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姚志敏主任医师 航空总医院 介入科 89岁的王奶奶家住河北农村，近来出现皮肤变黄，食欲变差，大便的颜色也慢慢变成了灰白色。平时王奶奶身体十分硬朗，由于经常在户外劳作，风吹日晒的，脸色本来就比较深，最初谁也没注意到她脸色变黄，当发现眼白也变黄的时候，家里人才意识到老人家出问题了，忙将王奶奶送到了当地医院就诊。CT和超声检查发现腹部有一巨大的肿物，已经是肿瘤晚期了，由于肿瘤体积较大，压迫堵塞了胆管，胆汁不能进入肠道，憋回血液中，血清胆红素显著增高导致皮肤粘膜变黄，肠道内没有了胆汁，粪便也就变成了灰白色，这种症状医学上叫梗阻性黄疸，一般发生在胰头部或肝门部占位的病人，也可因结石堵塞胆道引起。病因找到了，家里人却犯了难，王奶奶已经接近90岁了，麻醉和手术的风险非常大，能不能下得了手术台都是个问题，肿瘤切除已不太可能，放弃治疗又不甘心，看着操劳了一生的老母亲，几个孩子的心情无比的沉重。一筹莫展的家人托熟人来到我院，针对王奶奶的情况，我们认真分析了她的病情，建议行经皮穿刺胆道置管引流术，就是在透视的引导下，局部麻醉后从体外（剑突下或右侧肋部）穿刺肝脏内扩张的胆道，成功后引入导丝到胆管内，通过导丝放置引流管，将淤积的胆汁引出体外，也可以引流到肠道内（称为内引流，稍复杂，需将导丝进一步通过狭窄胆道，引入到十二指肠内，此种情况也可同期行胆道支架植入）。该介入治疗的优势是损伤较小，能迅速缓解胆道梗阻的症状，对于高龄不能手术根治的患者，可以作为姑息治疗，延长生命。对于我们的治疗建议，家属十分认可，仿佛抓住了救命的稻草，完成各项检查后，住院第二天就在我院导管室进行了胆道穿刺引流，术后胆红素下降明显，腹部不适的症状好转，饮食正常，大便颜色也正常了，家人对治疗十分满意。图一、经体外穿刺左侧肝内胆管，成功后引入导丝。图二、造影显示胆总管上段堵塞，造影剂不能进入肠道内，肝内外胆管扩张明显。图三、导丝通过堵塞的胆总管后进入肠道内。图四、经导丝引入引流导管，造影见肠道显影，引流导管头端进入十二指肠，可将胆汁引入肠道内。 对于晚期不能手术或高龄不宜手术的梗阻性黄疸患者，经皮经肝穿刺胆道置管引流可缓解症状，挽救逐步衰竭的肝功能，延长患者的生命，甚至可长期存活，该项治疗同样也适合于术前急需改善肝功能的情况。经皮穿刺胆道引流及经皮胆道支架植入等技术，创伤小，疗效确切，已逐步成为外科手术前、后，晚期患者的首选治疗手段之一。2020年11月02日
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卿德科副主任医师 重庆市第七人民医院 普胸外科 黄疸岂止是后天因病而产生，先天也有！5岁男娃从出生到今黄疸一直未退，其姐妹也有黄疸但1岁就退了。在排除了地中海贫血后，考虑先天性体质性黄疸。 遗传性高胆红素血症（hereditary hyperbilirubinemias）又称家族性高胆红素血症，是由遗传缺陷致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泌障碍而引起的一组疾病。胆红素由生成部位通过血液循环至肝脏后，于肝细胞内在胆红素葡萄糖醛酸转移酶的催化下，与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素-葡萄糖醛酸酯。后者称为结合胆红素，前者称为非结合胆红素。 根据胆红素的性质分为两类：①非结合性高胆红素血症，包括Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征和旁路性高胆红素血症；②结合型高胆红素血症，包括Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征和良性家族性肝内胆汁淤积症。 常见症状 Gilbert综合征多无自觉症状，或乏力、肝区不适；Crigler-Najjar综合征Ⅰ型出生后黄疸、Ⅱ型巩膜和皮肤黄染 临床表现 1.Gilbert综合征 主要为青少年，多无自觉症状，系在体检或患其他疾病时被发现患此病，或仅诉乏力、肝区不适。 