甲亢

补碘能预防Graves病复发！怎么补？甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是临床常见的内分泌系统疾病，其中Graves病（GD）是引发甲亢最常见的病因。在临床工作中，内分泌科医生经常建议甲亢患者采用低碘饮食，

何咏茹，刘东方甲状腺＆碘甲状腺相关疾病越来越常见，主要包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺结节、桥本甲状腺炎、甲状腺癌等。大多数甲状腺疾病患者都会问一个问题：我到底能不能吃碘呢？事实上低碘还

在内分泌门诊或甲状腺门诊经常会遇到一些初步化验结果为TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲状腺疾病患者，他们究竟是不是桥本甲亢？熟练掌握下列甲状腺疾病诊断术语的内涵，将有助于TPOAb阳性「甲亢」患者的临诊应对。1什么是桥本甲状腺炎、桥本甲状腺毒症？（1）桥本甲状腺炎（HT）HT是以各种细胞免疫和抗体免疫介导的免疫反应导致甲状腺细胞破坏为特征的慢性疾病，HT最初是一个组织学诊断，于1912年由在德国柏林工作的日裔外科医生HakaruHashimoto首次发现报导。HT最常见的抗体包括抗甲状腺过氧化物酶（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白（TGAb），以及较少见的TSH受体阻断抗体，然而，大约10~15%HT患者的血清抗体检查呈阴性。HT的病因至今尚不完全清楚，HT患者的甲状腺通常肿大，但也可能大小正常或萎缩。自身免疫反应对甲状腺细胞的破坏以及TBII对甲状腺功能的抑制，都导致甲状腺功能受损，所以，HT的最终结局是甲状腺激素产生和分泌不足，甲状腺功能减退。目前，HT是美国6岁以上人口甲状腺功能减退的最常见病因，也是世界上碘摄入充足国家和地区甲状腺功能减退的主要原因。进入甲状腺功能减退期的HT患者应进行左甲状腺素替代治疗。（2）桥本甲状腺毒症（HT甲状腺毒症）HT甲状腺毒症发生率不足5%，主要见于HT发病初期，患者年龄往往较小，临床症状通常呈一过性和典型的自限性。在HT发病初期，甲状腺内预先已经形成的T4和T3从因自身免疫性炎症而受损的甲状腺滤泡细胞裂隙中「泄漏」到血液循环中，出现一过性的甲状腺毒症，表现为TPOAb阳性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓，这种情况就称为HT甲状腺毒症。极少数的HT甲状腺毒症表现为TPOAb阴性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓。HT甲状腺毒症发生时的甲状腺功能是低下的，因为反映甲状腺功能状态的放射性碘摄取（RAIU）此时明显降低，这也是HT甲状腺毒症时甲状腺功能不亢进的证据，是HT甲状腺毒症与甲亢的重要鉴别点。HT甲状腺毒症的治疗是对症治疗，不使用抗甲状腺药物（ATD)治疗。2什么是甲亢、Graves病、甲状腺毒症、桥本甲亢？（1）甲亢（Hyperthyroidism）甲状腺功能亢进症简称甲亢，是一组因甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素，导致血FT3↑、FT4↑、TSH↓，表现为交感神经兴奋和高代谢状态的综合症。弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿（Plummer病）和毒性腺瘤（toxicadenoma，TA）等是常见的甲状腺功能亢进症，不同病因的甲亢治疗方案不一样。（2）Graves病（GD）Graves病（GD）是一种由促甲状腺激素受体抗体（TRAb）引起的自身免疫性甲状腺功能亢进症，是最常见的一种甲亢和甲状腺毒症，Graves病占世界不同地区甲状腺毒症所有病因的60~90%。Graves病的特征包括甲状腺弥漫性肿大、甲状腺眼病、胫前粘液水肿、高代谢状态、交感神经兴奋综合症、TRAb阳性，RAIU常明显升高或高峰前移。