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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 黄褐斑(melasma)是一种面部慢性获得性色素增加性皮肤病,女性患者占所有病例的90%,亚洲育龄期女性发病率高达30%,且病程反复,可迁延数年,容易复发,严重影响了患者的容貌和自信。血中雌激素水平高是主要原因,日晒后也可促使其发病,颜色加深,呈现夏重冬轻的特点。男性患者约占10%,有研究认为男性发病与遗传有关。总体来说,本病最大的特点就是:不好治!临床表现黄褐斑的临床表现主要是淡褐色或黄褐色斑,病损边界较清,形状不规则,对称分布于眼眶附近、额部、眉弓、鼻部、两颊、唇及口周等处,无自觉症状及全身不适。临床分型根据血管参与情况分2型:①M型:玻片压诊皮损不褪色,Wood灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加;②M+V型:玻片压诊皮损部分褪色,Wood灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加不明显。根据色素所在位置分2型:①表皮型(表皮色素增多) ; ②混合型(表皮色素增多+真皮浅层噬黑素细胞)。该分型对治疗效果判定有指导意义。根据皮损的发生部位分为三型:①面部中央型:最常见,皮损分布于前额、颊、上唇、鼻和下颌部;②面颊型:皮损主要位于双侧颊部和鼻部;③下颌型:皮损主要位于下颌,偶累及颈部V形区。治疗方法首先,一定要避免诱因。如避免过度日晒;避免服用引起性激素水平变化的药物;保持良好的情绪和心态;避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品;减少烹饪/职业热接触等。其次,是“防晒”,防晒是治疗黄褐斑的首要前提,应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。建议软防晒(如防晒霜)和硬防晒(遮阳伞、遮阳帽、防晒衣)要同时进行,在涂抹防晒霜时需要注意,足量涂抹是控制黄褐斑发生发展更有效,建议每2小时涂抹一次,每次2mg/cm²。修复皮肤屏障,部分黄褐斑患者存在皮肤屏障受损的情况,因此,在日常护肤中,可使用含有透明质酸,以及含有神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等细胞间质成分的功效性护肤品,对维持皮肤屏障的结构和功能起到重要作用。活动期治疗活动期避免光电治疗及果酸焕肤,选择基础治疗配合系统及外用药物治疗。系统治疗包括:氨甲环酸、甘草酸苷、维生素C、维生素E、谷胱甘肽。氨甲环酸:可口服250-500mg/次,每日1~2次,用药1~2个月起效,建议联用3~6个月。甘草酸苷:可静滴给药,40~80mg/次,2次/周。维生素C和维生素E:2021版中国黄褐斑诊疗专家共识推荐维生素C0.2g/次,3次/d,维生素E0.1g/次,1次/d。谷胱甘肽:可口服或静滴,与维C联用。外用治疗方案:外用药被广泛用于治疗黄褐斑,可有效地降低黄褐斑评分,安全性相对较高。包括氢醌及其衍生物、维A酸类、壬二酸、氨甲环酸。氢醌是轻度黄褐斑的一线治疗,常用浓度为2%~5%,浓度越高脱色效果越强,但皮肤刺激性也越大,刚开始使用建议从低浓度开始,或者涂在保湿乳霜之后,减少刺激,帮助建立耐受。通常情况下每晚1次,治疗2~4周就有明显效果,6~10周效果最佳。维A酸类:临床上常用0.05%~0.1%维A酸类软膏或凝胶,每晚1次,疗程约6个月;可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应。目前护肤界还有很多的早C晚A搭配,也有一定的抗氧化作用,除了延缓衰老,可以增加稳定期黄褐斑皮肤的耐抗,同样需要主要早期局部少量使用,逐渐建立耐受。主要适用于单纯色素型。壬二酸,临床上常用15%的壬二酸凝胶和20%的壬二酸乳膏,每日2次,疗程约6个月。少部分人会可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感,对于轻微的可接受的皮肤刺激反应,不建议立即停药,可以使用少量逐渐递增的方法建立耐受。对于单纯色素型和色素合并血管型都可使用。氨甲环酸:临床上常用2%-5%乳膏,每日2次,疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小,不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。以上仅仅列举常用的外用药物,大部分外用药对皮肤有不同程度的刺激性,需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。