黄斑变性

在眼科门诊，经常有患者就诊时咨询医生：“大夫，我眼球上有个黄色的斑点是黄斑吗？会不会有黄斑变性？”黄色的斑点就叫黄斑吗？它与大家平常认知中的几种“斑”，比如括雀斑、黑斑、老年斑等本质上是有不同区别的。要想明白这个问题就要理解黄斑到底是什么，只有提高了健康认知，才能理性的做出就医选择。黄斑是正常人眼结构的解剖名称，位于眼球最内层的视网膜上大概直径1.5mm的环形区域。它处于人眼球的光学中心区，越接近黄斑中心，感光细胞就越密集。黄斑部的正中区域，由于只含有感光细胞从而形成一个凹陷即中心凹，因此中心凹是感光最敏感的区域，负责人眼最敏锐的中心视力。所谓老年性黄斑变性是指黄斑区结构由于年龄退行性改变而发生退化，变薄萎缩（干性），甚至发生出血水肿（湿性）。从而导致人们看东西视野中央发生扭曲变形或者物体大小不一，严重者出现固定的中央黑影遮挡。而中心视力是日常活动所必需的，如阅读、看时间、识别面部特征和驾驶等。老年性黄斑变性多发生在45岁以上，年龄越大，发病率逐渐升高。在临床，年龄相关黄斑变性根据临床表现不同被分为两种：（1）萎缩型—又称干性或非渗出性主要为脉络膜毛细血管萎缩，玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩引起的黄斑区萎缩变性。简单理解，就是感光细胞萎缩丢失，伴随着不同程度的视力减退。（2）渗出型—又称湿性或盘状黄斑变性主要为玻璃膜的破坏，脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管，发生黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕。通俗点说，就是黄斑部由于缺血缺氧，代谢障碍促使病变区域生成新的血管芽，从而导致出血水肿，通常引起急剧的视力下降。据临床观察萎缩型（干性）也可转变为渗出型（湿性）。①中心视力减退大部分黄斑疾病患者首诊的原因就是自觉视力下降、视物模糊。②视物变形，视物变小或变大有一部分患者是因为视物变形，发现门框或窗框变得歪歪扭扭前来就诊。大家可以通过下方这个像棋盘一样的“阿姆斯勒方格表（AmslerGrid）”检查一下自己黄斑功能的好坏。一旦发现表格出现黑影扭曲变形缺损请及时及时就诊。步骤：1.把方格表放在视平线30厘米之距离，光线要清晰2.如有老花或近视人士，需佩戴原有眼镜进行测试3.用手盖住左眼，右眼凝视方格表中心白点4.重复同样步骤1-3检查左眼③视野中央黑影遮挡患者自觉眼前正中央有黑影遮挡，并且不随眼睛的转动而移动。（1）光学相干断层扫描(OCT)检查：注意不是CT，这种检查不接触眼睛，没有放射性，属于一种非常安全无损伤的光学检测。①干性型：早期可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。发病晚期，黄斑部可有金属样反光，视网膜色素上皮萎缩呈地图状，可见囊样变性。②湿性型：多有融合的边界不清的玻璃疣，黄斑有暗黑色图形，或不规则的病灶，大量视网膜下出血，可进入玻璃体内形成玻璃体出血。（2）荧光素眼底血管造影术（FFA）：这种检查需要肘部血管内注射荧光素药剂，属于有创检查，需在医生指导下开具进行。当FFA检查呈现透见荧光时，表现视网膜色素上皮萎缩，色素沉着处可有遮蔽荧光，早期有花边状或网状新生血管，后期有荧光素渗漏（湿性型）。针对干性老年性黄斑变性，建议定期随访黄斑结构变化，同时可以补充叶黄素以及抗氧化剂。对于湿性老年性黄斑变性，目前最有效的治疗方法是玻璃体腔注射。简单来说就是往眼睛里打针，通过注射药物抑制新生血管生成消除黄斑水肿，从而恢复黄斑功能。且目前对黄斑变性的治疗方法还有待继续研究发展，患者可持续关注该病的新疗法。同时也提醒各位老年朋友，平时生活一定要重视眼部健康，并建立定期眼睛检查的观念。如果出现视物模糊、扭曲变形或凹陷、视物中央出现黑影等，请及时至眼科医生处就诊检查。（声明：本文仅用于老年性黄斑病变知识类科普，以上内容仅供参考，具体诊疗请至医院咨询医生。）（部分图片源于网络，转侵删）