GD患者TRAb的阳性率为90%，大约10%的GD患者TRAb持续阴性，还有不少GD患者除了TRAb阳性外，还伴有TPOAb、TGAb阳性。根据病情和医生的治疗习惯，GD的治疗可以选择抗甲状腺药物治疗（ATD）、放射性碘治疗或手术治疗，目前多数研究认为，ATD治疗是GD的一线治疗。（3）甲状腺毒症（thyrotoxicosis）甲状腺毒症是一组由各种不同病因导致的血甲状腺激素(T3、T4)浓度增高综合症，常见的病因有甲亢、甲状腺炎、服用过量的甲状腺素、食用动物甲状腺等。不同病因的甲状腺毒症选择不同的治疗方案。（4）桥本甲亢桥本甲亢是指Graves病患者合并桥本甲状腺炎，患者的甲状腺吸碘率不降低，FT3↑、FT4↑、TSH↓，TRAb阳性，同时患者血TPOAb或TGAb也呈强阳性；桥本甲亢的FT3↑、FT4↑、TSH↓是甲状腺自身合成和分泌T3、T4过多所致，与桥本甲状腺毒症的那种漏出性FT3↑、FT4↑完全不同。桥本甲亢很常见，手术后病理证实的桥本甲亢发生率为20%~37%。与Graves病相比，桥本甲亢自发性甲减的发生率很高，最新的《Graves病患者抗甲状腺药物治疗后25年结局研究》发现，未接受放射性碘消融、手术治疗，仅接受ATD治疗的90名Graves病患者25年后有23名（26%）发生甲减，其中的21名（91%）25年前TPOAb就呈强阳性，是桥本甲亢患者。桥本甲亢患者对ATD治疗敏感，首选治疗是小剂量ATD治疗，用药过程中应密切监测甲状腺功能的变化。桥本甲亢的甲亢缓解后自发性甲状腺功能减退风险很大，应告知患者并牢记这一点，终生随访。3TPOAb阳性「甲亢」的临诊应对（1）首先进行TRAb检查熟悉以上这些TPOAb阳性「甲亢」患者临诊应对过程中常见甲状腺疾病的诊断术语后，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲状腺疾病患者临诊应对的第一步是检查血TRAb。如果TRAb呈阳性，患者有明显甲状腺毒症临床表现，一般来讲，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb阳性患者，首先考虑GD诊断，按GD处理。如果TRAb呈阳性，但患者无明显的甲状腺毒症临床表现，对这一类TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb阳性患者，首先考虑桥本甲亢诊断，按桥本甲亢处理。注意TPOAb、TGAb的监测，必要时做甲状腺针穿刺活检(FNAC)，明确诊断。（2）如果，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者TRAb阴性，该如何应对呢？研究发现，90%的GD患者TRAb阳性，大约10%的GD患者表现为TRAb持续阴性，不少GD患者伴有TPOAb、TGAb弱阳性。因此，TRAb阴性、TPOAb阳性的FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，既可能是桥本甲状腺毒症，也可能是不同病因的甲亢，或者是HT合并不同的甲状腺疾病。所以，在甲状腺疾病的临诊应对时，在全面收集病史、体检资料基础上，合理选择甲状腺彩超、甲状腺吸碘率（RAIU）、甲状腺ECT、甲状腺FNAC等检查，才能得出正确合理的诊断。（3）进一步检查后，TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的临诊应对根据患者的病史、体检资料，以及患者甲状腺吸碘率、甲状腺扫描、甲状腺彩超、甲状腺ECT等相关检查的结果，合理的确定TPOAb阳性甲状腺毒症患者的诊断。①对于甲状腺弥漫性肿大、高代谢状态、甲状腺眼病、胫前粘液水肿，24小时RAIU明显增高或高峰前移，甲状腺彩超、甲状腺ECT没有发现结节的TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，虽然TRAb阴性，仍应考虑Graves病诊断，建议抗甲状腺药物治疗观察。②对于TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，如果彩超、ECT求发现甲状腺结节，RAIU降低，考虑桥本甲状腺毒症诊断，建议对症治疗。