黄疸

胆红素高的原因包括生理性原因、肝细胞性原因、梗阻性原因。1.生理性原因。过度肥胖、饮酒之后、做了剧烈的运动会造成胆红素偏高。2.肝细胞性原因。包括各种原因导致的肝炎，比如酒精性肝炎、脂肪性肝炎、病毒性

胆红素高主要分2种：直接胆红素和间接胆红素。直胆升高提示胆管梗阻或瘀滞。大胆管梗阻常见于结石和肿瘤，梗阻近端胆汁无法流出，压力升高，导致胆管扩张，属于外科行黄疸，肝脏本身没有病变，而是胆汁的流出通道有

黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿等感染性疾病；黄疸伴上腹剧烈疼痛可见于胆道结石、肝脓肿等；黄疸进行性加重伴有白陶土样便，可见于胆道肿瘤等；黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎急性胆道感染或胆道阻塞。

在大家的常规体检中，您是不是会遇见这样的肝功结果呢？这种胆红素偏高是否属于肝功能不正常？出现黄疸的都是肝炎么？今天消小医就给您答疑解惑。胆红素时肝功能的重要指标之一，也是临床上判断是否有黄疸及黄疸类型的重要依据。胆红素分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，总胆红素＝直接胆红素+间接胆红素。从上面列举的化验单来看，总胆红素51.04μmol/L，直接胆红素17.88μmol/L。从结果可以得知，患者的胆红素升高主要是间接胆红素(间接胆红素=总胆红素-直接胆红素=51.04-17.88=33.16μmol/L)。患者肝功能其他指标均正常，血常规也正常，没有溶血的表现。所以这可能是一种遗传性良性黄疸，叫“Gilbert综合征”，不用治疗，对健康和寿命无明显影响。1901年，法国医生奥古斯汀尼古拉.吉尔伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本书中描写了这种遗传性良性黄疸，并命名为“Gilbert综合征”。吉尔伯特医生甚至推测法皇拿破仑也患此病，因为南征北战的拿破仑常反复出现黄疸。肝脏是人体最重要的生化工厂和最大的废品处理工厂。肝脏的功能之一是参与胆红素的代谢。胆红素就是一种代谢产物，主要由人体衰老的红细胞产生。红细胞的寿命是120天，衰老的红细胞“死亡”后，就变成了间接胆红素。间接胆红素随后即被肝脏“吞食”。肝细胞把“吞食”的间接胆红素转变为直接胆红素，“加工”成胆汁帮助消化，经胆管和胆囊从肠道排泄出去。肝细胞转化和加工胆红素的过程需要许多转运蛋白和酶的参与。如果这些转运蛋白和酶出现异常，就可能导致胆红素代谢障碍，发生黄疸。Gilbert综合征就是一种肝脏内参与胆红素代谢的酶(胆红素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶)遗传性缺乏而导致的良性疾病。由于这种胆红素代谢酶的缺乏，肝细胞不能将间接胆红素转化为直接胆红素，导致患者血液内间接胆红素升高Gilbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，是一种较常见的遗传性疾病。全球发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20岁）发病最多见，由于这种疾病属于常染色体隐性遗传，患者有可能无家族史。患者除间歇性黄疸外，一般无明显临床症状，对健康和寿命影响不大，所以被称为“良性黄疸”或“体质性黄疸”。可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。胆红素一般不超过正常5倍，但也有文献报道最高可达103μmol/L，但患者一般无明显不适反应。苯巴比妥可以诱导肝脏产生胆红素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黄疸就会消退。在临床上必须在医生的指导下服用苯巴比妥，协助诊断，称为“苯巴比妥试验”。也有医生让病人饥饿或低热量饮食24小时后检测胆红素升高来诊断疾病。对健康无明显影响，一般无须治疗。黄疸加重时应注意去除诱因，注意休息、及时补充热量。但是，肝脏中的这种参与胆红素代谢的酶也参与一些药物的代谢。因此，患有Gilbert综合征的患者对一些药物的代谢可能减慢，使药物在肝脏中的毒性增加。患者在有服用一些具有肝毒性药物同时，应注意动态监测肝功能，避免药物性肝损害的发生。另外，由于胆红素代谢障碍，Gilbert综合征的患者更容易合并发胆囊炎、胆结石等疾病。有趣的是，经研究证实，胆红素具有显著的抗氧化和抗诱变活性，轻度高胆红素血症有潜在的保健作用。Gilbert综合征还有可能给健康带来好处。有文献报道，患有Gilbert综合征的人因为长期胆红素升高，增强了机体抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌症的患病率、外周血管疾病、脑血管意外、系统性红斑狼疮的发生率。通过以上的介绍，消小医希望提高大家对良性高胆红素血症认识，Gilbert综合征患者无需过于忧虑，按时吃饭、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理压力，保证睡眠质量，注意控制酒精摄入，若出现皮肤或巩膜明显黄染，及时就医即可。

