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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲功化验TSH（促甲状腺激素）降低要不要治疗？甲状腺功能检查，可以说是临床最常用的检查项目之一，促甲状腺激素（TSH）是腺垂体分泌的一种糖蛋白，能促进甲状腺激素的合成与分泌，是反映甲状腺功能的重要指标。那么，TSH降低到多少算异常？患者查出TSH降低后要不要治疗？下一步具体应该怎么做？下面一起来学习TSH降低的那些事！（一）TSH降低是怎么回事？促甲状腺激素（TSH）可调节甲状腺活动，包括甲状腺激素合成及释放。目前，TSH的检测被广泛应用于甲状腺疾病的初步筛查。采用敏感的血清TSH测定方法，TSH浓度的变化是反应甲状腺功能最敏感的指标。在查甲功时，如果发现TSH水平降低，可能表明正常的甲状腺功能已经发生改变，很可能发生甲状腺功能亢进。所谓的甲状腺功能亢进，简称甲亢，是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。按照发病部位和病因，可分为原发性甲亢和中枢性甲亢；按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。（二）TSH降低到多少算异常？甲亢的患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。sTSH即敏感TSH，成为筛查甲亢的第一线指标。甲亢时，患者体内的TSH通常＜0.1mU/L。其中，临床甲亢的甲状腺功能特点为血清TSH降低，TT4、FT4、TT3、FT3升高；但亚临床甲亢，仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。对于孕产期妇女来说，如果TSH＜参考范围下限（或妊娠早期＜0.1mU/L），FT4或FT3＞参考范围上限，可诊断为甲亢；如果TSH＜参考范围下限（或妊娠早期＜0.1mU/L），且FT4和FT3正常，则可判断为亚临床甲亢。（三）TSH降低要不要治疗？怎么治？TSH下降患者，经确诊为甲亢后，需要根据患者的实际情况选择个体化的治疗方案。目的在于控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促进免疫监护的正常化。（1）成人患者由于临床甲亢对心脏、骨骼和认知功能等均有不良影响，无论患者年龄如何均需要治疗。对于TSH持续性<0.1mU/L，或年龄≥65岁，或有合并症(心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松症、未接受雌激素或二膦酸盐的绝经妇女)及有甲亢症状的SH个体都应接受治疗。对于年龄<65岁，无心血管疾病、骨质疏松等合并症，TSH水平在0.1mU/L~参考范围下限之间，且无甲亢相关症状的SH患者应暂时观察和随访。（2）孕产妇1）已诊断的甲亢患者怀孕已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TRAb，如FT4正常或接近正常，可以停药；TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议ATDs治疗。当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。如甲亢需要治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。2）孕产期新确诊的甲亢妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。（3）儿童和青少年GD是儿童甲亢最常见的类型。对于临床可疑或已确诊的青少年GD患者，如表现出明显的临床症状，包括心动过速、肌无力、双手细颤等，应积极使用β-受体阻滞剂。ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗，药物首选MMI。儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗，建议改用131I或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDs。儿童和青少年GD患者如果在1~2年的MMI治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs治疗的青少年患者，需6~12个月评估病情情况，重新考量适合的治疗方式。儿童和青少年应避免使用生物制剂类的免疫调节剂。（4）亚临床甲亢如患者TSH持续<0.1mIU/L，强烈推荐下列情况接受抗甲状腺治疗：①年龄≥65岁。