2.Crigler-Najjar综合征 Ⅰ型患者出生后1～4日即有显著黄疸，并持续存在，短期内出现角弓反张，肌肉痉挛和强直核黄疸表现，多在出生后15个月内死亡；Ⅱ型可发生于婴儿或成人期，以巩膜和皮肤黄染为主要的表现，患者虽然长期黄疸，但无神经系统症状，无皮肤瘙痒、肝脾大。 3.遗传性结合性高胆红素血症 以青少年发病居多，可无自觉症状或表现为长期黄疽，黄疸呈持续性或间歇性，但较轻微，可因妊娠，劳累，手术、酗酒、感染而加深，大部分患者有右上腹不适或隐痛、乏力、恶心、呕吐、食欲减退等症状，部分患者可有肝轻度大或轻微压痛。 检查 1.Gilbert综合征 非结合胆红素轻度增高，血清胆红素一般为25.5～5l/μmol/L，其他肝功能试验正常。 2.Crigler-Najjar综合征 Ⅰ型血清胆红素明显增高，可高达340～770μmol/L，90%为非结合肝红素；Ⅱ型者血清非结合胆红素在102～340μmol/L；Ⅰ型、Ⅱ型尿胆红素阴性。 3.Dubin-Johnson综合征 血清胆红素多在35～85μmol/L，50%以上为结合胆红素，尿内胆红素阳性，腹腔镜检查见肝脏呈黑色，光镜下可见肝细胞内有很多大小不等的棕色素颗粒。 4.Rotor综合征 血清胆红素浓度与Dubin-Johnson综合征相同，但肝外观不呈黑色，肝细胞五色素颗粒沉着，尿中粪卟啉总排泄量明显增加。 诊断 根据病史，结合临床表现及相关实验室检查，可协助诊断。 治疗 1.Gilbert综合征 本病预后良好，无需特殊处理。 2.Crigler-Najjar综合征 Ⅰ型酶诱导剂治疗无效，新生儿期可采用光照疗法或血浆置换疗法以减少核黄疸的发生，但光照疗法到3～4岁后，由于皮肤增厚，色素增加和皮肤面积相对减少，疗效大大降低，预后极差；Ⅱ型患者使用酶诱导剂后，可使胆红素浓度降至85μmol/L以下。新生儿期亦可用光疗防止核黄疸的发生。此型预后较Ⅰ型为好。 3.Lucey-Driscoll综合征 治疗主要为输血、血浆置换和光疗，可望取得好效果，如治疗及时，预后良好。 4.Dubin-Johnson综合征 预后良好，不影响健康和生活，无需特殊治疗。但应避免误诊为其他肝胆疾病而行手术治疗。 5.Rotor综合征 预后良好，对健康无损，故无需特殊治疗。2020年08月18日3181
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卿德科副主任医师 重庆市第七人民医院 普胸外科 胆囊切除术目前的“金标准”是腹腔镜胆囊切除术（LC），效果好恢复快，因而得以广泛开展。少部分患者由于胆囊结石小、胆囊管及其出口又较粗，术前胆囊的此种小结石可以随时自行排入胆总管内（甚至有第二天手术的患者，第一天晚上排石的情况。我从医30余年来此种情况已遇到不止一次），如果没引起注意而贸然手术行胆囊切除又没在术中以Ｂ超等手段探查胆总管有无结石并进行相应处理，就有可能导致术后胆总管结石阻塞胆管而出现黄疸。另一种情况是胆囊切除术中操作时挤压胆囊胆囊管也有可能将结石挤入胆总管内，又未在术中及时发现并取除，从而导致术后胆总管结石残留、嵌顿则引起黄疸。 如何办？如何取除胆总管结石？可以再手术（开大刀或腹腔镜胆总管探查取石），也可以微创胃十二指肠镜ERCP经口腔取除。前者是没有ERCP的医院不得不采取的措施，后者要相应的设备和技术人才。条件允许，当然首选ERCP取除胆总管结石！2020年06月04日3107
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刘鑫主任医师 郸城县人民医院 介入血管外科 阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。 疾病症状 皮肤呈暗黄或绿褐色，因 胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、 胆固醇 等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色 疣 、 出血倾向 、 骨质疏松等：癌性阻塞者尚可出现Courviosier征。 阻塞性黄疸失去手术切除机会，为了尽快去除黄疸、改善肝功能、提高生活质量，PTCD或支架术成为解除黄疸的首选办法。 