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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 以下文章来源于医学界内分泌频道 ,作者王建华本文转载自“医学界内分泌频道”微信公众号女性朋友要注意!近年来,随着现代人生活节奏的加快、生活工作压力增大以及碘的摄入不当(过量或不足),甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺癌等甲状腺疾病的总体发病率呈快速上升的趋势,而其中,女性的发病率远高于男性,是男性的5~10倍。甲状腺疾病为什么好发于女性?其实这与女性体内的雌激素水平较高有很大的关系。另外,长期精神紧张导致内分泌紊乱也是导致女性甲状腺疾病高发的一个重要原因。女性的一生要经历一些重要时期,如青春期、妊娠期、围绝经期等等,在这些特定时期,女性激素(雌激素、孕激素等)的变化都较大,因此更容易罹患甲状腺疾病。一、“青春期”与甲状腺疾病发生于青春期的甲状腺疾病(如甲亢、甲减等)不仅会影响生长发育,还会引起女性月经紊乱。1)青春期甲亢可使女孩的初潮年龄大大提前,而青春期后的甲亢可导致月经稀发、经量减少甚至闭经等不良后果。2)青春期甲减可导致青春期延迟出现并且会影响身高发育,青春期后的甲减常常导致月经频繁、经量增多及贫血。3)青春期甲状腺肿这属于青春期比较常见的一种生理变化,主要是由于进入青春期后,机体对甲状腺素的需要量增加,引起体内碘的相对不足导致甲状腺代偿性增生。二、“育龄期”与甲状腺疾病甲状腺激素对孕妇及胎儿的健康至关重要,孕期的甲状腺激素水平直接关系到妊娠结局以及后代的生长发育,特别是智力发育。1)甲状腺功能亢进(主要指“Graves病”)可导致新生儿流产、早产、低出生体重儿,增加孕妇妊高症、充血性心衰及甲亢危象的发生风险。2)甲状腺功能减退可导致育龄期妇女不孕,增加流产、妊高症、早产以及产后出血的风险,可导致胎儿宫内窘迫、早产、死产、低出生小样儿、生长发育迟缓、智力低下等。因此,为了优生优育,育龄期妇女应当高度重视甲状腺问题,尤其在备孕期和妊娠期间要定期检查甲状腺功能,确保母体的甲状腺功能正常。此外,育龄期妇女也是甲状腺癌的高发人群,发生率仅次于乳腺癌,高居女性肿瘤第二位。因此,建议育龄期妇女每年常规做一次甲状腺癌的筛查。三、“围绝经期”与甲状腺疾病围绝经期是指女性绝经前后的一段时期,包括绝经前期、绝经期和绝经后期。这个时期由于卵巢功能自然衰退,雌激素水平下降,引起失眠多梦、潮热盗汗、烦躁不安、月经紊乱等症状,也就是医学上说的围绝经期综合征。围绝经期同时也是各种甲状腺疾病的高发时期。常见的一些症状如焦虑、抑郁、体重增加、月经不正常、心动过速、怕热、出汗、疲乏、失眠、记忆力差和睡眠障碍等,很容易与女性围绝经期症状混淆。许多患者甚至包括基层医生不了解这些,常常把甲状腺疾病误认为是更年期症状而导致漏诊,并因此错过最佳治疗时机。综上所述,甲状腺疾病对女性“情有独钟”,几乎贯穿于女性整个生命过程,因此,女性朋友应当格外关注自身的甲状腺健康,学会自我减压,注意适碘饮食,定期检查甲功和甲状腺B超,发现问题及时处理,以减少甲状腺疾病带来的危害。2021年08月04日 1308 1 3
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许飞鹏主治医师 莆田市第一医院 内分泌科 到目前为止,一个人为什么会得甲亢,世界上还没有明确的答案。目前学术界对甲亢病因的认识,还是停留在一个万精油阶段,就是一个易感个体在某种外界因素的刺激下发病。一个人的基因中存在着甲亢的致病基因,在一定的应激刺激下发病的。目前的观察现象发现,年轻女性甲亢的发病率较高,城市生活比农村生活的女性甲亢更常见,沿海相对内陆更常见甲亢。我们也可以粗糙地理解为现代的生活方式可能是甲亢发病的一个外界刺激因素。 在近几十年,甲亢的诊疗并没有取得突破性的进展,而且在未来很长一段时间内,这个尴尬的局面估计也难打破。所以不能对甲亢行针对病因的根治性治疗,目前我们更应该关注生活方式的调整,特别的注意早睡的生活作息,适当放松,尽量在治疗的头半年避免高压力的生活方式。2021年07月28日 1691 0 0
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 主讲人:北京华信医院(清华大学第一附属医院)内分泌科副主任医师李红梅□赵灿说起碘,就不得不提到人体的一个重要器官——甲状腺。然而近年来,越来越多人被检查出患有甲状腺疾病,如甲状腺功能亢进症、甲状腺结节、甲状腺癌、甲状腺炎……为了呵护甲状腺,首先就要了解它和碘的关系。碘是人体中合成甲状腺激素的重要原料,当碘进入人体,就会被甲状腺取,合成这种至关重要的“生命燃料”。打个比方,甲状腺就相当于你我生来自带的一个“蓄碘设备”,它的碘能力是人体其他部位的几十倍,我们平时通过饮食等途径吸收的碘绝大部分都会被甲状腺取。毫无疑问,人体入过高或者过低的碘都会影响身体的健康,导致甲状腺疾病发生。碘与甲亢。甲亢是由于甲状腺合成过多的甲状腺激素引起的一系列临床表现,所以甲亢者要忌碘,不要吃海带、紫菜、海鱼、海虾等海产品,食盐最好选择无碘盐,以减少甲状腺激素合成原料。还有一些含碘物质是容易被忽略的,包括含碘造影剂、胺碘酮、华素片,某些用于消肿散结的中成药,消毒用的碘伏、碘酒以及一些含海藻的化妆品。碘与甲减。碘缺乏会引起甲减,如果在胚胎期和出生后早期碘缺乏致甲减,容易造成大脑和中枢神经系统发育障碍,引起呆小症。碘缺乏所致的甲减往往发生在特定的缺碘地区,食用加碘食盐是最简单的解决方案。但是,并不是所有的甲减都是由于碘缺乏引起的。有时碘入过量也可导致甲减,但一般程度较轻,常见的是亚临床甲减,此时需查找碘过量原因,限制碘的入,如避免食用富含碘的食物。临床上引起甲减的最常见原因是慢性自身免疫性甲状腺炎,血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和/或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性的患者,在碘超足量和碘过量的条件下更易发展为甲减,因此自身免疫甲状腺炎患者要适当限碘,可以食用碘盐,但适当限制食用海带、紫菜、海苔等富含碘的食物。碘与甲状腺结节。甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺细胞局部异常生长而出现一个或多个组织结构异常的团块。一般人群中甲状腺结节的患病率普查触诊为3%~7%,超声的检出率高达20%~70%。绝大多数甲状腺结节为良性,恶性只占5%~15%。研究表明,碘缺乏与碘过量均可引起甲状腺结节。良性的实性结节患者应保证适当的碘入量;甲状腺结节有自主功能(不受控制地自主分泌甲状腺激素),发生了毒性多结节性甲状腺肿,则需限制碘的入。碘与甲状腺癌。尽管已经研究与争论了数百年,但是碘入与甲状腺癌之间的关系目前仍不清楚。有研究显示,碘缺乏可以增加甲状腺癌的发生率,尤其是预后更差的病理类型。碘入过多对于易感人群、有甲状腺疾病家族史、抗甲状腺抗体阳性的人群可能是不安全的。那么,“忌碘”“低碘”“适碘”饮食该怎么吃?“忌碘”饮食:尽可能避开所有碘的入,如不吃加碘盐,不吃加了盐的加工食物,不吃海鲜,不吃含碘的营养品及保健品,避免使用含碘药物及化妆品等。“低碘”饮食:选择了加碘盐时就不要再食用海鲜,避免食用重盐加工的食物等。碘盐不属于绝对禁忌,但不宜多(6克/天以内)。另外,相比海带、紫菜等高碘食物,海鱼、贝类等含碘相对较低。