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王伟主任医师 十堰市人民医院 脊柱外科 寰枢关节半脱位是儿童头颈部歪斜的常见原因,患儿一般无外伤或者轻微外伤即引起头颈歪斜。由于患儿年龄较小,一部分家长非常紧张,一部分家长又觉得没什么问题,拔拔脖子就好了。下面就这个问题做个科普,希望大家能够理解这个疾病,选择正确的治疗。1、认识寰枢关节第一颈椎(寰椎)和第二颈椎(枢椎)构成寰枢关节,第一颈椎呈环状,上与枕骨相关节,下与第二颈椎椎体上一个柱状的突起相关节,寰椎和枢椎的特殊构造使头颅能够左右转动。2、为什么会发生寰枢关节半脱位目前大多数学者认为寰枢关节半脱位和炎症或者外伤造成的维持寰枢椎稳定性的翼状韧带及横韧带松弛有关。仔细询问家长,发生半脱位的患儿常常有感冒或者之前有感冒,由于咽部和寰枢关节位置接近,咽部的炎症会引起翼状韧带及横韧带的炎症反应,降低韧带的强度,轻微的外伤即使关节对位异常。3、寰枢关节半脱位该做什么检查颈椎X线:包括颈椎侧位片及寰枢关节开口位片,评价寰枢关节对位情况;过屈位侧位片,评价寰枢关节的稳定性。寰枢关节CT:评价寰枢关节对位情况排除畸形骨折等,三维CT可以更好的展现骨骼的局部细微形态。颈椎MRI:不但可以评价寰枢关节对位情况,而且可以显示脊髓是否受压以及韧带的病理变化。4、寰枢关节半脱位有什么表现寰枢关节半脱位可能有颈部疼痛、斜颈、颈椎后凸畸形等,部分患者可能出现神经损伤症状(如下肢无力、病理反射等)、以及椎动脉刺激症状(如眩晕、呕吐等),部分患者可能只是检查发现寰枢关节半脱位,无任何症状。5、寰枢关节半脱位存在什么危害,该怎么治疗寰枢关节半脱位出现颈部的畸形,如果不治疗,可能出现颈部的固定畸形,影响外观及发育;如果寰枢关节半脱位因寰枢关节不稳引起,齿状突移位可能造成不可逆性神经损伤,严重时轻微外伤即出现瘫痪甚至死亡。寰枢关节半脱位一般可行牵引,止疼等,少部分患者因寰枢关节不稳需要行手术治疗。牵引: 齿突无明显前脱位,病程较短,一般行枕颌吊带牵引,畸形一般较快改善。如果病程较长,可行颅骨牵引。待畸形及疼痛缓解后可行颈椎过屈位X线检查,判断是否存在寰枢关节不稳。手术治疗:如果存在寰枢关节不稳,枢椎齿突前移造成高位颈脊髓损伤的可能性较大,一般建议行寰枢关节融合术。6、寰枢关节融合术如果存在寰枢关节不稳,为了避免枢椎齿突移位造成瘫痪, 需要行寰枢关节融合术,以稳定寰枢关节,预防寰枢关节脱位造成的不可逆性颈脊髓损伤、瘫痪,但是寰枢关节融合后,颈椎旋转功能损失约50%。寰枢关节固定如下所示:本文系王伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年02月16日 20569 0 2
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李志强副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 颈肩腰腿痛科 寰枢关节就在头颅的下方,颈椎的最上方,寰枢关节半脱位就是在外力、损伤、感染等作用下使寰枢关节的正常位置错动,并刺激或压迫局部的神经、血管、肌肉出现相应的症状,并伴有颈椎活动受限等情况者称为本病。要想认识寰枢关节半脱位,还得先了解寰枢关节的构造和功能。大家知道人们的头颅是生命中枢,它高锯于颈椎的最顶端。头颅下方的枕骨大孔有大脑的延伸部分,延髓、颈动脉、颈静脉、椎动脉等从中通过,可谓是生命的重要部位。与枕骨大孔直接相连的是颈椎的第一椎“寰椎”和第二椎“枢椎”。这两个椎体因为都因为其形状奇特、生理任务特殊,因此称为特殊椎体。第一颈椎即寰椎它由前后两个弓和两个侧块相互连接成环状,上与枕骨的髁部成为关节,下与第二椎枢椎形成关节。枢椎的椎体上有一个柱状的突起居中与外围的寰椎形成可转动关节,因此称为枢椎。