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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 氨甲环酸，别名：凝血酸、传明酸、反-4-(氨甲基)环己甲酸、对氨甲基环已甲酸。 氨甲环酸（TXA）是一种合成的赖氨酸衍生物，化学结构如上图，可通过阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点来抑制纤溶酶原的活化。日本于1979年首次报道TXA可用于治疗黄褐斑。 （一）氨甲环酸的美白机制 1. 抑制紫外线诱导的纤溶酶活性 氨甲环酸通过抑制紫外线诱导的纤溶酶原激活剂和纤溶酶活性而对色素沉着发挥作用。紫外线辐射诱导角质形成细胞合成纤溶酶原激活物，从而导致纤溶酶原向纤溶酶的转化增加。纤溶酶原激活剂诱导酪氨酸酶活性，导致黑色素合成增加。纤溶酶的存在导致花生四烯酸和成纤维细胞生长因子（β-FGF）的生成增加，分别刺激黑素生成和新血管形成。通过抑制纤溶酶原的激活，氨甲环酸可减轻紫外线辐射引起的黑色素生成和新血管形成。 2. 减少前列腺素的产生 紫外线照射后，前列腺素（PGs）激活。并刺激黑素细胞中树突的形成和黑素细胞酪氨酸酶活性。TXA抑制前列腺素的产生，从而降低黑素细胞酪氨酸酶的活性。 3. 抑制血管形成 纤溶酶释放与真皮细胞间基质结合的血管内皮生长因子（VEGF），促进血管生成。氨甲环酸是纤溶酶抑制剂，因而可以抑制血管形成，减少红斑及血管数量。TXA还可间接降低β-FGF的产量，抑制β-FGF诱导的血管生成和新血管形成。 4. 对黑色素生成的影响 酪氨酸酶相关蛋白TRP-1和TRP-2是黑素生成途径中的重要酶。TXA不仅降低酪氨酸酶水平，还降低TRP-1和TRP-2的水平。激活ERK诱导MITF降解，导致黑素生成减少。MITF是调节这些参与黑素生成的酶的关键转录因子。TXA刺激ERK信号通路，下调MITF蛋白水平，通过降低酪氨酸酶蛋白表达来减少炎症诱导的黑素生成。TXA除了具有抗炎作用外，还可以通过调节酪氨酸酶的转录来抑制黑素生成。 （二）氨甲环酸的祛斑效果 用于美白祛斑，氨甲环酸可以口服、局部、皮内或静脉给药。 1.口服氨甲环酸 在Karn等在尼泊尔进行的前瞻性随机对照试验研究中，给黄褐斑患者口服TXA，剂量为250 mg，每日两次，持续3个月。观察到黄褐斑面积和严重程度指数(MASI)显著下降，有统计学意义。另一项巴基斯坦对65名黄褐斑患者进行的描述性研究，以相同剂量使用6个月。6个月后，63%的人反应良好，23%的人反应极好。用于黄褐斑的口服TXA的剂量远远小于其止血作用的剂量。 2.外用氨甲环酸 表皮型黄褐斑的预后较好，外用TXA疗法在这种类型可能有一定的疗效，但对于真皮型黄褐斑和混合型黄褐斑，效果较差。对表皮型黄褐斑，局部应用TXA显示出快速和持久的效果，副作用非常小，并且被证明具有与氢醌和地塞米松几乎相似的累积效果。有研究评估外用TXA溶液对黄褐斑的疗效和安全性，并将其与氢醌和地塞米松的联合溶液进行比较。50名黄褐斑患者在面部一侧涂3%TXA外用溶液，在另一侧涂3%氢醌+0.01%地塞米松的外用溶液，每天两次。每4周评估一次黄褐斑面积和严重程度指数(MASI)和副作用。在研究期间，两组的MASI评分均呈显著下降趋势，但差异不显著。这项研究结果提示外用TXA作为治疗黄褐斑的有效且安全的药物。TXA对温度稳定，对紫外线不敏感，不易氧化。因此，它是美白面霜中的一种好成分，而氢醌会很快被氧化。 3.皮内注射氨甲环酸 真皮型黄褐斑的混合型黄褐斑常对治疗抵抗。在这种情况下，TXA可以皮内给药。