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张诚主治医师 上海市东方医院 胆石病中心 黄疸退的多久皮肤会正常？杨玉龙，同济大学附属东方医院胆石病中心主任医师，我传是说这个外科黄疸，这个梗阻性黄疸，这个黄疸多长时间能消退，它出现的部位不一样，它这个消退的部位也不一样，那么最早的出现的黄疸呢，是用我们黄疸消退的最快呢，可能是手，最常见的手和眼睛，再是尿，那么我们最常见看是尿的颜色淡了，眼睛消退的比较慢一些，手呢，手心消的所比较快一些，所以黄疸消退的在不同器官上消退的时间不一样，但是重点还是看什么，看化验单，只要血液当中那些直液胆素慢慢恢复到正常了，虽然你皮肤，眼睛狗膜上还有点颜色，这都不要紧的，肝脏已经得到恢复了，这点就基本上没问题了，外科镜黄疸。 出现的部位不同，消退时间也不同。手和眼睛的黄疸消退最快，其次是尿的颜色变淡，重点看化验单，血液中直接胆红素慢慢恢复正常，表明肝脏已经恢复正常。皮肤、眼睛、巩膜上含有黄疸也不需要担心。2020年10月14日
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 黄疸是一种症状及体征，而非某个特定的疾病，临床上判断有无黄疸，主要是通过测定血清总胆红素。总胆红素（STB)的正常参考值新生儿0~1天，34~103umol/L，1~2天，103~171umol/L，3~5天，68~137umol/L，成人3.4~17.1umol/L。临床上常根据总胆红素测定来推断黄疸的病因及临床类型。 隐性黄疸是指STB大于17.1umol/L，但小于34.2umol/L的情况，也称亚临床黄疸。人体出现黄疸时，最先发生的部位通常是眼部，具体一点是在巩膜（即黑眼球旁白的部分），由于巩膜含有较多的弹性蛋白，非常容易与胆红素结合，因此当黄疸发生时，最先出现黄疸的部位往往是巩膜，其次才是面部及躯干部皮肤。胆红素主要来源于衰老的红细胞，红细胞经单核巨噬细胞系统破坏后所产生的血红素在酶的作用下可以转化成胆红素，由于新生儿红细胞数生理性升高，远高于成年人，因此每日生成的胆红素明显高于成年人（新生儿8.8mg/kg，成人3.8mg/kg)，所以在新生儿期血清胆红素处于较高的水平。总胆红素分为直接胆红素与间接胆红素2种，间接胆红素（又称非结合胆红素）随血流到达肝脏，被肝细胞摄取，经过复杂的生物化学反应，转化为直接胆红素（又称结合胆红素），直接胆红素由肝细胞分泌至毛细胆管，经胆管排泄到肠道，以大便形式排出体外。正常人血清总胆红素小于17.1umol/L，当血清总胆红素大于34.2umol/L时，皮肤巩膜就可出现肉眼可见的黄疸，而总胆红素在17.1~34.2范围内时，皮肤及巩膜没有明显黄疸就称为“隐性黄疸”。 有黄疸不一定就是肝病。例如有个糖尿病患者，平素爱吃南瓜，每日至少1000克，服食半年后发现手掌发黄，但无其他不适，服用过多种药物不见好转，体检发现眼睛、皮肤呈轻度橘黄色，肝功能检查除了胆红素升高外无其他异常，检查乙肝五项及肝脏彩超也无异常。这种情况其实是无需治疗的，有许多食物会含有大量的黄色的胡萝卜素，例如胡萝卜、南瓜、柑橘、菠菜、果汁饮料等，如果进食过多，被吸收入血的大量胡萝卜素在短时间内不能被肝脏“生物转化”，血液中的胡萝卜素浓度就会升高，从而导致皮肤黄染。这种黄疸的特点是：黄疸最早出现于手掌、足底、前额等皮脂腺较为丰富的部位，无需特殊治疗，只要减少引起黄疸的食物即可自愈。所以希望患者自己要了解一下关于黄疸的基本知识，就不会造成治疗的困境。 对于胆红素轻度升高的情况，个人建议不必“斤斤计较”，教科书上说：总胆红素17.1umol/L是正常值上限，而许多医疗机构采用全自动生化仪界定的正常值范围是0~20或1~23umol/L，有许多人就疑惑了“到底怎样才算正常？”。这里面有个实验误差的问题，真实情况是：如果把同一份血清样本送到几家医院去检查，绝对找不出结果完全一致的情况，就算同一家医院检测，今天与明天的结论也不一致，这就是实验误差。