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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢碘131治疗的注意事项及特殊情况处理格雷夫斯病(GD)是一种器官特异性自身免疫性疾病,主要发生于遗传易感的人群,女性患病率大约为男性的10倍,是引起甲亢最常见的原因。目前放射性碘(RAI)治疗GD的接受率正在升高,本文对于RAI治疗前后的一些注意事项及特殊情况的处理以及大家普遍关心的副作用作一简单梳理。GD的诊断依据特征性临床表现及相关特异性检查:甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征;甲状腺肿大;部分患者伴有甲状腺眼征(眼球突出和其他浸润性眼征)或/和胫前黏液性水肿;甲功提示血清TSH降低伴或不伴甲状腺激素升高;TRAb阳性,部分患者同时存在高滴度的血清抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb),提示可能并存桥本甲状腺炎;甲状腺摄131I率(RAIU)增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强;甲状腺超声提示甲状腺弥漫性肿大,或出现血流丰富呈火海征。目前有三种治疗方案:RAI治疗、抗甲状腺药物(ATD)和手术。RAI⾃1941年开始用于治疗甲状腺疾病,至今已有八十余年的历史。与另外两种治疗方法相比,除了与眼病相关的并发症,RAI有疗效好、不良反应少、起效迅速的优势。RAI治疗前:9项注意,缺一不可1.知情同意RAI治疗前需签署治疗知情同意书,充分告知患者GD常用治疗方法的优缺点、可能的近期及远期的结局及处理方法,并有可能需要重复RAI治疗的情况。2.食物限制RAI治疗前要对一些含碘的食物、药物以及造影剂有严格限制,具体时间参考下表。表1 影响甲状腺摄131I率测定和131I治疗的因素及停用时间3.育龄期女性患者在进行RAI治疗前48小时内需要进行妊娠试验,确认妊娠试验为阴性结果后方可进行RAI治疗。4.哺乳期妇女应在停止哺乳后至少6-8周并确保RAI将不再积聚于乳腺组织时,再进行RAI治疗。3个月的延迟期会更加确保哺乳期乳房中增加的钠碘转运体(NIS)活性恢复到正常水平。RAI治疗后不宜再进行哺乳。5.合并严重基础疾病的患者治疗前应对患者合并的严重基础疾病(心房颤动、心功能衰竭、肺动脉高压以及伴发肾功能衰竭、感染、外伤、控制不佳的糖尿病、脑血管疾病或肺病、肝功能衰竭,粒细胞缺乏症等)和/或并发症得到规范充分的医学治疗,尽量与相关学科协作使患者在进行RAI治疗前最大限度稳定病情。6.RAI治疗前ATD预治疗甲状腺危象在RAI治疗后极少发生。一项关于RAI作为唯一方式治疗甲亢心脏病的研究中,未发现甲状腺毒症导致的心脏临床症状恶化。但RAI治疗能引起短暂性的甲状腺激素水平升高,因此,重症甲亢患者、老年人以及有潜在合并症的患者在RAI治疗前和后,可能会因为甲亢症状恶化而导致发生并发症的风险增加,对于预行RAI治疗而FT4明显增高(大于正常上限值2-3倍)的患者可予ATD预治疗。在随机对照试验中,MMI(甲巯咪唑)和卡比马唑显示出在进行RAI治疗后可降低甲状腺激素水平的效果。我国无卡比马唑,因此推荐首选MMI。对于RAI治疗前停药的时间,我国指南推荐3-5天前,ATA(美国甲状腺协会)建议2-3天前,2019ETA(欧洲甲状腺协会)指南建议在RAI治疗前后应暂停ATD药物⼀周。有meta分析发现,在治疗前后一周内使用ATD(包括MMI、卡吡吗唑和PTU)可能降低RAI治疗的成功率。这一影响可通过适当加大RAI治疗剂量来抵消。因此,对于治疗前后需要ATD治疗的患者可以适当增加RAI的剂量。对于临床症状不明显的中青年GD患者,即使FT4水平较高,可以不需要预处理,直接选择RAI治疗。7.β肾上腺素能受体阻滞剂的应用β肾上腺素能受体阻滞剂包括非选择性β受体阻滞剂(代表药物:普萘洛尔)和选择性β1受体阻滞剂(代表药物:美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等),有助于控制心率和收缩压,缓解肌无力和肌震颤,对GD的易怒、情绪不稳定和运动不耐受等症状也有改善。如无用药禁忌,建议所有GD患者宜在131I治疗前使用β肾上腺素能受体阻滞剂,尤其是老年患者,或在静息状态下心率超过90次/min者,或合并有心血管等全身性疾病者。合并支气管哮喘者忌用普萘洛尔。8.复方碘溶液的辅助治疗复方碘溶液在临床上最常用于甲亢危象的治疗,国内亦有将其用于GD并有复杂或严重合并症、并发症,服用ATD合并肝损害或血象异常等患者。但此药会影响甲状腺摄131I而降低其疗效。在RAI治疗前4-7d停用既不会引起GD症状加重或反弹,又可使甲状腺摄碘功能恢复保证RAI的疗效。目前关于复方碘溶液辅助131I治疗GD的研究较少,需要更多高质量的研究加以验证。9.碳酸锂的辅助治疗碳酸锂可以抑制甲状腺激素的释放,降低血清FT4水平,短期应用有助于GD症状的控制,并且不影响甲状腺对131I的摄取。几十年来,很多报道认为RAI治疗前应用锂剂可减少131I的用量、提高治愈率和安全性,可以防止停用ATD以后甲状腺激素水平增高。目前缺乏足够的循证医学研究,因此对于碳酸锂辅助RAI的治疗不建议也不反对。RAI治疗:早期注意事项及处理1.为保证充分吸收,口服131I前至少禁食2h,服131I后应适量饮水,2h后进食,注意不要揉压甲状腺,注意休息,避免感染、劳累和精神刺激,以免病情加重。2.低剂量RAI治疗时,对甲状腺及其他浓缩碘化物的组织(如唾液腺、胃腺和乳房)的影响较小。3.大剂量RAI治疗时,部分患者可在治疗第⼀周内因放射性甲状腺炎出现颈部疼痛、肿胀,或唾液腺炎等,症状可持续数周。甲状腺表现为上皮肿胀和坏死、滤泡结构破坏、水肿和单核细胞浸润。急性期消退后会出现纤维化、血管变窄和进⼀步的淋巴细胞浸润。可采用非甾体抗炎药、糖皮质激素缓解疼痛,同时口含维生素C片或一些酸性物质促进唾液分泌。必要时可用一些胃黏膜的保护剂。另外,部分患者短期内可出现乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒等症状可观察或给予对症处理。RAI治疗一般不会影响血象,个别患者出现暂时性白细胞降低,必要时可给予升白细胞药物。4.RAI治疗后会出现⼀过性甲状腺激素水平升高可使高代谢症状加重,但甲亢危象少见。在无禁忌证的情况下,β肾上腺能受体阻滞剂可有效减轻症状,减少并发症发生,可用于所有患者。5.对于老年患者、合并潜在的心血管疾病、或因甲亢恶化而导致发生并发症风险增加的患者,RAI治疗后3-7天考虑恢复服用MMI。FT4趋向正常时逐渐减量停药,持续4-6周。治疗前未行ATD预治疗者,RAI治疗后甲状腺激素水平通常不会升高,反而在几天后会下降。放射性碘治疗前服用ATD,但前提是RAI治疗后同时辅以ATD治疗,则可防止⼀过性甲状腺毒症。有文献报道,如果在RAI治疗后7天重新使用MMI,FT4水平在RAI治疗后3周会降低约6%,如果在RAI治疗后7天不使用MMI,FT4水平会升高约36%。6.碘剂:部分由于有合并症或症状较重应该使用ATD但因过敏而未使用的患者,在RAI治疗后一周使用碘剂(如饱和碘化钾溶液)可能会缩短甲亢病程。RAI治疗后随访:关注6个要点1.RAI随访内容随诊是治疗过程非常重要的环节,可以通过有计划的随诊及时发现RAI治疗的不良反应及早期或者严重的甲减,尽早采取措施避免严重的不良反应。随访内容包括:症状的询问和体征的检查;甲状腺功能、甲状腺相关抗体(需要注意在RAI治疗后TRAB可一过性升高);伴有并发症的患者应注意评价相关疾病症状、体征的控制情况及指标变化。随访时间结合我国及ATA指南:➤建议轻、中度且无严重合并症者可在RAI治疗后1-2个月随诊,初步评价疗效;➤对于存在浸润性突眼者,应在RAI治疗后4周进行甲功检测,避免早发甲减致眼病加重;➤病情较重或临床表现变化较大者应视需要密切观察随诊。从目前临床数据和患者的不确定性综合考虑,即使没有严重的合并症,也有可能发现早期比较严重的甲减,避免因甲减导致的严重反应,因此建议所有有条件者在治疗后的半年内每4-6周复查,或直至发生甲减且甲状腺激素替代治疗达到稳定状态。如确定已完全缓解,随访间隔时间可延长,至少每年随诊1次。2.甲减的处理RAI治疗后出现疲乏、嗜睡、体质量增加、畏寒、便秘、女性月经异常等,提示有甲减的可能,应及时复查。大多数患者RAI治疗后4-8周内甲状腺激素水平逐渐恢复临床症状得到改善。甲减最早可从RAI治疗后4周开始出现,以2-6个月更常见,40%患者8周后出现。在FT4低于正常范围,TSH仍处于受抑状态即应考虑甲减。部分患者的甲减为暂时性,随后甲功可恢复正常。RAI治疗后早期的甲状腺功能恢复正常和后来甲状腺功能减退的发⽣都是辐射诱导的甲状腺实质破坏的结果。甲减的治疗首选左甲状腺素片进行替代治疗。对于FT4正常、TSH持续性受抑的患者,需要密切监测防止转变为临床型甲亢。RAI治疗后1年内甲减发病率为5%-50%,与RAI治疗剂量呈正相关,剂量越大,一次性缓解率越高,早期甲减发生率也随之增高。