③对于TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓，在呼吸道感染史后颈部压痛、血沉降率升高、RAIU低或测不出的患者，应考虑HT合并亚急性甲状腺炎的诊断，这类患者的病程为自限性，对症治疗观察即可。④如果是老年患者，除了血检发现TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，甲状腺触诊或彩超检查发现多个结节，甲状腺ECT或放射性碘扫描发现多个热结节，但患者的甲状腺毒症临床表现很轻或不明显。这类患者应考虑HT合并多结节性毒性甲状腺肿（Plummerdisease）诊断，建议选择手术治疗。⑤如果TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的甲状腺触诊、甲状腺彩超检查发现孤立的甲状腺结节，甲状腺ECT或放射性碘扫描明确是孤立的热结节，考虑HT合并毒性腺瘤（Toxicadenoma）诊断，优先选择放射性同位素碘治疗。⑥无甲状腺肿、无甲状腺压痛及结节，TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，血甲状腺球蛋白水平低，RAIU低或测不出，但有甲状腺毒症表现的患者，如果发现有服用甲状腺制品、左甲状腺素药物的证据，应考虑HT合并人为性或医源性甲状腺毒症诊断，对症治疗观察。⑦除了TRAb阴性、TPOAb阳性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，患者如果有葡萄胎、绒毛膜癌和睾丸胚胎癌病史，妊娠试验阳性，应考虑HT并β-人绒毛膜促性腺激素诱导的甲状腺毒症，建议转诊到妇瘤科治疗。

亚临床甲亢要不要用药？亚临床甲亢亚临床甲亢是指无明显临床症状，TSH水平低于正常范围，而FT4、TT3和FT3水平正常同时排除其他导致TSH降低的甲状腺疾病。亚临床甲亢包括外源性亚临床甲亢即由药物（主要包括超生理剂量的甲状腺激素、胺碘酮及干扰素等）引起的及内源性亚临床甲亢即由于甲状腺疾病（主要包括Graves病、多结节性甲状腺肿以及自主功能性甲状腺腺瘤）而引起的。临床危害：（1）亚临床甲亢其中50%患者的TSH可恢复正常，但每年仍有5%的患者进展为临床甲亢；（2）增加心血管疾病的发生风险；（3）可能增加骨中矿物质的丢失，显著增加骨质疏松性骨折的风险；（4）亚临床甲亢与认知功能障碍或痴呆之间存在相关性。治疗建议：亚临床甲亢是否需要治疗，一般根据分类及病因决定。（1）外源性亚临床甲亢一般根据患者服用L-T4的目的来决定处理原则。对于因服用L-T4进行生理性的替代治疗而出现亚临床甲亢。一般将L-T4剂量适当减少，通过剂量调整将血清TSH浓度维持在正常范围内即可。对于服用L-T4进行抑制治疗预防甲状腺癌术后复发而出现的亚临床甲亢，由于该结果恰恰是部分甲状腺癌患者手术后L-T4抑制治疗的目的（用于减少肿瘤复发风险），因而该类患者需要根据甲状腺癌术后复发风险分层及服用L-T4致骨质疏松等风险程度来制定患者个体化的TSH控制目标，L-T4剂量有可能减少或维持原剂量。（2）内源性亚临床甲亢内源性亚临床甲亢的病因众多，目前并没有明确的临床治疗决策。一般是根据病因及内源性亚临床甲亢并发症的临床风险和TSH抑制程度决定是否需要治疗，并根据不同的病因采取不同的治疗方法。对于危害风险高的患者即存在骨质疏松或心脏并发症等风险高的患者，例如年龄≥65岁、有心血管疾病或心血管风险因素存在、存在骨质疏松或骨质疏松相关风险的绝经后女性。TSH水平持续低下（3~6个月后复查TSH仍异常）<0.1mU/L；或为0.1~0.5mU/L但存在基础心血管疾病、骨密度减低或有甲亢临床症状，此类患者要给予治疗；对于危害风险低的患者即不伴骨质疏松或心脏并发症等危险因素的患者，包括年龄<65岁、绝经前女性，尤其是伴有甲状腺毒症的临床症状时，如果患者血清TSH持续<0.1mU/L者，须给予治疗。无症状者可以观察，TSH介于0.1~0.5mU/L者，亦密切观察，每6个月检测一次TSH、游离T4和游离T3。