还有其他因素，例如为了避免抽血后血液凝固，血清样本受到了剧烈的震荡，可能导致血清标本溶血，这样检查出来的结果必然会升高；还有高脂血症、进食后采血或体检前日进食了过多的脂肪类食物等均可导致胆红素升高；试管溶血是导致胆红素测定值升高最常见的干扰因素，例如试管未完全干燥而采血、采血后血液标本放置过久才去检查、抽血时静脉血管受到损伤等均可能造成总胆红素升高的“假象”。工程中，测量偏差会按正负5%来计算，意即允许偏差的范围在正负5%以内，那么对于来源于健康人群平均统计数据的化验标准值也存在这个问题，如果检查胆红素稍微超标而自身又没有明显的自觉症状，就不必再纠结化验结果的问题，必要时可以考虑再次复查。 我一直对患者要求的是“对任何一个化验结果的异常，分析时必须要结合临床实际”，如果体检时发现胆红素轻度升高而无症状，也不必恐慌，保证充足的睡眠、合理安排饮食，多饮水无论对于病理性黄疸的诊治还是生理性升高都是非常有必要的。2020年08月26日11361
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卿德科副主任医师 重庆市第七人民医院 普胸外科 黄疸岂止是后天因病而产生，先天也有！5岁男娃从出生到今黄疸一直未退，其姐妹也有黄疸但1岁就退了。在排除了地中海贫血后，考虑先天性体质性黄疸。 遗传性高胆红素血症（hereditary hyperbilirubinemias）又称家族性高胆红素血症，是由遗传缺陷致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泌障碍而引起的一组疾病。胆红素由生成部位通过血液循环至肝脏后，于肝细胞内在胆红素葡萄糖醛酸转移酶的催化下，与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素-葡萄糖醛酸酯。后者称为结合胆红素，前者称为非结合胆红素。 根据胆红素的性质分为两类：①非结合性高胆红素血症，包括Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征和旁路性高胆红素血症；②结合型高胆红素血症，包括Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征和良性家族性肝内胆汁淤积症。 常见症状 Gilbert综合征多无自觉症状，或乏力、肝区不适；Crigler-Najjar综合征Ⅰ型出生后黄疸、Ⅱ型巩膜和皮肤黄染 临床表现 1.Gilbert综合征 主要为青少年，多无自觉症状，系在体检或患其他疾病时被发现患此病，或仅诉乏力、肝区不适。 2.Crigler-Najjar综合征 Ⅰ型患者出生后1～4日即有显著黄疸，并持续存在，短期内出现角弓反张，肌肉痉挛和强直核黄疸表现，多在出生后15个月内死亡；Ⅱ型可发生于婴儿或成人期，以巩膜和皮肤黄染为主要的表现，患者虽然长期黄疸，但无神经系统症状，无皮肤瘙痒、肝脾大。 3.遗传性结合性高胆红素血症 以青少年发病居多，可无自觉症状或表现为长期黄疽，黄疸呈持续性或间歇性，但较轻微，可因妊娠，劳累，手术、酗酒、感染而加深，大部分患者有右上腹不适或隐痛、乏力、恶心、呕吐、食欲减退等症状，部分患者可有肝轻度大或轻微压痛。 检查 1.Gilbert综合征 非结合胆红素轻度增高，血清胆红素一般为25.5～5l/μmol/L，其他肝功能试验正常。 2.Crigler-Najjar综合征 Ⅰ型血清胆红素明显增高，可高达340～770μmol/L，90%为非结合肝红素；Ⅱ型者血清非结合胆红素在102～340μmol/L；Ⅰ型、Ⅱ型尿胆红素阴性。 3.Dubin-Johnson综合征 血清胆红素多在35～85μmol/L，50%以上为结合胆红素，尿内胆红素阳性，腹腔镜检查见肝脏呈黑色，光镜下可见肝细胞内有很多大小不等的棕色素颗粒。 4.Rotor综合征 血清胆红素浓度与Dubin-Johnson综合征相同，但肝外观不呈黑色，肝细胞五色素颗粒沉着，尿中粪卟啉总排泄量明显增加。 