由于辐射所致延迟效应、淋巴细胞浸润对甲状腺组织的破坏,导致甲状腺功能下降和甲状腺体积缩小,⼀年后甲状腺大小基本恢复正常。同时合并TPOAb阳性的GD患者,即使RAI治疗后甲状腺功能恢复正常,随后每年甲减发生率也为3%-5%,这在很大程度上与RAI剂量无关。即使给予低剂量RAI治疗(这可增加GD病情持续存在或复发的机会),甲状腺功能减低的发生也是不可避免的。3.积极预防甲状腺眼病RAI治疗后大约有15%-33%患者新发GO或出现一过性GO。这种效应可能与RAI治疗后⾎清TSHRAb的显著增加有关,相比之下,甲状腺切除术后或ATD治疗后TSHRAb降低。需要注意的是,即使在治疗3个月后甲状腺毒症仍未缓解提示治疗失败的患者中,有3%-20%患者可出现不⼀定会发展为永久性甲减的早发甲减,亦需要及时给予甲状腺激素治疗以避免甲状腺相关性眼病(GO)的加重或出现⼀过性突眼。预防性应⽤糖皮质激素可防止GO的发生,且不会影响甲状腺的最终功能。4.RAI治疗疗效评估RAI治疗GD,基本不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲减的绝对理想剂量。对于治疗后达到非甲亢状态,包括甲功正常和甲减均视为治疗成功。治疗结局可分为4类:➤完全缓解或临床痊愈(随访半年以上甲亢症状和体征完全消失及血清FT4恢复正常);➤出现甲减症状和体征(血清FT4低于正常,TSH高于正常);➤部分缓解(甲亢症状减轻,体征部分消失,血清FT4降低比前,但未恢复正常);➤无效(症状和体征均无改善或反而加重,血清FT4无明显变化)。RAI治疗后复发率约为1%-4%。复发定义为RAI治疗达完全缓解后,再次出现甲亢症状和体征,甲状腺激素水平再次升高。5.RAI治疗后的再次治疗RAI治疗3-6个月后随诊证实症状和体征未缓解或治疗无效的患者,可再次行RAI治疗。再次治疗时,对前次治疗无效以及伴有并发症的患者,可适当增加131I剂量;少数甲状腺体积较大、质地较硬的GD患者需多次RAI治疗才能获得完全缓解。对于多次RAI治疗无效或复发的患者,应建议手术治疗。RAI治疗后的不良反应注意事项131I在甲状腺外组织分布少、滞留时间短,常规治疗GD的131I用量对骨髓、性腺、肝和心脏产生的辐射量非常有限,没有证据会引发相应脏器组织功能的损害,即使是最临近的甲状旁腺损伤也非常有限。部分男性患者,RAI治疗后会出现亚临床的和可逆的睾酮和黄体生成素的适度下降。因此男性患者需推迟3-4个月后受精,以便精子的再生,ETA推荐这个时间延长至6个月。女性患者应该推迟怀孕,直到建立稳定的正常甲状腺功能(对于甲状腺切除后行甲状腺激素替代治疗的患者),这通常需要6个月或更长的时间。然而,男女性患者一旦甲状腺功能正常,与一般人群相比,没有证据表明他们的生育能力下降以及后代会出现先天性异常。RAI治疗本⾝并不会增加GD的死亡率。有研究发现没有出现甲减的RAI治疗患者远期心脑血管死亡会增加,反映了持续甲亢的作用,而RAI治疗后甲减行LT4治疗的病人死亡率没有发生变化。RAI治疗是否会增加癌症的发生率一直是大家关注的热点。大多数研究发现,在接受RAI治疗的成⼈患者中,甲状腺癌或继发性恶性肿瘤的患病率没有显著增加。但有Meta分析显示RAI治疗甲亢没有增加总体癌症的风险,然而有增加甲状腺癌、胃癌和肾癌风险的趋势,需要进一步研究。此外,早期接受放射性碘治疗的患者后代的遗传损伤频率似乎没有增加。鉴于尚无证据表明RAI在通常用于治疗成人甲亢的剂量下具有严重毒性,RAI的使⽤年龄限制(在国际上⼀些主要国家)已从最初的40岁下限逐步降低至10岁或以下。不过在5岁⼉童中,15mCi131I后的理论终⽣癌症风险为4%,因此极年幼儿童应考虑ATD。总结GD是内分泌系统非常常见的疾病,根据患者的情况在不同的时机选择恰当的治疗方式对于患者的生活治疗及预后都有很大的影响,而RAI这一治疗方案无论是对患者及内分泌专业医生都是一项重要的治疗保障。如何让患者在治疗的前后做到心中有数及主动积极配合也是影响治疗疗效的重要因素,因此,全面了解掌握关于RAI治疗前后的若干问题无疑对医生或患者都非常必要。2022年10月12日 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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 2022版中国甲亢/甲状腺毒症诊治指南GD的药物治疗注释:绿色部分为注释内容一、β-受体阻滞剂的应用有症状的甲亢患者,尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者,均可使用β-受体阻滞剂。首选非选择性β-受体阻滞剂普萘洛尔,10~40mg/次,每6~8h口服1次。多数情况下,小至中剂量的β-受体阻滞剂足以缓解甲亢症状,偶有需要很大剂量控制心率至正常上限。大剂量普萘洛尔(≥160mg/d)还可抑制外周组织中T4向T3的转化。非选择性β-受体阻滞剂(如普萘洛尔)因对β1-受体选择特异性不强,通常禁用于支气管痉挛性哮喘患者。选择性β1-受体阻滞剂(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、艾司洛尔等)具有更好的心脏保护和心房颤动预防效果,对支气管痉挛性哮喘患者、有轻度气道阻塞疾病或存在雷诺现象的患者,可小心应用选择性β1-受体阻滞剂,注意密切观察肺部情况。超短效选择性β1-受体阻滞剂艾司洛尔因其半衰期短,容易逆转,可在重症监护环境下静脉输注谨慎用于严重甲亢或甲亢危象患者。对不能耐受或存在β-受体阻滞剂禁忌证的患者,可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如维拉帕米和地尔硫倬控制心率,或应用伊伐布雷定口服。甲状腺激素过多会增加交感神经系统对儿茶酚胺的敏感性。阻断受体部位儿茶酚胺反应的药物(如普萘洛尔)可改善甲状腺毒症的一些表现,通常在治疗中用作辅助药物。β受体阻滞剂可迅速改善震颤、心悸、多汗和眼睑退缩等主诉。所有有症状的甲状腺毒症患者,特别是老年患者和静息心率超过90次/分钟的患者或同时存在心血管疾病的患者,建议使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在硫酰胺类药物或放射性碘治疗起效前的间隔时间内最有效。心得安除了具有β-肾上腺素受体拮抗剂的作用外,还可抑制5′-脱碘,从而导致血浆T3减少,血浆反向T3增加。心得安(每6小时20-40mg)或更长效的β-受体阻滞剂(即阿替洛尔/比索洛尔)可用于控制肾上腺素能症状,例如心悸和震颤,尤其是在ATD起效前的早期阶段。高剂量普萘洛尔抑制T4向T3的外周转化;每日服用80mg普萘洛尔(20mg剂量,每日四次)时,血浆T3减少20%,服用160mg(四次40mg剂量/日)时,血浆T3减少30%。无膜稳定活性的β-阻断剂不会降低血浆T3,但对β-阻断剂的临床反应与T3的降低无关。使用普萘洛尔的经验最多,但也有禁忌症(如哮喘和慢性阻塞性肺病)。具有更高心脏保护作用和更好的房颤预防作用的心脏选择性β受体阻滞剂是另一种选择,特别是对于哮喘患者;可能首选具有相对β1选择性的长效药物,如阿替洛尔(25-100mg,每日一次或两次)和美托洛尔(25-50mg,每日两次或三次)。关于选择性β1-受体阻滞剂的其他情况可见甲亢危象的内容。所有房颤患者均应考虑使用华法林或直接口服抗凝剂进行抗凝治疗。如果使用地高辛,则在甲状腺毒性状态下通常需要增加剂量。推荐5-1:所有有症状的甲亢患者,尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者,均可使用β-受体阻滞剂。(强推荐,中等质量证据)二、ATDs治疗的适应证和禁忌证ATDs自20世纪40年代引入临床应用,一直是治疗甲亢的主要方法之一。ATDs治疗甲亢是控制甲状腺功能而不是针对病因治疗,但ATDs可能具有有益的免疫抑制作用,或通过改善甲状腺功能亢进状态,从而使失调的免疫功能恢复正常。经一定时间ATDs系统治疗,停药后有相当一部分甲亢患者可痊愈,缓解率约为30%~70%,平均50%。ATDs优点为疗效肯定,不破坏甲状腺组织,故不会造成永久性甲减。但所需疗程较长、停药后复发率较高且可能出现白细胞减少、肝功能损害和过敏等药物不良反应为其缺点。少数患者可引发严重药物不良反应。ATDs包括咪唑类和硫脲类,代表药物分别为MMI和PTU。作用机制均是通过抑制TPO而抑制甲状腺激素的合成。两类药物的体内代谢方式相似,口服后从胃肠道吸收,在甲状腺浓聚。MMI半衰期长,为4~6h,故可每天1次服药。PTU半衰期短,仅为1~2h,需6~8h服药1次。卡比马唑是MMI的前体,在肝脏转化为MMI发挥作用,其药理作用和不良反应与MMI相似。目前临床上还有应用MMI乳膏外用治疗甲亢,尚需更多的临床证据。治疗甲状腺毒症的主要药物是硫酰胺类药物:卡比马唑(CBZ)、甲巯咪唑(MMI)和PTU。CBZ不是活性成分,在肝脏中迅速脱羧为活性物质MMI。等效剂量为40mgCBZ、30mgMMI和400mgPTU。这些药物均可抑制甲状腺过氧化物酶的功能,从而减少甲状腺碘的氧化和有机化、碘酪氨酸偶联和甲状腺激素生物合成。此外,大剂量的PTU(而非甲巯咪唑)会削弱D1在甲状腺和外周组织中将T4转化为T3的能力。