微针在皮内给药中证明是有效的。市场上有5 ml安瓿装500 mg的TXA。在印度进行的开放性随机对照研究中，将4 mg/mL的TXA与微针一起用于治疗黄褐斑。每隔一个月(0、4和8周)治疗三次，然后每隔一个月随访3个月。结果显示，41.38%的患者在没有明显不良反应的情况下显示出50%以上的改善。在另一项研究中，TXA每周直接皮内给药(4mg/mL)，持续12周。超过75%的黄褐斑患者有显著改善。 4.静脉注射氨甲环酸 钱晓莺等研究了90例黄褐斑患者，A组静脉滴注氨甲环酸750 mg，每周2次；B组口服氨甲环酸250 mg，每天2次，两组均同时外用3％氨甲环酸。疗效随时间逐渐提高，9个月时分别达到 64.4%和 62.2%.两组（静脉和口服）无统计学差异，但静脉组起效快于口服组。 （三）氨甲环酸的安全性 TXA是一种耐受性良好的药物，通常剂量下被认为是安全的。恶心和腹泻是最常见的副作用。此外，还可出现月经过少、胃部不适和心悸。尽管TXA用于祛斑时是低剂量短时间使用，但排除潜在的凝血缺陷以防止不良反应至关重要。详尽的病史以及与凝血缺陷有关的必要检查将确保药物使用的安全性。2021年09月08日2985
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张怡主治医师 中国医学科学院皮肤病医院 整形美容外科 黄褐斑在亚种人中发病率较高。很多人都受到这个疾病的困扰，影响美观。其本质属于色素代谢障碍性疾病，一般不能自己消退。也有人说黄褐斑会在绝经期后变淡，那是不是就可以不用治疗了？临床上发现，黄褐斑确实是和性激素水平有关系的。但是并不是所有的黄褐斑都能在更年期以后变淡。而且黄褐斑并不是短时间形成，且其发病原因复杂，可能与妊娠、内分泌失调、子宫卵巢疾病、日光照射、精神创伤等因素存在一定的关系。黄褐斑在一定程度上也和皮肤老化有关系，研究表明，黄褐斑皮损处皮肤除了有色素异常和色素细胞功能异常以外，皮肤局部也存在光老化的表现：皮肤基底膜破坏，局部日光性弹力蛋白变性。局部炎症反应较重。所以，随着年龄的增加，黄褐斑大概率会越来越严重。在黄褐斑的发病机制尚不明确的情况下，早治疗，且综合治疗有助于提高治愈率。现在大部分医生都主张多种方案联合治疗。主要有口服（氨甲环酸，抗氧化剂），外用药物（以氢醌，熊果苷，甘草黄酮，377，壬二酸，烟酰胺等主要功效药物为代表的），微针，激光（低能量，大光斑），中胚层（比奥瑞思熊果苷精华系列）或光子疗法（引用：Kwon S H, Na J I, Choi J Y, et al. Melasma: updates and perspectives[J]. Experimental dermatology, 2019, 28(6): 704-708.）激光治疗黄褐斑的原理和光子类似，利用一定的能量穿透皮肤组织直达皮肤表皮基底层和真皮层，改善色素治疗效果较为理想。但是黄褐斑影响因素较多，局部炎症较重或光老化较重的话会易于复发，术后加强皮肤护理尤为重要，不主张激光作为黄褐斑的首选，治疗同时一定要结合药物治疗。口服药物治疗比较必要，一些抗氧化剂如维生素C、维生素E、维生素B6等。维生素C可以抑制酪氨酸酶的活性、维生素E被称为血管清道夫、维生素B6以辅酶身份直接或间接参与与黄褐斑发病机制有关的酶类的代谢，但均需较长的用药时间和较大剂量。口服氨甲环酸，可抑制黄褐斑的血管生成，减少红斑及血管数量。应是饭后服用，且避免月经期间使用。谷胱甘肽在人体中广泛存在，肝内含量较高，抗氧化作用较强，延缓并阻断色素细胞内络氨酸转变为黑色素，防止肝斑的产生。研究结果显示，氨甲环酸联合谷胱甘肽可以明显改善黄褐斑患者的皮损面积和严重程度。