诊断 根据病史，结合临床表现及相关实验室检查，可协助诊断。 治疗 1.Gilbert综合征 本病预后良好，无需特殊处理。 2.Crigler-Najjar综合征 Ⅰ型酶诱导剂治疗无效，新生儿期可采用光照疗法或血浆置换疗法以减少核黄疸的发生，但光照疗法到3～4岁后，由于皮肤增厚，色素增加和皮肤面积相对减少，疗效大大降低，预后极差；Ⅱ型患者使用酶诱导剂后，可使胆红素浓度降至85μmol/L以下。新生儿期亦可用光疗防止核黄疸的发生。此型预后较Ⅰ型为好。 3.Lucey-Driscoll综合征 治疗主要为输血、血浆置换和光疗，可望取得好效果，如治疗及时，预后良好。 4.Dubin-Johnson综合征 预后良好，不影响健康和生活，无需特殊治疗。但应避免误诊为其他肝胆疾病而行手术治疗。 5.Rotor综合征 预后良好，对健康无损，故无需特殊治疗。2020年08月18日3185
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2020年08月17日1180
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王海江主治医师 包钢集团第三职工医院 微创介入科 什么叫梗阻性黄疸 梗阻性黄疸是由于胆汁排泄通路受到阻塞导致的临床症状，常表现为皮肤粘膜颜色发黄、大便颜色白、尿色变浓成茶水样。 黄疸的分类： 正常血清胆红素：1.71～17.1 μmol/L； 显性黄疸：血清胆红素＞34.2 μmol/L； 隐性黄疸：血清胆红素17.1～30.2 μmol/L，临床上看不出黄疸时，也称为亚临床黄疸 黄疸的分度： 轻度黄疸：血清胆红素34.2 ～171 μmol/L 中度黄疸：血清胆红素171 ～342 μmol/L 重度黄疸：血清胆红素 ＞342 μmol/L 梗阻性黄疸的原因 引起梗阻性黄疸病因基本分两种，一种是良性胆道梗阻，常由于胆道结石，胆道炎症引起，另一种是恶性胆道梗阻常见于肝门部转移癌、胆管癌、胰头癌、壶腹部癌等。 梗阻性黄疸的诊断 1. 肝功能血清总胆红素、直接胆红素显著性升高。 2. 影像学检查：腹部超声、CT、MR，可发现胆管扩张，部分可明确梗阻原因。3. 有创的诊断方法：经皮胆道造影（PTC）和经内镜逆行胆道造影(ERCP)是恶性胆道梗阻较为传统的诊断方法。 梗阻性黄疸的危害 1. 梗阻性黄疸对肾脏的影响：血清胆红素在171 μmol/L，手术死亡率8.7%；血清胆红素＞342 μmol/L时，死亡率大大增加；高胆红素血症使肾小管对缺血、缺氧更敏感；此外：手术创伤、低血容量、缺氧、低血压常常促使黄疸病人发生急性肾功能衰竭。 2. 梗阻性黄疸对肝脏的影响：梗阻性黄疸常常导致肝功能不全，内毒素血症（发生率24%-81%），肝枯否氏细胞功能障碍，胆汁性肝硬化，门静脉高压； 3. 梗阻性黄疸对胃肠道的影响：应激性溃疡（发生率5.8%-15.3%）—黄疸致胃粘膜屏障功能破坏、胃粘膜缺血，肠道细菌移位。 4. 梗阻性黄疸对心血管的影响：胆汁的毒性作用引起心肌收缩无力，心输出量减少，心率减慢、低血压、严重心律失常甚至心功能衰竭； 5. 梗阻性黄疸对免疫功能的影响：使患者免疫功能低下：肝脏网状内皮系统和单核巨噬细胞系统功能受限制，T淋巴细胞功能减弱；容易继发细菌或真菌感染（梗阻性黄疸的常见并发症）。 治疗梗阻性黄疸该的方法 一旦确诊为胆道梗阻，大多内科保守治疗无效，需要行手术，介入等治疗， 1、 外科手术：包括胆管取石术、胆肠吻合术等。 2、 介入治疗：常见的有经皮肝穿胆道造影、胆汁引流术、胆道内支架植入术等 3、 内镜下介入治疗：包括逆行胆道造影、内镜下结石取出、内镜下胆道支架置入术等。 梗阻性黄疸介入治疗 经皮肝穿刺胆道造影PTC（Percutaneous transhepatic cholaniography） 经皮肝胆管引流术PTCD（percutaneous transhepatic cholangio drainage） PTCD作用 1. 