因此,大剂量PTU可更迅速地缓解非常严重的甲状腺毒症。MMI的血浆半衰期约为6小时,而PTU半衰期约为1.5小时。两种药物都会在甲状腺积聚。MMI的日剂量可单次给药,而PTU的日剂量分为三次,每隔8小时给药一次。在严重甲状腺功能亢进患者中,有时可能需要拆分MMI的日剂量。每日单次给药可提高依从性,应尽可能使用。硫酰胺类药物可穿过胎盘,抑制胎儿甲状腺功能。MMI和PTU也可能具有免疫抑制作用。体外MMI通过抑制IFNγ直接或间接降低HLA-DR在甲状腺细胞上的表达。在体内,MMI可降低甲状腺内活化T细胞的数量和血清TSHRAb的浓度(但不会降低壁细胞抗体等非甲状腺抗体的浓度)。在放射性碘治疗前给予MMI(而非糖皮质激素)可减弱131I后通常观察到的TSHRAb增加。然而,尚未解决的问题是,这些影响是由药物对免疫系统的作用直接引起,还是由正常甲状腺状态的恢复间接引起。MMI和PTU的对比总结见表S4-1;抗甲状腺药物的机制总结见表S4-2。表S4-1抗甲状腺药物的药理学和药代动力学(2018ETA指南)表S4-2:抗甲状腺药物的作用机制甲状腺内抑制:碘的氧化和有机化碘酪氨酸偶联甲状腺球蛋白生物合成滤泡细胞增长甲状腺外T4向T3转化的抑制(PTU)ATDs可用于:初发的GD甲亢患者、甲亢手术前、131I治疗前和治疗后阶段。甲亢病情较轻、甲状腺肿大不明显、TRAb阴性或滴度轻度升高的GD患者优先选择ATDs,缓解可能性较高。老年或因其他疾病身体状况较差不能耐受手术,或预期生存时间较短者;手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行131I治疗者;需要在短期内迅速控制甲状腺功能者优先采用ATDs治疗。MMI较PTU效能强10倍,临床虽等效剂量使用,但因MMI半衰期较长,故临床实际效果要强于PTU。妊娠早期MMI可能有致胎儿皮肤缺失等畸形风险,故妊娠早期首选PTU,后者可能导致的畸形相对较轻。甲状腺危象抢救时需要迅速降低血中有活性的甲状腺激素,PTU有抑制T4向T3转化的作用,故甲亢抢救时推荐使用PTU。ATD是GD的一线治疗,特别是在年轻患者中,以及用于GD患者在RAI治疗或甲状腺手术之前的短期治疗。推荐5-2:MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。采用ATDs治疗时一般首选MMI,以下情况可考虑优先使用PTU:妊娠早期;治疗甲状腺危象时;对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者。(强推荐,中等质量证据)三、ATDs初始治疗及剂量调整ATDs遵循的基本原则为初始大剂量,之后减量和维持,如何减量及随访一直缺乏明确的标准,这一原则在使用过程中很难统一和标准化。ATDs初治期一般初始剂量MMI为10~30mg/d,可单次或分次服用。PTU起始剂量100~300mg/d,分次服用。部分患者症状较轻,甲状腺激素增高幅度不很大,可酌情减少ATDs的剂量。部分患者症状重、甲状腺激素升高幅度大,则需要较大剂量的ATDs。美国ATA指南建议FT4在正常上限的1~1.5倍时MMI初始剂量为5~10mg,1.5~2倍时MMI初始剂量为10~20mg,2~3倍时MMI初始剂量为30~40mg,可供参考。通常在初始治疗1个月检测甲状腺功能,如果FT3、FT4下降至接近或达到正常范围进入减量期,MMI可减少5~10mg/d,或PTU可减少50~100mg/d;如果FT3、FT4下降不明显再延长原剂量服药;如果FT3、FT4不降反升高,则需适当增加ATDs剂量,1个月后复查,再调整剂量。当TSH、FT3、FT4正常,MMI减量至5mg/d,或PTU至50~100mg/d时随访时间可适当延长,甲状腺功能维持正常ATDs再减量,并以维持TSH正常的最小剂量维持治疗。在随访过程中出现TSH降低或FT3、FT4升高,可延长治疗或增加ATDs剂量,或重新开始治疗。当前指南同意MMI(CBZ)应适用于几乎所有选择ATD治疗的非妊娠患者。指南还建议应告知患者ATD的副作用,以及如果患者出现黄疸、浅色粪便、尿暗、发热或咽炎时应及时通知医生的必要性。理想情况下,该信息应以书面形式提供。ATD治疗前,建议获取基线全血细胞计数(包括有白细胞各比例计数)和肝脏概况(包括胆红素和转氨酶)。ATD恢复正常甲状腺状态可根据滴定法或阻断-替代方案进行。在滴定法中,从相对较高的20-30mgMMI(或30-40mgCBZ)单次每日剂量开始。FT4和T3浓度多数在4-6周后达到正常水平,之后应将MMI剂量逐渐减少至维持剂量约5-10mgMMI,以保持患者甲状腺功能正常。在开始治疗后3-4周检查甲状腺功能,并且基于游离T4和游离T3水平滴定剂量。相当一部分患者在治疗3-4周内达到甲状腺功能正常。TSH水平通常会被抑制数月,因此不是早期治疗反应的敏感指标。在少数服用PTU的患者中,高起始PTU剂量为300-400mg/日,分为3-4次给予,而维持剂量约为50-100mg/日。在阻断-替换方案中,首先使用相同的高初始MMI剂量,然后当患者在持续高初始MMI剂量下甲状腺功能正常时,添加LT4。滴定法的优点是使用的MMI剂量较低,因此副作用略少;缺点是需要更频繁的血液取样来调整MMI剂量,以及甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进之间的较大波动。阻断-替代方案的优势在于ATD治疗期间可能需要的采血更少且甲状腺功能更稳定;缺点是较高的MMI剂量和稍微更多的副作用。这两种方法从未在随机临床试验中进行过比较。两种治疗方案的Graves甲亢复发率相似。在2018ETA指南中滴定方案是首选,ATD剂量最小化。在许多患者中,尽管血清FT4和T3浓度已经恢复正常,但血清TSH可能会长期受到抑制。这种现象与仍然存在高血清浓度的刺激性TSHRAb有关,TSHRAb通过与垂体滤泡星状细胞的TSH受体结合,下调TSH的释放。推荐5-3:根据甲亢严重程度确定ATDs起始剂量,当FT3、FT4接近或达到正常范围时进入ATDs减量期,当TSH、FT3、FT4正常时进入ATDs维持量期。ATDs剂量调整要个体化。(强推荐,低质量证据)四、ATDs治疗疗程及停药GD甲亢患者在经过系统的ATDs治疗,停药后血清TSH、FT3、FT4维持在正常水平1年以上,称为GD缓解(remission);而在病情缓解后,甲亢又有反复,成为复发(relapse)。ATDs最大的缺点是停药后复发率高,短期治疗甲状腺功能正常后停药几乎全部复发,18~24个月的长疗程ATDs治疗,甲亢缓解率在50%左右。临床上尚没有很好的停药时预测缓解的指标,TRAb在理论上是预测预后的良好指标,预测价值在80%左右。建议停药前测TRAb,如阴性预示缓解可能大。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。我国研究显示MMI系统治疗12个月以上的GD患者,MMI药量减为2.5mg/d维持TSH正常,治疗5个月后再减量为2.5mg隔天给药,继续治疗5个月后停药(中位治疗时间20个月),随访48个月,提示小剂量长疗程MMI治疗,GD缓解率可达70%~80%。上述推荐的停药方式也能达到与TRAb相似的预测结果。20世纪80年代曾有学者认为在使用ATDs治疗甲亢时加用甲状腺激素制剂可降低治疗后的复发率。但后来临床研究证明加用甲状腺激素制剂并不会提高ATDs治疗甲亢的缓解率,但是对于有些病例,加用左甲状腺素(LT4)有助于稳定甲状腺功能正常。多数文献和指南支持MMI给药12-18个月,然后停药,观察疾病是否缓解。缓解率在40%~60%;它不受ATD治疗剂量或持续时间的很大影响。大多数复发发生在停用ATD后的第一年。停用ATD后暴露于紧张的生活事件和日常烦恼会增加甲状腺功能亢进症复发的风险。建议每年检查甲状腺功能,以发现晚期复发或甲状腺功能减退的发生。复发应采用放射性碘治疗或手术治疗。大约三分之一的患者经历了持久的缓解。如果在ATD治疗期间甲状腺肿大小和/或TSHRAb降低且TSH恢复正常,则缓解的机会增加。建议在停用ATD之前检测TSHRAb。如果TSHRAb消失,则缓解的机会很高。如果仍可检测到TSHRAb,则可考虑延长ATD治疗,因为缓解的机会很低。更长时间治疗的一个主要优势是,只要给予治疗,几乎所有患者都保持甲状腺功能正常,即使药物剂量较低。已证明很难预测停用ATD后谁将经历复发性甲状腺功能亢进。从刺激转变为阻断TSHRAb可能起作用,也可能与许多其他因素有关。对7595例患者(其中48.7%复发)的系统回顾和荟萃分析确定了与以下项目与复发的显著关联,所有这些项目均应在开始ATD治疗前进行评估:吸烟、甲状腺大小(通过超声检查或通过检查和触诊)、眼病、FT4、FT3和TBII。然而,这些风险因素本身不足以对单个患者进行准确预测。将一些独立的风险因素结合起来,得到一个由年龄、FT4、TBII和甲状腺肿大小(通过检查和触诊)组成的预测评分,称为GREAT评分(治疗后Graves复发事件)(表S4-3)。临床相关性在于,GREAT评分仅基于四个项目提供了一个ATD疗程后复发风险的合理预测,这些项目在治疗开始前即可获得(图S4-1)。