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代龙金主治医师 普洱市中医医院 肛肠科 一、什么是混合痔？在肛肠疾病中混合痔是痔疮中比较严重的一种，也称内外痔。是以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。当痔上静脉丛和痔下静脉丛共同曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一个整体，称为混合痔。二、混合痔的5大症状1、便血是痔疮早期主要症状，混合痔患者多有便血，常为大便时滴血或厕纸上带血，少数呈喷射状出血，血色鲜红，可发生在便前或便后，可自行停止。但混合痔慢性出血会造成缺铁性贫血。2、痔块脱垂混合痔晚期症状表现为痔块脱垂，大多数会先有便血后有脱垂，晚期痔体逐渐增大，渐渐的与肌层分离，排粪时脱出肛门外。初期症状轻，只在大便时才脱垂，便后可自行还纳；中期需用手托回，或卧床休息才可复位；晚期严重者，下蹲、歩行、咳嗽或喷嚏等腹压增大时，痔块都可能脱出，回纳比较困难，无法参加体力劳动。3、疼痛单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出崁顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。4、瘙痒直肠粘膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多，肛门括约肌松弛，常有分泌物流出，分泌物刺激，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。5、肛门坠胀感、异物感当混合痔痔核进一步增大，肥大的痔核刺激直肠黏膜、黏膜充血水肿、黏膜下血栓形成或合并感染炎症，均可刺激到齿状线附近高度特化的感觉神经末梢感受器，产生坠胀感。脱出痔核较大时，脱出的肿物刺激肛门周围皮肤，患者可有异物感。三、混合痔饮食禁忌1、忌饮酒，中医认为痔疮多属湿热，饮酒可助其湿热，而且酒可使肠道静脉充血，诱发或加重痔疮。2、忌食难以消化、坚硬的食物，食物难以消化会导致便秘，从而使直肠血管曲张。3、忌食肥甘厚味、炙烤食物，这些食物可刺激直肠肛门部的直肠黏膜皮肤，使充血明显，导致痔疮发生。4、忌食辛辣刺激食物，如：辣椒、胡椒、生葱、芥末、姜等，能刺激直肠肛门部位血管扩张和充血，造成排便时坠胀和疼痛，从而诱发痔疮。四、混合痔预防1、调节饮食：多吃蔬菜，如菠菜、瓜类、萝卜等；成熟的水果，如苹果、香蕉、梨；适当的蛋白质如牛奶、禽蛋以及适当的脂肪；足够的饮水（每日水量应达2000～3000毫升）；忌食辛辣食物，不饮酒，以使大便软化或缓解便秘。2、调节排便∶养成每天早晨排便1次的习惯，若有便意应及时上厕所。如厕时不看书、看报、玩手机，便秘时可绕脐周顺时针按摩腹部，每日3次，每次20~30圈。3、保持卫生，便后温盐水或中药熏洗坐浴：每次10-15分钟，温度40℃，避免烫伤。如有肛周瘙痒，液体温度30℃即可。4、便后、睡前多做提肛运动。提肛运动方法：深吸气时收缩并提肛门，呼气时将肛门缓慢放松，一收一放为1次，每遍做20~30次，每天2遍。（提肛运动：减少局部静脉淤血，防止静脉曲张）。5、避免久坐久蹲，适时调整体位，改善肛门局部血液循环；经常锻炼，如散步、跑步、体操等；凡事乐观，注意劳逸结合，尽量避免过度劳累、着急、上火、生气。6、积极治疗原发病。如肥胖、呼吸道疾病、男性前列腺肥大等。03月20日
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雷庆华主治医师 达州市通川区中医院 肛肠科 混合痔是指齿状线上直肠黏膜下的血管性衬垫病理性扩张或增生，与齿状线下曲张的痔下静脉丛在同一方位的相互贯通融合。括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体的隆起性组织。截石位3点、7点、11点处，且以11点处最为多见。病因1.静脉曲张学说，认为痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和迂曲所形成的静脉团。2.Thomson的肛垫下移学说，认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构，即血管垫，是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。发病还与下列因素有关，如习惯性便秘，长期从事站立工作，局部刺激，如食用辛辣食物，过量饮酒，局部感染，腹压增高（长期慢性咳嗽、妊娠）、门静脉压增高等。痔是常见病、多发病，男女老少均可发生，但以成年人发病较多。临床表现混合痔是内外痔的联合体，齿状线以上为内痔部分，齿状线以下为外痔部分。内痔部分黏膜颜色较红或青紫色，可以伴有出血点，外痔部分表面为肛管皮肤，颜色较深。混合痔可以在内痔部分出血的同时伴有外痔部分的肿胀或疼痛，具有内外痔的双重症状，严重的可伴有脱垂，年老体弱者更容易发生脱垂。痔分为四期：Ⅰ期：便血但无肿物脱出。Ⅱ期：肿物脱出可自行回纳。Ⅲ期：肿物脱出需用手回纳。Ⅳ期：肿物脱出不能回纳。检查1.肛门视诊除Ⅰ度内痔外均可见，蹲位可观察脱出程度。2.直肠指诊对内痔意义不大，但可了解直肠有无其他病变。3.肛门镜直视下可了解直肠、肛管内情况。诊断根据病史和临床表现，结合肛门视诊，肛管直肠指检和肛门镜检查即可诊断混合痔。鉴别诊断1.2020年07月10日2572