一，      ERCP经人体自然腔道（口腔及胃肠道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有创操作过程，可以减少出血等并发症二，      ERCP在操作过程中，可以实现对十二指肠乳头的间接观察并可以进行组织学检查（活检），对胆总管末端梗阻引起的部分梗阻性黄疸有确诊价值；但对于非十二指肠乳头附近病变，同样无法进行确切诊断；三，      对于因胆总管结石引起的梗阻性黄疸，ERCP可以经十二指肠乳头进行取石，在减黄的同时，去除病因；四，      理论上，经ERCP途径，可以行胆道双侧、多支胆管引流，而不明显增加创伤。对于如肝门部胆管狭窄（肿瘤或非肿瘤）引起的左、右侧多支胆管梗阻，可以一次或经多次治疗实现多个梗阻胆管引流，更好、更快地降低胆红素水平。但这个操作对术者技术有较高的要求，成功率因人而异。五，ERCP可以进行胆汁内引流，避免了类似于PTCD外引流胆汁丢失造成酸碱平衡和离子紊乱，而且有助于消化吸收，提高病人营养状态和机体免疫力，有利于健康！

本文所写的胆红素指的是血清总胆红素，总胆红素由直接胆红素和间接胆红素组成，是肝功的重要指标之一，其升高在临床相对并不常见，但当升高之后，尤其是出现黄疸的时候，经常意味着肝脏的问题比较严重，比转氨酶的升高更需要重视。事实上，在肝功的指标中，血清胆红素和白蛋白的重要性高于转氨酶ALT和AST，也同样高于GGT和ALP，所以更值得关注。别过于害怕转氨酶升高，通常并不危险，而胆红素的明显升高和白蛋白的下降，是远比转氨酶升高棘手，往往提示真正的肝脏功能受到明显影响。一旦出现黄疸，要尽快去医院诊治，无论是何种原因引起，都存在一定危险，有时甚至是肝功能开始衰竭的标志。一、胆红素严重程度分级：CTCAE人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE分级，这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。（CCTCAE的全称是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常见不良反应术语评定标准）血清胆红素的升高通常称为高胆红素血症，可以按照严重程度进行CTCAE分级，如下所示（来自CTCAE5.0）：1级＞上限-1.5倍2级上限1.5倍-3倍3级上限3倍-10倍4级＞上限10倍注：成年人的血总胆红素的正常范围通常是1.71-21umol/L（不同医院的结果可能不同）。以该正常值计算，21-31.5umol/L是1级，31.5-63umol/L是2级，63-210umol/L是3级，＞210umol/L是4级。由此，我们可以判断总胆红素升高的严重程度。二、胆红素升高的治疗策略任何损伤肝脏的疾病都可能导致胆红素升高，常见的有肝炎、肝硬化、胆道结石、药物性、恶性肿瘤肝转移、胆道梗阻等。胆红素升高除了导致黄疸之外、还可以引起皮肤瘙痒、乏力、尿液呈深色和大便发白，但是，目前并没有能够有效的降低胆红素的药物，常用的保肝药很难起效。在胆红素升高时，最重要的是分析病情，寻找病因，然后针对病因实施治疗。