很好的修复啊，比如说打石膏啊，或者石。 就是我们愈合的质量不够好啊，这个时候呢，这个外侧的结构就会显得松弛，那么就是在一些情况下，在遇到坑坑洼洼的路面，或者是一些台阶，或者是不太注意力不太集中的时候，就可能会出现崴脚，那么平凡呀，反反复复的崴脚，它是有危害的啊，它是有危害的，那么它的最主要的危害呢，就会造成呢，这个踝2022年01月30日1036
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才礼扬副主任医师 甘肃省人民医院 手足外科 急性踝关节外侧韧带损伤常常又被称为踝扭伤。它是骨科门急诊中最常见损伤之一。据统计：踝关节损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。不正确的处理踝关节扭伤，就会造成踝关节不稳。长期的踝关节不稳，导致习惯性崴脚。 慢性踝关节不稳：＞＞患者一次扭伤后出现反复的扭伤，伴有踝关节肿胀疼痛，有一些患者还会有踝关节松或晃动感觉，甚至对一些不平坦的路恐惧，不敢走。这些都是踝关节不稳的表现。 ＞＞这些症状持续1年以上，称为慢性踝关节不稳。 慢性踝关节不稳可分为功能性不稳定和机械性不稳定。 功能性不稳定 功能性不稳定是指主观感觉关节不稳或由于本体感觉和神经肌肉缺陷而导致的反复发作的症状性踝关节扭伤。 机械性不稳定 机械性不稳定指关节活动度超过生理活动范围，即关节松弛。功能性不稳与机械性不稳并非是各自独立的，它们长期、持续的共同作用最终导致踝关节的慢性不稳定。在首次踝关节扭伤后大约有40%的患者经过保守治疗后会遗留慢性不稳定的症状，包括踝足部疼痛、肿胀、打软腿、反复扭伤、踝关节撞击、骨软骨损伤并进一步导致骨关节炎的发生。 慢性踝关节不稳的危害：关节松弛：可能造成拉伤或是断裂的韧带不能修复，或是变长，从而失去了稳定关节的作用。 关节撞击：踝关节松弛后会造成周围关节的撞击。 关节内软骨损伤：如果伤后没有及时制动，再次进行活动，容易造成关节异常活动，造成关节内的软骨损伤，关节周围其他关节损伤，引发长期的疼痛。 关节炎：长期的慢性踝关节不稳会造成内翻性踝关节炎。 踝关节不稳的康复治疗：踝关节不稳的保守治疗很重要，也很必要，特别是慢性功能性踝关节不稳。 慢性踝关节不稳患者主要的功能障碍是：疼痛、关节肿胀、本体感觉功能障碍、肌肉力量减弱及部分患者关节活动受限。 踝关节不稳的保守治疗并不是一味的吃消肿药和休息，踝关节的保守治疗即是康复治疗，由于没有对踝关节不稳的康复治疗的统一认识，临床治疗千姿百态，患者的依从性较差。 慢性踝关节不稳的阶段性治疗： 第一阶段（时间约3周） 患者从初次就诊，评估患者的踝关节功能，包括踝关节活动度、疼痛部位和评分（VAS）、肿胀程度、小腿肌力、维度、平衡功能（单腿站立、星偏移试验）、抽屉试验和内翻应力试验。 在此期患者踝关节的疼痛、肿胀等症状较重，所以在第一阶段主要以理疗为主，患者在非负重状态下进行关节活动度训练，肌力训练，应用PNF手法训练患者的控制能力。时间3周，再次评估如果患者的疼痛及肿胀较前明显好转，即可转入下一阶段治疗。如果症状不见好转继续第一阶段治疗。 第二阶段（时间约3周） 先针对患者的康复情况进行评估，根据评估结果更换治疗项目。此期开始患者在部分负重状态下（佩戴关节保护支具）开始踝关节控制能力、本体感觉训练、肌力训练。治疗持续3周，当患者疼痛及关节肿胀基本消退可以进入下一阶段治疗。 本体感觉的恢复对于踝关节的康复性训练非常重要，踝关节自我调节避免受伤的机制会因扭伤而被破坏。因此进行平衡性本体感觉的康复，也是康复治疗的关键。 有研究证实反复踝关节扭伤患者与伤后本体感觉功能损伤有关，此时踝关节有功能性不稳定，治疗主要是腓骨肌力量训练，跟腱牵拉，踝的平衡板和平衡盘练习等康复锻炼组成。 手术治疗：对于I、II 度损伤，非手术治疗都可获得满意疗效。 III 度损伤，一些医生认为早期手术修复可使关节达到机械性稳定，从而获得好的临床疗效；而另一些医生则认为非手术也可使大部分病人得到满意疗效，即使少部分病人以后成为慢性不稳定，再行手术修复也可获得较好疗效。 对反复扭伤后严重的III度损伤，外踝较大撕脱骨折，合并较严重踝内侧损伤或距骨骨软骨损伤的病人需一期手术治疗。 当你被崴脚困扰时，向专业的足踝外科医生求助是非常明智的决定。2022年01月05日1159
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