这可能允许与患者讨论ATD的治疗方案是否对他们最佳。如果复发风险低,ATD可能是一个好的选择;如果复发风险相当高,手术或放射性碘可能是一个更好的选择。在一项独立研究中对GREAT评分进行了验证。将特定基因型的结果相加可为GREAT评分提供更好的预测。可以预见,这种预测评分将在个性化医学中具有重要价值。表S4-3抗甲状腺药物治疗1年后Graves甲亢复发风险的预测评分按照GREAT评分(A)的风险类别I-III和GREAT+评分(B)的风险类别I+至IV+,服用抗甲状腺药物1年后复发性Graves甲亢的Kaplan-Meier曲线。图S4-1 服用抗甲状腺药物1年后复发性Graves甲亢的Kaplan-Meier曲线;(a)根据GREAT评分的风险等级I至III和(B)GREAT+评分风险等级I+至IV+。推荐5-4:ATDs治疗疗程一般为18~24个月,持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常,常为停药的指征,预示缓解可能性大。(强推荐,低质量证据)推荐5-5:不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂(干甲状腺片或LT4),但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常。(弱推荐,低质量证据)补充:甲亢复发后的ATD治疗复发多在ATD停药后的头6-12个月内,但也可能在数年后发生。严重甲状腺功能亢进、甲状腺肿明显或持续高滴度TSH-R-Ab的患者在治疗停止后最有可能复发,但结果难以预测。所有患者在治疗后的第一年内应密切注意复发,之后至少每年一次。在停止ATD治疗12-24个月后GD复发患者,显示出复发后长期ATD治疗的益处。可使用的治疗包括RAI和L-T4替代,或MMI(2.5-7mg/每日)。没有观察到显著的副作用。RAI组甲状腺功能紊乱多见(p<0.001),MMI组甲状腺功能亢进更为常见(p<0.001)。在所有随访期间,Graves'眼病(GO)恶化风险在RAI后有升高(p<0.0005)(OR21.1,95%CI1.5-298,p<0.0003)。患者在RAI后体重增加(p<0.005)。因此,低MMI剂量是有效的、安全的,并且提供比RAI治疗更好的GO结果。在另一项试验中,GD的长期MMI治疗是安全的,而ATD的并发症和费用没有超过RAI。由此2018ETA指南认可持续低剂量MMI在此类人群中的机制,并推荐,如果GD患者在完成ATD的第一阶段治疗后在此转变为甲亢,建议采用RAI或甲状腺切除术进行根治性治疗。对于没有缓解的并倾向于药物治疗的患者,可以考虑持续的长期低剂量MMI。在12-18个月治疗中TSH-R-Ab持续较高的患者可继续MMI治疗,再随访长达12个月重复TSH-R-Ab检测,或选择RAI或甲状腺切除术(图S4-2,ETA2018指南)图S4-2 Graves'甲状腺功能亢进症患者的管理流程GD,格雷夫斯病;MMI,甲巯咪唑;CBZ,carbimazole;GO,Graves眼病;RAI,放射性碘;Tx,全甲状腺切除术。definitivetreatment:根治术五、ATDs的不良反应ATDs的不良反应按照严重程度可分为轻微和严重,按照发生频率可分为常见、罕见和非常罕见(表5)。表5ATDs的不良反应按照发生频率排序的抗甲状腺药物不良事件见表S4-4。表S4-4 抗甲状腺药物的不良事件六、ATDs轻度的不良反应轻度的皮肤不良反应包括自限性皮疹和荨麻疹。与低剂量的MMI(15mg/d)相比,PTU或高剂量的MMI(30mg/d)的皮肤不良反应更常见。如为轻微、散在的皮疹可考虑联用抗组胺药物治疗;如治疗效果不佳,在密切监测下换用另一种ATDs,同时联用抗组胺药物;如皮疹进一步加重或发生剥脱性皮炎等严重的皮肤过敏反应,应停用ATDs,改为131I或手术治疗。皮疹和荨麻疹等轻微皮肤反应通常可通过抗组胺药物治疗来控制,无需停用药物。病变可能会自发消退,或在更换为另一种ATD后消退。在出现严重过敏反应的情况下,并不建议ATD替换药物。一过性粒细胞减少的发生率为1%~5%,多发生在用药后的2~3个月内,也可见于服药过程中的任何时期。中性粒细胞减少在新诊断和未治疗的GD甲亢中的发生率约为10%,随着ATDs治疗中粒细胞细胞计数可能恢复正常。为区分是甲亢还是ATDs所致的粒细胞减少,在ATDs治疗前应常规检测白细胞和粒细胞计数。ATDs导致的一过性粒细胞减少,可加用升白细胞药物治疗。轻度的肝损伤常见。3.8%应用ATDs的GD患者转氨酶可明显升高至正常上限的3倍以上。而未治疗甲亢和GD患者中至少一项肝功能异常的比例为55%,50%~80%异常升高的肝脏相关指标随ATDs治疗甲状腺功能恢复后可降至正常。为区别甲状腺毒症还是ATDs导致的肝损伤,建议应用ATDs前常规检测肝功能,包括肝脏酶学指标、胆红素和蛋白水平。此外,ATDs导致的肝损伤需与病毒性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪肝等鉴别,肝损伤与ATDs应用的时相关系是重要的诊断依据。甲状腺毒症导致的明显肝损伤和ATDs导致的肝损伤,可加用保肝药物治疗。出现ATDs导致的轻微不良反应时,换用另一种ATDs治疗是安全的。有研究报道,34%换为PTU的患者及30%换为MMI的患者仍然出现了ATDs的不良反应,该不良反应常常与第一种ATDs导致的不良反应类型相同,而其余患者则可耐受第二种ATDs。七、ATDs导致的粒细胞缺乏症ATDs导致的血液系统严重不良反应中,89%表现为粒细胞缺乏症,11%表现为全血细胞减少症或再生障碍性贫血。ATDs致粒细胞缺乏症的发生率低于0.5%,但发生粒细胞缺乏症的患者中,死亡率为4.0%~6.3%。文献报道PTU和MMI导致的粒细胞缺乏症的发生率分别为0.3%和0.1%。发生粒细胞缺乏症的患者中85%发生在ATDs初始治疗的90d内,中位时间为69d(11~233d),发生全血细胞减少的中位时间为41d(32~97d)。7.0%的患者在开始ATDs治疗4个月后发生了粒细胞缺乏症,其中部分患者为再次应用ATDs时出现。接受ATDs治疗超过18个月的患者仍有发生粒细胞缺乏症的风险。ATDs导致粒细胞缺乏症与基因易感性、年龄、药物种类和剂量有关。中国汉族6号染色体上的HLA-B27:05、HLA-B38:02和HLA-DRB108:03可能是易感基因。发生粒细胞缺乏症患者的平均年龄较未发生者稍大。MMI导致的粒细胞缺乏症为剂量依赖性,其剂量在10mg以下时罕见。与低剂量的MMI相比,任何剂量的PTU似乎都可以引起粒细胞缺乏。发生粒细胞缺乏的患者80%以上可出现发热、咽痛的症状,且粒细胞计数越低可能粒细胞恢复至正常的时间越长。17.2%~78%无症状的患者可通过监测血常规及时发现粒细胞缺乏。鉴于ATDs之间存在交叉反应,应用一种ATDs导致的粒细胞缺乏症,禁用其他种类的ATDs。治疗包括停用ATDs、给予支持治疗,应用广谱抗生素和重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)。非随机研究表明,rhG-CSF具有缩短白细胞恢复正常的时间、缩短抗生素治疗时间及住院时长的效果。糖皮质激素治疗存在争议。粒细胞缺乏症(中性粒细胞<500/mm3)是一种严重的副作用,倾向于在ATD治疗开始后3个月内突然发生,在治疗的前3个月内发生率为0.28%,而150天的累积发生率为0.29%。危险因素是年龄较大、ATD剂量较高以及存在特定的HLA-B和HLA-DRB1等位基因或罕见的NOX3基因变体。ATD诱导的粒细胞缺乏症的遗传决定因子表明等位基因HLA-B38:02和HLA-DRB108:03是粒细胞缺乏症的独立易感基因座。携带HLA-B38:02和HLA-DRB108:03将风险比增加至48.41(95%CI21.66-108.22)。在高加索人中,不同的HLA-B等位基因(B27:05;OR7.3,95%CI3.81-13.96)和罕见的NOX3变体有相关性。粒细胞缺乏症的发作相当突然,伴有发热和咽喉痛。当开始ATD治疗时,应指导患者当出现上述情况时,应停用药物,因为粒细胞缺乏症可能在1至2天内发生。并且,这一预防措施比频繁测量白细胞计数更为重要。美国甲状腺协会(ATA)和ETA均不建议在ATD治疗期间对白细胞进行常规监测。如果发生粒细胞缺乏症,应立即停用药物,并酌情给予患者抗生素治疗。粒细胞集落刺激因子可以加速恢复的过程。在服用PTU期间发生粒细胞缺乏症的患者的淋巴细胞,在体外暴露于PTU或甲巯咪唑时发生原始细胞转化;因此,不应再次给予硫酰胺。粒细胞减少症发生于ATD治疗期间,有时是粒细胞缺乏症的先兆,但也可能是甲状腺毒症本身的表现。另外,在2018ETA指南中指出,应给予患者关于可能的粒细胞缺乏症(例如,喉咙痛、发热、口腔溃疡)的症状的书面说明,以及出现上述症状后,需要停止治疗以等待血常规结果。常规血液学和肝功能测试的使用是无用的,因为粒细胞缺乏症发生是突然的。但临床实际工作中,谨慎复查也是合理的。八、ATDs导致的严重肝损伤严重肝损伤是ATDs治疗的另一严重不良反应,其发生率在0.1%以下。MMI的严重肝损伤常表现为胆汁淤积,但也可表现为肝细胞损伤。