具体治疗方法如下：对于>65岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的内源性亚临床甲亢患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选碘131或手术治疗；Graves病引起的亚临床甲亢可给予小剂量抗甲状腺药物治疗，如甲巯咪唑每天5~10mg，将血清TSH维持在正常水平；病因不明且TSH<0.1mU/L的老年患者，可给予抗甲状腺药物如甲巯咪唑，每天5~10mg，辅以β受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗；此外对于无法明确亚临床甲亢病因的一类患者如果TSH持续低于0.1mU/L，可考虑小剂量甲巯咪唑治疗，TSH为0.1~0.5mU/L的患者如果亚临床甲亢危害风险高也考虑给予小剂量甲巯咪唑治疗，风险低的患者可以密切观察。特别提示：甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般无需处理，因为甲状腺炎引起的亚临床甲亢一般是暂时性的，随时间延长TSH会恢复正常甚至高于正常出现亚临床甲减或临床甲减；妊娠期亚临床甲亢不增加妊娠不良结局风险，为胎儿安全，切勿服用抗甲状腺药物治疗。参考来源内分泌时间

顾名思义，桥本甲亢就是桥本甲状腺炎(HT)合并真正的甲亢即Graves病甲亢，而不是桥本甲状腺炎引起的甲状腺破坏，甲状腺激素释放入血引起的暂时性甲亢，这是完全不同的两个概念！争议临床上是否存在桥本甲亢？目前还存在争议。有的学者认为，桥本甲亢其实就是Graves病甲亢，不过是由于甲状腺自身免疫紊乱，所以同时出现了桥本甲状腺炎相关的自身抗体如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等。但也有学者认为，桥本甲亢的临床特征与Graves病甲亢并不完全一样，临床上桥本甲亢还是存在的！桥本甲亢目前还没有一个相对应的比较准确的英文名称，虽然有Hashitoxicosis，但Hashitoxicosis翻译成桥本甲状腺毒症更加合适。桥本甲状腺毒症是新出现的概念，指一类比较罕见的自身免疫性甲状腺疾病。该病最初表现为甲亢和甲状腺碘摄取增高，原因为体内存在促甲状腺激素受体抗体(TRAb)，随后淋巴细胞浸润甲状腺，导致出现桥本甲状腺炎自身免疫介导的甲状腺组织破坏，有可能引起甲状腺功能减退。但桥本甲状腺毒症还包括由于炎症破坏甲状腺细胞所引起的一过性甲亢。而桥本甲亢是指桥本甲状腺炎和Graves病甲亢这两种疾病共存的一种疾病。所以桥本甲状腺毒症并不完全等同于桥本甲亢。虽然没有一个准确的英文名称，但是桥本甲亢这个术语更加合适！观点糖甲大院认为：桥本甲亢临床上是存在的！首先，桥本甲状腺炎和Graves病甲亢都属于甲状腺自身免疫性疾病，二者的发病机制是一样的，都是由于甲状腺自身免疫紊乱导致。因此，共同的发病机制是可以导致这两种疾病共存的。第二，甲状腺病理可以看到桥本甲亢患者的甲状腺同时具有桥本甲状腺炎和Graves病甲亢的病理表现。梅奥诊所在1971年首次回顾分析了做过甲状腺手术的甲亢患者的甲状腺病理，发现其中一些患者的甲状腺组织可见大量淋巴细胞浸润等典型的桥本甲状腺炎的表现，同时局部或混合存在滤泡细胞乳头状、高柱状增生等Graves病的典型表现。这些是最早被认定为“桥本甲亢”的患者，具有甲亢的临床特征，同时有Graves病甲亢和HT的病理表现。第三，临床上常见部分桥本甲状腺炎患者在病程中可转变成真正的甲亢，有典型的甲亢临床表现如心慌、手抖、多汗、消瘦等，甲状腺摄碘率增高，Graves病甲亢特异性的抗体包括促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)明显增高。同样地，部分Graves病甲亢患者在病程中可自发地转变成甲减，出现典型的甲减症状，即使停用抗甲状腺药物，但仍然出现明显的甲减。上述Graves病甲亢和桥本甲状腺炎间的转换，其实就是桥本甲亢不同的表型，这取决于Graves病甲亢和桥本哪个占优势，如果甲亢占优势，就以Graves病甲亢的临床表现为主，相反，如果桥本占优势，就以桥本甲状腺炎的临床表现为主。