有文献提出Kligman三联配方:氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用,但是由于氢醌、维A酸都对皮肤有刺激,两者叠加使用对皮肤刺激更加明显,而糖皮质激素的长期面部使用容易出现依耐性,加上小伙伴们很难分辨强效和弱效的激素,这种疗法并没有推广应用。稳定期治疗在系统治疗及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。化学剥脱术:包括果酸、水杨酸、复合酸等。其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法,通过促进角质形成和细胞更替,减轻色素沉着。主要不良反应:暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感。对于拟治疗区有过敏性或单纯疱疹感染性疾病、近3个月头面部接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者、对于果酸过敏者等需要慎重选择。对于黄褐斑的果酸治疗,一般我们从低浓度开始20%,35%,50%,70%,根据每次治疗后的皮肤反应,逐次逐级提高浓度。一般间隔2~4周做一次,4次为一个疗程。该治疗方法需要医务人员操作,操作不当很容易导致炎症后色素沉着,色斑暂时性加重,尤其深肤色患者应慎重。光电治疗包括光子嫩肤、调Q激光、皮秒激光、非剥脱点阵等。但是,单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素脱失等。因此不建议推荐光电治疗作为临床长期维持手段。各种光电治疗黄褐斑的研究较多,包括4大类:色素性光电治疗(Q开关和长脉冲激光、强脉冲光);血管性激光(脉冲染料激光、溴化铜激光);点阵激光;剥脱性激光。由于存在炎症后色素沉着和色素减退的风险,特别是深肤色患者,需谨慎选择激光或光疗法,仅作为外用药和化学剥脱无效的三线治疗。Q开关激光常见波长的是1064nm的Q开关Nd:YAG激光的大光斑、低能量治疗模式,曾经一段时间被包装称为“白脸娃娃”,主要通过选择性光热作用治疗黄褐斑,加速成熟黑素小体选择性光热分解,较大优势是破坏了细胞内的黑素小体和黑素颗粒,还能保持细胞外层细胞膜的完整性,从而避免黑素细胞损伤诱发黄褐斑的反弹和加重。强脉冲光治疗仪和调Q激光皮肤治疗仪比较 皮秒激光相对于调Q激光,皮秒激光的脉宽更短,作用更为精准,对色素产生选择性的机械性光震荡效应,避免了传统激光的热刺激诱发色斑反弹的风险;755nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成,在祛除色斑的同时改善光老化,多角度治疗黄褐斑;1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平扫治疗模式,和755nm翠绿宝石皮秒激光一样,治疗后不良反应比较低,都是目前光电治疗中最为理想的选择。非剥脱点阵激光常见波长有1540nm、1550nm和1565nm的激光,可以去选择性抑制色素合成,并且增加皮肤胶原蛋白,可以整体提亮肤色。IPL强脉冲光俗称“光子”、“光子嫩肤”,属于类激光家族成员,如果说激光是单一波长的单色光,强脉冲光是在一定波段范围的复合光,所以又称为复合彩光。现在一些新的名词:强光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是属于强脉冲光。对于稳定期的单纯色素型(M型)黄褐斑和色素合并血管型黄褐斑选择不同的滤光片波段,不同仪器滤光片也会不一样,对于操作者的技术要求较高。585nm或595nm的脉冲染料激光、脉冲染料激光和强脉冲光(波长500-1200nm)针对色素的同时,选择性的作用到毛细血管,抑制血管的增生,可选择在色素合并血管型(M+V型)患者中应用。微针疗法微针疗法是一种微创胶原诱导疗法,并可辅助经皮肤递药,已被用于瘢痕、斑秃、萎缩纹和除皱等治疗。在对一线治疗抵抗、外用药依从性低、口服氨甲环酸有禁忌症以及希望缩短停工期和恢复期的黄褐斑患者中,微针疗法可作为的良好替代治疗或辅助选择。研究还显示,微针导入0.4%或1%氨甲环酸的疗效优于4%氢醌乳膏。微针导入10%氨甲环酸的疗效与导入40%维生素C的疗效相似。口服氨甲环酸对混合型黄褐斑的疗效优于经皮导入,两者对表皮型黄褐斑的疗效相似。微针疗法与氨甲环酸、外用水飞蓟素乳膏和羟基乙酸化学剥脱治疗黄褐斑的对照研究显示,羟基乙酸剥脱的疗效佳,外用水飞蓟素乳膏安全。总结综上,本文介绍了黄褐斑的现有治疗选择,包括外用治疗、系统治疗、化学剥脱、激光和光疗法、微针治疗等,无论选择哪种治疗方式,一定要嘱咐患者保持良好的心态和健康作息,做好防晒,才是皮肤保养的根本。2023年12月06日 80 0 1
