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曹元成主任医师 淄博市中医医院 内科 胆红素是胆色素的一种，它是人胆汁中的主要色素，呈橙黄色。它是体内铁卟胆红素的生成啉化合物的主要代谢产物，有毒性，可对大脑和神经系统引起不可逆的损害，但也有抗氧化剂功能，可以抑制亚油酸和磷脂的氧化。胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。 升高原因 人的红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素（I-Bil），经肝脏转化为直接胆红素（D-Bil），组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素（T-Bil）。上述的任何一个环节出现障碍，均可使人发生黄疸。如果红细胞破坏过多，产生的间接胆红素过多，肝脏不能完全把它转化为直接胆红素，可以发生溶血性黄疸；当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高，这时就发生了肝细胞性黄疸；一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生阻塞性黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸，也就是说直接胆红素与间接胆红素均升高，而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。 它们和肝脏功能关系很大，特别和“黄疸”关系更密切。 但，是不是高了就说明肝脏不好？是不是越低越好？ 胆红素分成：总胆红素、直接胆红素和间接胆红素； 总胆红素包括了直接和间接胆红素。 1、这些高，肝脏有问题 如果，直接和间接都升高，同时谷丙转氨酶或者谷草转氨酶也升高了，就要先考虑肝脏有了问题。 可能有的问题是：肝炎、肝癌、肝硬化。 但具体是什么，要进一步抽血查肝炎、做B超或者CT看肝脏有没有长东西。 除非肝脏有了严重的问题，一般转氨酶高得比胆红素厉害。 如果检查都是正常的，这些高，还不一定就是肝脏的问题。 2、这些高，胆道有问题 如果，直接和间接都升高了，而且直接高得更离谱，你成了“小黄人”，就要先考虑胆道有了问题。 可能有的问题是： 1）肝脏外面的胆道堵住了：胆管结石、胆管癌、胰腺癌。 2）肝脏里面的胆道堵住了：寄生虫、药物、怀孕。 但具体是什么，要进一步做B超、CT、MRCP看看到底是什么问题。 3、这些高，血液有问题 如果，主要是间接高起来了，你还有点腰酸什么的不舒服，就要考虑血液有了问题。 可能有的问题是： 溶血性黄疸、输血。 但具体是什么，要进一步做相关血液疾病的检查，才知道是什么。 如果，只是高了一点点，就不一定有关系了。 中医退黄疸，详辨湿毒痰淤积 古人有“治黄不利小便，非其治也”之说，根据自己多年的临床实践，吸取当代名家之精华，总结出一套自己的退黄方法。 1．利湿退黄法 黄疸的病因主要是湿热蕴蒸，胆汁外溢，退黄就必须给湿邪找出路，利小便是基本的方法，给以利湿退黄汤，常用药物有茵陈30克，郁金12克，猪苓15克，黄芩12克，黄柏12克，大腹皮12克，苓皮12克，栀子12克，竹叶12克，茅根30克，虎杖12克，车前子15克，滑石30克，泽泻12克，泽兰12克，甘草6克，水煎服。五苓丸、八正丸口服。 2．利胆通腑法 肝与胆互为表里，利胆即能疏肝，湿热蕴于中焦，通腑泻大便能使湿热从大便而解，肝胆疏泄正常，湿热去，黄疸自退。给以利胆通腑汤，常用药物有大黄10克，茵陈30克，黄柏12克，郁金12克，丹参30克，三棱12克，莪术12克，桃仁12克，红花12克，蛰虫10克，虎杖20克，金钱草30克，海金沙20克，鸡内金12克，山楂12克，柴胡12克，甘草6克，水煎服。胆宁丸、利胆片口服。 3．