氨甲环酸本身是个止血药，治疗黄褐斑时口服剂量减半，一般不会影响正常月经等。外用的药物也很多，药物包括氢醌，熊果苷，甘草黄酮，377，壬二酸，烟酰胺，维甲酸等。其中氢醌（对苯二酚）最为常用，它对黄褐斑的脱色作用已得到公认。但是氢醌比较刺激，甚至会引起色脱。建议小面积外用，持续应用数月往往有效。微针结合一些中胚层的药物改善皮肤的色素问题和光老化问题在最近几年的治疗中越来越流行。黄褐斑是个综合的皮肤问题，也理应用综合的治疗方式进行改善才可能更有效。还有中医，中医常将黄褐斑分为气滞血瘀型、脾胃虚弱型、肝肾亏虚型3种。对于我们西医来讲，很难进行准确辩证治疗，只能根据相关症状判断患者属于何种类型给予相应中成药并结合其他方法治疗。总之，黄褐斑是多种因素长期作用的结果，大部分患者需要长时间多疗程的治疗。尤其需要提醒的是，黄褐斑的治疗不宜过激，外来刺激会导致局部炎症反应，表皮中的黑素细胞会生成更多的黑素来抵御不良刺激，导致黄褐斑生成或加重。2021年08月22日1689
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李文主治医师 上海中医药大学附属曙光医院西院 皮肤科 很多人黄褐斑治疗，钱没少花，时间没少浪费，为什么不见成效？首先，你确定自己是黄褐斑吗，还是别人告诉你，同时告诉你？黄褐斑为临床常见的获得性色素增加性皮肤病。目前发病机制未完全阐明，普遍认为其可能与遗传、紫外线照射、妊娠、内分泌等有关。最新的研究已经证实，黄褐斑是黑色素细胞的功能过度活跃，而不是黑色素细胞异常增殖，而且并不是真皮病变，而是表皮基层的基底膜带通俗说就是表皮的保护膜被破坏，导致黑色素颗粒从表皮漏到真皮层，所以皮肤屏障的修护才在黄褐斑治疗中扮演重要角色。进一步研究也发现，皮肤血管化增加是慢性紫外线照射的结果，需要抗衰老和抗血管生成治疗。最后，肥大细胞数量的增加在黄褐斑的发展中起关键作用，并且与日光性弹性组织变性，基底膜破裂和血管扩张有关。所以黄褐斑的治疗是综合改善和治疗皮肤和内部代谢紊乱，而不仅仅是色素的问题，这也是为什么激光不是第一线的治疗方案。黄褐斑的机理搞清楚了，需要再排除容易误诊的疾病才能使治疗显奇效。 第一，面部褐青色痣又称为获得性的太田痣样斑，是由于黑色素细胞在真皮所形成的，它主要是对称发生于颧部、颞部、额部和面颊部，呈灰褐色，黑灰色和黑褐色斑点，直径大约1-5毫米，一般呈圆形或者是椭圆形，可以孤立的存在，也可以融合的成片。除了上述常见的部位以外，也可以发生于眼睑和鼻翼，好发于女性，部分患者有家族史。是最容易和黄褐斑混淆的疾病。一定要到医院找最专业的医生先诊断清楚，如果方向搞错了，那只能是治疗个寂寞。 第二，面部雀斑，是发生于面部的黑褐色小斑点，通常在5岁左右出现皮损，青春期前后常加重。表现为浅褐或深褐色点状色素沉着斑，圆形、卵圆形或不规则形，边界清楚，直径一般在2mm左右，表面光滑，孤立而不融合，分布疏密不一。无任何自觉症状。本病是常染色体显性遗传性疾病，且与日晒关系明显，其色素斑点的数目、大小、颜色取决于吸收日光的量及个体对日光的耐受性，夏季雀斑的数目多、形体大，为深褐色，冬季则减轻。很多人的描述是我妈妈有，我小时候就有了，以为不能治疗，其实雀斑是色素病中最好治疗的一种，下次单独讲。 第三，脂溢性角化病又称老年斑、老年疣，是发生于中老年人最常见的良性皮肤肿瘤，在40岁以后多发，但是年轻人也会有。好发于头、面、胸、背和手背等部位。开始为淡褐色斑疹或者扁平丘疹，随着年龄增大数目会变多，逐渐隆起且高出皮肤，有时表面会有黄褐色的油腻性痂，痂很容易被刮除。老年斑对身体健康没有特殊影响，不需要治疗。