提到黄斑，很多人避之唯恐不及，生怕自己出现这个斑。其实黄斑不是病，黄斑是每个人都有的正常眼部结构，是视网膜上最敏感的部位。由于富含叶黄素，和周围结构相比颜色较暗，因此称之为黄斑。在黄斑区分布有负责视觉

1、提高睡眠质量。枸杞中富含花青素，可以穿透血脑屏障，保护脑细胞膜不被氧化，有利于稳定脑组织，从而让人更容易入睡。2、预防年龄相关性黄斑变性。美国加州大学发布在Nutrients的一项研究证实，枸杞中的玉米黄质二棕榈酸酯（ZD），比非酯化的玉米黄质（Z）更能增加血浆中的玉米黄质含量，连续90天持续摄入28克枸杞，可有效增加黄斑色素光密度和皮肤类胡萝卜素，对预防年龄相关的黄斑变性有积极影响。3、有助消除疲劳。有实验证明，枸杞中的多糖分子可以降低尿素氮增加量，从而消除疲劳感，有镇静舒缓的作用。

1️⃣首先我们需要了解什么叫做叶黄素，叶黄素它是一类类胡萝卜素，有抗氧化的功能，广泛存在于大量的水果蔬菜中间，尤其是深色蔬菜中，所以如果你食物中可以大量摄入的话，其实是不需要额外补充它。2️⃣之所以说叶黄素对眼睛一定的保健作用，是因为眼底的视网膜中其实是有这一类色素存在的，并且它对于视网膜神经细胞的代谢，也是非常有价值的。有些问题，比如说老年黄斑变性等等，这类病人确实吃叶黄素以后，可能还是会起到一定的作用。。3️⃣另外，叶黄素并不是药，经常在门诊有病人跟我说：“医生，你给我开点叶黄素吧！”医生是开不出来的，因为它是保健品。保健品和药最大的一点区别就在于，药是要通过安全性、有效性的检测，尤其是有效性的检测，而叶黄素显然还达不到这点。✔️如果你确实是有一些眼底的问题，想吃叶黄素，建议一定要在医生的指导下服用，尤其是有些人还使用的是叶黄素和维生素的复合产品，如果这里面含有维生素A、维生素E，而你眼睛又正好有stagardt之类的遗传病，反而会对眼睛的健康不利。

新生血管性年龄相关的黄斑变性（nAMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）、视网膜中央静脉阻塞（RVO）相关性黄斑水肿（CRVO-ME）和分支RVO相关性黄斑肿胀（BRVO-ME）是眼科患者法定失明的主要原因。目前的主要治疗措施包括抗VEGF注射，临床上常用的VEGF注射药物包括阿柏西普（Eylea）、雷珠单抗（Lucentis）和非批准在眼科使用的贝伐单抗（Avastin）。近10多年以来，数个随机对照临床试验（RCT）评估了这3种抗VEGF药物治疗以上4种常见黄斑疾病的结果表明，经过治疗，这些疾病患者的视力（VA）有显著改善。问题是对这些黄斑疾病的抗VEGF治疗临床结果数据分析表明，与那些在大型随机对照试验中接受基于方案的抗VEGF治疗的患者相比，患者接受较少的抗VEGF注射，1年后视力改善较少，BRVO-ME改善少于8至9个字母，CRVO-ME改善少于6至9个，DME改善少于5至8个字母，nAMD改善少于4至8个字母。此外，这些临床实践结果数据表明，雷珠单抗、阿柏西普和贝伐单抗在1年时的平均视力变化方面是相似的。更重要的是，抗VEGF治疗这些疾病的长期临床结果研究有限。在nAMD患者中，随机对照试验的小范围扩展研究表明，视力随着时间的推移平均下降，到第4年时平均仅比基线增加2个字母（388眼，HORIZON），5.5年平均丢失3个字母（647眼，CATT），7.3年平均丢失8.6个字母（65眼，ANCHOR、MARINA和HORIZON）。在这些研究中，初始临床试验方案规定的治疗停止后，注射频率显著下降。类似地，在一项DME扩展研究中，平均视力在5年时比基线水平提高了7.4个字母，但在2年和5年之间下降了4.7个字母（317眼，DRCRNP）。