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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 对于肿瘤患儿及其家庭来说，化疗是一个艰难的治疗过程，往往伴随着多种身体和心理上的挑战。然而，完成化疗后，许多家庭面临的一个重要问题是：孩子能否返回学校，并重新融入正常的学习和社交环境？在解答这一问题之前，需要明确一点：每个患儿的情况都是独一无二的，因此最佳的做法是与医生密切沟通，制定个性化的回归计划。医学角度根据2021年的一项研究（Smithetal.,JournalofPediatricOncology,2021），大多数患儿在完成化疗后的数月内可以返回学校。然而，这也取决于多种因素，包括患儿的总体健康状况，化疗的种类和副作用，以及是否需要额外的医疗干预。化疗对身体的影响：化疗药物主要作用是杀死快速分裂的细胞，包括肿瘤细胞。然而，这也意味着其他快速分裂的正常细胞例如血细胞和消化系统细胞也会受到影响。因此，化疗通常会带来一系列副作用，包括免疫系统减弱、疲劳、恶心等。免疫系统与上学：免疫系统减弱是化疗后需要特别注意的问题。学校是一个容易传播病菌的环境，一个减弱的免疫系统意味着孩子更容易感染。因此，在决定孩子是否能返回学校之前，医生通常会检查血液指标，特别是白细胞计数，以评估免疫系统的状态。心理和社交考量化疗不仅影响身体健康，还可能对心理和社交能力产生影响。一项发表在2021年的研究（Johnsonetal.,JournalofChildPsychologyandPsychiatry,2021）指出，虽然大多数患儿能适应返回学校，但可能需要心理支持和专门的教育计划。情绪波动：化疗可能会引发一系列情绪波动，包括抑郁、焦虑和疲劳。在这种情况下，患儿可能会觉得难以集中精力或与同学互动。因此，在决定是否返回学校之前，需要对孩子的心理状况进行全面评估。自信心：战胜癌症并完成化疗是一个巨大的成就，但也可能影响到孩子的自尊和自信。失去头发、体重变化和皮肤问题都可能使孩子在社交场合中感到不自在。人际关系：与健康的同龄人相比，肿瘤患儿可能会面临更多的社交挑战。同学们可能因为不了解或恐惧而对患儿有所歧视或排斥。学校支持成功回归学校不仅取决于患儿本身，还需要学校的全面支持。许多学校为患病儿童提供特殊的教育和心理支持服务，以促进他们的全面康复（Williamsetal.,EducationalPsychologyinPractice,2021）。教育方案调整：化疗可能会影响孩子的身体和心理状况，因此，学校需要做出一定的教育方案调整。这可能包括为孩子提供特殊的学习计划，或者允许孩子按照自己的节奏进行学习。老师和同学的理解：一个包容和理解的环境是非常重要的。老师需要接受相应的培训，以更好地理解和支持肿瘤患儿的特殊需求。同学们也应该被教育，以消除对这些孩子的偏见和歧视。社区支持如有条件，某些社区资源也可利用，帮助患儿顺利回归。心理支持：社区中的心理医生和咨询师可以为孩子和家庭提供必要的心理支持，帮助他们更好地适应回归学校生活的过程。资源共享：社区还可以通过提供信息和资源来支持肿瘤患儿和他们的家庭。例如，有些社区有专门为患有长期疾病的孩子提供的教育和娱乐活动。家庭的角色家庭成员尤其是父母对患儿重新回归学校起着至关重要的作用。他们需要与学校和医生密切沟通，确保孩子得到适当的关注和支持。当一个孩子被诊断出患有肿瘤，整个家庭都会陷入一片混乱和恐慌中。治疗方案往往包括手术、化疗和放疗等多种方法。对于大多数家庭来说，孩子是否能继续上学是一个普遍关心的问题。从家庭角色的视角来看，这个问题涉及到多个方面。父母角色——决策者与支持者：作为家庭的主要决策者，父母需要与医生紧密沟通，了解孩子的身体状况和化疗后可能出现的副作用。这些信息是决定孩子是否能重新回到学校的关键因素。此外，父母还需要考虑孩子的心理状态，确保他们能够适应重新回到学校的生活。