但是如果觉得影响美观可以就医治疗，治疗效果非常理想，门诊经常遇到很多人觉得老年斑没法治疗，这是完全的误会。 第四，黄褐斑.雀斑.褐青色痣混合存在，其实在临床中这种类型的患者很常见，遇到这种复杂的斑，不要慌，分清轻重缓急和主次，治疗起来并不难。我们首先是针对黄褐斑进行治疗，待黄褐斑稳定后褐青色痣和雀斑进行激光治疗，保证光到斑除。 从以上可以看出，黄褐斑的治疗诊断明确是基础，治疗得当是关键，屏障修复不容忽视，医患共同努力，黄褐斑攻无不克。上海中医药大学附属曙光医院皮肤科李文医生2021年08月21日1331
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李文主治医师 上海中医药大学附属曙光医院西院 皮肤科 门诊遇到黄褐斑病人最多的问题是，花了很多钱做了多次激光，有做皮秒的，也有做C6和C10的，但是效果不满意。其实，黄褐斑做激光完全没问题皮秒也好，C6，C10也好都是可以的，但是关键是激光治疗的时机选择，激光的波长，脉宽，能量大小的个性化调控才是黄褐斑治疗的关键技术体现，这也是为什么要选择专业知识过硬，临床经验丰富的医生进行治疗。国内专家结合国际指南和我们中国人的皮肤类型一致认为在黄褐斑稳定期利用调Q1064波长的激光，大光斑，低能量是黄褐斑激光治疗的最佳选择，但是必须6次以上每次间隔1月，同时激光后的修复也同样重要。所以如果做了一两次看不到明显改善，是正常的治疗过程，黄褐斑无论是药物治疗还是激光治疗都必须有足够的耐心和信心，否则很难收到满足效果，当然如果激光配合药物的口服和外用治疗周期会缩短，复发率也会降低，黄褐斑的治疗是患者和医生共同努力才能疗效满意！ 上海中医药大学附属曙光医院皮肤科李文医生2021年08月20日1193
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周文明主任医师 安徽医科大学第一附属医院 皮肤性病科 这个也皮肤高的，也非常难搞的一个病啊，就是呃，也没有什么特效的办法啊，我们一般呢，你这黄褐斑也有很多类型，我们到虽然到医院来进行诊断一下，看看是哪一种类型，有的人是不是大接管啊，但大部分缓脱吧，接管效果都不好啊，效果不好，但是也有办法，我们可以中医中药的办法啊，有吃中药慢慢调理啊，有些美白的啊，这这些这些药啊，还是有的，还是能控制的，所以能控制不发展，这是可以的，但是效果来讲呢，比较慢啊，有的有一部分病人啊，还是能恢复的，恢复一大慢，但也不能根治啊。 啊，还有这个生份能不好的，是不是，呃，能不能生活自己啊，身份能不好的，这是可以运的啊，这个这个。2021年08月18日568
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云健健主治医师 襄阳市中医医院 皮肤科 治疗黄褐斑之前首先要清楚你产生黄褐斑的原因，找到原因以后，在日常生活中尽量避免这些原因，治疗效果才会更佳。黄褐斑的成因比较复杂，与多种因素有关：紫外线（85.2%），皮肤类型（干性皮肤占49.9%），遗传(30.4%)，化妆品使用不当(29.4%)，外用糖皮质激素(14.9%)，睡眠(12.2%)，口服避孕药(7.3%)，系统性疾病(甲状腺病2.5%、妇科疾病11.8%、肝脏病2.4%)。襄阳市中医医院皮肤科云健健1、紫外线：黄褐斑一般仅限于面部曝光部位，常在夏季日晒后诱发或加重。2、遗传：30%-70%的家族遗传概率，妈妈有黄褐斑，那么你长黄褐斑的几率大大增加。3、化妆品使用不当：盲目使用去斑类产品，会刺激皮肤，导致炎症后色素沉着，许多不合格的化妆品中锌、铜、汞、铅等含量超过正常的标准。