这类患者可适当进食含硒丰富的食物,如坚果、芝麻、芦笋、菌类、蛋类、鱼类,并补充足量的优质蛋白及铁;保证鸡蛋、牛奶、豆制品、淡水鱼虾等的入。“适碘”饮食:建议每天饮食将碘入量控制在150微克左右,简单地说就是正常吃饭即可。下面这份含碘食物清单供患者参考:海鲜。海鲜可分为藻类、虾贝类、鱼类三大类,它们的含碘量有天壤之别。1.藻类:如海带、紫菜、裙带菜、发菜等属于高碘食物。2.虾贝类属于中等含碘,相比起来,海虾仁、虾米的含碘量稍低一些。3.小黄鱼、带鱼、鲅鱼、三文鱼等海鱼属于低等含碘。海鱼的含碘量与淡水鱼类相差无几,甚至比蛋肉类含碘量都要低。碘盐、鸡精。目前,中国加碘盐的平均含碘量为每100克约2000~3000微克左右。鸡精中的含碘量也很高,每100克约含碘766微克。腌制食品。加工食品或腌制食品,包括火腿、咸鱼、熏肉、腊肠、豆腐干或罐头食品等,一般都加入了大量的碘盐,因此含碘量都不低,例如,每100克广式小香肠中含碘量约为91.6微克。蛋类。蛋类也含不少碘(主要集中在蛋黄),含碘量相对最高的是鹌鹑蛋(37.6微克/百克),其次为鸡蛋(27.2微克/百克),鸭蛋含碘量低一些,约为5~6微克/百克。其他。坚果类,如核桃、松子仁、开心果、杏仁等,含碘量为8~35微克/百克不等,加工程度越高含碘量越高;肉类,如鸡肉、牛肉、羊肉等平均含碘量约为10微克/百克左右;豆类及豆制品含碘量约为7~10微克/百克不等。本文转自 UC全国党媒信息公共平台2021年07月12日 3636 0 4
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2021年07月11日 605 0 1
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汤长江主任医师 深圳市龙岗区妇幼保健院 普外科 专家简介:汤长江,深圳龙岗区第三人民医院外一科主任,深圳龙岗区第三人民医院微创介入治疗中心主任,外科主任医师。以针孔级超微创消融手术为特色,其中甲状腺结节微波消融超微创手术是深圳市开展最早、完成手术例数最多的主任医师。目前同期开展有甲亢消融手术,微小癌消融手术。也是在深圳市率先开展3D打印模板导航肺小结节、肺癌及肝小结节、肝癌穿刺活检诊断+同步微波消融超微创手术的专家,为不愿或不能手术的肝癌、肺癌病人带来了福音。甲状腺功能亢进(即甲亢)是一种常见疾病。甲亢症状多样、病因复杂,治疗周期长,很多人因未得到及时准确的诊断或诊治不得法、用药不恰当或者错误的生活保健方式等导致病情加重,进而产生不良后果。故而,本文将于下文对甲亢常见诊治错误进行一一辨析,为大家扫除误区并且对甲亢相关知识进行科普。甲亢病人都是突眼、脖子粗错!甲亢的典型症状通常表现为多食、消瘦、腹泻、怕热、多汗、心悸、容易激动、突眼、甲状腺肿大等。然而,有不少甲亢病人的症状不够典型,只具备上述症状中的少数几项。例如,有的甲亢病人仅仅表现为心悸、消瘦,低热,多汗不明显,也无突眼及甲状腺肿大。尤其是一些老年甲亢病人,其症状甚至与甲亢典型症状完全相反,表现为厌食纳差、神情淡漠、沉默寡言、嗜睡,而心血管症状及消瘦比较突出,往往被误诊为冠心病或消化道肿瘤。总之,甲亢症状是多样的。一般来说,若有出汗、脾气暴躁、容易暴躁等症状就要小心为甲亢预警征兆。吃碘盐会增加甲亢风险错!碘是合成甲状腺激素不可或缺的原材料,而我们人体内约90%的碘都聚集在甲状腺中。有人可能就要问了,日常摄入含碘量较多的食物,例如碘盐、海带等,会导致甲状腺素分泌增多,增加甲亢的风险吗?在甲亢疾病的分类里,确实有一类特殊的甲亢叫碘甲亢。长期服用含碘的药物,如心血管系统常用药胺碘酮,会造成碘甲亢。但是,生活中摄入的碘元素是有限的,正常食用碘盐不会增加甲亢风险。中华医学会内分泌学会专家通过流行病学调查发现,碘盐摄入和甲亢发病率是一条U型的曲线,而不是一条直线。在正常的碘摄入量情况下,碘盐摄入不会增加甲亢的患病率,反而是碘摄入过低或者过高才会促进甲亢的发生患了“粗脖子病”,应该补碘,如多吃含碘盐及海产品(海带等)错!“粗脖子病”有不同的情形:甲亢(如弥漫性甲状腺肿伴甲亢)和缺碘性甲状腺肿(又称“地方性甲状腺肿”)都可导致甲状腺肿大,而两者病因却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关,后者则是由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。因此,如果“粗脖子病”属于缺碘性甲状腺肿,补碘是有效的。但是,对于甲亢病人来说,应该减少甲状腺激素的合成,而碘是合成甲状腺激素的重要原料。因此,甲亢病人应当采取低碘饮食,炒菜需用无碘盐,紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品应尽量少吃或不吃,否则甲亢恢复慢,且易复发。化验甲状腺功能,T3、T4均高,就可确定诊断是甲亢。错!不少非专业医生诊断甲亢全凭化验结果,只要一看化验单上T3(或FT3)、T4(或FT4)升高,就轻易诊断为甲亢,这是不对的。因为引起甲状腺激素(T3、T4)水平升高的原因有很多,除了最常见的因甲状腺激素合成与分泌增加所致的Graves病(又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”)以外,还有其他一些疾病同样也会引起T3、T4升高。如“亚急性甲状腺炎”病人,其甲状腺组织被炎症破坏,从而导致甲状腺激素一过性释放增加。再比如,甲状腺功能减退症(简称“甲减”)替代治疗时,因甲状腺激素补充过量,也可导致T3、T4升高等。因此,要确诊甲亢,仅凭甲状腺功能化验结果还不够,有经验的医生会同时结合临床症状以及131碘吸收率、甲状腺B超及核素扫描等综合判定。抗甲状腺药物的用量全疗程无变化。错!抗甲状腺药物的用量不能一成不变,通常用药一段时间后应减量服用。甲亢的药物治疗通常分为控制、减量和维持三个不同阶段。在不同的阶段,抗甲状腺药物的应用剂量和时间都不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大,目的是在较短的时间内将过高的甲状腺激素水平降至正常,时间大约需要4~6周。病人甲状腺激素水平降至正常水平以后,就进入“减量阶段”,此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量,以防矫枉过正,出现“药物性甲减”。一般每2周减1次,每次减1~2片,这个过程需要2~3个月。当抗甲状腺药物减至每天1片左右(0.5~2片)而甲状腺功能依旧正常,此时不能停药,而应继续用小剂量长期维持。“维持阶段”需要1.5~2年,甚至更长。然而,有些病人(甚至包括一些非专科医生)对此并不了解,一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用,而没有将药物适时减量,导致“药物性甲减”。甲亢病人服用抗甲状腺药物治疗期间未定期复查血常规和肝功能错!抗甲状腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹,因此,定期去医院复查应当是所有甲亢病人的必修课,其中,血常规、肝功能以及甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)三项是最基本、最重要的检查项目。通过上述检查,不仅可以了解甲亢病情的控制情况,指导调整用药,防止产生“药物性甲减”,还有助于及时发现药源性白细胞减少及肝损害,确保用药安全。经过一段时间药物治疗后,甲亢症状完全消失,甲状腺功能化验值恢复正常,即可停药。错!