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郭超主治医师 梅州市人民医院 整形外科 黄褐斑是一种常见于面部皮肤的色素沉着斑,形状呈不规则状,对称的分布在面颊、前额及下颌处,颜色呈黄褐色或深褐色,斑片不突出于皮肤表面,在日光照射下颜色加重并持续存在。因黄褐斑发病原因多,病情易反复,属于一种难治性色素性疾病,所以黄褐斑在‘斑界’被称为“万斑之王”。黄褐斑形成的九大原因1、遗传因素:遗传易感性是黄褐斑发病的主要因素之一,有家族史的患者容易出现治疗抵抗,迁延不愈;2、激素水平的波动:如怀孕生产、口服避孕药、围绝经期月经紊乱;3、精神心理因素:失眠、焦虑、抑郁、脾气暴躁;4、日晒:日光中的紫外线照射被认为是引起黄褐斑发生及加重的主要因素,平日不注重防晒也是发病的因素之一;5、皮肤干燥:皮肤缺水、干燥造成屏障损伤,抵抗力弱,更容易受到外界因素影响而形成色斑;6、内分泌紊乱:如甲低、月经不规律、怀孕生产期间导致的内分泌紊乱;7、肝脏的疾病:肝上血管瘤、钙化灶,内脏的问题有时也会在皮肤上显现出来;8、妇科疾病:爱生气的女性朋友们往往伴发子宫肌瘤、乳腺增生和黄褐斑三联症;妇科的问题也是斑形成的原因之一;9、不当的治疗和护肤:如激光治疗时波长、能量和频次选择不当,会加重黄褐斑。如果祛斑产品没有选对,在淡斑停用后,反弹导致色斑加重;以上9条原因,其中6、7、8条都属于身体内部的原因。就也说明表面上脸上有斑,其实五脏六腑也一直处于亚健康状态,这是身体给我们发出的重要信号。一定要区分色斑的种类随着年龄的增长,皮肤不再如婴儿般娇嫩润白,面部褐色、淡黄色斑片逐渐加重,严重的会形成深褐色或深棕色的斑块,脸上显得脏脏的,让人不愿意去照镜子。常见的色斑有雀斑、晒斑(又称老年斑)、黄褐斑、咖啡斑等等。黄褐斑也称作蝴蝶斑、肝斑、妊娠斑、梨黑斑,形状像蝴蝶状,在鼻翼两侧分布,非常对称,黄褐斑多发生于频繁暴露于紫外线下肤色较深的女性面部,为黄褐色色素沉着,分布于面颊部,也可延伸至眶周、前额、上唇和鼻部,边缘一般较明显。治疗黄褐斑,需要全方位下手,包括减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化等。其中很重要的一点在于控制表皮黑色素的合成,而酪氨酸酶是黑色素合成的关键酶,抑制酪氨酸酶的活性能起到直接治疗作用。黄褐斑如同一个脾气暴躁的孩子,我们该如何制服他?黄褐斑的治疗一定不要心急,尤其是不能掉进“一日淡斑”的陷阱里。治疗原则要“多管齐下,温柔干预,反复多次“要“因地制宜”,个性化的治疗。在治疗方法上采取综合的治疗策略,避免诱发因素、强调防晒、注重保湿和修复皮肤屏障,合理选择外用药、口服药,辅助激光治疗,注重养生,必要时看看中医,调理一下,中西医结合治疗,效果更快。战胜黄褐斑的法宝1、外用、口服药物 外用药物 ◆ 氢醌乳膏:是一种皮肤褪色剂,可以抑制酪氨酸转化为二羟苯丙氨酸,同时抑制其他的黑色素细胞代谢过程而产生可逆性的皮肤褪色,是治疗黄褐斑的一线用药。指南建议每晚使用一次局部涂抹,大多治疗4-6周可有明显效果,6-10周效果最佳,好转率可达38-72%。但因其对皮肤有刺激性,只可用于病变部位,勿涂抹于正常皮肤,且每次使用面积不宜过大,不可用于眼部和伤口周围的斑变。用药后需避免阳光照射,因阳光照射过多可能加重色素沉着出现雀斑。如用药2个月后黄褐斑未出现明显变化,应及时就诊由医生判断是否继续使用。◆ 壬二酸:常用15%-20%乳膏,每日2次,疗程约6个月,主要适用于单纯色素型。◆ 维A酸类:常用0.05%-0.1%维A酸类乳膏或凝胶,每晚1次,疗程约6个月,主要适用于单纯色素型,与氢醌乳膏联合使用效果好。需要注意的是,大部分外用药物对皮肤有不同程度的刺激性,需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。口服药物 ◆ 氨甲环酸:可减少黑素合成,减轻红斑。◆ 谷胱甘肽:通过抗氧化作用作为黄褐斑的辅助治疗,常与维生素C联用。◆ 甘草酸苷:通过减少炎症因子产生而达到抗炎作用。◆ 维生素C、维生素E:是重要的抗氧化剂,两者联用可增强疗效。温馨提示:黄褐斑的起因、表现、发展阶段各不相同,且治疗药物和方法较多,请在专业医生的指导下正规治疗,切勿自行诊断用药。2、辅助治疗激光治疗:无论是强脉冲光(其实不是激光),还是调Q,短脉冲二氧化碳激光、脉冲染料激光或者其他激光,反正我们现在用激光治疗黄褐斑是很谨慎的。因为效果欠佳。特别是对于真皮型更是如此。甚至可能加重病情。通常激光治疗后会出现皮肤潮红、红斑,个别区域可见皮下细小出血点,无创面、不结痂,不影响正常洗浴,恢复时间约数小时至一天。