介入治疗可以充分发挥“通”的功能，解决梗阻性黄疸。微创、精准、有效 案例1：刘X礼，男，66岁。梗阻性黄疸，胆管癌。2020年3月30日行PTCD术，引流黄疸。 术前MRCP提示左侧胆管扩张明显 千叶针从剑突下穿刺左侧胆管成功 内外引流管植入成功 案例2：杨X月，男，56岁。梗阻性黄疸，胆肠吻合术后，放射治疗4次。2020年3月30日行PTCD术，引流黄疸。 术前增强CT 于右侧腋中线第8、9肋间穿刺右侧胆管成功。 患者由于手术、放疗，胆管区组织纤维化、质地硬，扩展穿刺套鞘无法通过，交换V—18加长导丝，然后融入4F单弯导管，交换加强导丝，手术活的成功。 巧妙地避开胆囊，内外引流管植入成功2020年03月31日1482
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王海江主治医师 包钢集团第三职工医院 微创介入科 什么叫梗阻性黄疸 梗阻性黄疸是由于胆汁排泄通路受到阻塞导致的临床症状，常表现为皮肤粘膜颜色发黄、大便颜色白、尿色变浓成茶水样。 黄疸的分类： 正常血清胆红素：1.71～17.1 μmol/L； 显性黄疸：血清胆红素＞34.2 μmol/L； 隐性黄疸：血清胆红素17.1～30.2 μmol/L，临床上看不出黄疸时，也称为亚临床黄疸 黄疸的分度： 轻度黄疸：血清胆红素34.2 ～171 μmol/L 中度黄疸：血清胆红素171 ～342 μmol/L 重度黄疸：血清胆红素 ＞342 μmol/L 梗阻性黄疸的原因 引起梗阻性黄疸病因基本分两种，一种是良性胆道梗阻，常由于胆道结石，胆道炎症引起，另一种是恶性胆道梗阻常见于肝门部转移癌、胆管癌、胰头癌、壶腹部癌等。 梗阻性黄疸的诊断 1. 肝功能血清总胆红素、直接胆红素显著性升高。 2. 影像学检查：腹部超声、CT、MR，可发现胆管扩张，部分可明确梗阻原因。3. 有创的诊断方法：经皮胆道造影（PTC）和经内镜逆行胆道造影(ERCP)是恶性胆道梗阻较为传统的诊断方法。 梗阻性黄疸的危害 1. 梗阻性黄疸对肾脏的影响：血清胆红素在171 μmol/L，手术死亡率8.7%；血清胆红素＞342 μmol/L时，死亡率大大增加；高胆红素血症使肾小管对缺血、缺氧更敏感；此外：手术创伤、低血容量、缺氧、低血压常常促使黄疸病人发生急性肾功能衰竭。 2. 梗阻性黄疸对肝脏的影响：梗阻性黄疸常常导致肝功能不全，内毒素血症（发生率24%-81%），肝枯否氏细胞功能障碍，胆汁性肝硬化，门静脉高压； 3. 梗阻性黄疸对胃肠道的影响：应激性溃疡（发生率5.8%-15.3%）—黄疸致胃粘膜屏障功能破坏、胃粘膜缺血，肠道细菌移位。 4. 梗阻性黄疸对心血管的影响：胆汁的毒性作用引起心肌收缩无力，心输出量减少，心率减慢、低血压、严重心律失常甚至心功能衰竭； 5. 梗阻性黄疸对免疫功能的影响：使患者免疫功能低下：肝脏网状内皮系统和单核巨噬细胞系统功能受限制，T淋巴细胞功能减弱；容易继发细菌或真菌感染（梗阻性黄疸的常见并发症）。 治疗梗阻性黄疸该的方法 一旦确诊为胆道梗阻，大多内科保守治疗无效，需要行手术，介入等治疗， 1、 外科手术：包括胆管取石术、胆肠吻合术等。 2、 介入治疗：常见的有经皮肝穿胆道造影、胆汁引流术、胆道内支架植入术等 3、 内镜下介入治疗：包括逆行胆道造影、内镜下结石取出、内镜下胆道支架置入术等。 梗阻性黄疸介入治疗 经皮肝穿刺胆道造影PTC（Percutaneous transhepatic cholaniography） 经皮肝胆管引流术PTCD（percutaneous transhepatic cholangio drainage） PTCD作用 1. 术前减压： 胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，应先做PTCD使黄疸缓解，再做择期手术。如：胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎等 2. 永久性姑息性引流：胆道梗阻不能手术，用PTCD作永久性引流以达到减轻症状延长生命效果。如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿瘤、胆石症、胆道良性狭窄等。 