4、外用激素：对于面部不适和疾病，能否使用激素类的药膏最好咨询皮肤科医生，术业有专攻，没有无所不能的医生，皮肤以外的问题，我们也经常咨询相关专病的专科医生。还有些含有激素的软膏比较隐蔽，常存在于“消”证号或者“xx抑菌药”的软膏中，这类药进不了公立医院，常存在于诊所、小药店使用，属于非法擦边球行为，之所以屡禁不止，是因为这类药利润非常大。5、内分泌：妊娠或口服避孕药是很常见的原因，血液中孕激素、雌激素增高会使黑色素细胞活性增加。6、护肤不当：无论是清洁不彻底还是清洁过度，都会引起皮肤的微生态失衡，造成皮肤的病理性损害，出现黄褐斑。而且深度清洁，如洗脸仪的使用，以及经常摩擦面部皮肤（如洗脸时用力揉搓、面部刮痧），都会破坏面部皮肤屏障，从而诱发黄褐斑。 给大家一个忠告，黄褐斑宁愿不治，也不要乱治。记住一点，任何的美容院、生活美容馆或者是所谓掌握治斑偏方的民间高人等等只要告诉你治疗黄褐斑百分之百有效，永不复发就可以扭头就走了。他们就是抓住求美者要快速祛斑不复发的心理，在产品中添加重金属、激素、荧光剂、强酸或强碱等有害物质，让消费者在短期内看到效果，让求美者产生信服感。但此类产品若长期使用，会对皮肤造成不可逆转的伤害，等皮肤的远期损害显现的时候，无良商家要么拒不认责要么卷款逃走。她们往往有统一的说辞，在祛斑过程出现一些红肿、瘙痒等异常，最喜欢解释为皮肤排毒，不过是给它的副作用找一个漂亮的说辞，祛斑不存在排毒这个说法。祛斑的歪路子往往来自于街边、菜市场、社区的生活美容馆，当然高档写字楼的工作室也有藏匿。大家常有信患者信熟人不信医生，这种心理也可以理解，本人也拦不住丈母娘对养生保健治疗产品和仪器的向往。但医生毕竟更专业些，可以识别这个行业的基本套路。那些所谓“效果好的祛斑产品”万变不离其宗，逃不出这几类。1、药水点斑:这类药水往往含有较强的腐蚀药物（一定浓度的强酸、强碱，如：硫酸、苯酚等），让表皮层坏死、结痂脱落，稍有不慎，就会留下色沉、疤痕。PS：用上去会有强烈的刺痛和烧灼感，当然她们会用局部麻药进行掩盖这种不适。2、含有激素的产品:激素有强大的抗炎抗过敏作用，但需科学使用，伪劣护肤产品（水乳、精华、面膜等）中添加得往往是强效、超强效激素，可以快速暂时缓解面部许多问题，如红肿、瘙痒等不适。如果有个产品很好用，一用就好，一停就复发，很大可能就含有激素。PS：产品停用后有戒断症状，往往停用数天即可出现灼热、干燥、瘙痒等,再次使用后不适症状会很快缓解，说明已对它产生依赖。3、含有重金属的产品：最常见的就是“一洗白”，“五天、七天淡斑”的美白祛斑精华液、面霜。它们确实能快速淡斑、美白，但是重金属会随着皮肤进入人体，大量堆积之后导致人体重金属中毒。后果也是可想而知，烂脸不说，更严重的是影响健康寿命。PS：医院检测血、尿汞、铅含量。4、荧光剂面膜：荧光剂用在皮肤上会发出淡蓝色的光，正好抵消皮肤的黄色，所以使得皮肤看起来清透白皙，这些都是错觉。PS：在熄灯环境下，用紫外线灯照射面膜、面部，观察是否有荧光亮点。（上面图片来自于网络，在网上随手搜索可以看见较多的产品或某类治疗方式的负面报道，可以为自己敲个警钟，避免入坑） 目前对黄褐斑仍缺乏特别有效的治疗方法,也就是没有彻底治愈的办法，不管中医西医，无论国内国外皆如此。虽然难治疗，但是并非不治之症，难的不是没有办法治疗，而是需要有足够的耐心坚持用药和维持治疗以减少复发。就如巴菲特的投资理念知道的人很多，却成为不了第二个巴菲特，因为没有人愿意慢慢地变富。祛斑美白也是一样的，方法就在那里，你需要做得就是成为时间的朋友。一、防晒是所有治疗的基础防晒是治疗效果和减少复发的基本要求，如果防晒做不好，所有的治疗都是徒劳。