部分人会出现治疗后皮肤瘙痒、皮疹,一般持续3天左右,可自行缓解无需特殊处理。需要多次治疗,每次间隔至少一个月。如果出现白色的色脱斑,可暂停观察。不建议频繁的进行光电治疗。每年治疗不超过12次。水光等中胚层疗法:起到保湿补水,美白淡斑的效果。可以适当加入一些淡斑配方。干性皮肤50%会出现黄褐斑的结局,所以皮肤保湿补水至关重要。化学换肤:果酸,水杨酸浓度可以从20%-35%,配合光电和中胚层疗法。3、中西医结合治疗中医治疗黄褐斑,关键是辩证,可分为肝郁气滞型,气滞血瘀型,脾胃虚弱型,肝肾不足型。治疗常以疏肝健脾补肾,理气活血化瘀贯穿始终,治疗疗程较长,一般3~6个月。严格自律,养成健康的生活习惯在生活习惯和护肤习惯上,一定要格外细心,精心照顾自己的皮肤。给黄褐斑皮肤婴儿般的呵护。防晒!应贯穿黄褐斑治疗的整个过程。一定记得要选择一款适合自己的防晒霜,建议长期使用日光防晒指数(SPF)≥30、UVA防晒指数(PA)+++的防晒霜。研究发现,含甘草提取物、左旋维C、4-N-丁基间苯二酚、白藜芦醇、谷胱甘肽、鞣花酸、桑叶提取物、芦荟素等成分的美白类功效性护肤品可用于黄褐斑的治疗。常吃含有维生素C和E的新鲜蔬菜和水果,保持愉快的心情也有助于黄褐斑的治疗。出门戴帽子、打伞、戴口罩,即使在车里也不为过,因为紫外线是可以穿透玻璃的,所以家里的落地窗要挂上窗帘。建议使用SPF30-50,PA大于+++的防晒霜,并在出门前20-30分钟涂抹,每2-3小时补涂一次。勤补水!保证每天8杯水(2000ml,500ml的矿泉水4瓶),规律饮食,多吃新鲜的水果蔬菜。护肤注意补水保湿,让肌肤喝饱水,保持皮肤水当当。睡好觉!保证一天6-8小时的睡眠。身体的各个器官,包括皮肤也都需要得到充分的休息,早睡早起,保证充足睡眠也是治疗过程中的一部分。当然,最重要的是保持好心情!不要天天发脾气,会导致生气三联征:黄褐斑、乳腺增生、子宫肌瘤!更不要思虑过重,失眠焦虑,保持好心情。总而言之,我们要更加爱护自己,呵护自己的皮肤,做到健康的工作和生活。作者:梅州市人民医院整形美容科郭超2022年11月29日 1192 0 2
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杨雅骊主任医师 上海第九人民医院 皮肤科 1、黄褐斑原因发病原因复杂,与内分泌失调(如月经不调、甲状腺肌病等)怀孕、口服避孕药、肝功能异常、消化不良、营养失衡、贫血、睡眠质量不佳、精神压力大、护肤品不当使、错误护肤习惯及日晒等多种因素相关。很难完全消退,但能在综合治疗情下况下,有效控制病防病改善、防止进一步加深。2、色素斑护理要点激光治疗前需要停美白祛斑化妆品、面膜,只能用防晒保湿的产品。避免口服避孕药。谨慎使用网络、淘宝、微商及不明来源的护肤品和化妆品,尤其避免使用含有激素的化妆品。激光治疗前后需要保湿防晒,使用温和的洁肤护肤产品,不要按摩摩擦皮肤。不要过度使用面膜,禁止磨皮去角质。严禁使用洁面刷损伤皮肤角质。提倡物理防晒。防晒产品spf大于30。3、黄褐斑药物治疗口服氨甲环酸,可以有效治疗黄褐斑(进口:妥赛敏、国产:上海信谊)。需要低剂量长期服用。一般1—2个月后逐渐起效。需要3个月以上,甚至更长时间服用(请遵医嘱,定期面诊、复诊调整用量。检测凝血功能)最好同时配合活血化瘀类中成药一起口服,避免月经量减少等不良反应(可九院皮肤科门诊开方)。建议月经期停用。服药过程中。建议停药前逐渐减量,减少复发率。除此之外,也可用于黄褐斑合并其他色素性疾病(如老年斑,雀斑,晒斑等)。同时采用激光治疗,可有效预防和治疗激光返黑。若常规医院或实体药房无药时,可在京东,阿里等大药房或好大夫官网上申请购药。注意甄别假药等。4、黄褐斑外用药治疗千柏软膏(氢醌软膏)或丝白软膏是外用制剂,初期使用时,每晚一次,局部少涂。易过敏。皮肤耐受后,再增加到每天两次。如果局部发红,则停用几天。2022年11月28日 879 0 2
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张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 祛斑美白类护肤品(skinlighteningcosmetics)是用于减轻皮肤色素沉着或有助于皮肤美白的护肤品。黄褐斑是一种常见的慢性、获得性色素增加性皮肤病,亚洲育龄女性发病率高达30%。长期以来,黄褐斑临床治疗效果欠佳、易复发,严重影响患者的容貌及身心健康。黄褐斑由多种因素引起,包括日光照射、性激素和遗传易感性等。除皮损处黑素细胞功能活跃,使色素增加外,最近研究表明:黄褐斑的发生还涉及基底膜带破坏,光老化,氧化应激,角质形成细胞、肥大细胞、基因调控异常,炎症反应,新生血管形成,皮肤屏障受损等。