有些甲亢病人经过服药治疗后症状消失,或是化验甲状腺激素水平正常,就擅自停药,这样做非常不妥,可致病情复发。一般而言,甲亢病人药物治疗的疗程至少需要1.5~2年,如果有家族史、治疗复发者,服药时间还需延长。切不可过早停药,也不能用用停停。一般认为,只有同时满足下列几个条件方可停药:①甲亢症状完全消失,甲状腺缩小,血管杂音消失,突眼改善。②甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)恢复正常,甲状腺刺激性抗体(TSAb)转为阴性;③药物维持剂量小(丙基硫氧嘧啶25毫克/天或甲硫咪唑2.5毫克/天);④疗程达到两年以上。认为得了甲亢就不能怀孕,一旦怀孕就得停药错!怀孕一般不会导致甲亢病情明显恶化,故甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。一般建议甲亢患者最好是在疾病痊愈,完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制,仅需小剂量药物维持,也允许怀孕,一般认为这样不会增加孕期母婴的并发症,母亲和新生儿预后良好。相反,如果甲亢病情没得到有效控制,则不宜怀孕。否则,容易引起孕妇流产、早产,不仅如此,由于孕妇处于高代谢状态,不能为胎儿提供足够的营养及氧气,还可导致胎儿生长迟缓及胎儿宫内窘迫。如何选择甲亢的治疗方法甲亢常用治疗有药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种方法,每种方法都有其特定的适应症。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷,更要看该方法是否适合患者的具体病情。01、抗甲状腺药物治疗病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢患者(尤其是20岁以下的年轻患者)以及妊娠期甲亢,首选药物治疗。包括:咪唑类和硫氧嘧啶类。副作用:粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎等。02、手术治疗适合甲状腺肿大显著,或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤的,或甲状腺有压迫气管引起呼吸困难患者者。其中,由于手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一,但因其创伤和潜在的手术并发症而不易被甲亢病人接受,所以寻求微创手术是许多医生努力的方向,在此我们介绍一种具有突破性进展的微创手术方法——超声介导下经皮微波消融治疗甲亢。它是参照外科手术近全切除甲状腺腺体的范围进行的大范围甲状腺双叶及峡部计划内完全消融,辅以手术前后药物管理等综合治疗的微创方法,取得了等同外科手术近全切除的效果。超声引导下经皮微波消融术治疗甲亢具有创伤小、恢复快、安全可靠、治愈率高等优点,克服了传统手术治疗甲亢方法的缺点,具有明显优势,深受年轻女性甲亢病人喜欢,许多甲亢病人慕名前往。汤长江团队是目前国内开展一次性甲状腺双叶及峡部近全消融治愈甲亢病人最多,取得效果最好的团队,有意者可以联系咨询该项目。03、放射性碘131治疗适合甲状腺中度肿大或甲亢复发者。副作用:由于放射碘的延迟作用,易造成甲减、患者突眼加重。有碘过敏、明显突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜。甲亢病人一定要注意身心调养及休息。对。甲亢使机体处于高代谢状态,本身消耗很大,因此,甲亢病人一定要注意休息,避免过度劳累。此外,长期精神高度紧张,压力过大,饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。总之,甲亢病人一定要注意身心调养,保持情绪稳定,尤其是在疾病初期阶段,最好能卧床休息或住院治疗。2021年07月08日 1883 0 1
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肖方森主任医师 厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科 Graves病柯娜君译 肖方森审校格雷夫斯病(GD),也被称为von Basedow病,是一种以甲状腺肿大和功能过度活跃(格雷夫斯甲状腺功能亢进)、眼部异常(格雷夫斯眼病;GO)和局限性皮肤病(胫前黏液水肿;PTM)为特征的疾病。GD是全球甲状腺功能亢进最常见的病因。GD可表现为两种极端形式:一个是无症状的轻度类型, 通常是通过常规甲状腺功能检测中血清TSH水平的下降发现的;或严重类型,危及生命的“甲状腺危象”,也称为加速性甲状腺功能亢进,与心动过速、血压升高、高烧、谵语状态和高死亡率相关。格雷夫斯甲亢患者可能发展为“完全”综合征,伴有甲状腺外并发症(即GO和PTM-格雷夫斯三联症),这是由于TSHR自身抗体和TSHR特异性T细胞作用于非甲状腺组织特别是成纤维细胞和脂肪细胞中表达的TSHR。GD的临床表现多样,表明不同患者的发病机制涉及多种因素。在这篇文章中,我们讨论格雷夫斯甲亢,GO和PTM的流行病学,发病机制,诊断以及传统的治疗选择。此外,我们还讨论了妊娠期GD的筛查和管理,以及在未来临床试验中有望有助于治疗GD并减少不良反应的新兴疗法。流行病学GD是一种常见的疾病,影响全球约2%的女性和0.2%的男性(男女比例约为10:1)。流行病学研究表明,GD每年的发病率是每10万人中约20-40人。GD成人最常见的发病年龄在20至50岁,大部分< 40岁的甲状腺功能亢进的患者被认为可能是GD。与多结节性甲状腺肿不同,GD的流行病学不能仅仅用碘水平来解释。相反,由一致性率和家族特征所显示的自身免疫背景的遗传成分,以及最近发现的GD发生的种族差异,应该被考虑在内。危险因素GD的发生取决于环境和遗传因素的结合,涉及独特的易感基因以及环境诱因,包括表观遗传通路和微生物群,所有这些然后启动免疫致病过程。尽管在基因研究中显示出了高一致性,GD最有可能在这些遗传和环境影响的随机组合超过某个临界值时发生。1.遗传易感性GD的病因有一个主要的遗传成分。双胞胎研究为遗传易感性提供了有力证据,并表明同卵双胞胎比非同卵双胞胎高具有更高的一致性率(即具有相同基因的两个个体患相同疾病的概率)。此外,GD患者的家庭成员表明兄弟姐妹复发风险高。人类中编码主要组织相容性复合体(MHC)类蛋白的某些HLA基因与易感性增加的关联早已为人所知,并得到了广泛的研究。例如,与对照组相比,HLA*DR3和DQA*10501单倍体在患有GD的白人中出现的频率增加。这些位点包括免疫相关基因CTLA4(编码一种参与免疫检查点的蛋白)、CD25和CD40(编码T细胞活性的蛋白)、PTPN22(编码一种参与T细胞信号转导的蛋白)和FOXP3(编码与调节免疫反应的调节性T(Treg)细胞发育有关的关键转录因子)。尤其重要的是,对自身免疫性甲状腺疾病(如GD和桥本甲状腺炎)中甲状腺特异性基因易感性的研究表明,TG(编码甲状腺球蛋白,甲状腺激素合成的底物)的多态性和TSHR相关,这被发现仅与GD有关,强调了其在GD病理生理学中的作用。在这一点上,关于TSHR及其变异形式在胸腺(发生自身反应性T细胞删除的地方)表达的数据很重要。TSHR在胸腺中的表达可能提察患者注定发展为GD的耐受发展或耐受失败。2.性别GD在女性中的发病率是男性的5-10倍。女性在GD中占主导地位,甚至在绝经后仍然存在,这表明涉及的是X染色体而不是性激素。3.