如果是化疗、靶向或免疫治疗引起的胆红素升高，需要依据严重程度，同样是1级胆红素升高可以继续治疗，2级需要暂停治疗，恢复至1级后，考虑减量药物治疗。3级及以上通常需要停止原药物治疗，更换方案。三、肿瘤患者合并梗阻性黄疸的危险性、处理原则危险性：肿瘤患者合并梗阻性黄疸非常危险，如果没有得到有效治疗缓解，一般必然会导致死亡。正常情况下，人体的胆汁由肝脏细胞分泌，通过胆道进入十二指肠，协助食物中脂肪的消化和维生素的吸收，当胆道梗阻后，胆汁无法排出，因此胆管明显扩张，胆汁在压力作用下逆流入血，引起黄疸。梗阻性黄疸指的就是这种由胆道梗阻引起的黄疸，特点是黄疸进行性加重，可以几天或10几天时间，胆红素从正常增加到高达数百umol/L。只要梗阻不解除，胆红素会不断升高，会导致高胆红素脑病，最终引起昏迷和死亡。肿瘤患者合并梗阻性黄疸一般是因消化道恶性肿瘤导致：常见的比如胰腺癌和胆道系肿瘤，可以直接压迫和堵塞胆道，非常容易引起梗阻性黄疸。再比如胃癌、肠癌合并胆道周围淋巴结转移，淋巴结的显著增大也可以压迫胆道，同样导致梗阻性黄疸。处理原则：想尽一切办法解除胆道梗阻。只要胆道梗阻解决，胆红素就会逐渐下降，就可解决燃眉之急。但是注意一点：靠药物完全不可能解决梗阻性黄疸，因为这是肿瘤压迫导致。有些读者觉得是不是可能用杀伤肿瘤的药物比如化疗、靶向或免疫来缩小肿瘤，减轻梗阻。但很遗憾，这几乎不太可能，严重黄疸是常规化疗、靶向和免疫的禁忌症，因为黄疸就代表了肝脏出现了严重的功能障碍，而这些药物的使用存在毒副作用，意味着非常可能加速肝功能衰竭。因此不能指望药物，而是针对性的操作。梗阻性黄疸时看的科室是普外科、介入科和消化科，当然，也有很多突发黄疸的患者直接看急诊，急诊科医生接诊后继续请各科室会诊医生协助诊疗，通常首先会做超声、CT或核磁来明确胆道梗阻的位置、原因和严重程度，然后再寻找解决办法，一般是以下三个科室处理：普外科：部分梗阻性黄疸是可切除的胰腺癌或胆管癌导致，可以直接手术切除病灶，既争取了治愈机会，同时也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黄疸是晚期肿瘤压迫胆道导致，无法切除。消化科医生可以做ERCP（内镜逆行胰胆管造影），类似于胃镜，但操作难度更高的多，放置支架撑开被压扁的胆道，使得胆道通畅。但操作难度较大，有些位置的胆道高位梗阻难以放置支架。介入科（是解决肿瘤导致梗阻性黄疸的主力科室）：称为经皮肝穿胆道引流术（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。包括外引流、内引流和内外引流。内引流也是放置支架，只是经皮经肝放置导丝和支架，消化科放置支架是用内镜从口腔、食管、胃、十二指肠、胆管，再放置支架。给患者的提醒是，如果能够放置支架的，尽量选择支架，因为外引流后体表一直有置管的伤口，胆汁源源不断的从胆道引流到体外的引流袋，相当于胆汁不能沿着胆管顺流而下，只能通过介入另插个管子，从体外引出，生活质量更差。最后总结：胆红素升高，尤其是出现黄疸时，比转氨酶等指标危险的多，需要按照CTCAE判别严重程度分级，并且积极寻找病因和干预，非常重要。尤其是要识别胆红素不断升高的梗阻性黄疸，尽快找普外科、消化科和介入科等进行积极治疗，否则几乎都会导致死亡。