而PTU导致的严重肝损伤常是肝细胞损伤,该药可能导致暴发性肝坏死,甚至需要肝移植,因此美国食品和药物管理局(FDA)在2009年发布了关于PTU使用的安全警报,在FDA公布的34例PTU相关的暴发性肝坏死中,11例是儿童,发生率为1/2000~14000。中国台湾学者报道,71379例新使用ATDs的患者,中位随访时间196d,非传染性肝炎的诊断率MMI高于PTU(分别为0.25%对0.08%),两种ATDs导致胆汁淤积的比例无差异(MMI0.019%对PTU0.016%),发生急性肝衰竭者,PTU(0.048%)较MMI(0.026%)常见。另一项来自中国的报道,8864例拟行131I治疗的甲亢患者,其中90例为ATDs导致的严重肝损伤,其发生在起始治疗4周、8周和12周内的比例分别为63.3%、75.6%和81.1%,MMI的剂量为(19.1±7.4)mg/d,PTU为(212.8±105.0)mg/d,两种ATDs导致严重肝损伤的类别无差异。药物代谢和转运相关酶的基因多态性可能参与了MMI导致药物性肝损伤的发生机制。MMI导致的严重肝损伤为年龄依赖性和剂量依赖性。PTU与剂量无关。一旦确诊或怀疑ATDs导致的严重肝损伤,应立即停用ATDs;密切监测肝功能和凝血功能变化;对症支持,保肝、退黄治疗;必要时可考虑人工肝疗法和肝移植。甲亢常需选择131I治疗。因为不同种类的ATDs导致肝损伤的疾病谱不完全相同,如出现了一种ATDs引起的轻到中度肝损伤,可以在严密监测的情况下谨慎尝试换用其他类型的ATDs治疗,对于MMI引起的轻度肝损伤,亦可减少药物剂量,严密监测肝功能。MMI(CBZ)和PTU有不同的肝毒性发生率。PTU相关的肝毒性最常发生在儿童中;而与MMI相关的则不同,MMI引起的肝毒性通常较轻微,具有胆汁淤积模式。在包含71,379个ATD起始治疗的研究中,MMI以剂量依赖性方式与肝炎和胆汁淤积风险增加相关。如果患者出现严重的副作用,ATD应停止并不应重新启动。 PTU可与暴发性肝坏死有关,虽然很罕见,但是药物性肝功能衰竭的第三大常见原因,占所有药物性肝移植的10%。儿童的风险高于成人。幸运的是,在大多数情况下,停用PTU后会康复。这种与PTU相关的肝功能衰竭可能在治疗期间的任何时间发生,因此肝功能的常规监测可能没有帮助。由于PTU的肝衰竭这种众所周知的罕见但严重副作用,有时需要肝移植,2009年6月,美国FDA发布了一项建议,PTU不应作为甲亢的一线药物。PTU的使用应仅限于妊娠早期(见妊娠部分)、甲状腺危象和经历MMI轻微副作用且无法或不愿接受131I治疗或甲状腺切除术的患者。MMI与肝炎和胆汁淤积风险增加呈剂量依赖性。没有报告因MMI毒性导致的肝移植病例。九、ATDs导致的血管炎ATDs可引起抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)以及药物性狼疮。文献报道,ATDs所致ANCA阳性的发生率为4%~46%,AAV的发生率为3%。75%~90%的病例与PTU相关,MMI也有个案报道。应用PTU的患者中ANCA阳性率为15%~60%,其中约30%发生了AAV。亚洲人群对该不良反应可能更易感。年轻和ATDs的治疗时间长是导致ANCA出现的主要原因。PTU所致AAV的中位时间为36个月(1~193个月)。尚无明确的PTU致病的剂量阈值。PTU-AAV的症状与原发性血管炎类似,但总体较轻。轻者仅有非特异表现,如发热、关节痛、肌肉痛等、痛性坏死性紫癜性皮损(通常累及双耳和鼻部)及眼部征象(如葡萄膜炎和巩膜炎);严重者可出现咯血、呼吸衰竭、血尿、蛋白尿及肾衰竭,以及中枢神经系统受累。依据药物应用和血管炎出现的时相关系,排除肿瘤、感染等其他疾病后,可考虑ATDs导致的AAV的诊断。ANCA是重要的诊断指标,ANCA可识别多种靶抗原(如MPO和PR3),是区别于原发性血管炎的重要鉴别点。治疗上,需停用导致血管炎的ATDs。是否换用其他ATDs继续治疗甲亢也需慎重,有PTU换用MMI后导致血管炎再次加重的个案报道。仅有非特异症状者,仅需停用ATDs;有脏器受累者,需要应用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗,但不需要长期维持治疗。ANCA滴度与疾病严重程度不平行;多数患者ANCA可在疾病完全缓解后仍保持阳性。ATDs导致ANCA阳性但无血管炎临床表现的患者,在停药后大多数人的ANCA会逐渐消失。十、监测ATDs治疗的不良反应对服用ATDs的患者应进行甲状腺功能和药物不良反应的监测。在开始ATDs治疗之前,所有甲亢患者均应进行白细胞总数、中性粒细胞计数和肝功能的检测。目前没有证据表明中性粒细胞减少症或肝脏疾病会增加ATDs导致的不良反应的风险,但应用ATDs前白细胞总数<3.0×10^9/L、中性粒细胞绝对计数<1.5×10^9/L或肝脏转氨酶水平超过参考值上限3倍时慎用、超过5倍时尽量避免应用ATDs。应积极查找原因,并在升高血白细胞、粒细胞数量和保肝治疗肝酶水平下降后,再应用ATDs。服用ATDs后,定期监测血白细胞、中性粒细胞计数和肝功能是否能早期识别药物不良反应尚无共识。部分患者在发生粒细胞缺乏症之前确实表现出血白细胞总分数逐渐下降。绝大多数患者发生粒细胞缺乏症在ATDs治疗的前3个月。监测中如血白细胞<3.0×10^9/L或中性粒细胞绝对计数<1.5×10^9/L,应立刻终止用药。建议口头和书面告知患者应用ATDs治疗期间一旦出现发热、咽痛、口腔溃疡等症状,需停用ATDs,立即检测血常规。常规监测肝功能是否能减少ATDs严重的肝损伤亦并不明确。建议对服用ATDs的患者常规监测肝功能,尤其是在治疗的前6个月内。绝大多数肝损伤病例在治疗的前120d发生。如果转氨酶水平达到正常上限的5倍以上,或者其在ATDs治疗后进一步显著升高,应停用ATDs。停药后,应监测肝功能直至好转。如果无明显好转,建议转入专科查找病因并相应治疗。血清ALP升高而其他肝功能指标正常并不一定代表肝毒性恶化,因为ALP的来源可能是骨骼,而不是肝脏。由于大多数ANCA阳性患者均无血管炎的临床症状,且已报道的AAV的病例大多与PTU相关,因此长时间服用PTU的患者应对AAV的相关症状进行评估,有条件者可进行ANCA监测。推荐5-6:轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时,不推荐换用另一种ATDs,而应采用131I或手术治疗等其他方案。(强推荐,低质量证据)推荐5-7:所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时,应停用ATDs并检测血白细胞计数和分类。(强推荐,低质量证据)推荐5-8:ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测,尤其治疗的前3个月之内。(弱推荐,低质量证据)推荐5-9:服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力,应立即检测肝功能。(强推荐,低质量证据)推荐5-10:服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能,尤其治疗的前6个月。(弱推荐,极低质量证据)补充:甲亢治疗中可能涉及的其他药物高氯酸盐。高氯酸盐抑制甲状腺碘转运,过去曾用于治疗Graves甲亢。虽然它能有效恢复正常甲状腺功能和降低TSHRAb,但鉴于其副作用,已不再使用(胺碘酮诱导的1型甲状腺毒症除外)。碘。碘现在很少被用作唯一的治疗。碘缓解甲状腺毒症的作用机制不同于硫酰胺。尽管超过几mg的碘量可以急性抑制有机结合(急性Wolff-Chaikoff效应),但这种短暂现象可能无助于治疗效果。相反,碘的主要作用是抑制激素释放。碘的给药增加了有机碘的腺体储存,但碘的有益作用比甚至大剂量抑制激素合成的药剂的作用更快地显现出来。在Graves病患者中,碘会严重延缓T4的分泌速度,当碘被排出时,这种效应会迅速丧失。碘作用的这些特征既有缺点也有优点。当单独使用该药剂时,腺体有机碘储备会发生富集,这可能会延缓对随后使用的硫酰胺的临床反应,并且碘产生的RAIU减少会阻碍使用放射性碘治疗数周。此外,如果停用碘,从富集的腺激素池中恢复加速释放激素可能会加重疾病。不单独使用碘的另一个原因是治疗反应有时不完全或不存在。即使最初有效,碘治疗也可能随着时间的推移而失效。这种现象被称为碘逃逸,不应与急性Wolff-Chaikoff效应逃逸混淆。然而,当必须迅速缓解甲状腺毒症时,碘对激素释放的快速减缓使其比硫酰胺类药物更有效。因此,除了用于甲状腺手术准备外,碘主要用于患有实际或即将发生的甲状腺毒症危象、严重甲状腺心脏病或急性外科急症的患者。如果在这种情况下使用碘,应与大剂量的硫酰胺一起服用。最近的研究表明,在对ATD有不良反应或有放射性碘或手术禁忌症的患者中,碘有潜在的作用。有时碘被用作ATD的有益辅料:38mg碘化钾(KI)+15mgMMI比单独使用30mgMMI能更好地控制甲状腺功能亢进和更少的不良反应。控制甲状腺毒症所需的最低碘剂量约为每天6mg。一滴碘化钾饱和溶液(SSKI)的八分之一或大约一滴Lugol溶液中含有6mg碘;然而,许多医生开出5-10滴这些药剂中的一种,每天三次。