针对这些问题，CiullaTA等人刚刚发表在OphthalmolRetina杂志上发表了对130247例患者眼睛的数据进行了长达5年的真实世界评估结果（CiullaTA,etal.Longer-TermAnti-VEGFTherapyOutcomesinNeovascularAge-RelatedMacularDegeneration,DiabeticMacularEdema,andVeinOcclusion-RelatedMacularEdema:ClinicalOutcomesin130247Eyes.OphthalmolRetina,2022:S2468-6530(22)00150-6.doi:10.1016/j.oret.2022.03.021.）。他们纳入了130247眼在2014年至2019年期间接受抗VEGF注射的nAMD、DME、CRVO-ME或BRVO-ME治疗患者。在这些患者中，23%用的是阿柏西普，31%用的是雷珠单抗，45%用的是贝伐单抗。经过5年观察，结果表明（对于大于1个字母的所有视力变化，定义为P<0.01）：（1）nAMD：对67666、21305和5208只nAMD患眼，在1年、3年和5年时间点，经过平均7.6、19.5和32次注射后，视力平均变化为增加3.1，下降0.2和2.2个字母；（2）DME：对40832、7728和1192只DME患眼，在1年、3年和5年时间点，经过平均注射6.2、15.4和26.0次后，视力平均变化为增加4.7、3.3和3.1个字母；（3）CRVO-ME：对12451和3027只BRVO-ME患眼，在1年和3年时间点，经过平均注射7.1和18.2次后，视力平均变化为增加9.5和7.7个字母；（4）BRVO-ME：对9298和2264只CRVO-ME患眼，在1年和3年时间点，经过平均注射7.3和18.8次注射后，视力平均变化为增加8.3和6.0个字母。为了简明地表示，将上面内容转化成如下表格形式：可见在以上这4种常见黄斑疾病中，平均视力随着抗VEGF注射平均次数增加而增加，基线视力为20/40或更好的眼睛倾向于失去视力，基线视力较差的眼睛在3年时得到了较大的视力增加。在临床实践中，nAMD、DME、BRVO-ME和CRVO-ME患者的视力恢复结果有限，nAMD患者在3年和5年后趋于丧失视力。在所有以上4种黄斑疾病中，视力的平均变化与1年、3年和5年的治疗强度相关。不幸的是，基线视力较好的患者更容易丧失视力。从以上分析可知，虽然抗VEGF药物治疗首先应用于新生血管性年龄相关黄斑变性（nAMD）的治疗，但是其治疗效果总的趋势是视网膜血管性疾病引起的黄斑疾病效果比脉络膜血管性疾病引起的黄斑疾病效果好。即使开始治疗观察的1年，在治疗次数相差不大的情况下就是如此。在这3种由视网膜血管性疾病引起的常见黄斑疾病中，经过1、3的治疗观察，效果最好的是BRVO-ME，其次是CRVO-ME，最后是DME。我认为这与我们临床实践中观察到的情况基本上是一致的。【参考文献略】

现代医学之父希波克拉底于2000年前发表了“Alldiseasebeginsinthegut（所有的疾病均起源于肠道）”的宣言。我们也经常讲一句话叫“病从口入”。这些都充分说明吃什么东西与身体健康有着极大的关系，眼睛作为身体的一个器官，是不是会受到吃什么食物（营养素）的影响呢？今天，我就根据目前能够得到的最新高级别循证医学研究证据来聊一聊营养素与年龄相关性黄斑变性之间纠缠不清的关系吧。年龄相关性黄斑变性（AMD），又称为老年黄斑变性，作为眼科门诊常见的复杂多因素疾病，是西方国家老年人（尤其是≥65岁老年人）不可逆失明的主要原因。在全球范围内，2020年影响到了约2亿人，到2040年将增加约3亿人。随着我国人口老年化的到来，AMD的患者也越来越多。目前，新生血管性AMD可以使用抗血管内皮生长因子药物进行治疗，而干性AMD则没有有效的治疗方法。