妊娠妊娠,这是一个发生重大免疫变化的时期,同时伴有格雷夫斯甲状腺功能亢进发病率的显著波动 (图1)。随着妊娠的进展,GD倾向于改善,Treg细胞的影响变得更加突出,母体的免疫耐受性随着T细胞和B细胞功能的改变而增强。然而,产后免疫反弹导致了产后自身免疫性甲状腺疾病的发生。 图1妊娠期甲状腺功能亢进发生率。该图显示了整个妊娠期以3个月为间隔的产妇甲状腺机能亢进的发生率。 1.4 压力众所周知,压力通过促肾上腺皮质激素释放激素诱导过多的皮质醇分泌,从而抑制免疫反应。此外,皮质醇水平在产后下降;例如,当怀孕的压力在胎儿出生后得到缓解时,免疫耐受能力的丧失导致了过度的免疫反应,这可以通过自身抗体滴度的升高来揭示。 1.5感染不同抗原之间的结构或构象相似性(序列、结构或两者都有)可导致特异性交叉(也称为分子拟态)。一项研究表明,针对多种病毒的单克隆抗体中有4%与组织中的抗原发生交叉反应。感染性微生物,如小肠结肠炎耶尔森菌和幽门螺杆菌,长期以来被认为是GD发病机制中的可能病原体,尽管这种关系尚未被证实。 1.6碘及相关药物在甲状腺激素合成过程中,甲状腺球蛋白(GD自身抗原之一)加碘可促进甲状腺激素的生成和抗原性,这可能是发病的一个可能机制。此外,碘还可直接损害甲状腺细胞,向免疫系统释放甲状腺抗原。 1.7放射有研究报道,即使放射性碘治疗后5年的TSHR自身抗体水平往往比使用抗甲状腺药物或手术治疗后高得多。此外,甲状腺抗原的释放,包括来自放射性碘损伤的甲状腺的TSHR抗原的释放,以及Treg细胞对放射的敏感性,导致了免疫抑制降低,TSHR自身抗体和T细胞反应性增强,这些都可能是对这种观察结果的解释。 1.8免疫调节剂根据一项大型荟萃分析,内分泌腺,特别是甲状腺,非常容易发生免疫检查点抑制剂的免疫相关不良事件。甲状腺相关副作用报道的大多数是破坏性甲状腺炎,GD只是在个案报道中偶然看到。 1.9微生物生态失调, 即细菌功能和多样性的改变,已经被证明可能导致自身免疫性疾病,如I型糖尿病,多发性硬化症,类风湿性关节炎和GD二、机制/病理生理学 甲状腺的免疫细胞浸润GD患者甲状腺表现为滤泡细胞增厚、肥大,甲状腺球蛋白生成活跃,细胞内可见含甲状腺球蛋白的胶体小滴。腺体表现为典型的T细胞和B细胞淋巴细胞浸润,尽管通常没有桥本甲状腺炎那么强烈(图2)。这种浸润被认为主要与TSHR自身抗体的分泌有关,因为在浸润最密集的地方,滤泡细胞似乎最活跃。组织学检查也显示甲状腺炎的典型特征,包括偶有细胞凋亡和一定程度的滤泡破坏。这些观察结果与大多数GD患者甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶自身抗体的存在非常吻合。 图2格雷夫斯病的组织病理。GD患者的周期性酸性席夫染色甲状腺切片显示肥大的上皮细胞和单核细胞浸润扩张的周围血管(箭头所指;50×)。 2.1格雷夫斯甲状腺功能亢进的发病机制促甲状腺素受体自身抗体刺激甲状腺细胞分泌甲状腺激素,即三碘甲状腺氨酸(T3)和甲状腺素(T4),引起甲状腺功能亢进的临床表现。自身抗体由T细胞控制的局部B细胞和浆细胞产生,并由源自肝脏的胰岛素样生长因子1 (IGF1)辅助。T细胞被抗原提呈细胞(APCs)上的TSHR肽激活,APCs可能是甲状腺细胞本身,也可能是临近的B细胞、巨噬细胞或树突状细胞。IGF1R, 胰岛素样生长因子1受体;MHC, 主要组织相容性复合体; TH cell, 辅助性T细胞; Treg cell, 调节性T细胞;TCR, T细胞受体。 2.1免疫调节功能受限一般来说,炎症反应涉及分泌IL-17的辅助性T细胞(TH)和CD4+CD25+调节性T细胞之间的平衡。调节性T细胞表达转录因子FOXP3,该基因与GD相关。也有部分研究报道提示,GD患者CD4+CD25+Foxp3+细胞的免疫调节功能可能减弱。GD患者的过度免疫反应也可能由其他机制参与,如外周T细胞删除(免疫系统通过这种机制删除逃脱胸腺删除的自身反应性T细胞)和失能(诱导细胞分化停滞),这两种机制被认为参与正常的抗原特异性耐受。2.2TSHR的自身免疫性除TSHR自身抗体外,大多数患者还表现出不同滴度的甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶自身抗体,这是桥本甲状腺炎的典型特征。但其甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶的自身抗体是多克隆的,而不是限制性的TSHR自身抗体IgG型,因此被认为是甲状腺细胞破坏的继发性抗体。所以,GD似乎是在自身免疫性甲状腺炎的背景下发生的。2.2.1TSHR的结构促甲状腺素受体(TSHR)包括一个大的胞外结构域(ECD),它由富含亮氨酸的结构域(LRD)(灰色)和铰链区(橙色)组成,连接ECD和跨膜区(TMD)的环状结构。TMD在这里显示为通过胞内和胞外环路相互连接的圆柱形结构。LRD区域决定促甲状腺素以及刺激和阻断自身抗体的结合,而TMD是G蛋白和β抑制蛋白的偶联信号单位。2.2.2TSHR自身抗体刺激性TSHR的自身抗体在构象上主要与TSHR的LRD结合。这些自身抗体激活Gαs并诱导cAMP的产生,cAMP是甲状腺细胞增殖和甲状腺激素合成分泌的主要信号通路。结构研究已经将LRD的C末端定位为这些刺激性抗体的主要结合位点。阻断TSHR自身抗体通常是构象的,可以有效地阻止TSH和低亲和力刺激性TSHR自身抗体与TSHR的结合。这种阻断可能会调节受体的激活程度,或者完全阻断所有下游信号。这种调节可能会导致甲状腺从活跃变到不活跃(称为格雷夫斯交替)。阻断抗体也结合LRD向胞外域的N端。虽然阻断性抗体的定位不同于刺激抗体,但两种自身抗体如何指向相同的TSHR胞外域而导致不同的构象变化并产生相反的作用尚不清楚。在多达60%的GD患者中存在中性的TSHR自身抗体,是TSH非竞争性的中性抗体,可识别在铰链区(H-抗体)的表位,包括TSHR胞外域的C-区(C-抗体)。这些铰链区抗体既不阻断TSH结合,也不触发传统的TSHR信号,但对甲状腺和甲状腺外细胞具有非典型的生物学效应。2.2.3TSHR自身抗体介导的信号级联图中显示了促甲状腺素受体(TSHR)的主要信号通路,这是由于促甲状腺激素(TSH)或TSHR自身抗体与多种G蛋白结合,并与受体的富亮氨酸区域结合。CAMP/PKA途径是G-αs激活的主要途径,导致甲状腺激素合成或分泌、甲状腺生长等关键生理结果。然而,高浓度的促甲状腺激素使受体也能与Gαq/11结合,导致PLCβ/PKC通路的激活,该通路被认为在甲状腺激素碘化中起作用。此外,在某些情况下,促甲状腺激素可以激活G-α12/13,从而通过激活Rho-GTP酶而导致MAPK信号转导。除了经典的cAMP抑制作用,Gαi/o最近也发现参与了TSH的双相反应。虽然这一复杂的信号级联是甲状腺细胞中TSHR的一般信号通路,但其下游信号因细胞类型的不同而不同。文献表明,TSHR还可以与眼眶成纤维细胞和成纤维细胞中的胰岛素样生长因子1受体(IGF1R)进行交叉反应,这可能是由β抑制蛋白介导的。蛋白激酶A(PKA)和蛋白激酶C(PKC)等分子是甲状腺细胞增殖、生长和激素分泌的重要信号通路。此外,支架蛋白如β抑制蛋白结合到活化的TSHR上进行内化,并导致MAPK通路的激活。AKT, RAC-丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶;cAMP, 环磷酸腺苷; CREB, cAMP 反应元素结合蛋白; Elk1, ETS 含域蛋白; EPAC, cAMP激活的交换蛋白; MEK, 丝裂原活化蛋白激酶; mTOR, 雷帕霉素的哺乳动物靶点; NF-кB, 核因子-кB; PLC, 磷脂酶C; Raf, RAF原癌基因丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶; RAP1, Ras相关蛋白1; PKA, 蛋白激酶A; PKC, 蛋白激酶C; S6K, 核糖体蛋白S6激酶1。