寰椎和枢椎的特殊构造使头颅能够左右转动和侧向活动,如果一旦发生错位就会直接影响头部的活动,不能转头与人讲话,必要时需连身体一起转动。 由于人颈部的大血管椎动脉、神经干都要由此经过是个重要关卡,所以这个寰枢关节一错位便直接连累着进入颅脑内的血管神经,很快出现头晕、恶心、猝然摔倒、心情烦躁、偏头痛、脖子硬等一系列难以忍受的痛苦症状。这时,由于病势猛压力大很多人都慌不择路般的去作脑CT或查心脏,输液打针应急,虽然症状有所缓解,但折腾到最后仍然不能将该病治住。所以要正确认识寰枢关节错位这个病,及时到专科去就诊,把其痛苦尽快从根本上解除,把对人体造成的危害降到最低。 寰枢关节起到了承上启下的作用,上接头颅,下连躯干,不仅支撑头部,而且还提供头部良好的活动范围。寰枢关节主要活动形式是旋转,占整个颈椎活动的一半,正常时还伴随一定范围的左右前后水平移动。头部的大多数活动范围及眼睛的视觉范围主要也是靠寰枢关节的运动来实现的。寰枢关节有立体的三方位运动方式;左右旋转运动提供了头部左右旋转可以达到45,增加了眼睛的视觉范围;寰枢的上下及左右侧屈运动增加了头颅的活动范围,为人类的进化起到了一定的作用。寰枢关节的特殊结果也保护了局部的脊髓免受外力的损伤,也保护入颅段的椎动脉。治疗前图片治疗一周后图片2014年08月12日 16664 2 1
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李野副主任医师 吉林大学中日联谊医院 脊柱外科 以前经常称为寰枢椎半脱位,儿童的旋转移位虽然是个老问题,但是由于过去认识的局限,和依赖于误差很大的 X片诊断,临床医生经常会判断失误,多数都是过度诊断,将一些正常影像表现误认为是异常。因此有必要加强学习有关该病的病因及骨骺发育、发病机理、发病率、诊断及分型、治疗方法与选择和新的认识。一、病因 多数患儿是由于微小创伤或咽喉部炎症而发生自发性寰枢椎移位。继发于上呼吸道感染、颈部感染、轻微外伤、颈咽部术后及类风湿疾患等的韧带松驰及断裂均可导致该病。Down氏综合征、后颅窝或上颈髓脊索瘤及肌纤维瘤、脊髓空洞症、Arnold-chiari畸形、血清阴性脊柱关节病、进行性骨化性纤维发育不良、黏多糖病(Ⅲ、Ⅳ型)、滑车神经麻痹等也可导致该病。二、发病机理 上呼吸道感染、扁桃体或唾液腺手术、咽后脓肿或上颈椎骨髓炎等发病后2周~6个月可出现寰枢椎旋转移位(AARD),推测其机制为炎症性水肿造成寰椎横韧带扩张、寰枢关节不稳定,而非原有的韧带松弛。三、诊断 近期有上呼吸道感染、咽后壁或颈部感染、(轻微)外伤史、咽部手术史及既往有类风湿疾患、结核等病史的儿童获得性斜颈应考虑AARD。本病斜颈姿势典型,常被形容为“知更鸟觅食姿态”:头倾向一侧,下颏转向对侧,同时颈部尚有轻度屈曲。急性期患儿拒绝主动转动头部,被动转动时可引起显著的疼痛,造成斜颈对侧方向的旋转受限。下颏偏向侧的胸锁乳突肌紧张可能提示有矫正畸形的趋势。当畸形固定时则疼痛可缓解,但斜颈仍可持续,伴有头部运动受限。 可疑患者均应投照 C 1~C2开口正位及上颈椎侧位 X平片。AARD的 C 1~C2开口正位常可见寰椎左、右侧块形态不对称,距齿突中轴线间距不等;寰椎侧块与枢椎所成的小关节两关节面不平行,侧块常突出于对应的枢椎上关节面边缘。侧位 X片尤其是颈椎屈伸侧位,应观察寰椎前结节后缘皮质与齿突前缘皮质的间距(ADI),超过5 mm即有临床意义。 由于颈部活动受限及患儿因疼痛很难配合,因而上颈椎的侧位及开口正位 X片常质量不高,很难与因体位造成的 X片假象区别开来。当 X片无病理表现,而临床检查阳性(即体征与 X线不符)时,仍应诊断AARD。颈部侧位 X平片尚可观察到咽后壁软组织,可协助诊断。Wholey认为 15岁以下儿童的咽后间隙平均值 3.5 mm,气管后间隙均值 7.9 mm,并建议若咽后间隙超过 7 mm,气管后间隙超过22 mm,则应检查有无 AARD 。 