这些新的发病机制为祛斑美白护肤品的研发提供了新思路。1、遗传易感性:多见于Fitzpatrick分型Ⅲ~Ⅴ型深肤色人种,约40%患者有家族史,容易出现治疗抵抗,病程迁延不愈。具体皮肤分类分型可以参考下文:2、日光照射:日光中长波紫外线(UltravioletA,UVA)、中波紫外线(UltravioletB,UVB)和蓝光直接刺激黑素细胞合成色素;紫外线使基底膜带损伤,黑素进入真皮,引起色素沉着,同时使弹性纤维变性,皮肤发生光老化;UVB辐射使角质形成细胞产生NO刺激酪氨酸酶(Tyrosinase,TYR)和酪氨酸相关蛋白酶1(Tyrosi-nase-relatedprotein1,TYRP1);紫外线(Ultravioletrays,UVR)UVA和UVB引起DNA氧化损伤,刺激阿片促黑素细胞皮质素原(Pro-opiomelanocortin,POMC)编码α-黑素细胞刺激激素(ɑ-MSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)前体肽,共同促进黑素增加。此外,紫外线刺激肥大细胞释放组胺,组胺与黑素细胞表面的H2受体结合,以及诱导成纤维细胞、皮脂腺细胞等分泌促黑素生成因子,如肝细胞生长因子(Hepatocytegrowthfactor,HGF)、干细胞因子(Stemcellfactor,SCF)等,激活TYR,促进色素合成。3、炎症反应:皮损区Toll样受体(Toll-likereceptor,TLR)-2、TLR-4表达上调,促进前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)、SCF释放,白细胞介素(Interleukin,IL)-1β、IL-17、干细胞因子受体(c-kitreceptor,c-kit)、环氧合酶2(Cyclooxygenase-2,COX-2)等炎症因子增多,激活TYR及小眼畸形相关转录因子(microphthalmia-associatedtranscriptionfactor,MITF),促进黑素生成。4、血管因素:黄褐斑患者红细胞压积、血沉较正常人高,存在血流淤积,还原血红蛋白的含量增高;皮损处真皮小血管数量及管径较正常皮肤显著增加,血管内皮细胞生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)和内皮素1(endothelin1,ET-1)表达明显升高。表明血管增生、血液淤积参与黄褐斑发生,已成为黄褐斑治疗的另一个靶点。5、皮肤屏障受损:黄褐斑患者皮损区角质层含水量下降,经表皮水分流失(transepidermalwaterloss,TEWL)值升高,角质层变薄,屏障修复率延迟;角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神经酰胺酶表达异常,通过P53/POMC/TRP1信号通路促进紫外线诱导色素增加。说明黄褐斑患者存在皮肤屏障受损。1、黄褐斑:黄褐斑传统治疗主要针对色素,包括口服及局部外用药物、化学剥脱及光电治疗等,但效果参差不齐。局部治疗是黄褐斑的一线治疗,但常用的氢醌、间苯二酚等长期使用可能存在永久性色素脱失和潜在的致癌风险;果酸治疗对活动期及伴有皮肤敏感的黄褐斑患者不适用;不恰当的光电治疗是黄褐斑复发的重要原因之一。黄褐斑最新发病机制研究及临床应用结果表明兼有抑制色素、抗炎、抗氧化、抑制血管增生及恢复皮肤屏障的祛斑美白类护肤品对黄褐斑治疗效果显著,优于单纯外用祛色素制剂。长期坚持使用还可降低复发率,且患者依从性好。因此,合理应用祛斑美白类护肤品在黄褐斑防治中十分必要,皮肤科医师应了解其活性成分、临床应用及注意事项。传统的祛斑美白类护肤品通常仅含单一祛色素活性成分,根据最新机制研究结果,祛斑美白类护肤品活性成分除减少色素合成外,还应通过抑制炎症反应、抗氧化、改善微循环、修复皮肤屏障等来发挥其美白功效。1、减少黑素的生成:抑制黑素合成:酪氨酸酶(TYR)是黑素合成的限速酶,传统的祛斑美白类护肤品活性成分大多通过抑制TYR及TYRP的活性减少黑素生成。常用的如壬二酸、曲酸、甘草提取物、4-N-丁基间苯二酚、熊果苷、白藜芦醇、谷胱甘肽、半胱胺、鞣花酸、桑叶提取物、芦荟素等。滇山茶提取物山茶皂苷A及山茶花粉中的咖啡因通过抑制TYR活性使黑素生成减少。目前临床应用较为广泛的氨甲环酸除了抑制TYR的活性,还通过阻断肥大细胞、角质形成细胞对黑素细胞的旁分泌作用使黑素合成减少。抑制黑素小体的转运:烟酰胺、大豆提取物、黄芩中的0-甲基黄酮等可抑制黑素小体向角质形成细胞转运,从而减轻色素沉着。2、抗炎、抗氧化:炎症及氧化反应在黄褐斑发病中起到重要作用,因此,具有抗炎及抗氧化作用活性的祛斑美白类护肤品可用于防治黄褐斑。