GD的甲状腺外表现 TSHR在甲状腺外的分布包括淋巴细胞、胸腺、垂体、睾丸、肾脏、心脏、大脑、脂肪组织、成纤维细胞和骨骼。虽然为什么更多的组织不参与自身免疫反应尚不清楚,但数据表明TSHR在眶后组织中的表达高于其他甲状腺外部位。TSHR和IGF1R紧密相连,TSHR自身抗体可以从两个受体产生信号。IGF1R单克隆抗体在中、重度GO患者中的成功应用进一步强调了TSHR自身抗体和IGF1R之间协同作用的重要性。成纤维细胞可以分化为脂肪细胞和肌成纤维细胞以促进组织扩张和分泌透明质酸,导致眼外肌的破坏。成纤维细胞和脂肪细胞被促甲状腺素受体(TSHR)激活,并诱导与胰岛素样生长因子1受体(IGF1R)发生交叉反应。T细胞与眼眶成纤维细胞上的CD40结合,并通过鞘氨醇1-磷酸(S1P)进一步诱导T细胞浸润。通过CD40连接激活的眼成纤维细胞诱导促炎细胞因子和PGE2的产生。B细胞产生TSHR自身抗体并与CD4+T细胞相互作用。MHC,主要组织相容性复合体;PGE2,前列腺素E2。三、诊断,筛查和预防 3.1格雷夫斯病的诊断当患者有明显的临床症状,如Graves眼病,医生通常不建议进一步的诊断检测或评估。然而,测量促甲状腺激素受体(TSHR)自身抗体仍然是一个有用的临床管理辅助方法,并提供GD的明确诊断。 3.2 妊娠期的诊断如果TSHR自身抗体测试为阴性,妊娠期GD的诊断是极其困难的。妊娠的症状包括心悸和出汗,以及由于雌激素分泌增加而导致的高血清总甲状腺素水平,这可能使缺乏经验的医生感到困惑。此外,由于人绒毛膜促性腺激素对甲状腺的影响,许多妇女在怀孕早期TSH偏低,进一步混淆GD的诊断。然而,随着妊娠的进展,免疫耐受的增强通常会导致该病变得不活跃,仅极少数孕妇需要治疗。那些患有持续性疾病的妇女具有高水平的刺激TSHR自身抗体,有助于确立诊断。四、治疗 美国甲状腺素协会以及欧洲甲状腺协会指南的指导方针包括解决症状以及为GD提供明确的“治愈”的治疗。 4.1 抗甲状腺药物硫代酰胺是一类抑制甲状腺激素合成的抗甲状腺药物。在GD中,硫代酰胺可用于急性和慢性减少甲状腺激素水平以及诱导缓解。由于其作用时间较长(9小时,而丙基硫氧嘧啶为1-2小时),且与丙基硫氧嘧啶相比,其不良事件发生率较低,大多数患者选择甲巯咪唑(或卡比马唑)。但是,丙基硫氧嘧啶在妊娠前三个月是首选,因为与甲巯咪唑相关的致畸作用更大。硫代酰胺最常见的副作用是皮疹(通常是短暂的,对苯海拉明有反应)。此外,所有硫酰胺类药物都有肝毒性、胰腺炎和骨髓毒性(粒细胞减少)的风险,因此,对于绝对中性粒细胞计数<1,000 cells/ ul或肝转氨酶升高(>是正常上限的5倍)的患者禁用。因此,在使用这些药物之前,需要对全血细胞计数和肝功能检测进行复查,因为甲亢本身就会导致全血细胞计数和肝酶的异常。此外,服用抗甲状腺药物的患者如果出现发烧或咽炎,应指导他们联系医生。疗程通常推荐至少12个月,研究表明,更长的治疗疗程有更大的缓解率(定义为>1年无活动性疾病)。开始治疗前缓解率低的预测因素包括甲状腺肿大、GO、PTM、高甲状腺球蛋白水平和高TSHR自身抗体滴度。在治疗期间,不良反应的预测因素包括持续低的TSH水平和持续高的TSHR自身抗体水平。TSHR自身抗体升高的持续时间因人而异。虽然理想的治疗时间是>1年,但持续高的TSHR自身抗体水平超过1年是低缓解率的最有用的预测指标。 4.2 放射性碘在许多国家,放射性碘通常被认为是最佳的治疗选择,特别是对于甲状腺肿比较轻(<50g)的患者,对于硫代酰胺难以治疗的患者或硫代酰胺禁忌治疗的患者。如果甲状腺功能亢进症状较轻且无心脏病史,可在确诊后立即给予治疗,而无需硫代酰胺预处理。然而,在许多患者中,建议先达到甲状腺功能正常状态(即甲状腺激素水平正常),以避免辐射相关甲状腺炎,因为辐射相关甲状腺炎会进一步增加甲状腺激素水平造成广泛的组织损伤后,在6-18周内消融甲状腺并降低甲状腺激素水平。当给予适当的潜在消融剂量治疗,小于15%的患者需要>1轮放射性碘消融其甲状腺。不建议在妊娠、哺乳期和GO患者中使用放射性碘,因为它有使病情恶化的内在风险。也不鼓励对吸烟者进行放射性碘治疗,因为吸烟者比非吸烟者更容易患GO。一些研究报告说,接受放射性碘的病人患癌症的长期风险增加,但这种风险在GD使用的剂量中很小或可以忽略不计。 4.3 手术甲状腺切除术(部分或全部)是GD在世界各地的最初治疗,目前仍然是大的甲状腺(>80 g)和中度至重度GO患者的首选明确治疗。对于不适合使用硫代酰胺的病人,计划在6个月内怀孕的妇女,当甲状腺恶性肿瘤被证实或怀疑时,当有大的甲状腺结节(>4 cm)存在时,以及罕见的共存在甲状旁腺功能亢进的病人,也可考虑手术治疗。在怀孕的前三个月避免甲状腺切除术,因为麻醉会导致畸胎和胎儿损失增加,而在妊娠晚期,由于早产的风险增加,甲状腺切除术是避免的。 4.4 β-受体阻滞剂β受体阻滞剂用于中度至重度需要立即缓解的甲状腺功能亢进症患者,同时其他治疗可以降低甲状腺激素水平。目前,选择性的受体阻滞剂如阿替洛尔和美托洛尔(延长释放)是首选。普萘洛尔通常是需要住院治疗的严重甲状腺功能亢进症首选的阻断剂,因为有报道称它可以降低甲状腺素(T4)脱碘为三碘甲状腺素(T3)的比率(参与甲状腺激素合成的步骤)。 4.5 格雷夫斯眼病甲状腺专科医生和眼科医生之间的密切合作是成功管理GO的基础。4.5.1一线治疗甲状腺功能正常是成功治疗的必要条件,活动进展的GO应避免放射性碘治疗。由于吸烟对疾病进展和治疗有不良影响,应强烈建议所有患者戒烟。对于轻度GO的患者,可以采取“等待和观察”的策略。由于硒的抗炎作用,可以建议补充硒以防止病情进一步恶化。根据病情进展(持续发红和流泪),患者可以接受静脉糖皮质激素治疗。另外,也可以使用口服类固醇,但治疗效果开始较慢,有时还伴有很多的副作用。一些随机临床试验(RCTs)建议静脉注射糖皮质激素作为活动性中、重度GO患者的一线治疗。静脉注射糖皮质激素在治疗1周后疗效明显。活动性和严重状态应该在6周时重新仔细评估。静脉注射糖皮质激素6周后病情恶化的患者持续治疗获益的可能性较小。大约只有三分之一的无反应患者通过进一步继续治疗得到改善,因此,在6周时,应补充二线治疗或替代二线治疗。严重GO患者需紧急行眼眶减压术,特别是视盘水肿、明显炎症、功能明显丧失的患者。糖皮质激素的副作用是剂量依赖性的,因此,由于肝毒性,糖皮质激素累计计量>8g时应停用。大剂量糖皮质激素的禁忌症包括近期的病毒性肝炎、严重的肝功能障碍、严重的心血管疾病、未控制的高血压和精神疾病。 4.5.2二线治疗晚近多项RCT研究扩大了治疗GO的二线疗法的选择,例如替妥木单抗、霉酚酸酯与静脉注射糖皮质激素联合使用、硫唑嘌呤与口服类固醇联合使用、利妥昔单抗、妥珠单抗。对于眼球运动障碍的患者,可以开始眼部放疗,这可能有助于抑制成纤维细胞活化的后续后果和活化淋巴细胞分泌促炎细胞因子。在使用类固醇和上述所有免疫抑制剂的RCTs中曾报道受试者发生视神经病变,但这似乎反映的是所报道患者的疾病进展,而不是治疗方案的副作用。4.6 格雷夫斯病皮肤病变PTM的处理仍是困难和不理想的。最常见的方法仍然是在塑料膜包裹下使用强效皮质类固醇药膏,如氟辛酮或莫米松,或直接向病变处注射皮质类固醇。胫前粘液水肿表现为三个阶段,从早期伴有炎症的小结节形成(a)到典型的边缘清晰的坚固的非凹陷性斑块(b),极少数病例进展为几乎恶性的纤维激增伴肉眼畸形(c)。 