②存在心脏病危险因素或合并心脏病。③合并骨质疏松症。④未行雌激素/双磷酸盐治疗的绝经女性。⑤有甲亢临床表现。如患者TSH低于正常范围但≥0.1mU/L，存在下列情况可考虑抗甲状腺治疗：①年龄≥65岁。②合并心脏病。③有甲亢临床表现。亚临床甲亢治疗需遵循甲亢的治疗原则。131I治疗适用于大多数患者，特别是老年患者及多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤患者。ATD治疗适合病情较轻的患者，可获得较高的缓解率。写在最后：一定要注意加强甲亢的综合管理，注意监测药物疗效和安全性。减少诱发甲状腺危象的危险因素，预防甲状腺危象发生。患有甲亢性心脏病、Graves眼病的患者，应动态评估病情变化，预防心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并发症发生。来源医会宝03月17日139
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李连喜主任医师 上海市第六人民医院 内分泌代谢科 顾名思义，桥本甲亢就是桥本甲状腺炎(HT)合并真正的甲亢即Graves病甲亢，而不是桥本甲状腺炎引起的甲状腺破坏，甲状腺激素释放入血引起的暂时性甲亢，这是完全不同的两个概念！争议临床上是否存在桥本甲亢？目前还存在争议。有的学者认为，桥本甲亢其实就是Graves病甲亢，不过是由于甲状腺自身免疫紊乱，所以同时出现了桥本甲状腺炎相关的自身抗体如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等。但也有学者认为，桥本甲亢的临床特征与Graves病甲亢并不完全一样，临床上桥本甲亢还是存在的！桥本甲亢目前还没有一个相对应的比较准确的英文名称，虽然有Hashitoxicosis，但Hashitoxicosis翻译成桥本甲状腺毒症更加合适。桥本甲状腺毒症是新出现的概念，指一类比较罕见的自身免疫性甲状腺疾病。该病最初表现为甲亢和甲状腺碘摄取增高，原因为体内存在促甲状腺激素受体抗体(TRAb)，随后淋巴细胞浸润甲状腺，导致出现桥本甲状腺炎自身免疫介导的甲状腺组织破坏，有可能引起甲状腺功能减退。但桥本甲状腺毒症还包括由于炎症破坏甲状腺细胞所引起的一过性甲亢。而桥本甲亢是指桥本甲状腺炎和Graves病甲亢这两种疾病共存的一种疾病。所以桥本甲状腺毒症并不完全等同于桥本甲亢。虽然没有一个准确的英文名称，但是桥本甲亢这个术语更加合适！观点糖甲大院认为：桥本甲亢临床上是存在的！首先，桥本甲状腺炎和Graves病甲亢都属于甲状腺自身免疫性疾病，二者的发病机制是一样的，都是由于甲状腺自身免疫紊乱导致。因此，共同的发病机制是可以导致这两种疾病共存的。第二，甲状腺病理可以看到桥本甲亢患者的甲状腺同时具有桥本甲状腺炎和Graves病甲亢的病理表现。梅奥诊所在1971年首次回顾分析了做过甲状腺手术的甲亢患者的甲状腺病理，发现其中一些患者的甲状腺组织可见大量淋巴细胞浸润等典型的桥本甲状腺炎的表现，同时局部或混合存在滤泡细胞乳头状、高柱状增生等Graves病的典型表现。这些是最早被认定为“桥本甲亢”的患者，具有甲亢的临床特征，同时有Graves病甲亢和HT的病理表现。第三，临床上常见部分桥本甲状腺炎患者在病程中可转变成真正的甲亢，有典型的甲亢临床表现如心慌、手抖、多汗、消瘦等，甲状腺摄碘率增高，Graves病甲亢特异性的抗体包括促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)明显增高。同样地，部分Graves病甲亢患者在病程中可自发地转变成甲减，出现典型的甲减症状，即使停用抗甲状腺药物，但仍然出现明显的甲减。上述Graves病甲亢和桥本甲状腺炎间的转换，其实就是桥本甲亢不同的表型，这取决于Graves病甲亢和桥本哪个占优势，如果甲亢占优势，就以Graves病甲亢的临床表现为主，相反，如果桥本占优势，就以桥本甲状腺炎的临床表现为主。虽然存在桥本甲亢，但是临床诊断桥本甲亢有一定难度。虽然桥本甲亢往往同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。但是单纯通过甲状腺抗体来诊断桥本甲亢并不是十分可靠。因为单纯Graves病甲亢患者TPOAb和TGAb也可出现阳性，而单纯桥本甲状腺炎患者中也可出现TRAb阳性。线索那么，临床上如何诊断桥本甲亢呢？糖甲大院认为，如果患者有以下特点，往往提示桥本甲亢的可能：1.桥本甲亢首先一定是真正的甲亢，所以游离T3和游离T4一定是增高的，而促甲状腺激素(TSH)是降低的，甲状腺摄碘率正常或增高，如果甲状腺摄碘率降低，则基本排除桥本甲亢的诊断。2.初诊桥本甲亢患者甲状腺触诊，甲状腺质地往往偏韧，而初诊Graves病甲亢患者的甲状腺质地往往偏软。3.