PTCD的适应症 1. 胆道狭窄和梗阻 原发或转移性恶性肿瘤导致胆汁不能排出，引起黄疸 胆道感染所致败血症，必须及时引出 黄疸患者手术前的胆道减压 术后胆肠吻合口狭窄 以上不能立即手术或不能承受手术者 PTCD的禁忌症 1. 凝血功能障碍 2. 脓毒血症及败血症（相对禁忌症，PTCD是急性梗阻性化脓性胆管炎的抢救性治疗） 3. 大量腹水 PTCD胆道内支架引流术适应症 1. 适合各种阻塞性黄疸，尤其适合于恶性病变 2. 黄疸患者经外引流1－2周，全身状况改善 3. 导丝能通过狭窄段 4. 经皮穿刺点到胆管狭窄段的引流路径合适 PTCD手术的方式 1. 外引流 3：内外引流，胆管支架植入 1、 梗阻严重，导管不能通过狭窄段，胆汁全部引出体外 2、 导管通过狭窄段，胆汁部分引出体外，部分引入十二指肠 3、 外引流和内外引流都需要接引流袋 胆道外引流及内外引流过程 梗阻性黄疸介入术后的护理及注意事项： 1、 心理护理：由于放置外置引流管或内外引流管给予日常生活带来不便，会感觉到不适，置入内支架对身体而言是一个异物，避免产生焦虑、烦躁情绪。 2、 术后平卧6-8小时，检测血压、脉搏、体温等生命体征，观察腹部体征及全身情况。 3、 饮食护理: 术后如果没有恶心、呕吐，可以少量清淡饮食；部分患者会有恶心、呕吐，就先不要吃东西，第二天再从少量清淡饮食开始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量维生素、宜消化食物，增强营养。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免使用高纤维食物，以防支架管腔堵塞。 4、 保持大便通畅，如果间有排气，2天以上无大便，请联系医生开具通便药物，如果没有一天没有排气、排便，要警惕肠梗阻可能，及时联系医生处理。 5、 留置引流管者术后会有疼痛，特别是随着呼吸运动的牵扯性疼痛，这是引流管和腹腔摩擦性疼痛，如果影响休息和睡眠，请不要紧张，可联系医生开具止痛药物。 6、 外引流者保持引流管通畅，避免打折、扭曲，观察胆汁的引流量、性质及全身情况，记录每日引流物的量和性状；术后适当变换体位，以利胆汁引流；注意防止引流管滑脱，如有特殊情况及时与医生联系 7、 加强皮肤的护理：黄疸病人常出现皮肤瘙痒，应修剪指甲，防止抓破皮肤而至症状加重，每天用温水擦浴更衣，禁用肥皂、碱性溶液，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重。 8、 并发症的观察与护理： 胆道腹腔内瘘和腹腔内出血：密切观察生命体征和腹部情况。 感染，寒战发热：观察体温和病人的反应，发热时做好发热病人的护理。 气胸和液胸：注意观察病人呼吸情况，有无呼吸困难以及精神状态。 胆道内出血：观察引流液的性状，色泽以及生命体征有无变化。 9、 健康教育： 注意休息，适当活动，保持心情舒畅，劳逸结合。 宜进清淡低脂肪饮食。 外引流者应注意固定，防止脱落，保持外引流管口敷料干燥，定期复查，若为永久性引流者应每3-6个月更换引流管。 定期复查生化指标，如出现腹痛、寒战、高热、黄疸，应及时就诊。2020年03月23日2441
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2020年03月15日1292
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 一、间接胆红素偏高的病因包括肝脏的病变，如肝细胞性黄疸、急性肝坏死、急性黄疸型肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化等；血液疾病，如溶血性贫血、急性溶血性输血反应、脾功能亢进、败血症等；严重烫伤，铅中毒、疟疾等。其他非疾病因素还包括大量饮酒、乱用药物等。 二、相关疾病因素 1.肝脏病变：如急性黄疸型肝炎、急性肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等恶性肝病，可导致肝脏功能障碍，进而导致间接胆红素偏高。 2.血液疾病：如溶血性贫血、脾功能亢进、急性溶血性输血反应等。 3.