尽管建议的给药量应大于建议的最低有效剂量,但大量的碘更可能产生不良反应。推荐最多每天两次,每次2-3滴SSKI。碘的不良反应不常见,一般不严重。包括皮疹,可能是痤疮样;药物热;涎腺炎;结膜炎和鼻炎;脉管炎;以及白血病样嗜酸性粒细胞增多症。涎腺炎可能对减少剂量和添加柠檬/酸橙糖果以增加唾液流量有反应;在其他反应的情况下,应停止使用碘。锂碳酸锂可抑制甲状腺激素分泌,但与碘不同,它不会干扰放射性碘的积累。锂每8小时300-450mg,仅用于对硫酰胺和碘化物均过敏的患者暂时控制甲状腺毒症。锂的另一个短期用途是作为放射性碘治疗的辅助药物,因为该药物可减缓碘从甲状腺中的释放。硒缓解期患者的硒水平较高,与TSHRAb呈负相关。因此,推测补充硒可能增加缓解率。然而,在安慰剂对照试验中,每日向甲巯咪唑中加入300μg亚硒酸钠并未增加缓解率。胆囊造影剂(CholecystographicAgents)口服含碘胆囊造影剂sodiumipodate(胺碘苯丙酸钠)可导致Graves甲亢患者血清T4和血清T3迅速降低。在持续5天每天500mg胺碘苯丙酸钠疗程后,所有患者的血浆T3均恢复正常,允许在第5天顺利进行甲状腺切除术。然而,通常不再提供此类药剂。消胆胺(Cholestyramine)甲状腺素在肝脏中代谢为葡萄苷酸和硫酸盐,进入肠肝循环。消胆胺可干扰肠肝循环,因此在难治性Graves甲亢患者中可作为一种有效且耐受性良好的辅助治疗。它可使甲状腺激素水平迅速完全下降。免疫抑制药物由于Graves病的自身免疫性,额外使用免疫抑制剂可能改善预后。一项系统审查确定了七项随机或对照试验,在这些试验中,将标准治疗中添加糖皮质激素或利妥昔单抗的效果与单独使用标准治疗进行比较。使用免疫抑制药物的干预组(24%)的复发率远低于对照组(59%),风险比为0.55(CI0.41–0.75,p<0.001)。然而,本研究有几个局限性,如样本量小、偏倚风险中高。未来药物进展预计Graves甲亢的新治疗方式将在未来十年内问世。可能存在针对刺激TSHRAb(Graves病的直接原因)的因果治疗。例如有TSH受体的致耐受性肽、单克隆TSH受体阻断抗体和低分子量TSH受体拮抗剂的抗原特异性免疫治疗。更多内分泌知识请您识别二维码关注2022年10月05日 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2022年10月03日 72 0 0
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢和甲减,哪个危害更大?甲状腺呈“H”型,位于喉结的下方及两侧,虽然存在感不高,但却是人体最大的分泌器官。目前甲状腺疾病已成为排在糖尿病后的第二大内分泌系统疾病,全球范围内超过3亿人患有甲状腺疾病。其中最为人们熟知的要数甲亢和甲减。同样都属于甲状腺问题,甲亢和甲减有什么区别,哪个更严重呢?今天就来为你做出解答。甲亢VS甲减,二者有何区别?01、定义不同甲亢:指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。甲减:由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致全身代谢减低综合征。02、病症不同甲亢表现为:怕热多汗、易激惹、烦躁、失眠、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、伴心悸、手颤等。甲减表现为:畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、嗜睡、面色苍白、神情淡漠、眼睑或颜面水肿、毛发稀疏等。03、发生原因不同甲亢:多发生于遗传、碘摄入过量,多结节性毒性甲状腺肿,甲状腺自主高功能腺瘤,垂体促甲状腺激素腺瘤。甲减:多发生于自身免疫、妊娠或生产,甲状腺手术和甲亢治疗。04、治疗方法不同甲亢患者可通过手术切除大部分甲状腺来达到治疗目的,手术切除治愈率高、死亡率低、复发率低,但却有术后并发症的风险。除此之外甲亢患者还可以按照医生的指导结合个人情况长期服用药物进行治疗。甲减患者则不需要考虑手术治疗,目前只能通过每日服用甲状腺激素进行治疗,补充缺失的甲状腺激素,调节机体免疫力,使甲状腺激素达到正常分泌的水平。甲亢VS甲减,哪个更严重?甲亢有比较轻的,甲减也有比较重的,因此没法判断哪个严重。只是甲减治疗起来更简单、不需要手术治疗,严重的甲亢会造成心力衰竭,而严重的甲减会造成粘液性水肿,危及生命。所以还是要提醒广大朋友们:不管是甲亢还是甲减,都需要积极科学地进行治疗,以免对健康带来伤害。甲亢患者日常注意要避免食用含碘量高的食物,如:海带、海鱼、海虾、海蟹等,建议使用无碘盐,并日常避免食饮用辛辣、浓茶、烟酒等。甲减患者日常注意缺碘引发的甲减:应适当补充碘,日常可以多吃海带、海鱼、海虾等含碘量高的海鲜食物。桥本甲状腺炎引发的甲减:碘盐可以照常吃,但高碘食物要少吃。不管是哪种甲减,在日常生活中,都要尽量避免动物肝脏、高脂肪、油脂食物及加工食物。同时,建议均衡饮食搭配,多吃肉、蛋、奶等蛋白质含量丰富的食物。2022年09月26日 2524 1 4
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陈国萍主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 内分泌代谢病科 目前临床上常用的治疗甲亢的方法有三种,分别是抗甲状腺药物、手术治疗和放射性碘。抗甲状腺药物治疗,药物比较温和,但疗程长,一般需规范服药1-2年,停药后有较高的复发率,有研究指出复发率在40-60%左右,而且复发后再服药,效果往往较差,另外,还需要注意药物的副作用,约2%的患者甚至发生白细胞降低、肝功能损害及粒细胞缺乏症。手术治疗通常采用甲状腺次全切除术治疗甲亢,其缓解甲亢症状迅速,尤其适于甲状腺明显增大伴突眼以及甲亢伴有结节的病人,但其不足是(1)需要先用药物把甲状腺激素控制到正常水平才能进行麻醉和手术,否则容易诱发甲亢危象,增加手术风险,甚至危及生命,而很多出现明显药物副作用的患者无法达到这一点;(2)有创伤;(3)个别情况下可能造成喉返神经受损,甲减等手术并发症,发生率为1%~2%。术后甲亢复发率在10%左右,5%~10%的患者于术后即发生甲减,术后10年,有40%的患者继发永久性甲状腺功能减低。而碘131治疗甲亢方法简便,通常服用一次碘-131,甲亢症状在治疗后4周左右开始好转,一般在一年左右甲亢缓解率可达75-80%。相比药物,碘-131治疗不会引起过敏,肝、肾功能及造血功能的损害。那些由于药物治疗引起过敏,肝、肾功能异常或血细胞降低的甲亢病人也可服用。有些碘-131治疗半年后症状无明显改善或缓解不全的病人,可再次进行碘-131复治。有数据显示,采用一次碘131治疗的辐射,病人所接收的放射性剂量远低于拍摄一次X胸片的剂量。目前在美国,碘-131治疗已成为成年人甲亢患者首选治疗方法,约80%以上的患者采用碘-131治疗。在我国,随着人们对甲亢认识的提高及对放射性碘治疗甲亢的全面了解,越来越多的医生与患者选择碘131治疗甲亢。已积累了数以万计治疗病例的经验。另外,核医学科目前正在实施“以甲状腺功能正常为目标的小剂量131加抗甲状腺药物治疗甲亢的剂量计算方案”,目标是提高一次治愈率和降低甲减的发生率。但需要提醒的是,碘131治疗后,患者也可能会发生甲状腺功能减退(甲减),甲减的时间不确定,呈逐渐递增的情况。但目前还不存在既不会复发,又不会导致甲减的治疗方法。目前甲亢治疗的三种方法(抗甲状腺药物、碘131、手术)均可引起甲减,因此,甲减并非是只由碘131治疗所致。碘131治疗甲亢所致甲状腺功能低下的发生率在国内外各家医院报道不同,国内多为30—80%左右,并有逐年增高的趋势,甲状腺功能低下易于诊断和治疗。甲减一经诊断,其治疗方法比较简便,采用甲状腺激素(优甲乐)替代治疗,将病人的甲状腺激素水平调至正常即可。由于该治疗只是补充病人体内不足的甲状腺激素,只要将体内甲状腺激素水平调至正常范围,不会引起病人肝肾功能及造血系统的损害;亦不会影响妊娠及哺乳,就像自己不能种粮食,而去买粮食吃的道理一样。2022年09月25日 462 0 1