孩子角色——受益者与参与者：对于孩子来说，上学不仅仅是学习，还有与同龄人交往和参与体育活动等多方面的需求。如果身体条件允许，化疗后返回学校对孩子的身心发展是有益的。然而，孩子也需要参与这个决策过程，表达他们的感受和想法。兄弟姐妹角色——观察者与助手：兄弟姐妹可能会担心，肿瘤患者重新回到学校后，是否会影响自己或是其他家庭成员。在这个过程中，他们也可以提供额外的支持和关心。综上所述，肿瘤患儿在完成化疗后大多数情况下是可以返回学校的。但这需要综合考虑医学、心理和社交等多个方面，以及学校和家庭的全面支持。最重要的是，每个患儿都是独特的，因此在做决定之前，最好是与专业医生进行详细咨询。2023年09月05日
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魏妙艳医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 抗肿瘤治疗易引起骨髓抑制怎么监测？ 血常规！白细胞计数&中性粒细胞数I级：无需干预，可待自行恢复，2-3日后复查；日常可通过饮食、利可君等升白药物调整；II级：如3日内下一次化疗，短效升白1天，至少24小时后复测；III级：短效升白3天；如伴发热，及时联系医生；IV级：测体温，急诊就诊或联系医生，短效升白、抗感染、住院层流床同时进行。后续根据治疗周期可预防性应用长效升白针。注意： 短效升白注射后，务必24小时后再复查、用药！ 长效升白针主要用于预防，需注意注射后14天内不可化疗。血小板计数80为界，如低于80距下次化疗一周以上，可等待自行恢复；距下次化疗不足一周，建议重组人血小板生成素注射液或重组人白介素-11每日注射升血小板，持续4-5日后复查。如血小板低于50，及时联系医生，小心活动，避免出血，建议联合促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），必要时申请输血小板，具体遵医嘱。血红蛋白 短期内下降20g/L及以上，及时联系医生，完善便隐血、胃肠镜、CT；排除出血后，如HB≥80g/L，建议食补、适当补充铁剂（需遵医嘱）；如60-80g/L，可同时予以促红细胞生成素（EPO）治疗。如低于60g/L，建议输血。注意：EPO抗贫血治疗属于长期治疗，需要4-6周甚至更长时间才能显现疗效。患者可能会出现胆红素指标升高等表现，同时伴有乏力、食欲减退、皮肤黏膜黄染等症状，严重影响治疗疗效与患者生活质量。治疗过程中应配合医嘱严密监测自身肝功能相关指标，并根据指标水平的变化合理调整药物剂量，再辅以护肝治疗。抗肿瘤治疗易引起肝脏毒性怎么监测？肝功能！肝功能报告中重点关注三个主要指标（参考值会因检验设备和检测方法的不同而变化）：谷丙转氨酶（ALT）：肝功能损害最敏感的监测指标。谷草转氨酶（AST）：AST与ALT联合检测可以帮助确定肝脏或其他器官是否受损。总胆红素（TBIL）：指标偏高或偏低都对人体肝脏有损伤，偏高可能是溶血性黄疸、恶性贫血、中毒性或病毒性肝炎等，偏低则常见于缺铁性贫血。肾脏的主要功能是通过肾小球的滤过及肾小管的重吸收和分泌功能生成尿液、排泌代谢废物、维持体内水、电解质酸碱等代谢平衡，此外，肾脏也有内分泌功能（如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D等）以调节血压、红细胞生成和钙磷代谢。药物肾毒性常表现为少尿或无尿、蛋白尿、血尿、不明原因的水肿、高血压等症状，严重降低了患者的治疗效果及生活质量。抗肿瘤治疗易引起肾脏毒性怎么监测？肾功能！我们最常关注的“肾功能”其实是指肾小球滤过功能，主要通过检测血清尿素、血清肌酐、血清胱抑素C和估算的肾小球滤过率的值来评估肾功能。尿素：只有当肾小球滤过功能下降到50%以下时，血清尿素浓度才会升高。此外，肾外因素也可引起血清尿素升高。高蛋白饮食、消化道出血、感染等均可使血清尿素升高；而低蛋白饮食、饮水多、大量排尿等均可导致血清尿素下降。肌酐：一般只有当肾小球滤过率下降至50%以下，肌酐才会超过其参考范围的上限。