应用头向两侧极度旋转时的动态 CT扫描可清楚显示 AARD患儿寰椎相对枢椎的旋转受限,是检查AARD的昀佳手段。静态和动态功能 CT不仅是诊断 AARD的重要手段,而且有助于判定损伤的预后。MRI由于可进行冠状面扫描,无需患儿作张口及头后仰动作,因而可详细及成功地观察齿突与寰椎两侧块之间的关系;还可于矢状面获得 ADI数值、于横断面观察寰椎横韧带信号有无减弱,故而为诊断AARD提供了强力支持。四、临床分型 长期以来,因对寰枢椎旋转移位的病理解剖认识有限,因而存在命名上的混乱:旋转脱位、旋转畸形、旋转半脱位、旋转固定及自发充血性脱位等。“寰枢椎旋转半脱位”是昀常描述儿童获得性斜颈的称谓。但这类患者除了半脱位以外,常存在寰椎相对枢椎的前移,而正是前移导致 Steel安全区减小,颈髓易于受压。故而“半脱位”容易使医生麻痹,不注重神经损伤,应用“旋转移位”则更为恰当和确切。少数情况,斜颈畸形可持续不缓解,此时即应称为“寰枢椎旋转固定(AARF)”或“寰枢椎固定移位”更为妥当。 Fielding提出了著名的 Fielding-Hawkins分型:Ⅰ型:旋转,轻度前移,ADI≤3 mm;Ⅱ型:旋转显著,前移明显,ADI 3~5 mm,此时寰椎横韧带已发生断裂;Ⅲ型:旋转显著,前移极明显,ADI>5 mm,当ADI达到10~12 mm时寰齿间所有韧带均发生断裂,此时C 1、C2高度不稳定;Ⅳ型:旋转并伴后脱位。此种分型已被广泛接受,目前仍采用。五、治疗 早期、准确的诊断及得当的治疗相当必要,否则易发生颈椎不稳甚至颈髓受压 。症状轻微时建议予止痛药及泡沫软颈托固定;不伴 C 1前脱位时,固定仅需持续到症状缓解即可。可给予枕颌吊带牵引,牵引前不予手法矫正,必要时口服肌松剂及镇痛药如安定、百服咛等;当双侧主动侧方旋转相同时,去除牵引,以软颈托固定,直到患儿颈部活动完全恢复,尤其是后伸活动完全正常及颈椎侧位屈伸位 X片无异常时。Levy强调必须行后伸位牵引复位,否则不稳定的临床及放射学征象可能持续存在。若寰椎有前移位,则因可能存在寰枢关节持续不稳定,应密切随访观察。Wong认为生物电反馈颈椎有助于缓解颈部外伤后的肌肉痉挛。无寰椎横韧带撕裂的可保守治疗;存在横韧带撕裂的 AARD若保守治疗无效可行融合;存在寰枢椎前、后脱位时,不论有无旋转,均应手术治疗。 少数情况寰枢关节固定,当伴有 C 1前移位时,则可发生严重的神经损伤。下述情况应行寰枢椎融合:①存在神经损伤;②C 1明显前移位;③畸形超过 3个月而保守治疗失败;④保守治疗固定至少6周而畸形复发。 Pang等 对 29例 AARF患者进行前瞻性随访分析,给出的推荐治疗方案为:①所有急性和亚急性 AARF患者均应先行颌枕带牵引,一旦复位,支具固定 3月。②慢性Ⅲ型患者,也应先行颌枕带牵引,复位后支具固定。若支具固定期间出现复发,则行颅骨牵引及 Halo支架固定。③慢性Ⅱ型患者,也先行颌枕带牵引,考虑到复发率高,复位后应直接使用 Halo支架固定。④慢性Ⅰ型患者由于预后差、复发率高、治疗时间长,故应直接使用颅骨牵引,复位后 Halo支架固定 3月。⑤初次复发后,应分析复发后分型,Ⅲ型患者可使用支具治疗,Ⅰ、Ⅱ型患者则应使用颅骨牵引及 Halo支架固定。 ⑥所有出现第 2次复发的患者均被定义为复发性AARF,急性及亚急性患者应使用颅骨牵引及 Halo支架固定,慢性患者则需外科融合。⑦所有在使用 Halo期间或去除 Halo支架后出现的复发均推荐外科融合。⑧所有在颅骨牵引后无法复位的患者均推荐外科融合。2013年02月26日 9295 0 2
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2012年03月20日 6025 0 2