术前减压： 胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，应先做PTCD使黄疸缓解，再做择期手术。如：胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎等 2. 永久性姑息性引流：胆道梗阻不能手术，用PTCD作永久性引流以达到减轻症状延长生命效果。如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿瘤、胆石症、胆道良性狭窄等。 PTCD的适应症 1. 胆道狭窄和梗阻 原发或转移性恶性肿瘤导致胆汁不能排出，引起黄疸 胆道感染所致败血症，必须及时引出 黄疸患者手术前的胆道减压 术后胆肠吻合口狭窄 以上不能立即手术或不能承受手术者 PTCD的禁忌症 1. 凝血功能障碍 2. 脓毒血症及败血症（相对禁忌症，PTCD是急性梗阻性化脓性胆管炎的抢救性治疗） 3. 大量腹水 PTCD胆道内支架引流术适应症 1. 适合各种阻塞性黄疸，尤其适合于恶性病变 2. 黄疸患者经外引流1－2周，全身状况改善 3. 导丝能通过狭窄段 4. 经皮穿刺点到胆管狭窄段的引流路径合适 PTCD手术的方式 1. 外引流 3：内外引流，胆管支架植入 1、 梗阻严重，导管不能通过狭窄段，胆汁全部引出体外 2、 导管通过狭窄段，胆汁部分引出体外，部分引入十二指肠 3、 外引流和内外引流都需要接引流袋 胆道外引流及内外引流过程 梗阻性黄疸介入术后的护理及注意事项： 1、 心理护理：由于放置外置引流管或内外引流管给予日常生活带来不便，会感觉到不适，置入内支架对身体而言是一个异物，避免产生焦虑、烦躁情绪。 2、 术后平卧6-8小时，检测血压、脉搏、体温等生命体征，观察腹部体征及全身情况。 3、 饮食护理: 术后如果没有恶心、呕吐，可以少量清淡饮食；部分患者会有恶心、呕吐，就先不要吃东西，第二天再从少量清淡饮食开始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量维生素、宜消化食物，增强营养。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免使用高纤维食物，以防支架管腔堵塞。 4、 保持大便通畅，如果间有排气，2天以上无大便，请联系医生开具通便药物，如果没有一天没有排气、排便，要警惕肠梗阻可能，及时联系医生处理。 5、 留置引流管者术后会有疼痛，特别是随着呼吸运动的牵扯性疼痛，这是引流管和腹腔摩擦性疼痛，如果影响休息和睡眠，请不要紧张，可联系医生开具止痛药物。 6、 外引流者保持引流管通畅，避免打折、扭曲，观察胆汁的引流量、性质及全身情况，记录每日引流物的量和性状；术后适当变换体位，以利胆汁引流；注意防止引流管滑脱，如有特殊情况及时与医生联系 7、 加强皮肤的护理：黄疸病人常出现皮肤瘙痒，应修剪指甲，防止抓破皮肤而至症状加重，每天用温水擦浴更衣，禁用肥皂、碱性溶液，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重。 8、 并发症的观察与护理： 胆道腹腔内瘘和腹腔内出血：密切观察生命体征和腹部情况。 感染，寒战发热：观察体温和病人的反应，发热时做好发热病人的护理。 气胸和液胸：注意观察病人呼吸情况，有无呼吸困难以及精神状态。 胆道内出血：观察引流液的性状，色泽以及生命体征有无变化。 9、 健康教育： 注意休息，适当活动，保持心情舒畅，劳逸结合。 宜进清淡低脂肪饮食。 外引流者应注意固定，防止脱落，保持外引流管口敷料干燥，定期复查，若为永久性引流者应每3-6个月更换引流管。 定期复查生化指标，如出现腹痛、寒战、高热、黄疸，应及时就诊。2020年03月23日2441
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