霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤又名霍奇金病，是一种起源于淋巴结的血液系统恶性肿瘤，主要侵及淋巴结、脾、肝脏及骨髓等。是青年人中最常见的恶性肿瘤之一。

通常症状为颈部或者锁骨上、腋窝以及腹股沟出现无痛性淋巴结肿胀，出现发热、体重减轻、夜间盗汗、常感到疲惫等。

根据肿瘤细胞的形态和免疫表型，霍奇金淋巴瘤可分为 2 个主要亚组：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、经典型霍奇金淋巴瘤。

经典型霍奇金淋巴瘤又可进一步分为以下亚型：

• 结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤
• 混合细胞型经典型霍奇金淋巴瘤
• 富于淋巴细胞型经典型霍奇金淋巴瘤
• 淋巴细胞消减型经典型霍奇金淋巴瘤

基本病因

霍奇金淋巴瘤目前的病因不明，但推测与基因变异相关。

危险因素

• 某些病毒感染：EBV（爱泼斯坦巴尔病毒，又称人类疱疹病毒第 4 型）感染，会增加霍奇金淋巴瘤的发生风险。
• 年龄：霍奇金淋巴瘤有 2 个发病高峰，分别为 20 多岁的青年人和 55 岁以上的人群。
• 性别：男性发病比女性更常见。
• 家族史：家里直系亲属（父母或兄弟姐妹）有淋巴瘤，个体发生的风险也会明显升高。
• 免疫力低下：艾滋病患者或是移植后长期服用免疫抑制剂的人群，发生淋巴瘤的风险也会明显升高。

霍奇金淋巴瘤最早的表现是单个或一组浅表淋巴结无痛性、进行性肿大。

随着病情的进展，逐渐向邻近淋巴结和组织器官扩散，患者可出现肺部、肝脏、骨髓等淋巴结外组织的症状，也可伴有发热、食欲减退、恶心、盗汗等全身表现。

典型症状

• 皮下肿块：最常见的是颈部、腋下或腹股沟的肿块，这些部位也是体表淋巴结的分布区域。这类肿块通常不痛，但酒后或快速长大时，会出现疼痛。
• B 症状：这是个医生常用的专业术语，描述的是霍奇金淋巴瘤患者常出现的一组症状——发烧（没有发生感染但却发烧了）、盗汗（睡觉时出汗）、不明原因的体重下降（6 个月内体重下降了 10%）。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 皮肤瘙痒：部分患者会出现该症状。
• 疲劳：部分霍奇金淋巴瘤患者，唯一的症状可能就是疲劳。
• 食欲不振。
• 咳嗽、呼吸困难、胸痛：当胸部淋巴结癌变时，可能表现出这列症状。

并发症

霍奇金淋巴瘤的患者在疾病进展和治疗的过程中，可能出现一系列并发症，以第二肿瘤的出现最为常见。

目前没有确定的方法能够预防霍奇金淋巴瘤。大多数风险因素，都是难以人为改变的。但的确有一些措施，能够起到一定的预防作用，包括：

• 预防感染：预防与淋巴瘤发生相关的 EBV（人类疱疹病毒第 4 型）、HIV（人类免疫缺陷病毒）等病毒感染，能降低淋巴瘤的发生风险。
• 超重和肥胖的人群淋巴瘤的风险会有所增加，高脂饮食也可能增加淋巴瘤风险，因此，减重并维持健康体重，健康饮食，能起一定的预防作用。

本病主要依靠临床表现、病史、实验室检查、影像学检查、病理活检等进行诊断，具体检查方法如下：

• 病理活检：医生要诊断霍奇金淋巴瘤，主要靠活检病理。活检的方式包括切开活检、穿刺活检、骨髓穿刺活检。
• 腰穿、胸穿、腹穿：通过这些穿刺检查，医生可以抽取脑积液、胸水、腹水，在其中查找癌细胞，进行病理检查。
• 影像学检查：为明确淋巴瘤的分期，医生可能会让患者进行 X 线、CT、磁共振（MRI）、PET-CT、骨 ECT 等检查。其中，CT 和 MRI 还可用于穿刺时的引导。
• 抽血检查：血常规并不能用来诊断淋巴瘤，但可以帮助医生了解疾病的进展情况。某些淋巴瘤会出现 LDH（乳酸脱氢酶）的升高，医生如果怀疑这些淋巴瘤，可能会让患者进行检查。此外，医生还可能通过抽血了解 HIV、EBV 等病毒感染情况。
• 心肺功能检查：淋巴瘤需要用的化疗药可能会伴有心肺副作用，医生在用药前，可能进行相关检查。