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张贵春副主任医师 本疾患属炎症性病变所致,文献报告13岁以下的儿童发病率较多。寰齿关节由寰椎前弓和横韧带及枢椎的齿状突组成,位于咽后壁后方。咽后壁上有丰富的淋巴结和淋巴组织。来自颈1、2及鼻咽部、扁桃体、中耳、鼻腔等处之淋巴,同归咽后淋巴结,再入颈深部淋巴结。如扁桃腺炎、中耳炎、鼻咽炎、腮腺炎、颈淋巴结炎等均可致成咽后壁淋巴结炎,使邻近的寰枢关节产生反应性关节炎,引起其关节积液、横韧带松弛致使寰枢关节半脱位。发病缓慢,常见有颈痛、斜颈,患儿用手支托下颌。颈项僵硬,胸锁乳突肌痉挛,头向一侧偏斜,活动受限,于颈后,寰枢关节处有压痛。颈淋巴结或颌下淋巴结可有压痛,咽喉部有炎症征象。无神经系统损害体征。X线检查:C1-2为中心侧位片,对寰齿间隙ADI(atlas-dens interval)进行测量,其正常值,成人为3mm,儿童为4mm。本疾患ADI>4mm提示C1向前半脱位;张口位片示齿状突与侧块距离(ADI)不等宽,有旋转半脱位。治疗:(l)卧床用领枕吊(四头)带牵引。一般以持续牵引2周后,用颈围领护颈4~6周。(2)抗感染治疗,可用适量抗菌素。本疾患,经治疗,一般均可痊愈。注:寰枢关节半脱位的名称医学有争论,也有称作寰枢关节不稳定2011年12月14日 6823 0 0
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曹云主治医师 南通市中医院 针灸科 当您被头痛、眩晕、恶心、呕吐、心慌、失眠、颈肩不适,这七个被笔者称为环枢关节错位之七宗罪所困扰时,可否想到拍几张颈椎的X光片(注:除常规的颈椎正侧位,还因加拍颈椎张口位),以确定一下是否是由环、枢椎惹的祸。根据我多年的临床经验,许多难治、反复发作的疑难病症,甚至一些怪病,都与环、枢椎有关。除上面提到的外,诸如头昏﹑健忘﹑耳鸣、耳聋、眼花、视力疲劳、颞下颌关节紊乱、精神障碍等,可能都有环、枢椎的份儿。 环﹑枢椎为枕下的第1﹑2颈椎,在整个脊柱中处于领头的位置,可称“带头大哥”,为26节脊椎的引领椎。环椎以前弓后面的凹形关节面套在枢椎的齿状突上形成环齿关节,环椎以齿状突为轴转动,完成头部的大部分转动功能,这种天造地设的灵巧结构也正是该关节稳定性差、易发生半脱位的根源。环枢关节半脱位的类型非常复杂,仅以环椎偏位为例,可有向前、向上、向下、侧向、旋转,加上复合偏位有十八种之多。引起偏位的原因,有先天畸形,新旧外伤,尤其震荡及挥鞭样损伤,长年不正确的姿势,咽喉部的感染。还有一个重要的原因,椎周软组织如关节囊的炎性水肿。环枢关节错位,压迫枕大、枕小神经、耳大神经和第三枕神经,引起枕、颈部疼痛。压迫第二颈髓处的脊髓束,刺激三叉神经脊髓束,引起前额、眼眶﹑太阳穴疼痛。环椎横突旋转向前或后,压迫﹑牵拉交感神经干的颈上神经节,颈上神经节位于第二颈椎横突前方附近,易受环枢关节半脱位或炎症刺激的影响,颈上交感神经受刺激可引起椎动脉痉挛,由内耳前庭的缺血导致眩晕。亦可压迫颈动脉鞘及附着的迷走神经,影响来自颈部交感神经的心丛,产生心悸及血压异常。枢椎的偏位非常普遍,有人统计占90%,恶心中枢位于第二颈髓处,易由颈髓受压迫刺激而产生恶心;如果压迫到副交感神经,引起内分泌紊乱,那就更是怪病丛生了。此外,部分人群有椎动脉沟环及椎动脉的先天畸形,十分容易引起椎动脉的受压,这就解释了为什么一部分人稍有偏位,即症状严重,痛苦难忍。而有的人偏位严重,却依然谈笑风生,可见每个人对环枢关节错位的反应不一。 环枢关节位置长期改变,易致颈椎﹑枕部肌群的残余张力性损伤。发炎﹑挛缩或痉挛均可使变硬的肌肉压迫椎动脉,长期肌紧张还可使肌肉及周围软组织纤维化形成粘连﹑水肿,其中最重要的肌肉是头上斜肌和头后大直肌,而斜方肌﹑半棘肌﹑提肩胛肌除参与压迫外,还可引起环枢关节位置继发改变。