其他疾病：严重烫伤、败血症、疟疾等情况下，也可导致间接胆红素偏高。 4.生活习惯：如大量饮酒，可导致肝脏的损伤，引起间接胆红素偏高。 5.药物因素：长期服用异烟肼、甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂、消炎痛等药物，均可导致肝脏损伤，引起间接胆红素偏高。 三、治疗方法 导致间接胆红素偏高的疾病不同，其治疗方法也不同，主要包括药物治疗以及手术治疗。治疗后还要定期进行复查，饮食宜清淡，建议进食含有较好抗氧化功能且易消化吸收的食物，忌饮酒，忌进食过多甜食，饭后宜卧床休息1-2小时，保证肝脏得到充足的血液供应，有利于肝细胞修复。 1.肝脏疾病：应针对原发病进行治疗，如病毒性肝炎应该进行抗病毒治疗，肝硬化应进行肝脏切除或肝脏移植。 2.溶血性贫血：视情况进行药物或手术治疗，根据疾病的严重程度，必要时才可行脾切除手术。 3.急性溶血性输血反应：通常需要进行急救，并立即停止输血。 4.中医药治疗：中医药治疗的代表方剂是茵陈蒿汤，茵陈五苓散。中成药有茵栀黄口服液，茵栀黄颗粒，龙胆泻肝丸。2020年03月13日7323
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梁宏元副主任医师 盛京医院 介入科 如果您或者您的家人无明显原因出现了无痛性的皮肤、眼睛发黄，尿色加深呈酱油色，大便发白，皮肤瘙痒，那么要小心了，很有可能患上了恶性梗阻性黄疸，这里简称梗黄。正常人的胆汁都是由肝脏合成分泌的，会顺着肝内胆管，汇集到肝总管，部分胆汁会通过胆囊管进入胆囊储备起来，其他胆汁会通过胆总管流入到十二指肠内，参与脂肪消化。临床上之所以叫做梗阻性黄疸，顾名思义，常常都是肿瘤堵塞或压迫上述的胆汁排泄的通道，使得胆汁不能顺畅的通过肝内胆管流入肠道内，引起人体发黄。梗黄的介入治疗一般分为两部分。1. 第一部分，首先患者会接受经皮肝内胆管穿刺引流治疗（PTCD），此过程一般在超声或透视的引导下进行，最终经皮将一枚或多枚引流管（取决于胆道狭窄的部位，一般高位的梗黄（肝内胆管和肝总管受累）可能需要植入多枚引流管和支架；低位胆道梗阻（胆总管）一般只需要一枚引流管和支架）植入到胆管内，完成胆汁的外引流或内外引流（患者体外会连接引流袋，胆汁顺着引流管流至引流袋内）。PTCD的好处是费用低，减黄效果确认，操作相对简单，返流性胆管炎、胰腺炎发生的风险低；缺点是患者生活质量低，需要长期的引流管维护，体液丢失多，容易出现低蛋白、离子紊乱等问题，所以目前PTCD更多的作为一种过渡治疗，为支架植入治疗做准备。2. 第二部分，在PTCD引流后3-5日常规会进行肝功能的复查，如果胆红素下降良好（一般是下降超过20%-30%），医生会建议进一步行胆道支架植入治疗，支架植入后会携带引流管3-5天，但此时引流管将会关闭，测试胆道支架的是否能够起到足够的引流，如果复查胆红素继续顺利下降，就可以造影拔除胆道引流管了。一般此过程从PTCD到支架植入顺利拔管大概需要10天左右的时间。胆道支架的优点是：患者无需带管，生活质量高，患者消化功能改善，无体液丢失。缺点是：胆道支架有再狭窄的风险（主要是肿瘤生长）、此外支架植入可能诱发返流性胆管炎及胰腺炎。2020年02月27日2060
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汤旻副主任医师 上海市杨浦区中心医院 肝胆胰脾外科 恶性梗阻性黄疸患者常并发胆道癌栓，导致黄疸指数居高不下，危及生命。为迅速退黄，将射频消融导管在X线透视下放置到胆道癌栓处，射频电流的能量使癌栓产生高温，迅速凝固和坏死，胆道再次畅通。整个操作过程未超过10分钟（操作见下图）。术中术后患者无不适，生命体征平稳，顺利返回病房。射频消融前造影见胆道明显狭窄不通射频消融后造影见胆道再次畅通总结： 该技术属于恶性肿瘤的综合微创治疗，具有见效快、创伤小、操作时间短、禁忌症少等优点，深受医患欢迎。 团队介入治疗达到国内先进水平，每年完成经皮经肝胆道穿刺（PTCD）400余例，同时开展门静脉持续灌注化疗以及肝脏肿瘤射频消融治疗。2020年01月24日1727
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