同时，血清肌酐还受性别、年龄、肌肉量、蛋白摄入量等因素的影响。血清胱抑素C：反映肾小球滤过率的理想内源性指标，在血液中的浓度由肾小球滤过决定，不依赖任何外来因素，诊断敏感性优于肌酐、尿素氮等传统肾功检测项目。必要时加测。肾小球滤过率计算：（140-年龄）×体重（kg）×1.23（女性乘以1.03）➗血肌酐；或 体重（kg）×（140-年龄）／72×血肌酐（mg/L）。正常成人肾小球滤过率男性为(125±15)ml/min，女性约低10%。肾小球滤过率下降，表明肾脏对药物的清除能力下降，会导致具有肾毒性的药物在体内消除减慢，累积毒性提升，此时患者应遵医嘱根据自身肾功能状况及时调整化疗药物剂量，避免毒性积累。实践学习：您学会了吗？▲ 必要时一定要联系医生或门急诊就诊！2023年09月02日645
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 肿瘤是一种复杂的疾病，其治疗方式多种多样，包括手术、放疗、化疗、免疫疗法以及最新的靶向治疗。那么，靶向治疗能否代替化疗呢？今天我们就来深入了解一下。靶向治疗是一种新型的肿瘤治疗方法，主要是通过对肿瘤细胞特有的基因或蛋白进行干预，从而抑制肿瘤的发展或扩散。与传统的化疗相比，靶向治疗更加精确，副作用也较小。理论上，靶向治疗是具有替代化疗潜力的治疗方式。然而，虽然靶向治疗在理论上和临床试验中显示出了一定的优势，但在现实中，靶向治疗并不能完全替代化疗。并非所有患者都有合适靶点靶向药物通过特定抑制或激活调控基因突变的蛋白质而起效，从而抑制疾病的发展。这些药物的设计以患者的个体化情况为基础，也就是说，这种药物疗法的有效性取决于个体的基因变异情况。对于一种特定的靶向药物，只有那些具有相应基因突变的患者才可能从中受益。这就引出了一个问题：为什么有些人有这些基因突变，而有些人却没有？在细胞内，基因突变可能由多种原因引起，包括环境因素、遗传因素或生活方式等。基因突变的出现是一个复杂的过程，每个人的突变情况都是独一无二的。这也就解释了为什么并非所有患者都有靶向药物所需的特定基因突变。正因为如此，我们不能期望所有的患者都能从同一种靶向药物中受益。而在临床试验中，也已经有大量研究证明了这一点。这就是为什么医生需要在开始治疗前进行基因突变测试，以确定患者是否具有靶向药物所需的特定基因突变。靶向治疗容易耐药尽管靶向药物在疾病治疗中展现出强大的潜力，但其耐药性问题也日益显现。许多患者在初期使用靶向药物时疗效显著，但随着时间的推移，疾病可能会对药物产生耐药性，导致药物效果减弱或完全失效。靶向药物的耐药性通常源于生物体内的一些改变，如靶点基因突变、表达改变等。例如，一些靶向肺癌的药物如EGFR抑制剂，其耐药性常常是由于EGFR基因发生突变，使得药物无法再有效地与靶点结合，从而失去药效。除此之外，细胞内的信号通路改变，如通路旁路、切换或交叉，也可能导致靶向药物的耐药性。即使靶向药物能够抑制某一通路，癌细胞也可能通过调节其他通路，以实现其生存和增长。针对靶向药物的耐药性问题，科学家们正在寻求多种解决方案。首先，开发新的药物，以克服现有靶向药物的耐药性是一种策略。例如，针对EGFRT790M突变所引发的耐药性，已经有新的第三代EGFR抑制剂如Osimertinib获得批准使用，以克服这一问题。此外，组合用药也是一种可能的解决策略。通过组合不同的靶向药物，可以同时抑制多个通路，以减少耐药性的发生。然而，这种策略可能会增加药物的毒性和副作用，因此在临床使用中需要谨慎。副作用限制靶向药物的应用靶向药物的作用机制是通过阻断某一或几个具有重要生理功能的靶标分子，从而阻止疾病的发展。然而，这些靶标分子并非只存在于疾病细胞中，也可能存在于正常细胞中，这就可能导致药物的副作用。这些副作用可以分为普遍性副作用和特异性副作用。普遍性副作用包括恶心、呕吐、疲劳、皮疹等，这些也是很多其他药物的常见副作用。特异性副作用则与药物作用的特定靶标相关，例如，某些针对血管生成的药物可能导致高血压、出血或者疲劳。