近20年以来的许多研究表明，如随机对照试验（RCT）年龄相关性眼病研究（AREDS）和AREDS2研究表明，补充多种营养素（包括矿物质、维生素和类胡萝卜素）的饮食摄入增加与晚期AMD进展风险降低有关，微量营养素在降低AMD早期进展风险方面具有潜在作用。但问题是补充多种营养素真的就能够预防AMD吗？我首先来回答临床上经常有病人问是不是多吃叶黄素和玉米黄素就可以降低AMD的发生发展吗？LinH 等人于2017年进行的流行病学研究认为叶黄素摄入与早期AMD无关，需要进一步通过研究遗传易感性或HDL代谢变异来探讨这种相关性。但是同年EisenhauerB等人发表在营养学（Nutrients）杂志上的文章又持肯定的态度支持多吃叶黄素和玉米黄素可以保护AMD。由于以上研究结果一直存在矛盾之处（包括上面的两项研究），MaL等人于2012年进行了系统评价，他们的最终荟萃分析结果表明，饮食中的叶黄素和玉米黄素与早期AMD风险的降低没有显著相关性，而增加类胡萝卜素的摄入可能对晚期AMD有保护作用。然而，需要更多的研究来证实这些关系。2019年DinuM等人采用同样的系统评价分析方法研究了食物摄入与AMD发生之间的关系。该研究纳入211676名受试者和7154例AMD患者。通过比较最高和最低消费量，汇萃分析表明，蔬菜、水果、坚果、谷物、乳制品以及膳食脂肪（如油、黄油和人造黄油）与AMD无显著相关性。鱼类摄入可以使AMD风险显著降低（p<0.05）（RR0.82,95%CI0.75-0.90），早期AMD风险降低（RR0.84,95%CI0.73-0.97），晚期AMD风险减少（RR0.79,95%CI10.70-0.9）。另一方面，高肉食量与早期AMD风险显著增加（RR 1.17,95%CI 1.02-1.34）相关，但与晚期AMD风险无关。最后，据报道，最高饮酒量会显著增加AMD的风险（RR 1.20 95%CI 1.04-1.39）。因此他们认为，鱼类摄入风险显著降低18%的AMD风险，饮酒风险增加20%的AMD风险。此外，观察到肉类的风险增加，但仅在早期AMD亚组中。2021年AgrónE等为了探讨多种营养素的饮食摄入与进展为AMD及其亚型和AMD风险之间的关系，对年龄相关性眼病研究（AREDS）参与者（4504人）和AREDS2参与者（3738人）中基线检查时无晚期AMD的眼睛共计14135只眼对照临床试验队列进行了分析。受试者平均年龄为71.0岁（标准差为6.7岁），56.5%的患者为女性。具体方法是在每年的研究访问中收集眼底照片，并对晚期AMD进行集中分级。从食物频率问卷中计算多种营养素的饮食摄入。主要观察指标为进展晚期AMD、地理性萎缩（GA）、新生血管性AMD和单个大的玻璃膜疣。经过10.2年的中位随访，在14135只眼中，32.7%进展为晚期AMD。包括9种显著相关营养素的维生素A、维生素B6、维生素C、叶酸、β-胡萝卜素、叶黄素和玉米黄素、镁、铜和酒精，可以使晚期AMD风险降低（P≤0.0005）；3种营养素包括饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和油酸可以使AMD风险增加显著相关，同时在新生血管性AMD和萎缩性AMD中也观察到了类似的结果。他们最终认为多种营养素（包括矿物质、维生素和类胡萝卜素）的饮食摄入增加与晚期AMD进展风险降低有关。与新生血管性AMD相比，GA的这些相关性更强。同样的营养素也倾向于显示出对大型玻璃膜疣保护性关联。某些营养基因型组合存在强烈的遗传交互作用，尤其是ω-3脂肪酸和CFH。这些数据可能有助于进一步研究补充剂的潜在机制和随机试验。就在同一年，由于饮食中ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）和/或鱼类摄入与AMD发病率和进展风险的相关性与流行病学研究结果相互矛盾，JiangH等人采用荟萃分析来确定这些相关性（荟萃分析包括21项研究），并且在临床营养学杂志（ClinNutr）上发表了他们的研究结果。