解毒退黄法 肝炎的病因既然是湿热淤毒，祛邪解毒就必须贯穿于治疗的始终，治疗黄疸时配伍解毒药物，能加速黄疸的消退，给以解毒退黄汤，茵陈30克，公英30克，地丁20克，败酱草20克，板蓝根30克，连翘30克，双花20克，黄芩12克，黄柏12克，滑石30克，泽泻12克，猪苓12克，茅根30克，竹叶12克，栀子12克，丹参30克，甘草6克，水煎服。降酶丸、热炎宁口服。 4．化痰退黄法 水湿痰饮均是体内水液代谢异常的病理产物，它们之间可相互转化，相互影响，湿邪最易酿痰，痰阻血络则黄疸胶固难化，因此配伍化痰药物能加速黄疸的消退，给以化痰退黄汤，药用全瓜蒌20克，陈皮12克，半夏12克，前胡12克，杏仁12克，天竺黄12克，僵蚕12克，川贝母15克，莱菔子20克，海浮石20克，旋复花12克，柴胡12克，茵陈30克，栀子12克，黄柏12克，枳壳12克，大腹皮15克，甘草6克，水煎服。鱼腥草丸、舒肝丸口服。 5．活血退黄法 黄疸的发生主要是湿热蕴于血分，随血行而弥散全身，因此退黄疸必须在清热利湿、解毒化痰、通腑泻下的基础上加入血分药物，才能取得好的效果。给以活血退黄汤，丹参30克，川芎12克，当归12克，赤芍12克，生地20克，桃仁12克，红花12克，虎杖15克，绞股蓝20克，白术12克，猪苓12克，灵芝12克，泽兰12克，坤草20克，甘松12克，黄柏12克，茅根30克，甘草6克，水煎服。活血丸、大黄丸口服。 山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成 电话：64330692019年05月04日8774
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 两次停药，两次复发，黄疸越来越高！小陈今年40岁，发现慢性乙肝病毒感染20多年，用过中药、吃过草药，至于护肝药和护肝针更是用得不计其数，钱花了不少，疗效却很差。当地县医院的一位感染科医生建议他服用阿德福韦酯抗病毒治疗，取得了很好的疗效。服药两年后，小陈觉得自己的乙肝已经好了，自行停药了。三个月后转氨酶飙升至1000多，住院输液护肝降酶，重新开始服用阿德福韦酯抗病毒治疗，此后逐渐恢复。小陈在肝炎复发后坚持服用阿德福韦酯，病毒低于检测下限，肝功能稳定恢复正常。三年后，小陈去当地看皮肤病，皮肤科医生知道他正在服用阿德福韦酯，建议他停药观察。（这个医生也是够大胆的，非本专业的疾病，他也敢乱给建议！敢乱出主意！）。历史总是惊人的相似，小陈停药三个月后，病毒反弹至7次方拷贝，转氨酶飙升至1000多，住院输液护肝降酶，这次感染科医生建议他服用恩替卡韦抗病毒治疗。打了点滴以后，小陈的转氨酶明显下降，但是黄疸越来越高，而且每天都要呕吐2—3次。小陈住院治疗40多天，黄疸逐渐升高至300多（参考范围小于20），全身发黄，人越来越疲倦，只能终日躺在病床上。尽量精简用药，请针灸科介入，持续40多天的呕吐一天就控制住了！小陈要求出院，经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我治疗。我仔细看过小陈的住院记录，替他调整了静脉用药方案如下：甘利欣注射液、注射用还原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、适当补钾，同时开了温中散寒、健脾利湿的中药，请针灸科专家王松猫主任协助治疗。所谓的“药对症、喝口汤”，的确是这样的，小陈经过中西医结合治疗，持续40多天的呕吐一天就控制住了，第二天就能下地活动了。经过20多天的治疗，小陈的黄疸从300 左右下降到至120多，疗效很好，小陈一家人非常高兴。住院期间黄疸越来越严重的原因究竟是什么？我给小陈辨证的结果认为其是属于典型的阴黄，但是他每天输注的退黄中成药是属于苦寒清热一类的药物。阴黄证用了治疗阳黄的药物，不但不能有效退黄，反而会诱发恶心、呕吐等不良反应。这是小陈黄疸越来越严重、每天呕吐2次持续40多天的主要原因。西医使用中成药注射剂，一定要学会辨证论治，千万不要不分阳黄或者阴黄，只要有黄疸，统一使用苦黄注射液、茵栀黄注射液或者舒肝宁等治疗阳黄的药物。后续的治疗要突出预防肝癌的发生！考虑到小陈曾经两次停药、两次肝炎严重发病，估计肝脏纤维化程度是比较严重的，我建议他等到黄疸消退到60以下时，调整抗病毒方案为替诺福韦联合普通干扰素一年，其后使用替诺福韦单药治疗 ，每3---4个月来门诊复查一次，终生定期复查。这次我反复强调：绝对不能随意停药，绝对不要随意停药！！慢性乙肝是一种需要长治才能久安的疾病，还是那句老话，只要能够预防肝硬化或者肝癌，只要能够健康长寿，长期服药甚至终生服药又有什么关系呢？2019年04月29日3192