这些副作用不仅影响患者的生活质量，有时甚至可能威胁到生命。因此，需要在应用靶向药物时，仔细权衡其治疗效果和可能带来的副作用。尽管有些副作用可以通过药物管理或生活方式调整来减轻，但是对于严重的副作用，可能需要停止使用药物，或者寻找其他的治疗方案。为了克服这个问题，科研人员正在研究新的策略来优化药物的选择和配送。例如，通过个体化的治疗策略，可以根据患者的基因型选择最适合他们的药物。此外，利用纳米技术，可以将药物直接送到疾病的部位，从而减少对正常细胞的影响。靶向治疗的成本较高靶向疗法的成本高主要原因在于其研发成本高。药物的发现和开发过程既复杂又耗时，需要大量的资金支持。从早期的药物设计和筛选，到临床试验，再到最终的市场准入，每一个阶段都需要投入大量的时间和金钱。此外，为了确保药物的安全性和有效性，还需要进行大量的实验和数据分析，这也增加了其成本。但是，对于许多患者来说，靶向治疗的高昂成本并不是唯一的问题。研究表明，由于缺乏合适的保险覆盖，许多患者在支付靶向疗法费用方面面临困难。在这种情况下，即使是有效的治疗方案，也可能因为成本过高而无法被广大患者接受。尽管存在这些挑战，但目前全球范围内的政策制定者和医疗保健提供者正在努力寻找解决方案，降低靶向治疗的成本。一方面，研究者正在寻求更高效、更低成本的药物研发方法。另一方面，政策制定者正在推动改革，使保险公司可以覆盖更多的靶向治疗费用，减轻患者的经济压力。通过不断的技术创新和政策改革，我们有望在不久的将来降低这些治疗的成本，使更多的患者能够享受到精准医疗的好处。总的来说，虽然靶向治疗在癌症治疗中发挥了重要的作用，但我们不能期待它能完全取代化疗。每种治疗方法都有其优点和局限性，对于患者来说，最重要的是选择最适合自己的治疗方案。2023年08月30日68
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赵修浩医师 上海市东方医院 胃肠外科 在化疗治疗过程中，很多患者朋友都会问到：化疗需要多长时间？间隔期是多少？可不可以推迟几天去做下一次化疗？……甚至有人以「化疗对身体影响太大」为由，自行决定在家「调理」一两个月之后再去做下一次化疗。这样做，合适吗？让我们从几个方面来分析一下。1.化疗周期怎么算？2.为什么一个周期是21天？3.两个周期之间，为什么要挺一段时间？4.推迟化疗会造成什么影响？5.如何评估化疗有没有效果？6.化疗间歇期的注意事项。一、化疗周期怎么算？化疗周期是根据药物半衰期以及肿瘤倍增时间来制订的，从注射化疗药物的第1天算起，到第21天或第28天，即3~4周称为一个周期。在一个周期中，不是每天都用化疗药，通常是第1~2周用药，第3~4周休息。这样做的目的是，让身体通过短时间的休息调整，恢复或重建机体免疫功能，使得各脏器功能得到充分调理。通常情况下，医生会建议在这期间摄入一些提高免疫功能的药物或营养品。但有的化疗药物抑制骨髓的时间较迟，恢复较慢，因此，个别方案需要6周算一个周期。图片二、为什么一个周期是21天？目前，化疗周期多数设定为21天（3周），这是有科学依据的，是根据化疗药物毒副作用的持续时间、人体恢复时间及肿瘤倍增时间而设定的。通常情况下：第1周一般会用于化疗给药；第2周化疗药物的毒性反应会达到顶点，也是最需要我们严密监测的时间段；第3周人体开始对化疗的损伤进行修复和补充。而多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常发生在化疗后1~3周，约持续2~4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，所以在化疗后，可检测白细胞和血小板的数量，来判断是否发生了骨髓抑制。发现了骨髓抑制后，为了能按时进行下一次化疗，临床上会为病人打升白针、口服升白药，或者通过食补，为下一次化疗做准备。三、两个周期间，为何要暂停？化疗期间，重复或相继使用化疗药物，一般都需要一定的间歇期。在患者体内，恶性肿瘤细胞常常比正常血细胞（如白细胞、血小板、上皮细胞）的更新速度更快，因此，治疗期间常常会产生很多严重的不良反应。