4.7 育龄期妇女 4.7.1妊娠前期对妊娠中患有GD的妇女的最佳治疗应该在怀孕前开始。2017年美国甲状腺协会妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南建议怀孕前,在治疗干预不变的情况下,至少间隔1个月进行两次甲状腺功能检查,检查结果为甲状腺功能正常。因此,应建议妇女推迟怀孕,直到甲状腺达到正常状态。 4.7.2妊娠期在怀孕早期轻度甲状腺机能亢进通常不需要治疗。然而,硫代酰胺仍然是治疗中重度GD的孕妇的选择。放射碘在妊娠期显然是禁止的,手术通常保留在对硫代酰胺有严重反应或耐药的情况下,如果需要,手术只推荐在妊娠中期进行。现在的治疗目标是达到产妇正常的游离甲状腺素水平,在正常或略高于上限。治疗不应试图达到一个正常的TSH水平,因为这可能导致胎儿的过度治疗。最佳的治疗方法是在女性有意怀孕时改用丙硫氧嘧啶,丙硫氧嘧啶在妊娠头三个月保持不变。至于怀孕中期改用他巴唑,目前数据不足以得出结论。五、展望在不久的将来,在基因技术取得重大进展之前,研究环境的作用可能更具指导意义。病毒感染引起的关键基因反应元件表观遗传学改变以及微生物组在GD发病机制中的影响,需要更多关注和进一步研究。GD患者的治疗多年来没有实质性的变化,但巨大的变化即将出现。许多新的治疗方法目前正在临床试验中,希望它们不会像当前的治疗方法有同样的缺点。实际上,针对甲状腺和甲状腺外GD的新型和疾病特异性治疗主要针对疾病的主要自身抗原和/或在免疫反应中起重要作用的分子。该图显示了格雷夫斯病的新兴疗法。几种治疗格雷夫斯病和格雷夫斯眼病的药物正在评估中,这些药物针对的是病因学上的主要参与者,包括T细胞、B细胞、成纤维细胞和脂肪细胞。IGF1R,胰岛素样生长因子1受体;SMANTAGs,小分子拮抗剂。原文地址:Davies TF, Andersen S, Latif R, Nagayama Y, Barbesino G, Brito M, Eckstein AK, Stagnaro-Green A, Kahaly GJ. Graves' disease. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jul 2;6(1):52. doi: 10.1038/s41572-020-0184-y. PMID: 32616746.2021年05月09日 3600 1 8
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侯宁宁主任医师 潍坊医学院附属医院 内分泌科 甲状腺功能亢进症之六:亚临床甲亢亚临床甲亢定义为血清促甲状腺激素(TSH)水平降低,游离甲状腺素(TF4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平正常。亚临床甲亢病因有哪些?常见原因包括Graves病、自主性功能性甲状腺腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿。亚急性、无痛性或产后甲状腺炎时可出现一过性TSH抑制。亚临床甲亢如何确诊?患者甲状腺功能检查TSH降低,TF4、FT3水平处于参考范围,2-4个月后再次检查TSH、TF4、FT3、TRAb、TPOAb和TgAb水平,若TSH持续偏低,可确诊。亚临床甲亢可有什么影响?1.部分患者会发展为临床甲亢;2.对心血管系统的影响:亚临床甲亢是造成心房纤颤和骨质疏松症的长期危险因素,能使心率增快、心输出量增加、心房颤动的发生率增加等;3.加重骨质疏松和促进骨折发生;研究表明,在绝经期妇女中,由多结节甲状腺肿引起的亚临床甲亢经治疗可以减少骨中矿物质的丢失,而未经治疗的,每年有2%左右骨中的矿物质丢失;4.亚临床甲亢者患老年痴呆的风险增加。亚临床甲亢需要治疗吗?1.目前对亚临床甲亢的治疗意见尚未达成一致,年纪轻、无症状、TSH 降低不明显的亚临床甲亢无需治疗,通常认为TSH完全抑制者(TSH<0.1mU/L)需要使用抗甲状腺药物或者采取针对病因的治疗,但对TSH部分抑制者(TSH0.1~0.4mU/L)可不予处理,定期复查,观察TSH变化;2.绝经后妇女如果已经有骨质疏松应该给予抗甲状腺药物治疗;3.有甲亢症状者,如心房颤动或体重减轻等也应该考虑抗甲状腺药物治疗;4.甲状腺有单个或多结节者需要治疗,因为其转化为临床甲亢的可能性较高。对于有多结节甲状腺肿和单个热腺瘤的患者,可选择放射性碘治疗。2021年01月31日 1578 0 1
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 转自:蝴蝶书院4天前 引 言 亚临床甲状腺功能亢进定义为血清促甲状腺激素(TSH)水平低或检测不到,游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平正常。亚临床甲状腺功能亢进症可分为两大类:TSH低但可检测到(0.1~0.4mIU/L)和TSH低于0.1mIU/L。亚临床甲亢会对心血管健康、骨和矿物质代谢和认知带来不良影响。问亚临床甲亢的病因有哪些? 可能导致亚临床甲状腺功能亢进的原因包括内源性甲状腺激素生成过多,使用甲状腺素进行抗肿瘤治疗或甲减患者的替代治疗。内源性亚临床甲状腺功能亢进的常见原因包括Graves病、自主性功能性甲状腺腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿。亚急性、无痛性或产后甲状腺炎时可出现一过性TSH抑制。缺碘地区70岁以上人群中内源性亚临床甲亢可高达15%。问如何确诊亚临床甲亢? 临床病史可以区分临床下甲状腺功能亢进症和其他原因引起的TSH降低,如使用药物(如多巴胺、糖皮质激素)、非甲状腺疾病(病态甲状腺功能正常综合征)、垂体(TSH)和下丘脑(促甲状腺素释放激素)缺乏;精神疾病,尤其是情感障碍。 一般而言,患有这些疾病的患者FT4和FT3水平较低,而亚临床甲状腺功能亢进的患者FT4和FT3水平处于参考范围内中高水平。2-4个月后再次检查TSH、FT3、FT4水平,以亚临床甲状腺疾病是否进展为显性甲亢。建议的诊断流程如下:图1 亚临床甲亢诊断流程问亚临床甲亢该如何治疗?表1 美国甲状腺协会关于治疗成人亚临床甲状腺功能亢进的建议 应根据亚临床甲状腺功能亢进的基础病因进行治疗。对于毒性多结节性甲状腺肿或孤立性自主性结节患者中,自发缓解可能性甚小,放射性碘消融疗效确切,应为首选。口服抗甲状腺药物和放射性碘131I是Graves病患者的合适治疗选择。2021年01月26日 1978 0 1