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 黄疸是是血清胆红素升高所致。当血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸；当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，一般能看到巩膜甚至皮肤发黄，称为显性黄疸。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常比黏膜、皮肤明显。 黄疸的产生原因是多方面的，根据病因大致分为三类，溶血性黄疸（胆红素产生过多）、肝细胞性黄疸（肝脏对胆红素处理障碍）、梗阻性黄疸（胆道梗阻导致胆红素排出障碍）。 具体黄疸原因判断很复杂，不是非专业人士能掌握的，作为读者只要对以下几种情况有所了解，就能减少很多困惑和焦虑。一、我是黄疸了吗？ 这个问题看似简单，因为书上已经给了明确的定义，超过17.1mol/L，就是隐性黄疸，超过34.2μmol/L就是显性黄疸。但按照这个标准，相当一部分人都是隐性黄疸，所以即使超过了17.1mol/L也不要简单的认为就是隐性黄疸了。这就引出下面的问题。二、我的胆红素升高有问题吗？ 很多人体检以后会发现如下图化验单，总胆红素处于17.1～34.2μmol/L之间，而且是间接胆红素升高为主，有时候直接胆红素也高一些，就会出现好几个指标异常让人焦虑，实际上这属于个人体质差异，是一张肝功能完全正常的化验单，我经常给人解释，这个就类似于你的身高是2米，确实比正常人高，但不是病态。 有一些患有吉伯特综合征的人，间接胆红素四五十，甚至上百，明显能看到黄疸，但实际上没有问题，不过这个需要医生来判断一下，除外溶血。而且吉伯特综合多是遗传性的，是个良性疾病过程。 不过如果胆红素升高，还伴有转氨酶异常，那就多数是有问题的，需要及时就医，如下图。三、皮肤黄一定是黄疸了吗？ 答案当然是否定的，进食大量含有胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、西红柿、柑桔等食物也会引起皮肤黄，常常在手掌和足跖皮肤角质层最厚的部位明显，鼻孔、鼻唇沟、前额、耳后等处也比较明显，严重时全身变黄，但特点是不瘙痒，巩膜不黄染，小朋友最常见。2019年03月22日1539
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 黄疸是血清中胆红素水平升高引起的、以皮肤巩膜黄染为表现的一组临床综合征。黄疸按照有无危害可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种，其中生理性黄疸不会对人体造成大的损害，而且会随着时间的推移而自行消退，多在新生儿中发生。而病理性黄疸会对人体造成严重的损害，又可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。今天就跟大家聊聊梗阻性黄疸的特征，如何识别和诊断。什么叫梗阻性黄疸？梗阻性黄疸，顾名思义，是因胆管堵塞导致的黄疸，是临床多种疾病症状群中的一种症状，引起胆道堵塞的原因很多，如胆管狭窄、胆管损伤、胆管畸形、结石嵌顿、胆管肿瘤等。梗阻性黄疸约占临床所有黄疸患者的一半以上。梗阻性黄疸根据梗阻部位不同可分为肝内胆管梗阻和肝外胆管梗阻。