虽然存在桥本甲亢，但是临床诊断桥本甲亢有一定难度。虽然桥本甲亢往往同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。但是单纯通过甲状腺抗体来诊断桥本甲亢并不是十分可靠。因为单纯Graves病甲亢患者TPOAb和TGAb也可出现阳性，而单纯桥本甲状腺炎患者中也可出现TRAb阳性。线索那么，临床上如何诊断桥本甲亢呢？糖甲大院认为，如果患者有以下特点，往往提示桥本甲亢的可能：1.桥本甲亢首先一定是真正的甲亢，所以游离T3和游离T4一定是增高的，而促甲状腺激素(TSH)是降低的，甲状腺摄碘率正常或增高，如果甲状腺摄碘率降低，则基本排除桥本甲亢的诊断。2.初诊桥本甲亢患者甲状腺触诊，甲状腺质地往往偏韧，而初诊Graves病甲亢患者的甲状腺质地往往偏软。3.桥本甲亢患者同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，而且持续时间久。单纯Graves病甲亢患者以促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)增高为主，即使伴甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)增高，但滴度较低而且持续时间短。4.甲状腺病理可同时出现桥本甲状腺炎的病理改变如大量淋巴细胞浸润和Graves病甲亢的病理改变如甲状腺滤泡细胞呈功能亢进的高柱状等。5.桥本甲亢对抗甲状腺药物比较敏感，故桥本甲亢患者服用较小剂量的抗甲状腺药物如甲巯咪唑每天15mg，一个月后往往甲状腺功能可以恢复正常。相反，如果是桥本甲状腺炎引起的暂时性甲亢，服用甲巯咪唑1个月后肯定会出现比较严重的甲减。总之，糖甲大院认为，桥本甲亢在临床上是存在的，但临床诊断有一定难度，临床上怀疑桥本甲亢时，即使甲亢比较严重，但抗甲状腺药物的剂量切忌太大，建议小剂量治疗，因为桥本甲亢对抗甲状腺药物是比较敏感的。糖甲大院的朋友们如果有不同观点，欢迎在评论区留言探讨，共同提高！参考文献：FatourechiV,McConaheyWM,WoolnerLB.HyperthyroidismassociatedwithhistologicHashimoto'sthyroiditis[C]//MayoClinicProceedings.1971,46(10):682-689.TakasuN,YamadaT,SatoA,etal.Graves'diseasefollowinghypothyroidismduetoHashimoto'sdisease:studiesofeightcases[J].Clinicalendocrinology,1990,33(6):687-698.李玉姝.桥本甲亢的鉴别与处理[J].中国实用内科杂志,2019(4):332-335.KralemZ,BaronE,KahanaL,etal.ChangesinstimulatingandblockingTSHreceptorantibodiesinapatientundergoingthreecyclesoftransitionfromhypotohyper‐thyroidismandbacktohypothyroidism[J].Clinicalendocrinology,1992,36(2):211-214.DouglasSRoss.引起甲状腺功能亢进的疾病.UpToDate临床顾问.

经常有患者拿着其他医疗机构或科室的甲状腺功能化验结果到内分泌科就诊，结果提示FT3及FT4升高，TSH降低，说想来治疗“甲亢”。然而，血液中FT3、FT4升高并非都是“真甲亢”，需要进一步完善更全面的

如何根据不同甲功（FT3、FT4、TSH）结果考虑什么病？来源医学界医生站甲状腺功能的判读看似简单，实则不易。甲亢的诊断标准甲亢的诊断标准有三条：一要有高代谢症状和体征；二是甲状腺肿大；三是血清甲状腺

患者女，19岁，在校大学生，来自外地。患者自述在上小学三年级时、也就是九岁的时候，晚上睡觉时出汗、烦躁、坐卧不安。患者父母发现其异常表现后，带患者到医院检查，彩超提示甲状腺弥漫性肿大，抽血化验甲功T3