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王永坤副主任医师 聊城市人民医院 乳腺甲状腺外科、疝和腹壁外科 "Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病,目前在我国,大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物(ATD)治疗,其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减,缺点是长期缓解率仅40%-50%,疗程较长,停药后复发率高,偶尔还会引起比较严重的药物不良反应。正因为如此,人们一直在探索甲亢复发的危险因素和应对复发的措施,今天试对Graves病甲亢常见的复发因素及应对方法做一总结,以飨读者。 一、常见复发因素及应对方法 01 年龄和性别 临床观察,年龄越小,特别是18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者,GD症状越难控制,复发率越高;从性别上看虽然甲亢女性多见,但男性比女性更容易复发,尤其有家族史者症状较难控制且易复发。 应对方法: (1)儿童、青少年患者,一般采用ATD治疗,但疗程比成年患者要长,复发者还可予第二次药物治疗。青春期以后甲状腺明显肿大者可考虑手术治疗,少数肿大不明显的患者在监测染色体畸变情况下,也可考虑同位素治疗,但因有发生癌变可能,仍宜慎用。老年患者多采用抗甲状腺药物治疗,也可首选放射性碘131治疗。 (2)针对男性甲亢患者易复发的特点,可首选放射性碘131治疗或经一个疗程口服药物正规治疗,再复发者,选用放射性碘或手术治疗。 02 甲状腺肿大程度 尽管甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无相关性,但是甲状腺肿大越明显,尤其是III度肿大患者,甲亢症状较难控制,即使控制良好者停药后也极易复发。 应对方法: I度肿大者,多采用药物治疗;I-II度肿大患者,可采用放射性碘131治疗;III度肿大或伴明显压迫症状者,多采用手术治疗。 03 精神因素及其他应激反应 精神创伤等应激是Graves病发病的重要诱因,过度悲哀、恐惧等对治疗中及停药后患者均可诱发症状加重或重现。过度劳累、严重感染、妊娠、外伤、车祸等应激反应及学习紧张、工作压力过大、经常熬夜反等均可成为甲亢复发的诱因。 应对方法: 日常生活中注意劳逸结合、避免过度运动;适当休息、保证良好睡眠;要注意放松心态、调节情绪,维持愉悦心情。 04 高碘饮食 碘是合成甲状腺激素的原料,高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。碘化食盐是为防治碘缺乏性疾病而采取的一项重要措施,但在全民普及碘化食盐减少该病的同时,却可引起甲亢的发病率增高,并可降低其治疗效果,增加复发率。研究发现碘缺乏地区,用ATD治疗甲亢时症状比富碘地区容易控制,停药后甲亢也不易复发。Graves病人停药后补碘者比不补碘者更容易引起复发,而且富碘地区Graves病术后复发率比正常碘区要高。 应对方法: 甲亢患病应禁用加碘盐,禁食海带、紫菜、虾皮等海产品,禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。 05 反复感染 感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱,导致甲亢复发。 应对方法: 增强体质,注意预防感冒、清洁饮水及注意食物健康卫生。 06 抗甲状腺药物(ATD)使用不规范 抗甲状腺药物的治疗分为控制期(初治期)、减量期和维持期三个阶段。Graves病甲亢易复发,与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常见的错误包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小,均可能导致甲亢重现。 应对方法: (1)控制阶段:给足剂量,根据患者病情轻重给予甲巯咪唑(MMI)20-30毫克/日,或者丙基硫氧嘧啶(PTU)100-150毫克/次,3次/日,一般1-2周后起效,经过4-8周可使甲亢症状缓解,FT3、FT4恢复正常,之后进入减量阶段; (2)减量阶段:一般每2-3周减一次,每次减MMI 5-10毫克(或PTU50-100毫克),经过2-3个月,当病人病情控制良好,每日MMI为用量为2.5-10毫克或PTU用量为25-100毫克时,即可转入维持阶段; (3)维持阶段:至少要持续1.5-2年甚至更长的时间,据报道,长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此,对于Graves病引起的甲亢,长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择,且低剂量长期维持治疗安全性高,主要不良事件发生非常罕见。 需要注意的是,在用药的任何阶段,尤其当病人遭受感染或精神刺激时,需加大药量,待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。 (4)停药阶段:Graves病停药不仅要求疗程要够,还要具备无甲亢的临床表现,甲状腺明显缩小,并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为,只要TRAb阳性,就必须延长疗程继续药物治疗,直至转阴后再根据病情停药,否则极易复发。 二、甲亢复发患者如何再进行药物治疗? 甲亢复发继续接受ATD治疗时,一般要求维持剂量要增加,如甲硫咪唑维持量10-15mg/d,丙基硫氧嘧啶维持量100-200mg/d,并适当延长疗程,治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb,规律予抗甲状腺药物治疗,抗体滴度若不下降,不要着急停药,待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。 三、如何预防与处置 抗甲状腺药物的副作用? 临床上ATD不良反应总体发生率大约在5%,主要是白细胞减少,其次是肝脏损害和药物性皮疹,少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶,两者都可引起白细胞减少及肝功异常,相比而言,甲巯咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸,且有剂量依赖性的特点;而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害,无剂量依赖性(有点类似于过敏反应),偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANAC)相关性血管炎。 ATD的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题,它不仅关乎用药安全和临床疗效,同时也是临床上甲亢复发的一个重要因素,许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用,临床上应注意以下几点: 01 合理选择药物 从安全性上考虑,除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外,选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲巯咪唑。 02 密切检测血常规及肝功能 在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功,因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少,通过将用药前后的化验指标进行对比,有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最严重的不良反应。研究表明,相比于MMI / CMZ,PTU治疗甲亢肝损伤风险和转氨酶水平升高的风险更大。 总体而言,PTU诱发的肝衰竭可能是特异的,难以预测,并且有或无肝损伤的患者在初诊时的年龄、PTU剂量、T4和T3水平方面均未观察到差异。因此患者需要长期保持密切的检测。 03 酌情妥善处理药物副作用 轻微的不良反应包括:白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等,多为一过性,可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗,必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物,一般不需要停药。 严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎等,这类病人必须立即停用抗甲状腺药物,采取积极的抢救措施。待病情稳定后,改用放射性碘131或手术治疗。 总之,Graves甲亢只要能做到积极处理复发诱因,规范使用抗甲状腺药物,有效防范抗甲状腺药物的副作用,临床治愈就不再困难。2020年11月30日 3344 0 5