甘草提取物、马齿苋多糖、滇重楼提取物等植物成分被证明具有抗炎作用。辅酶Q10、谷胱甘肽、维生素C、维生素E、茶多酚可通过抗氧化起到美白作用。此外,一些经典的美白成分,如壬二酸、曲酸除抑制TYR活性,还可通过抗氧化减轻色素沉着。3、抑制血管增生,改善微循环:血管增生是黄褐斑的病理变化之一,抑制血管增生、改善血液循环的活性成分在黄褐斑防治中的作用应受到重视。氨甲环酸治疗黄褐斑可使皮损区红斑值下降,血管数量减少,植物成分海藻提取物抑制VEGF与其受体的结合,减少血管生成,银杏叶提取物、三七提取物可改善微循环。此类活性成分尤其是对血管参与型黄褐斑的防治具有重要作用。4、修复皮肤屏障:皮肤屏障受损参与了黄褐斑的发生,恢复皮肤屏障已成为黄褐斑治疗的重要基础。神经酰胺、透明质酸及一些天然油脂提取物,如葵花籽油、橄榄油、坚果油等均有修复皮肤屏障的作用。研究表明青刺果油富含不饱和脂肪酸,组成与人体皮肤屏障中脂质成分接近,可促进角质形成细胞分泌神经酰胺及角化套膜表达,主动修复皮肤屏障。在黄褐斑的防治中,祛斑美白类护肤品的使用应当贯穿全程。可单独应用,还应根据黄褐斑分期/分型联合药物、化学剥脱或光电治疗,在维持治疗中也发挥了不可替代的作用。1、单独应用:黄褐斑患者可单独使用祛斑美白类护肤品,建议在清洁、保湿基础上配合使用祛斑美白类护肤品。研究表明一种含有滇山茶、马齿苋、三七和青刺果的新型复合祛斑美白制剂,兼具抑制色素、抗炎、抑制血管增生及修复皮肤屏障的功效。导入祛斑美白类产品的有效率比单纯外用明显增高,氨甲环酸、谷胱甘肽、高活性维生素C等祛斑美白类成分均可通过微针、纳晶等方式导入,每次治疗间隔为2~3周,4~5次为一个疗程。导入治疗后可继续使用祛斑美白类护肤品,但需加强皮肤护理和防晒。抑制黑素小体的转运:烟酰胺、大豆提取物、黄芩中的0-甲基黄酮等可抑制黑素小体向角质形成细胞转运,从而减轻色素沉着。2、联合应用:药物:黄褐斑活动期,皮损面积扩大、颜色加深、皮损泛红、搔抓后皮损变红、玻片压诊有退色,炎症反应明显,使用祛斑美白类护肤品的同时,可联合使用氨甲环酸及复方甘草酸苷。化学剥脱术:对稳定期单纯色素型黄褐斑患者,如皮损面积无扩大、颜色无加深、皮损无泛红、搔抓后皮损无变红、玻片压诊无退色,在使用祛斑美白类护肤品联合口服药物的基础上,可配合化学剥脱治疗。以最常用的果酸为例,半个月~1个月1次,浓度控制在35%以下4~6次为1个疗程。果酸治疗后可继续使用祛斑美白类护肤品进行日常护理,但需加强皮肤屏障修复和防晒。光电治疗:对联合药物及化学剥脱治疗效果不佳者,可根据黄褐斑分型配合光电治疗。单纯色素型采用的光电治疗主要包括:Q开关激光、皮秒激光、非剥脱点阵激光及射频;色素并血管型常用的光电治疗主要包括:倍频Nd:YAG/KTP激光、脉冲染料激光、强脉冲光(intensepulsedlight,IPL)等。其参数设定均要求温和,目前,不推荐光电治疗作为临床长期维持治疗的手段。维持治疗:黄褐斑容易反复,治疗周期长,在停用口服药物及化学剥脱、光电治疗后,应长期坚持使用祛斑美白类护肤品,并严格防晒,从而降低复发率。按照我国《化妆品监督管理条例》,祛斑美白类产品属于特殊化妆品,选用产品必须有国家药监局的“特妆字号”批准号。祛斑美白类产品中的部分活性成分,如烟酰胺、维生素C等,若浓度过高有一定刺激性,需小心谨慎、循序渐进使用。对过敏体质者,使用前应先行斑贴试验,已知对活性成分过敏者,或使用后出现红斑、灼热、刺痛、瘙痒等症状需立即停用。选用祛斑美白类护肤品,应注意其活性成分、遵循指南的使用原则。在使用祛斑美白类护肤品的同时,应避免黄褐斑的诱发因素,做好防晒,避免长时间蓝光辐射,保持良好的情绪和充足的睡眠等。参考文献:[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组,中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心,中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组.祛斑美白类护肤品在黄褐斑中的应用指南[J].中国皮肤性病学杂志,2022,36(2):123-127.2022年11月01日 517 0 3
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2022年09月22日 739 0 1