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徐晓炜副主任医师 聊城市中医医院 肛肠科 人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。 痔疮是人类特有的常见病、多发病。据有关普查资料表明，肛门直肠疾病的发病率为59.1%，痔占所有肛肠疾病中的87.25%，而其中又以内痔最为常见，占所有肛肠疾病的52.19%。男女均可得病，女性的发病率为67%，男性的发病率为53.9%；任何年龄都可发病，其中20-40岁的人较为多见，并随着年龄的增长而逐渐加重，故有“十人九痔”之说。医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。通常当排便时持续用力，造成此处静脉内压力反复升高，静脉就会肿大。妇女在妊娠期，由于盆腔静脉受压迫，妨碍血液循环常会发生痔疮，许多肥胖的人也会罹患痔疮。如果患有痔疮，肛门内肿大扭曲的静脉壁就会变得很薄，因此排便时极易破裂。内痔是长在肛门管起始处的痔，如果膨胀的静脉位于更下方，几乎是在肛管口上，这种曲张的静脉就叫外痔。外痔有时会脱出或突现于肛管口外。但这种情形只有在排便时才会发生，排便后它又会缩回原来的位置。无论内痔还是外痔，都可能发生血栓。在发生血栓时，痔中的血液凝结成块，从而引起疼痛。形成原因我国目前多数医家认为，痔的发生原因，有以下几个方面：一、解剖学原因：人在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，由于重力和脏器的压迫，静脉向上回流颇受障碍。直肠静脉及其分枝缺乏静脉瓣，血液不易回流，容易瘀积。其血管排列特殊，在不同高度穿过肌层，容易受粪块压迫，影响血液回流。静脉又经过粘膜下层的疏松组织，周围缺乏支架固定，容易扩张屈曲。二、遗传关系：静脉壁先天性薄弱，抗力减低，不能耐受血管内压力，因而逐渐扩张。三、职业关系：人久站或久坐，长期负重远行，影响静脉回流，使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血，引起痔静脉过度充盈，静脉壁张力下降，血管容易瘀血扩张。又因运动不足，肠蠕动减少，粪便下行迟缓，或习惯性便秘，可以压迫和刺激静脉，使局部充血和血液回流障碍，引起痔静脉内压力升高，静脉壁抵抗力降低。四、局部刺激和饮食不节：肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降。五、肛门静脉压力增高：因肝硬变，肝充血和心脏功能代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流。六、腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流。七、肛门部感染：痔静脉丛先因急慢性感染发炎，静脉壁弹性组织逐渐纤维化而变弱，抵抗力不足，而致扩大曲张，加上其它原因，使静脉曲张逐渐加重，生成痔块。痔块主要由扩张静脉、海绵状组织和结缔组织间质构成。静脉扩张弯曲，其壁变薄，外膜和中层萎缩，壁内弹力纤维组织变成纤维组织[ 也有的静脉无改变 ]。静脉内可有血栓形成，静脉外有血块。常有急慢性炎症，可见因细胞浸润，有时形成小脓肿。海绵状组织，叫直肠海绵体，由很多血管小球组成，球内有短小并能弯曲的小动脉。有时有动静脉瘘，在痔块内可摸到动脉搏动。内痔表面是柱状上皮，外痔表面是鳞状上皮。痔疮易造成哪些危害痔疮最主要的症状是便血和脱出，大便时反复多次的出血，会使体内丢失大量的铁，引起缺铁性贫血。这是因为在正常情况下铁的吸收和排泄保持平衡状态，铁的丧失量很微小，正常成年男子每日铁的丧失量不超过2毫克，而便血的患者，若每日失血量超过6～8毫升则丢失铁3～4毫克以上。正常人体男性含铁总量为50毫克／每公斤体重，女性约为35毫克／每公斤体重，若长期便血，丢失大量的铁，使体内含铁总量低于正常，能引起缺铁性贫血。 因痔疮失血而导致的缺铁性贫血，一般发展缓慢，早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等，一些患者可出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等，有人认为是细胞内含铁酶缺乏所致。以上这些症状均可通过纠正贫血、治疗痔疮后消失。因此若发现患有痔疮，应尽早治疗，以免出现上述症状，使治疗复杂化。痔疮的另一个主要症状是内痔脱出。脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难以送回肛门内。传统的看法称“绞窄性内痔”。但临床所见外痔，形成血栓的更多见，故多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时，亦称为“嵌顿痔”。长时间的痔核嵌顿，还会出现下列病理改变：(1) 坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是一种恶性循环。所以内痔嵌顿日久，必然出现坏死。此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人体其它部分的情况。国外曾有报道：痔核内的血栓向上扩散，坏死区扩展到直肠壁，结果在盆腔内引起严重的脓血症。此种情况虽属少见，但必须引起临床医生的高度重视。(2) 感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在肛门局部，如果强力复位，容易使感染扩散，引起粘膜下，肛周或坐骨直肠窝脓肿，若脱落的带菌栓子沿静脉上行，加上抗生素使用不当或未用任何抗菌药物，则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症，亦可形成肝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。总之，痔疮对人体有诸多危害，应引起广大临床工作者的重视，认真对待每一个痔疮患者。痔疮患者也不必过于紧张，只要能够早期治疗和适当处理，均可避免以上严重合并症的发生。2008年10月03日23963
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