他们主要的研究结果是，较高的膳食摄入ω-3多不饱和脂肪酸与早期和晚期AMD风险分别降低14%（相对风险[RR:0.86,95%置信区间[CI:0.77,0.96]）和29%（RR:0.71,95%可信区间：0.55,0.91）显著相关。剂量反应分析表明，每增加1克/日ω-3多不饱和脂肪酸摄入，早期和晚期AMD的风险分别降低6%和22%。对于单个ω-3多不饱和脂肪酸，二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的摄入与AMD风险降低呈负相关，而α-亚麻酸没有发现相关性。在鱼类摄入和AMD之间也发现了一致的负相关。对于早期和晚期AMD风险，比较极端鱼类摄入类别的汇总相对风险度为0.79（95%CI:0.70，0.90）和0.71（95%CI0.60，0.85）。每食用15克/日的鱼，早期和晚期AMD分别降低13%和14%。此外，鱼类摄入与AMD进展风险显著降低相关（RR:0.73，95%CI:0.53，1.00）。他们的结论是饮食中大量摄入ω-3多不饱和脂肪酸或鱼类与AMD发病风险降低有关，这进一步支持了食用富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物可能是预防AMD的一种新的营养途径。那么，我们来看看最新的证据怎么样的？2022年LiuY等人采用荟萃分析方法首次探索了血液中叶黄素与AMD患者之间关系。他们的结果是虽然目前的证据不支持循环叶黄素作为早期筛查高危AMD人群的生物标志物。鉴于许多研究表明，叶黄素具有很高的安全性，即高剂量（20mg/d）和长时间（大于6个月）的叶黄素摄入可能对AMD患者有益。2022年CaoY等通过搜索PubMed和GoogleScholar数据库，并考虑了营养素、特定饮食模式和益生菌对AMD发病率和进展的影响。结果表明，经常食用含有ω-3脂肪酸的食物与晚期AMD的风险较低有关。与富含脂肪和碳水化合物的西方饮食相比，特殊的饮食模式—例如地中海饮食中含有ω-3FAs丰富的食物（坚果、橄榄油和鱼类）—似乎可以预防AMD的进展。此外，研究营养补充剂在AMD中作用的随机对照试验表明，用抗氧化剂（如叶黄素/玉米黄质、锌和类胡萝卜素）治疗可能对AMD的进展有效。由于肠道微生物群在AMD发展中的作用已经被先前的研究结果所证实。CaoY等的研究进一步证实了肠道细菌（如拟杆菌和艾氏杆菌）的抗氧化特性与AMD风险降低的关系，因为这些细菌在肠道微生物群中富集。通过分析以上这些高级别循证医学研究证据，可以告诉患者如下初步结论：一、很遗憾，到目前为止，没有一种或者几种食物对预防AMD肯定有效；二、可能对预防AMD有好处的食物有：1.食用富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物（常说的地中海饮食，例如坚果、橄榄油和鱼类）；2.含维生素A、维生素B6、维生素C、叶酸、β-胡萝卜素、叶黄素和玉米黄素、镁、铜的食物，可能使AMD风险降低；三、可能对预防AMD没有好处的食物：乳制品以及膳食脂肪（如油、黄油和人造黄油）与AMD发生发展无显著相关性。四、可能对预防AMD有坏处的食物：1.高肉食量食物与早期AMD风险显著增加相关，但与晚期AMD风险无关；2.过量饮酒会显著增加20%AMD的风险；3.含饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和油酸的食物可能使AMD风险显著增加相关。当然，以上这些结论不是一成不变的，还会随着研究的不断深入，还会更新和完善，但毫无疑问，这些结论应该是目前预防AMD方面最佳的证据了，供大家参考和批评。最后，我相信通过以上通俗易懂的分析，要预防老年黄斑变性，你知道什么该吃，什么不该吃了吧？[参考文献略]