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 一、庞大的甲状腺疾病群体 某医院职工健康体检中265例甲状腺高频彩超检查结果显示,检出甲状腺疾病143例,患病率高达53.96%,其中女性135例。在这143例阳性病例中,73.43%为甲状腺良性结节,24.48%为桥本甲状腺炎,2.1%为甲状腺癌。 一个小小的甲状腺,从医人员就有超50%人出问题,那普通百姓呢?加上其他各种慢病,不得不承认现如今国人真正健康率仅5%这个事实。尤其是甲状腺人群基数庞大。 二、为何有那么多甲状腺问题? 首先与现在的医疗检查设备有关。以前检查甲状腺全靠医生手摸,能发现1厘米以上的结节,现在有敏锐的B超相助,哪怕0.1厘米的结节都无处遁形。 当然高发的更多因素与生活方式(如久坐不运动)、环境因素(如毒素)、精神压力增大、创伤(如感染)、辐射、药物等有关。除此外,还有更重要的因素,就是饮食。 俗话说:“病从口入”,饮食错误,会导致生病。甲状腺作为人体复杂机体系统的一部分,并非独立存在真空环境中,当然也难以幸免。所以调理也当从饮食入手,纠正原本错误的饮食,自然能调理好疾病。 三、饮食与甲状腺的影响 甲状腺是一种小的蝶形器官,这个器官最重要功能是可以生成甲状腺激素,这种激素对全身多种关键功能有着至关重要的作用。比如帮助调节心率、呼吸、代谢、血压、月经周期、体温等等。可以说我们身体中没有哪个细胞不在某种程度上依赖甲状腺激素。 那么保证甲状腺激素的正确合成是离不开营养元素的,除了认识的碘以外,其实还有铁、酪氨酸、锌、硒、维生素E、维生素B2、维生素B3、维生素B6、维生素C、维生素D。 比如:缺铁状况下,一方面会减弱促甲状腺激素的反应性,另一方面会削弱机体对补碘的反应。所以缺铁性贫血患者中,患甲状腺疾病比普通人高得多。 又比如:维生素B2、维生素B3、维生素B6作为甲状腺合成通路上的关键辅酶,缺乏会导致甲状腺滤泡产生甲状腺素减少,直接造成甲减。 也就说如果饮食有问题很容易会导致摄入的营养不均衡,使某些营养素缺乏,从而影响甲状腺激素的正常合成,自然会产生甲状腺问题。 四、普通存在哪些饮食问题? 在战争年代,人们死亡与战争有关,疾病也多与感染有关。但在和平年代,90%以上的疾病都是因为这张嘴惹的祸。这张嘴主要与四大饮食问题有关: 问题一:摄入过多的精加工食品 什么是精加工食品?最简单的解释,如果你上了年纪的太祖母看到这是食物会问“能不能吃?”那基本就是精加工食品了。 随着近百年工业技术的进步,我们饮食也在发生翻天覆地的变化。我们从喜爱富含欧米伽3脂肪酸、维生素、矿物质、植物营养素、膳食纤维食物逐渐变成了今天人们热衷含有大量精制糖、精制碳水、缺少植物营养素、维生素、矿物质的饮食。 似乎生活水平在提高,人们可以享受的食物品种越来越多,可以选择吃的食物也越来越方便,随便吃,吃得起,但其实这样的精加工食物摄入越多越造成营养不足。因为在精加工过程中,我们人体需要的很多营养消失殆尽。 问题二:摄入过多的非自然生长的食物 不知您有没有同感,感觉现在的农产品没有过去的好吃?农业现代化也就是近三十年发展起来的,我们看到果蔬迅速生长、不分季节的供应,但是其吸收的养分和天地精华并没有跟上。 食物链营养专家陈能场老师曾经说:“奶奶时代的一个苹果营养等于现在的8个”。意思虽然你吃得多,吃的撑,但是营养不一定足够。 除了农产品,我们吃的一些肉制品,近年来也是通过大规模养殖产生。比如过去的猪吃剩菜剩饭、野菜野果、瓜果蔬菜、五谷杂粮等,一头猪至少慢养一年。而现在为了让猪尽早出栏,纯饲料喂养不说,还会往里添加催肥的添加剂,不到半年就被宰杀。有些猪出栏时站都站不起来,自身都可能缺钙,那我们从中获取的营养自然会大打折扣。 问题三:错误的烹饪方式 当选择了健康食材,但还是难逃错误。小时候,水不用烧开也可以直接喝;地里的萝卜拔起来带土吃也是甘甜的。我们除了能选择健康食材,不少食物不用加工都可以吃。但现在,不少家庭几乎吃得每餐食物都是通过煎炸油炒形式呈现的,更不用说越来越多的人选择外卖或者餐馆就餐。 通过煎炸油炒后,呈现的食物变成了死蛋白(高温蛋白)、死糖(焦葡萄糖)、死脂(氧化脂肪)、高磷等问题。特别是烧烤,产生强美拉德反应,产生大量的类黑精和醛、杂环胺等致癌物质。 也就说,错误烹饪后的食物,别说营养了,无害就谢天谢地了。我们推荐的烹饪可以多偏向蒸煮、凉拌,这样比较好的保留食物营养。 问题四:食用油错误 现代医学有很多疾病名称,比如甲状腺炎、鼻炎、宫颈炎、胃炎、肠炎、阴道炎等等,这些名称大不一样,但是整体来说都是身体里的炎症,只是发生的部位不同罢了。造成体内炎症的原因很多,包括感染、食物不耐受、损伤、体内菌群失衡,以及Ω-3和Ω-6脂肪酸的比例失衡造成的促炎环境。前面几个因素都好理解,对于脂肪酸比例失衡造成的炎症反应,认识不多。 不少人搞不清楚油的差别。比如欧米伽6和欧米伽3脂肪酸。 虽然Ω-3和Ω-6都是人体必需脂肪酸,但目前来说,国人普遍吃的都是Ω-6。目前超市里所有的植物油,包括花生、菜籽、黄豆、玉米、葵花、红花、芝麻等,都以亚油酸、Ω-6脂肪酸为主。Ω-6脂肪酸属于多不饱和脂肪酸,稳定性差,并不适合加热,因为在加热的过程中容易氧化形成自由基,加速细胞发炎老化及癌症的产生。而我们恰恰选择吃这种油最多,而且还喜欢选择高温烹饪。 Ω-3脂肪酸不用与Ω-6,它对机体炎症、免疫、过敏起积极的调节作用。它以鱼油为代表,比如深海鱼油、亚麻籽油、沙棘果(籽)油、奇亚籽等含有比较丰富的Ω-3脂肪酸,试问上述食物你家经常在吃吗?恐怕并不多吧! 联合国粮农组织公布的健康食用油的指标指数中要求:Ω-3与Ω-6比例接近1:1是最合理最健康的。所以记得饮食中适时补充有助于消炎作用的Ω-3脂肪酸食物。 我们每天摄入的营养以食物为主,如果你也存在上述的四大饮食问题,自然容易导致身体某些营养缺乏,从而影响甲状腺激素合成,导致甲状腺疾病。饮食问题,是其他慢病也会接踵而来。 所以调整好饮食问题,不仅是甲状腺问题改善,其实身体的其他问题也会逐步改善。 五、七大饮食原则 1.限制反应性食物和加工食物,包括我们的精白米饭,可以多食物杂粮饭、番薯、山药、小米等替代。 2.多吃当季新鲜蔬菜。饮食中包括25%肉类和75%蔬菜,每天应达到6种或以上的蔬果,且蔬菜种类大于水果。 3.尽量吃低升糖指数的食物,以帮助平衡血糖和肾上腺问题。 4.饮食不要过于单一,可以经常轮换,种类要丰富。 5.强调营养密度,目标是有机肉类、蔬菜、骨头汤、动物肝脏、发酵食品中获取。 6.进食富含健康脂肪的食物,比如沙棘籽油、亚麻籽油。 7.对于碘,不要精制更不要过量。 各种零食、烧烤、饮料、烟酒、刺激辛辣食物更不用说了。2020年11月26日 6961 3 66
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