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 氨甲环酸(TranexamicAcid,TA)别名止血环酸、凝血酸,与止血芳酸相似,用于各种出血性疾病,手术时异常出血等。在偶然发现氨甲环酸可以治疗荨麻疹和血管性水肿后,作为“皮科新贵”,最近对其治疗黄褐斑的疗效又开展了许多研究。氨甲环酸在皮肤科还有你不知道的用法吗?我们一起来看看吧~一、氨甲环酸在皮肤科的应用1)黄褐斑黄褐斑是一种常见的获得性色素紊乱,好发于面部,并与激素、妊娠和女性有关。在黄褐斑中,已经试验了氨甲环酸的各种剂量和给药途径。一项大型的回顾性病例系列报道了561例患者口服氨甲环酸250mg,每日两次,持续4个月,并报告90%的患者黄褐斑得到改善,停止治疗后仅27.2%的患者复发[1]。夏尔马等人报道,100例患者口服氨甲环酸250mg,每日两次,与皮内氨甲环酸4mg/mL显微注射,每周一次,持续3个月,两种给药途径进行比较,疗效相似[2]。但一项皮内氨甲环酸注射频率较低(每月4mg/mL)的研究表明,皮内注射氨甲环酸的疗效低于口服氨甲环酸250mg,每日两次,复发率更高,这表明皮内氨甲环酸注射应更频繁,以达到与口服氨甲环酸相当的疗效[3]。外用氨甲环酸对黄褐斑的疗效研究较少,一项包含60名患者的研究表明,外用5%氨甲环酸,每日两次,与2%氢醌,每日两次,持续12周对比,发现黄褐斑色素沉着减少量无显著差异[4]。2)炎症后色素沉着过度炎症后色素沉着过度(PIH)又称为炎症后黑变病,急性或慢性炎症过程之后皮肤出现边界清楚的浅褐、紫褐到深黑色不等的色素沉着。一项研究中,40名接受激光治疗的雀斑(SL)患者随机分为接受口服氨甲环酸500mg/d或安慰剂,持续6周。研究人员使用数码照片、皮肤镜检查、比色法、医生评分以及基线,第2周、第4周、第6周和第12周的患者满意度评分来评估结果。结果显示从激光治疗后的第一天开始口服氨甲环酸治疗对PIH预防无效。然而,经皮肤镜评估,在第6周和第12周口服氨甲环酸可显著改善PIH清除率[5]。3)血管性水肿和荨麻疹一项针对33例继发于血管紧张素转换酶抑制剂的血管性水肿患者的氨甲环酸单药治疗综述显示,81%的患者在氨甲环酸单药治疗后有显著改善,其余19%的患者由于仅部分改善而需要额外的缓激肽抑制剂[6]。注射氨甲环酸的成本明显低于缓激肽抑制剂,但C1抑制剂浓缩物和新鲜冰冻血浆在美国和欧洲仍然是一线治疗[7]。提倡长期降低遗传性血管性水肿发作的频率和严重程度。4)减少出血氨甲环酸经常用于月经过多的治疗方法,并被外科医生用于减少围手术期出血。在20名接受莫氏显微手术的患者中使用浸泡在氨甲环酸、肾上腺素和利多卡因中的纱布,与盐水对照组相比,减少了纱布上的血迹量,这表明这可能是手术期间有益的止血帮助[8]。一项针对131名患者的双盲安慰剂对照试验表明,通过手术伤口大小与血迹的比率,在皮肤病手术前皮内注射氨甲环酸100mg/mL可减少出血[9]。 二、作用机制氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂,可逆地与纤溶酶原结合,从而阻止其转化为纤溶酶并随后分解纤维蛋白。此外,氨甲环酸会减少血管内皮生长因子和内皮素-1的表达,这也有助于减少出血并阻碍血管生成。在色素紊乱中,氨甲环酸通过抑制紫外线(UV)光诱导的纤溶酶活性来减少黑色素的发生。通常,紫外线增强纤溶酶与角质形成细胞的相互作用,导致前列腺素E2释放,这反过来又刺激黑素细胞酪氨酸酶活性[10]。氨甲环酸的抗血管生成和抗胰原学特性都有助于对黄褐斑的治疗。氨甲环酸已用于预防遗传性血管性水肿,通过其对纤溶酶原的作用来降低缓激肽水平[11]。三、不良反应与禁忌症本文中介绍的所有研究都证明仅轻度不良反应(AE)。最常见的不良反应包括:腹痛,腹胀,恶心和呕吐,麻木或面部瘙痒,耳鸣,短暂性遗忘症,震颤,痛经,毛发脱落,面部多毛症,唇部或眶周肿胀以及心悸。表1.氨甲环酸的禁忌症四、总结在皮肤科中,黄褐斑有氨甲环酸单药治疗的最佳证据,但对其长期疗效和安全性的研究仍然有限。氨甲环酸已被证明有助于慢性血管性水肿发作的治疗并降低其发作频率。最近,在皮肤科手术中使用氨甲环酸来减少出血已经显示出一定的效果,并且可能对接受长期手术(包括莫氏显微手术)的患者特别有帮助。病例报告表明,氨甲环酸也可能有助于治疗红斑痤疮和皱纹。氨甲环酸的剂量取决于正在治疗的病症。预防出血需要最高剂量100mg/ml,而PIH和黄褐斑治疗的剂量是可变的,范围为4mg/ml~50mg/ml。五、学习要点氨甲环酸是一种长期存在的抗纤维蛋白溶解剂,在皮肤病学中具有多种用途。口服和皮内注射氨甲环酸已用于治疗黄褐斑。口服氨甲环酸可预防遗传性血管性水肿发作。氨甲环酸的不良反应包括腹痛、腹胀、恶心和呕吐、麻木或面部瘙痒、耳鸣、短暂性遗忘、震颤、痛经、脱毛、面部多毛症、唇部或眶周肿胀以及心悸。应告知患者血栓栓塞事件的罕见风险,并在开始治疗前确定潜在的危险因素。参考文献:[1]LEEHC,THNGTGS,GOHCL.Oraltranexamicacid(TAAE)inthetreatmentofmelasma:Aretrospectiveanalysis.