通过一定的休息时间，可以让正常细胞得到恢复，让身体的正常组织或器官能够耐受，增加疗效。图片间歇期的长短，应该以「药物毒性作用基本消失，机体正常功能基本得到恢复，而被杀伤的肿瘤细胞尚未得到修复」，这样一个时间为最佳时间。恶性肿瘤体积增长速度的快慢，化疗药物应用的时机，间歇长短对疗效都有明显影响。因此，一般对于增长过快的恶性肿瘤细胞，连续用药1~2周是一个疗程，间隔2~3周后再给予第二个疗程。淋巴瘤化疗一般间隔14~28天，即2~4周。但这并不是绝对的，还需要根据个体体质、化疗效果等具体问题具体分析。图片四、推迟化疗会造成什么影响？这是大家都关心的问题。任何一种化疗药物，或者几种化疗药物的组合，在每一个疗程中只能消灭固定比例的肿瘤细胞。非常通俗的打个比方就是：假设化疗每次能够消灭50%的肿瘤细胞，下一次它还是只能消灭50％的肿瘤细胞，尽管肿瘤负荷已经因为前一次的化疗而大大下降了。那么，在理想状态下，第一个疗程后，肿瘤细胞还剩下50%，第二个疗程后，还剩下25%，第三个疗程后12.5％，第四个，第五个，到最后，剩下的一点肿瘤细胞，要靠自身免疫系统去清除。图片但是，我们不是生活在理想世界里，肿瘤细胞在经过化疗药物摧残后，缓过劲来还是会继续增殖。也就是说，其实肿瘤细胞是「一边被打，一边在长」，每一次化疗其实是在和时间赛跑，是在和顽固的肿瘤细胞赛跑。如果在中途无缘无故停下来休息，将会大大降低打赢这场仗的几率，除非特殊情况，建议尽量坚持！那么，只晚几天行不行？生活中，的确可能有多种原因会造成化疗的推迟，如疫情影响、白细胞没有恢复、出现感染、没有床位等。建议定期做身体检查，根据自己的身体情况来决定化疗的次数和间隔时间，多和主治医生交流确定化疗方案。化疗间隔期的长短，关键还是看化疗效果。图片五、如何评估化疗有没有效果？有时由于副作用等情况，医生要修改你的化疗计划。在化疗药物治疗过程中，正确评价药物的有效性，是十分关键的问题。化疗前后都会反复做血液学、CT等检查，来评价化疗疗效。医生运用肿瘤完全缓解（CR）、肿瘤部分缓解（PR）、肿瘤稳定（SD）、肿瘤进展（PD）这类的医学用语来总结这段时间的治疗效果。对于大多数药物治疗不敏感的肿瘤或晚期肿瘤患者，一味的强调理论上的肿瘤完全缓解（CR）、肿瘤部分缓解（PR）是不切实际的。治疗肿瘤时，不但要看肿瘤大小的变化，更需要考虑到患者的生存质量、生存期的长短。很多晚期肿瘤患者通过综合治疗，可以长期「带肿瘤生存」，这样的治疗疗效和实际意义，不亚于肿瘤完全缓解（CR）、肿瘤部分缓解（PR）的结果。图片六、化疗间歇期的注意事项1.患者应当仔细阅读出院小结出院小结会提醒患者出院后的注意事项，注明下次化疗的日期等。有的患者将出院小结随意丢弃，或者用作报销等用途，不留底稿，这都是不正确的。2.按医嘱定期到医院复查、就诊就诊有两种模式：一种是到化疗所在的医院、科室就诊，因为这是对患者病情最了解的地方；另一种情况是，如果居住地离化疗所在的医院比较远，则可固定选择附近的一家医院，最好到肿瘤科就诊，并相对固定一个复诊的地点，最好也能固定一个医生。复查时，一定要带上出院小结，上面有患者的病史、简要诊疗经过，可便于医生参考。化疗间歇期的复查，最重要的是血常规、生化检查，都需要抽血。血液指标的异常，患者本身常常没有感觉，只能通过血液化验来发现，因此，患者务必按期抽血。3.如果出现身体状况的异常，要及时到医院就诊例如发热、拉肚子、呕吐等。晚间和周末可到医院急诊就诊，以免耽误病情。4.化疗间歇期，患者的体质和免疫力往往较差此时，要注意避免劳累、避免重体力劳动、避免大量的家务活、避免在外就餐、避免长途旅行。应以休息为主，适当运动，规律生活。建议定期做身体检查，多和主治医生交流确定化疗方案。我们要听从医生的安排，记住下次化疗的时间，坚持完成化疗，打赢这场没有硝烟的战役！2023年07月29日774
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