环枢﹑环枕关节囊炎性水肿亦同环枢关节位置改变互为因果,这些软组织的僵硬﹑紧张可引发头﹑枕﹑颈﹑肩部的疼痛,常被诊断为偏头痛或血管紧张性疼痛。复位环枢椎既可解除压迫,也可缓解肌紧张。 环枢椎错位的诊断须仔细测量,有的病人移位很小,却有严重的眩晕﹑恶心﹑头痛,并伴有较重的体征,可能与炎症较重、急性发作、个体差异有关。环枢椎错位的复位较易,但稳定性较差,需颈枕部软组织的平衡做防护,针刺﹑功能锻炼可作为较好的配合,许多人需多次复位。环枢关节错位,作恶多端,认识到它的人却不多。笔者给大家提供一个方法:如果有上述症状,就可在风池穴﹑“后脑勺”处摸到肿胀,压痛剧烈,当然如果在耳下﹑下颌角后触摸到偏移的环椎横突或枢椎的棘突,那就可以盖棺定论了。确诊则需要拍颈椎的环枢椎张口位。 脊椎损伤、错位已被部分人称为继病原微生物、心理卫生之外的第三个致病原因,称为脊原性疾病。随着脑力劳动的增多,呈增长之势,以伏案工作为主的人群应对自己的脊椎多加呵护。2011年06月19日 11289 2 1
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曹亚飞主任医师 深圳市中医院 骨伤科 在临床工作中经常会遇到一些病人询问“环枢关节半脱位”的情况,而且非常紧张和害怕,因为有医生告诉他,环枢关节属于颈椎高位,一旦脱位非常危险,甚至有瘫痪的可能。但是通过检查病人,颈椎的各个方向活动都很正常,有些伴有一些疼痛、眩晕等症状,有些基本上没有症状,只是颈椎张口位X线片显示枢椎齿状突不居中,向一侧偏移。这样的病人究竟能不能诊断“环枢关节半脱位”?如果不能诊断,X线片上的表现又该如何解释?病人所表现出来的一些症状和X线片的表现有没有关系?这些症状到底应该如何治疗?这些问题多年来一直困惑着我,我一方面查阅文献,一方面在临床工作中进行观察和体会,慢慢的对这个问题有了一些自己的认识。颈椎张口位X线片显示枢椎齿状突不居中,向一侧偏移的病人有两种情况: 第一种是儿童,由于儿童寰椎横韧带及枢椎齿状突的发育尚不完全,当有炎症或较轻的外伤时,可以出现寰枢椎半脱位。患儿表现出颈椎歪斜,伴有颈部疼痛及颈椎旋转受限,予以枕颌带牵引、中药外敷后病人的症状逐渐得到缓解,治愈后再次拍摄X线片显示齿状突偏移的情况得到改善。这样的病人应该属于“环枢关节半脱位”。第二种以青少年和成年人为主,因为颈痛或眩晕等其他的症状而就医,在颈椎照片检查时发现环枢关节不对称,而颈椎活动正常,也没有颈椎歪斜表现。在经过颈椎牵引、推拿、药物等治疗后,颈痛、眩晕等症状缓解,治愈后再次拍摄X线片仍然显示齿状突偏移。甚至有些病人诉说,十年前照片就发现环枢关节不对称,诊断过“环枢关节半脱位”,但是一直没有特别的感觉,近期因为颈痛照片,X线片依然是以前的情况。这样的病人就不能诊断为“环枢关节半脱位”。为什么会这样认识这个问题?首先从“脱位”的概念谈起,“脱位”是由于暴力作用,使骨端关节面失去正常的连接,关节发生移位,从而导致关节功能障碍的疾病。“半脱位”是关节部分移位,也会导致关节功能障碍。第一种情况,儿童外伤后出现了颈椎歪斜和颈椎旋转受限等关节功能障碍的表现,而第二种情况中病人的颈椎活动正常,并没有关节功能障碍的表现。再者,作为一个疾病的诊断,要根据病史、临床表现以及辅助检查中所获取的信息进行综合分析后才能做出正确的判断,单纯根据影像结果就做出诊断的做法也是不科学的。南方医科大学的李义凯教授对患有颈痛和没有颈椎症状的两组人群的X线片进行对照研究后发现,多数人的枢椎齿状突不居中,或向左、或向右偏移,两组间所谓“半脱位”的发生率是相等的。他也认为,当X线片上表现异常时,其价值只能为临床提供参考,只能与临床表现符合后才能作出“半脱位”的诊断。2011年02月19日 5215 0 0
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