霍奇金淋巴瘤治疗方案的选择应根据患者肿瘤的分型、分期、大小以及患者的年龄和症状制定。

• 治疗方式以化疗为主，放疗为辅的联合治疗方案。
• 其他治疗手段包括生物免疫治疗、造血干细胞移植等。

化学治疗

化疗药物可以杀死癌细胞或阻止其生长，可以口服或者通过静脉使用。

霍奇金淋巴瘤化疗效果很好，常用多个化疗药物组成的联合方案：

• ABVD 方案：柔红霉素 ＋ 博来霉素 ＋ 长春新碱 ＋ 达卡巴嗪
• BEACOPP 方案：博来霉素 ＋ 依托泊苷（VP-16）＋ 柔红霉素 ＋ 环磷酰胺 ＋ 长春新碱 ＋ 丙卡巴嗪 ＋ 强的松
• Stanford V 方案：柔红霉素 ＋ 氮芥 ＋ 长春新碱 ＋ 博来霉素 ＋ 依托泊苷 ＋ 强的松

临床上，在 Stanford V 方案后通常还需要进行放疗，其他两个方案化疗后，医生会根据患者的病情决定是否放疗。

放射治疗

放疗通过高能射线杀死癌细胞。在霍奇金淋巴瘤的治疗中，放疗通过与化疗联合，进一步杀死癌细胞。

霍奇金淋巴瘤常用的放疗方式为外照射，包括以下几大类：

• 累及部位放疗：这种放疗方式，辐射仅针对受累的淋巴结以及癌细胞侵犯的邻近组织。 这缩小了治疗区域的大小，有助于使附近的正常组织和器官免受辐射。
• 累及野放疗：这种放疗方式是针对淋巴结区域的放疗，放疗范围比累及部位放疗更大。
• 扩大野放疗：这种放疗过去使用较多，现在已经不太用了，因为放射范围太大，会使附近的正常组织和器官遭受辐射的损伤。
• 全身照射：这种放疗方式主要用于大剂量放化疗联合干细胞移植的治疗中。

免疫治疗

免疫疗法能够影响患者自身的免疫系统，从而更有效地识别和杀死癌细胞。目前免疫治疗主要用于复发或难治霍奇金淋巴瘤的治疗。常用的药物包括：

• CD30 单抗：大多数霍奇金淋巴瘤细胞表面都会表达 CD30，brentuximab vedotin 是一种 CD30 单抗，能够与 CD30 结合，使药物进入癌细胞内进行杀伤。
• CD20 单抗：利妥昔单抗是一种 CD20 单抗，主要用于治疗特定类型的霍奇金淋巴瘤。
• 免疫检查点抑制剂：免疫系统不攻击人体自身是因为有一类“开关”存在，它们被称作免疫检查点。癌细胞“聪明”地利用这类开关，逃脱免疫系统的识别和攻击。免疫检查点抑制剂能针对这类“开关”起作用，主要用于化疗失败后的患者。目前霍奇金淋巴瘤中常用的是纳武利尤单抗和帕博利珠单抗。

大剂量化疗 ＋ 干细胞移植

有一部分霍奇金淋巴瘤患者，化疗放疗都效果不佳，这类患者被称为难治患者。对于这部分患者，可在大剂量化疗（可以联合放疗），使用干细胞移植重建骨髓。

移植的方式包括自体干细胞移植（干细胞来自患者自身）和异体干细胞移植（干细胞来自其他人，如患者的直系亲属）。

• 膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
• 应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
• 多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
• 多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
• 建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。

复查随诊

• 随诊可以更早发现肿瘤复发，第二肿瘤原发癌，或迟发型并发症（通常在数年之后）如甲状腺功能障碍、性腺功能障碍、心肺毒性等，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，改善生活质量。
• 淋巴瘤患者需要进行的检查包括抽血检查肿瘤标志物、CT 或 PET-CT 等影像学检查。在治疗后的前几年，霍奇金淋巴瘤患者需要每 3 ~ 6 个月随访，随访 5 年后，即便所有检查结果正常，患者仍需要每年随访 1 次。

日常

• 不宜过于劳累，劳逸结合。
• 戒烟。
• 出门注意防晒，特别是放疗区域。
• 尽可能减少共病，如糖尿病、高血压、高脂血症和肥胖症。

• 肿瘤早期可遵医嘱进行适当的户外运动，在增强机体抵抗力的同时，还可以缓解疾病带来的压力，运动强度应适当，避免过度劳累。
• 晚期以卧床休息为主，可在家属的陪伴下进行室内活动。
• 对于长期卧床者，家属要经常帮助按摩活动肌肉，防止肌肉的萎缩和下肢静脉血栓的形成。

霍奇金淋巴瘤的预后较好。一般而言，约 80% 早期患者及约 60% 晚期患者在接受规范治疗后可被治愈。

患者的治疗效果和生存预后与以下因素相关：

• 年龄：老年患者的生存率低于青少年患者。
• 性别：男性患者比女性患者的生存率低。
• 肿瘤类型：淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤预后最好，淋巴细胞削减型霍奇金淋巴瘤预后最差。
• 临床分期：早期接受治疗的患者预后较好，晚期治疗的患者预后相对较差。
• 临床症状：有反复低热、盗汗、体重下降的患者预后较差。