[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2016,75(2):385-392.[2]SHARMAR,MAHAJANVK,MEHTAAEKS,etal.Therapeuticefficacyandsafetyoforaltranexamicacidandthatoftranexamicacidlocalinfiltrationwithmicroinjectionsinpatientswithmelasma:acomparativestudy.[Z].2017:42,728-734.[3]KHURANAVK,MISRIRR,AGARWALS,etal.Arandomized,open-label,comparativestudyoforaltranexamicacidandtranexamicacidmicroinjectionsinpatientswithmelasma.[Z].2019:85,39-43.[4]ATEFIN,DALVANDB,GHASSEMIM,etal.TherapeuticEffectsofTopicalTranexamicAcidinComparisonwithHydroquinoneinTreatmentofWomenwithMelasma.[J].Dermatologyandtherapy,2017,7(3):417-424.[5]RUTNINS,PRUETTIVORAWONGSED,THADANIPONK,etal.AProspectiveRandomizedControlledStudyofOralTranexamicAcidforthePreventionofPostinflammatoryHyperpigmentaAEtionAfterQ-Switched532-nmNd:YAGLaserforSolarLentigines.[J].Lasersinsurgeryandmedicine,2019,51(10):850-858.[6]BEAUCHÊNEC,MARTINS-HÉRICHERJ,DENISD,etal.[Tranexamicacidasfirst-lineemergencytreatmentforepisodesofbradykinin-mediatedangioedemainducedbyACEinhibitors].[J].LaRevuedemedecineinterne,2018,39(10):772-776.[7]WINTENBERGERC,BOCCON-GIBODI,LAUNAYD,etal.Tranexamicacidasmaintenancetreatmentfornon-histaAEminergicangioedema:analysisofefficacyandsafetyin37patients.[J].ClinicalandexperimentaAElimmunology,2014,178(1):112-117.[8]ZILINSKYI,BARAZANITB,SHENKMANB,etal.TopicalHemostaAEtic-AnestheticSolutiontoReduceBleedingDuringMohsMicrographicSurgery:ACaseControlStudy.[J].Journalofdrugsindermatology:JDD,2016,15(7):851-855.[9]KWONHJ,SUHJH,KOEJ,etal.Combinationtreatmentofpropranolol,minocycline,andtranexamicacidforeffectivecontrolofrosacea.[Z].2017:30.[10]KIMSJ,PARKJ,SHIBATAAET,etal.Efficacyandpossiblemechanismsoftopicaltranexamicacidinmelasma.[J].ClinicalandexperimentaAEldermatology,2016,41(5):480-485.[11]HOFMANZ,deMAATS,HACKCE,etal.Bradykinin:InflammatoryProductoftheCoagulationSystem.[J].Clinicalreviewsinallergy&immunology,2016,51(2):152-161.2022年08月30日 1920 0 3
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