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢碘-131治疗后,你该知道这几点口服碘药需随诊,疗效评估不能少1、为什么要随访,多长时间随访一次?虽然同位素碘-131是治疗甲亢的一把“利器”,但是对于不同病人疗效也不会完全相同。在经过治疗后,大致会出现以下三种结局:1.完全正常,即完全缓解或者临床痊愈,2.未达到预期效果(包括部分缓解和无效),3.甲减。因此,定期复查和随访是很有必要的。对于没有并发症的甲亢患者,可在治疗后4周左右复诊,以初步评估疗效;病情较重或临床表现变化较大的患者应当密切观察。之后每隔4-8周进行甲状腺功能检测持续至半年,此后根据是否临床痊愈,遵医嘱定期复诊。2、出现不良反应不要慌同位素碘-131应用到临床已经70多年了,时间证明,它总体上还是很安全的。少部分患者会在治疗后出现不良反应,不过,这些不良反应通常不会持续很长时间,大部分都会逐渐缓解。颈部不适甲状腺组织受到同位素碘-131的作用后发生水肿,可能引起甲状腺部位肿胀、疼痛等颈部不适,一般会在几天内缓解。若出现这种情况,患者应该卧床休息,避免剧烈运动,尽量不要触摸按压甲状腺部位。恶心呕吐偶有发生,通常在服药后数小时内发生,但会在一天内恢复。诱发或加重Graves眼病对于有吸烟史、严重甲亢、起病时高水平FT3或不稳定的甲状腺功能高水平TRAb以及新发Graves眼病者,碘-131可能会诱发或加重Graves眼病,在使用碘-131治疗时,应同时给予糖皮质激素治疗,而且要密切关注甲状腺功能,及时纠正治疗后的早发甲减。此外,在碘-131治疗后,可能还会出现心率失常,白细胞一过性降低,腹泻,厌食,口干等不良反应。如果不良反应严重,要及时就医。3、发生甲减怎么办?碘-131治疗甲亢时,如果患者对射线敏感,或有免疫方面的原因,或破坏甲状腺组织过多,就可能发生甲减。值得注意的是,不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲减的理想剂量,无论碘-131的剂量是多少,患者都有可能出现甲减。在治疗后如果出现疲乏、嗜睡、体重增加、畏寒和便秘等,说明可能发生了甲减。碘-131治疗后发生的甲减可以根据发生时间分为早发甲减和晚发甲减。早发甲减多在半年到一年内发生,通常甲减的程度较低,患者少有甲减典型的临床症状和体征。此类甲减通常会在几个月内自行恢复正常或者采用甲状腺激素治疗短期内恢复正常,但如果服用甲状腺素超过半年仍没恢复则要警惕发生了永久性甲减。晚发甲减为永久性甲减,一般在一年以后,或更长时间内发生。患者此时甲状腺损害严重,T4,T3明显下降,TSH显著升高,出现典型的甲减的症状和体征。永久甲减的患者,需要长期行甲状腺激素替代治疗,也就是用外源性甲状腺激素来补充体内不足的部分。不过患者也不必过于担心,由于外源性甲状腺激素与自身甲状腺激素成分一致,替代剂量也不会产生副作用。4、没有治愈怎么办?大部分患者在接受一次碘-131治疗后即可解除甲亢状态。如果治疗后3-6个月随访仍未治愈的患者,可以根据病情再次行碘-131治疗。再次治疗时,可以根据具体情况酌情增加碘-131的剂量。少部分患者,可能由于甲状腺体积大,质地硬等原因,需进行多次治疗才能治愈。但也有些患者在经过多次治疗后,仍未取得理想的效果,这种情况下建议手术治疗。2022年09月19日 346 0 1
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2022年09月18日 125 0 1
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢碘131治疗有哪些注意事项?什么是“同位素碘”?想了解同位素碘,我们可以从它的两个属性入手:碘元素:作为碘的同位素,I-131进入体内后,和普通碘元素一样,会被机体摄取、富集于甲状腺内,用于合成甲状腺激素。同位素:作为一种同位素,I-131在衰变过程中会产生电离辐射,主要为β射线、以及极少量的γ射线。由于I-131富集于甲状腺,β射线的射程又极短,仅为0.8mm,因此其辐射能量几乎全部被甲状腺组织吸收,导致甲状腺细胞的变性和坏死。与此同时,对甲状腺周围组织及其他器官影响甚微。从这个意义上说,同位素碘治疗是一种“不开刀的甲状腺切除手术”。同位素治疗适合哪些患者?同位素碘是一种已经问世70余年的甲亢治疗方法,它的有效性和安全性已得到充分证实。 与抗甲状腺药物治疗的疗程漫长、副作用和复发率高,以及手术治疗的相关并发症风险等因素比较,同位素碘治疗时间短、治愈率高、安全性好,被视为成人(Graves)甲亢的首选治疗方法。儿童(大于5岁)及青少年甲亢如果经药物或手术治疗无效或者复发,也可以选择同位素治疗。如果甲亢患者具有下列特征,则尤其适合使用同位素碘:(1)对“抗甲状腺药物”过敏,或存在其它药物不良反应; (2)既往“抗甲状腺药物”疗效差,或者曾多次复发;(3)有手术禁忌证、或手术风险高,不适合手术治疗;(4)有颈部手术或外照射病史;(5)甲亢病程较长;(6)老年患者,特别是有心血管疾病风险的老人;(7)合并肝功能损伤;(8)合并白细胞或血小板减少;(9)合并心脏病。同位素治疗的缺点与禁忌证当然,同位素碘治疗也有不足之处。 让很多人无法接受的最大缺点就是:相当一部分甲亢患者会在治疗后转变为终生性甲减,需要长期补充甲状腺素。“把一种病变成另一种病、还得终生用药,这算什么治疗?”很多人会有这样的疑惑。其实,甲亢治疗复杂、对机体损伤大,而甲减易于诊断、治疗简单,只要给甲减患者补充适量甲状腺素,就几乎与健康人无异。因此,两权相较取其轻,以“甲减”易“甲亢”,这是值得的。当然,医学普遍共识无法替代个体价值判断,具体选择,还得患者自己决定。符合以下特点,则不适合应用同位素碘治疗:(1)处于妊娠、哺乳期,或者在未来6个月内有妊娠计划; (2)甲亢合并甲状腺癌患者;(3)甲亢合并中重度活动性眼部病变。如果您是一位甲亢患者,打算、或已经选择了131碘治疗,建议认真阅读以下内容。 治疗前1.治疗前低碘饮食1-2周,让甲状腺处于“碘饥饿”状态,这样能够促进起治疗作用的I-131更加高效地被甲状腺组织摄取。2.建议所有患者在治疗前使用“β肾上腺素能受体阻滞剂”药物,如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等,除非患者存在使用该类药物的禁忌证。3.如果患者甲亢比较严重,比如症状十分明显、或者甲状腺素(FT4)水平超过正常上限的2~3倍,应预先使用抗甲状腺药物(首选甲巯咪唑)治疗一段时间,并在同位素治疗前3天停药。4.如果患者合并严重基础病变,比如心脏病,感染,肝脏衰竭,肾脏衰竭,未经良好控制的糖尿病、脑血管病、肺部疾病等,必须先给予相应治疗,待病情稳定后再进行同位素治疗。治疗当日1.口服I-131前后2小时均需禁食,可适度饮水。 2.服药后不要揉压甲状腺。3.服药后当日,有“晕车”史的患者应避免乘坐机动车,以防晕车呕吐。治疗后1.休息 注意休息,避免劳累和精神刺激,服药2天内应多喝水、多排尿。2.治疗后不适的应对同位素治疗一般无任何不适,少数患者可能会在治疗后几天内出现乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等症状,只要注意观察、对症处理即可。个别患者如果出现甲状腺疼痛症状,可给予必要的止痛治疗。3.注意辐射防护口服I-131后一段时间内,患者会对周围近距离人群构成少量γ辐射,但体外释放的辐射量有限,不会造成明确的辐射危害。即使如此,根据辐射防护原则,建议在治疗后1周内,在固定居所中与他人保持1.8米以上距离,避免与他人共用餐具。同位素治疗后的2周内应避免与婴幼儿及孕妇近距离密切接触;有生育计划者应在半年后再考虑受孕。4.症状加重的应对治疗后2周内,甲状腺组织“库存”的甲状腺激素仍将释放入血,可能造成甲亢症状加重。除继续服用“β肾上腺素能受体阻滞剂”直至症状消失外,甲亢严重者可在同位素治疗3~7天后继续口服甲巯咪唑,并在此后的4~6周中随着甲状腺功能正常逐渐减量、停药。5.坚持复查大部分患者在接受同位素碘治疗后4~8周内,症状会逐渐缓解、消失,甲状腺体积缩小、恢复正常。建议在治疗后1~3个月内和6个月时分别进行随访,评价疗效,以后复查间隔时间可以逐渐延长至每年随访1次。6.可能需要再次治疗治疗3~6个月后,如果甲亢仍未缓解,可根据病情需要再次行同位素治疗。7.应对甲减治疗后如果出现甲状腺功能减退,可应用“左甲状腺素钠”药物进行治疗,并定期复查、调整剂量。甲亢十分常见,每位甲亢患者少不得要在医生指导下,在药物、手术、同位素这三板斧中做出选择。学习、了解疾病及其治疗的相关知识,能帮助我们作出正确、理性的决定,并让治疗达到最佳效果。一附院内分泌科与核医学科于2010年联合开展了甲亢碘131治疗,治愈了大量甲亢患者,积累了丰富的临床经验。2022年09月16日 286 0 1