肝内胆汁淤积性黄疸是肝内小胆管的弥漫性病变所致，临床上称为肝内胆汁淤积综合征，通常没有明显的胆道扩张，属内科梗阻性黄疸。肝外梗阻性黄疸常为肝门部肝管汇合部以下的胆管梗阻，伴有明显的胆道扩张，需要外科治疗才能解除，所以也称为外科性黄疸。梗阻性黄疸患者会有哪些症状？梗阻性黄疸的症状除了皮肤巩膜黄染以外，还会有全身皮肤瘙痒，因胆道梗阻导致胆汁酸代谢异常，血中胆汁酸水平升高而刺激皮肤所致。很多患者全身瘙痒难忍，身上多能见到抓痕。其次因血中胆红素升高，尿胆素也相应增加，尿液颜色明显变深，多呈茶红色尿。同时胆道梗阻排入粪便中的粪胆素减少，大便颜色发白，呈白陶土样便。如果是肿瘤导致的梗阻性黄疸，患者多无腹痛，而黄疸呈进行性加重，同时可能会伴有消瘦、腹胀症状。如果是胆管结石导致的胆道梗阻还会合并发热、腹痛症状（参见胆管炎科普文章）。哪些疾病会导致梗阻性黄疸？ 如前所述，临床上造成梗阻性黄疸的原因非常多，例如胆管结石、胆管炎症、胆管肿瘤、胆管蛔虫症、胰腺炎、胰头癌、十二直肠乳头癌、先天性异常等，大致可分为良性疾病和恶性疾病两类。良性疾病以胆道结石（参见胆管结石科普文章）为最常见，其次还有胆道炎症性狭窄、胆道良性肿瘤，如胆总管囊肿（参见胆总管囊肿科普文章）。恶性疾病包括各种发生于胆总管部位的原发和转移癌，常见的有胆管癌、胰腺癌（参见胰腺癌科普文章）、十二指肠乳头癌等。如何诊断梗阻性黄疸？梗阻性黄疸需与溶血性黄疸、肝细胞性黄疸以及家族性黄疸相鉴别。梗阻性黄疽化验检查中可有以下特征：1. 血生化中总胆红素升高，其中以直接胆红素升高为主。脂蛋白X （LP-X）在肝内、外胆汁淤积时显著升高，阳性率可达90 % 上，而正常人为阴性。2. 尿常规检查中会出现胆红素，是提示梗阻性黄疸最简易的敏感指标。3. B超、CT或MRI检查显示胆道扩张。由于梗阻原因的复杂多样，目前的各种影像学检查方法都有其局限性，没有一个影像结果可以完全精确的定位和定性诊断梗阻性黄疸，多种检查方法联合使用具有相互补充的作用。如果常规影像学手段无法明确梗阻原因，可能还需要做ERCP、内镜下超声、PET-CT检查，甚至还需要手术探查才能明确诊断。在鉴别诊断梗阻性黄疸时， 必须详细询问患者病史，仔细查体，选择合理的实验室检查和影像学检查，按照“是否为梗阻性黄疽？→ 梗阻部位在哪儿？→ 梗阻原因是什么？”诊断思路进行诊断。梗阻性黄疸的患者常需要外科操作来解除胆道梗阻，可选择手术治疗或介入治疗，手术方式也因疾病类型而各不相同。总之，及早的识别梗阻性黄疸，准确判断梗阻的部位和原因是实施精准治疗的前提。2019年03月05日8903
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胡迎宾副主任医师 武汉市第四医院 消化内科 Gilbert综合征是由于肝组织摄取非结合胆红素障碍或微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致使血液中非结合胆红素显著增高而发生黄疸的一类遗传性疾病。它是最为常见，也是患病率最高的一种体质性黄疸。这类人往往有多年的黄疸经历，一般在受凉、饮酒、过度劳累、饥饿、感染、情绪波动时可诱发或加重。虽然他们有皮肤或巩膜黄疸的表现，但是肝脏转氨酶学检查大多正常，也没有太多的身体不适症状。有些患者因担心自己的健康状况而到医院就诊，常常被误诊为肝炎、慢性胆道疾病或血液系统疾病，导致一些不必要的经济负担。而反复出现波动性的黄疸，加之没有特效治疗的方法，一些人常常感觉很黄很无奈，心理负担严重。不过到目前为止的研究证实，Gilbert综合征大多预后良好。所以如果能够保持良好的生活习惯，避免一些诱因，Gilbert综合征的患者完全可以和其他人一样享受健康的生活和工作。本文系胡迎宾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月26日4120
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