年龄相关性黄斑变（AMD）是美国50岁以上人群致盲的主要原因。虽然新生血管性AMD（nAMD）仅占AMD病例的10%-15%，但在美国每年超过295万例晚期AMD病例中，它是严重视力缺陷的主要原因。抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的出现彻底改变了nAMD的治疗。尽管治疗结果有所改善，但nAMD患者对抗VEGF治疗的反应各不相同。不仅多项研究表明，临床实践和随机临床试验之间抗VEGF注射频率不一致，强调了在一致基础上频繁注射抗VEGF的重要性，以及相关的沉重治疗负担，以实现最佳结果，而且我们在临床工作中经常会有患者询问是否有办法预防新生血管性AMD。因此，预防nAMD仍然是一个有价值的目标。有证据表明，在1只眼nAMD患者中，文献显示17%-35%的对侧眼在2年后转为nAMD。一项对1只眼nAMD患者的前瞻性观察性研究显示，3年内对侧眼nAMD转化率为46%。转化的高风险特征包括多个中度drusen或1个或更多伴有色素沉着的大型drusen。目前治疗中度AMD患者的做法包括常规摄入抗氧化剂维生素和密切监测；然而，对于中度AMD的高危眼，最佳治疗方案尚不清楚。临床医生是否应该定期给予预防性抗血管内皮生长因子治疗，或仅在nAMD发展时观察和治疗？最新一期眼科视网膜杂志（OphthalmolRetina,2022;6(6):484-494.）发表了美国ChanCK等人一个很有价值的预防研究组（PREVENTStudyGroup）报告。他们采用多中心随机临床试验方法，将108名50岁及以上的成年人患有中度AMD（多发性中间性黄斑变性）[≥63μm和<125μm]或≥1个大型drusen[≥125μm]和色素变化），对侧眼均为nAMD的患者随机分配到玻璃体内雷珠单抗（0.5mg）注射组或假注射组，每3个月一次，持续24个月。其目的就是探讨对侧nAMD患者高危眼每季度玻璃体内注射0.5mg雷尼珠单抗与假注射雷尼珠单抗的安全性和有效性。简单一句话就是玻璃体内注射0.5mg雷尼珠单抗能否预防中度AMD转化为新生血管性黄斑变性，防止视力进一步下降或者丧失。经过2年的研究，在108名登记参与者中（每组54人（50%），除2人外，其余均为非西班牙裔白人，61名参与者（56%）为女性，平均年龄为78岁。平均基线视力为77.7个字母（Snellen当量20/32）。两组54只眼中有7只眼（13%）在24个月内转为nAMD（雷尼珠单抗与假风险比=0.91[95%置信区间（CI），0.32–2.59]；P=0.86）。24个月时，经随访损失调整后，雷尼珠单抗组nAMD的累积发病率为14%（95%CI，4%-23%），假手术组为15%（95%CI，4%-25%）。24个月时，与基线检查时相比，视力的平均变化为−2.1字母（标准差，5.4个字母）与ranibizumab和−1.4个字母（标准差，7.7个字母），带假信号（调整后的差值=−0.8个字母[95%置信区间-3.7至2.2个字母]；P=0.62）。在24个月时，39只眼睛中有2只（5%）的视力在基线检查时至少丧失10个字母，而40只眼睛中有4只（10%）的视力在假手术时丧失。两组均未发生严重的眼部不良事件。通过研究，他们认为与假注射组相比，中度AMD患者每季度注射0.5mg雷珠单抗并不能有效降低新生血管性黄斑变性（nAMD）的发生率，对视力变化也没有影响。然而，鉴于95%置信区间的局限性，该研究不能排除有临床意义的影响。因此，他们建议需要采取其他策略来减少这些脆弱眼睛的新生血管转化，发展成为真正的新生血管性黄斑变性。首先ChanCK等人采用RCT的方法，属于循证医学高级别证据，虽然样本量偏少，但仍然不失为一个有价值的研究，其结论值得参考和重视。其次，要真正达到阻断转化这个目标，还需要很长的道路，需要做大量的研究。目前治疗仍然需要集中于新生血管性黄斑变性，并且进行规范化的治疗。