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 两个甲亢病友做了碘131治疗的体会我现在在美国,前一段时间得了甲亢,在美国做了碘131。我发现大家对碘131的认识和美国跟西方的医学完全不一样,协和医院跟307医院最好的医生我也见了(而且是我父母亲的朋友帮私下约见的),所以我想在这里和大家分享一下我的经验,也给要做碘131治疗的朋友们一些希望对你们有用的信息。 我是1个月以前查出来有甲亢,吃了2个星期的心得安,之前没有任何甲亢(TAPAZOL)一类的服用使,1个星期前吃了碘131的胶囊。好了呵呵 首先,碘131是100%会造成甲减的,中国最权威的内分泌医生这么和我说,但是中国医生的用量比较保守,所以有的人很快就甲减了,有的人10年以后开始减,有的可能20年以后等等。美国的医生直接就和我说我要一生服用甲状腺素片,因为美国医生计量相对大一些,所以基本上1,2年内都甲减了。在国内一些后来得了甲减的病人怀疑医生的医德什么的,挺不应该的。其实我个人觉得计量大小是无所谓的,美国人觉得既然早晚都甲减,还是早点让身体适应这个状态,然后多检查,及时调整甲状腺素的量。中国医生觉得保守一点好,但是用量如果过于保守的话很多人服一次碘131就不能彻底治愈还要2次3次碘131,但最后都会导致甲减。但是甲减并不可怕,在美国甲减就算治愈了,因为风险比甲亢低的多的多。 顺便和大家说一下美国人治疗甲亢的情况,美国的医生都会和患者说吃药复发的可能性非常高,只有20%到30%的人一次治疗(2年半左右)会好,大部分人是会复发的,即使你很注意很小心还是很容易复发。尤其是未生育的女性,几乎在孕期是必然要复发的,到时要吃药控制的。所以,美国人大部分会选择做碘131,因为经常检查也是对心理和生理的折磨。还有很重要的一点是,如果你准备怀孕,美国的医生一般就建议碘131.美国医学普遍认为怀孕时候服药即使是PTU也有一定的危险的,而且即使孩子生下来健康,智商也比正常孩子低10几个点。所以如果准备怀孕,美国人几乎都是碘131先治疗好。 第2,美国医生在我做治疗前和我聊了快3个小时关于我所有的担心和疑虑,他们告诉我几十年以来这个技术非常成熟。大家最关心的两个问题1.会不会影响受孕和怀孕?答案是风险和正常孕妇一样。2,会不会更容易得癌症?他们告诉我风险也是和健康的人一样的。我还问了会不会影响寿命,他们告诉我完全不会(免的大家怀疑,我有医疗保险,很便宜,也就是说他们不会为了挣钱来让我做131,吃药比131还贵)。还和我比喻说就好比自己家产不了粮食要去买粮食吃一样,及时是服用甲状腺素片没有必要担心。 也许大家关心中国医生给我的建议,我一共见了4个医生(名字我就不说了基本上是最权威的),2个协和的,2个307的核医学医生。3个建议我用碘131,还有一个医生觉得我不重可以先吃药但是不反对131。 第3。碘131服用后大部分人没什么感觉,20%的人会有一过性加重,我看很多人不知道也好还是忽略了这个以为自己很可怜,其实是完全正常的,一般2个星期以后就会好,或者慢一些的要4个星期才觉得舒服,但是最多8个星期应该都感觉很好了。我现在感觉无力,然后挺恶心的不过今天开始已经没什么太大的感觉了就是活动以后有点累。 恩,大概就这些希望对大家有用。我得病期间在美国也有病友,大家都非常非常的乐观,希望我的话能对大家有用,对治疗都多点信心吧,真心的希望大家都能好起来:) 美国这边是持续做检查看什么时候开始减,减了就马上吃甲状腺素片然后人的甲状腺各项水平就全都正常了啊,而且还是建议经常检查(1年一次左右)调整甲状腺素片的剂量。 所以说甲减是暂时的(非常短暂美国目前是1个月检查我一次,所以就是甲减了最多也就1个月就会被发现)---因为你会一直被医生观察着减了以后马上就吃上替代的甲状腺素,吃上以后就和正常人完完全全一样啊!!!但是这个甲状腺素片要每天吃,而且和人分泌的甲状腺素是完全一样的作用,唯一的缺点就是你体内需要的量是随着年龄和生活的变化发生变化的,而我们没办法非常精确的算出我们需要多少,所以半年一载的要去医院看看目前服用的量合适不合适。 永久性甲减说的是完全不服用任何替代甲状腺素片的情况下,但是131以后基本上人就甲减,美国都是131之后就开始吃甲状腺素片了,除非你不吃(但没人会不吃的吧?!)不过美国医学认为甲状腺素片和人体分泌的是一样的,没有任何副作用,就像我们吃的粮食一样,比起常年的药物治疗对身体的伤害可以说完全没办法比。 我几乎查遍了所有英文的关于这个病的说法和治疗之类的,哪怕能对大家有点帮助也好。国内大部分地区对碘131还没有足够全面的认识。这个病一点也不可怕呀,美国这里的人都是碘131治疗然后服甲状腺素片,根本不拿这个当病。所以我希望大家都能乐观一些啊。 在美国准备怀孕的话(比如我,我今年24,打算2年内怀孕)都是先131治疗才怀孕。可以说你要是准备怀孕的话131是首选,因为服药治疗容易复发不说,尤其怀孕的时候体内激素水平变化更容易复发,美国几乎很少边怀孕边服药的,因为医生认为怀孕期间服用药物虽然不会让孩子畸形,但对胎儿的智力多少还是有些影响--虽然不是弱智虽然是健康的宝宝但是不会很聪明。一般碘131半年以后就怀孕就可以要了,有些医生保守一点的话建议1年之后怀孕(当然了甲状腺素片是一直要吃的,甲状腺素片不是药物,只是以片剂的形式补充我们体内自己产生的甲状腺素,终生服用就像终生吃饭一样,没有副作用,而且很便宜) 现在国内采用碘131的人也越来越多了,国内的技术也已经比较成熟了,尤其是大城市,每年都做成千上万例,所以大家在国内做的话也应该很不错的。 我发现这就是中国和西方的文化还有观念不同。中国人比较保守一些,因为吃药比较好调整,而做碘131做了就终生甲减了,就要终生服用甲状腺素替代了,觉得好像一辈子吃药。其实,吃这个就像我们每天吃饭一样,体内产出不了那么多甲状腺素,就外在加一些。其实这就是文化的差异了。中国人宁可带药怀孕也不做碘131.这个就看个人观念了,呵呵。20年甲亢“几滴水”搞定我今年43岁,是一名普通的退伍军人,同时也是一个被“病魔”甲亢折磨了20年的病人,脖子开过一次刀,药吃了十几年,但是甲亢依然没有好!不过现在我终于搞定这个“病魔”了。大概20年前的某个时候,那段时间我感觉自己每天心慌的很,就好像干了什么坏事生怕被发现一样,时刻都处于一种紧张的状态,饭量也明显增大了,一顿能吃四、五碗,不一会儿就饿了,一个月不到就瘦了20斤,多站一会儿腿都发软。去我们县医院一检查,医生说我得了“甲亢”,要开刀,然后就稀里糊涂的上了手术台挨了一刀。原本以为这一刀就治好甲亢了。谁知道没过3年,甲亢“病魔”又来找我了,原来县医院的主刀医生建议我再开一刀。一想起当时做手术的那段噩梦一般的痛苦日子,我坚决不开刀。内科医生对我说,那就吃药吧!吃2年药有一半的人甲亢可以好,虽然吃药慢,但是很安全。当时我也在网上查到了另外一种治疗方法“放疗”(笔者注:不了解碘131的人对碘131治疗甲亢的称呼),说那方法致癌,就算不得癌症,最后都会变成甲减,会害我一辈子的!听到这些恐怖的后果,我对这个所谓的“放疗“治疗甲亢的方法排斥极了,当时也没多想就决定吃药。于是我踏上了吃药这条“不归路”。因为那药伤肝、伤白细胞,最开始每周去医院抽血,然后每月去医院抽血,吃甲亢药的同时还要吃护肝药和升白细胞的药,不然我的白细胞就要下降,肝功能就要变坏。不过我还挺有阿Q精神的,经常在心里安慰自己说,吃够2年就好啦!眼瞅着2年到了,我在医生的建议下试着慢慢停药。起初三个月复查还好,没想到停药满半年的时候,我的“病魔”又出现了,不仅之前的症状一一重现,眼珠子也突出来了。这次内科医生说要么继续吃药要么再开一次刀,2个方法要是都不选就去做“放疗”。由于之前对这个方法已经产生了偏见,我犹豫再三还是决定继续吃药。这一吃就是十几年,这十几年总是减药——停药——加药——减药不停的循环。直到去年我去亲戚家做客才听说有种神奇的甲亢碘131治疗,只要喝“几滴水”就可以治好甲亢,据说没有治不好的甲亢。于是2015年的夏天,我抱着试一试的心态来到医院。在候诊室我见到好多甲亢病友,我心想总算来对了。医生详细的给我们讲解了关于碘131治疗甲亢的历史和特点以及甲亢和甲减的有关知识。我才慢慢了解到碘131是一种安全有效、简单方便、没有毒副作用的治疗甲亢方法,虽说治疗后有可能甲减,甲减发生可防可治,而且即使出现甲减,通过补充甲状腺素可以很容易纠正恢复正常。最重要的是甲状腺素没有明显副作用,孕妇哺乳期妇女都可以吃,补充甲状腺素就像是补充钙片、补充维生素一样还是比较安全的。至于脱发、致癌那些恐怖的“说法”,只是某些对原子核一知半解的人的猜测和臆想。通过医生深入浅出的讲解,我才知道核医学是将恐怖的“核辐射”变成了治疗疾病的一项了不起的医学技术。任何稍微有点常识的人都知道“量变才会引起质变”,原子核也不例外。医生每次给我们这些甲亢病人治疗用的碘131的量是毫单位级别的,而要发生脱发、致癌这样的结局至少要碘131的量增加一千到一万倍。但在核医学治疗甲状腺疾病时,最高碘131的用量也是远远不会达到这个级别的,也就是说是不可能发生质变的。于是我同意接受碘131治疗。治疗过程也是及其简单,医生算好剂量后把我带到一个特殊的房间里(笔者注:高活性室),从一个玻璃安培瓶里吸出了一点儿无色的水样液体,据说这就是碘131,让我喝下去就治疗结束了。真的就像白开水一样,我喝下去没有任何味道。医生还说回家后好好休息,什么药也不用吃,甲亢会不知不觉就好的,过三个月复查就行了。我带着半信半疑的态度返回家中。回家半个月后,我开始慢慢的感觉到自己的身体在发生变化,变的有劲了,体重也增加了一些,饭量减少了,饿的不那么快了,也没有明显的心慌了,手也不抖了。三个月后我准时返回十堰市人民医院核医学科,经过抽血(甲状腺功能)和给脖子照相(甲状腺静态显像)检查。医生最后告诉我,指标都恢复正常,我的甲亢好啦!我听闻甲亢已经好了还有点不相信,拿起报告仔细端详了好一会儿,看到之前每次检查都有向上的箭头这次都消失了,那些数字全部在参考范围内,我才真的相信自己的甲亢好了。顿时感觉挺激动的,是啊!之前20年的甲亢病史,开一刀,又吃了十几年的药,走了多少冤枉路啊!没成想这碘131一下子就搞定这个甲亢“病魔”了。医生说半年后再复查一次,如果还是正常那就彻底好了。到今天,我已经碘131治疗2年了,最近一次复查也是正常的,也没有出现甲减。非常感谢医学专家们,没有他们的原子核技术,没有碘131技术,“病魔”甲亢肯定会折磨我终身的。这就是我与原子核的“奇遇”记!希望越来越多的甲亢病友能够早点接触原子核,能够早点把甲亢治好!2022年09月16日 589 0 2
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