黄褐斑需要比普通人更严格的防晒，物理防晒为主，必要时配合使用防晒霜。二、外用药外用药是目前治疗黄褐斑的最常用方法，优点就是使用方便，副作用风险相对较低，是治疗和预防黄褐斑复发的主要方法。1.三联霜：（包含4％氢醌+0.05％维A酸+0.01％氟轻松）：这是目前美国FDA批准的唯一用于黄褐斑治疗的药物。氢醌的作用是抑制黑色素的生成，维A酸作用是促进角质细胞的更新，氟轻松也有抑制黑色素生成的作用，同时能够降低药物刺激性。不同药物协同作用，互为补充，可能是目前治疗黄褐斑最有效的外用药（没有之一），但是在我国没有销售。另外，考虑到国人闻激素色变的心态，恐怕也难以让大多数患者受益。2、氢醌：一直是黄褐斑的一线用药，疗效确切，但其疗效与浓度呈正相关。国外一般使用4%的氢醌乳膏，而国内只有2%的氢醌。3.20%壬二酸乳膏：有研究认为20%壬二酸治疗黄褐斑和4%氢醌一样有效，只是见效更慢。壬二酸的优势主要有几方面：①更温和，刺激过敏较其它外用药少见；②严重副作用少见，如氢醌可能引起外源性黄褐斑；③孕期可用，黄褐斑本身孕妇就是高发人群，此时壬二酸就是最为合适的药物。用法是每天2次，一般要2个月左右见效。4.其它常用的有效成分：曲酸、烟酰胺、维C、VitC和VitE、熊果苷、4-丁基间苯二酚等等，这些成分可单独或组合成复方制剂，用于黄褐斑的治疗。三、口服药物如氨甲环酸片、谷胱甘肽片、VitC和VitE等三、纳晶属于微针的一种，用机械方式打开皮肤通道帮助有效成分进入表皮层或是真皮层加速已有的黑色素代谢阻止新的黑色素形成。四、化学剥脱治疗也是我们常说的水杨酸、果酸换肤。对于单纯外用药效果不好的，可以尝试使用，一般每2-4周治疗一次，治疗5-6次有较明显效果。化学剥脱的效果是暂时的，所以需要配合其它外用药一起使用以维持改善。五、激光治疗多种激光如Q开关激光、非剥脱性点阵激光、PDL、IPL等用于黄褐斑的治疗。光电治疗对设备的要求以及对操作者的要求都非常高，不当的光电治疗会加重黄褐斑，因此选择正规的医院和正规培训的医生尤为重要。 最后，黄褐斑基本所有有效、科学的治疗方式均囊括在下面的专家共识（2021版中国黄褐斑专家诊疗共识）中，知道了科学正确的方式，当遇到不靠谱的治疗，别人就无法忽悠你了，可以一眼识破。2021年08月11日3964
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李振兴副主任医师 长垣市人民医院 皮肤科 嗯，今天有一个女性40多岁的看什么呢，黄褐斑整个面部大面积的黄褐斑呃，如果你仔细看一下那个黄褐斑下面的血管的扩张，呃，这种情况啊，是一种呃，血管型的黄褐斑呃，然后他来是干什么呢，他听别人说啊，来医院做一下激光啊，一下子你的斑就没有了，我跟大家说一下这种情况是不现实的没有这种治疗方法，呃，黄褐斑，我们在认为啊在面部的这个问题，皮肤里面呢啊是非常难治的呃，不是说你做一下，激光就没有了呃，如果有这么先进的一切啊，估计就成为全世界爱美女士的福音了啊啊，问题是现在没有这种仪器，而且他这种方法呢，是血管性的。 做激光呢，对黑素细胞是有刺激的啊，越做你的斑越重呃，所以各位朋友可千万不要相信什么黄褐斑啊，一种特殊的疗法一致啊，马上就好了，不要有这种心理，如果你抱着这种心理去治你的黄褐斑呢，大部分都是越治越重越治越多，我和这位女性朋友在聊天的过程中啊，他也说了他的班之前呢，没有这么重呃，然后是到处治疗治疗的最后的结果呢，是越来越多越来越重，所以说黄褐斑治疗任重而道远，需要找正规的皮肤大夫用比较安全的办法来治疗。2021年07月30日621
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