桥本甲亢患者同时存在高滴度的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，而且持续时间久。单纯Graves病甲亢患者以促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、促甲状腺激素刺激性抗体(TSAb)增高为主，即使伴甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)增高，但滴度较低而且持续时间短。4.甲状腺病理可同时出现桥本甲状腺炎的病理改变如大量淋巴细胞浸润和Graves病甲亢的病理改变如甲状腺滤泡细胞呈功能亢进的高柱状等。5.桥本甲亢对抗甲状腺药物比较敏感，故桥本甲亢患者服用较小剂量的抗甲状腺药物如甲巯咪唑每天15mg，一个月后往往甲状腺功能可以恢复正常。相反，如果是桥本甲状腺炎引起的暂时性甲亢，服用甲巯咪唑1个月后肯定会出现比较严重的甲减。总之，糖甲大院认为，桥本甲亢在临床上是存在的，但临床诊断有一定难度，临床上怀疑桥本甲亢时，即使甲亢比较严重，但抗甲状腺药物的剂量切忌太大，建议小剂量治疗，因为桥本甲亢对抗甲状腺药物是比较敏感的。糖甲大院的朋友们如果有不同观点，欢迎在评论区留言探讨，共同提高！参考文献：FatourechiV,McConaheyWM,WoolnerLB.HyperthyroidismassociatedwithhistologicHashimoto'sthyroiditis[C]//MayoClinicProceedings.1971,46(10):682-689.TakasuN,YamadaT,SatoA,etal.Graves'diseasefollowinghypothyroidismduetoHashimoto'sdisease:studiesofeightcases[J].Clinicalendocrinology,1990,33(6):687-698.李玉姝.桥本甲亢的鉴别与处理[J].中国实用内科杂志,2019(4):332-335.KralemZ,BaronE,KahanaL,etal.ChangesinstimulatingandblockingTSHreceptorantibodiesinapatientundergoingthreecyclesoftransitionfromhypotohyper‐thyroidismandbacktohypothyroidism[J].Clinicalendocrinology,1992,36(2):211-214.DouglasSRoss.引起甲状腺功能亢进的疾病.UpToDate临床顾问.2023年09月27日377
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2023年09月13日3491
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何根据不同甲功（FT3、FT4、TSH）结果考虑什么病？来源医学界医生站甲状腺功能的判读看似简单，实则不易。甲亢的诊断标准甲亢的诊断标准有三条：一要有高代谢症状和体征；二是甲状腺肿大；三是血清甲状腺激素水平升高，TSH的降低。一般正常值：FT3：（3.9~6.8），FT4：（12~22），TSH：（0.27~4.2）。敲黑板！重点来啦！下面以TSH正常和不正常的状态，来分组探讨可能出现的甲功变化（甲状腺素水平以FT3和FT4为主）。1.TSH正常1）FT3 和FT4均↓：①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的甲减早期；②中枢性甲减。结合TRH兴奋试验、垂体MRI诊断；③低T3–T4综合征。同时TT3↓。见于无甲状腺疾病，而长期患有严重疾病如营养不良、肝病、糖尿病等及长期使用胺碘酮、糖皮质激素者；④碘不足或缺乏。2）仅FT3↓：低T3综合征，同时TT3↓，FT4正常或轻度↑。意义同低T3–T4综合征。3）仅FT4↓：碘不足或缺乏；也有人认为是因碘足量或超量。可结合尿碘判断。4）FT3和FT4均↑：①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的一过性甲状腺毒症的早期。结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断；②碘摄入足量或超量；③垂体性甲亢，多见于TSH瘤。注意TSH瘤患者血清TSH水平不一定升高。如FT3和FT4均↑，TSH水平“正常”即是异常；④甲状腺激素抵抗综合征，属罕见的常染色体显性遗传性疾病。有时仅FT3或FT4↑，TSH水平不适当正常，也可升高。2. TSH升高1）FT4↓，伴或不伴FT3↓：临床甲减，见于各类甲状腺炎、放射碘治疗后、甲状腺手术等。2）FT3和FT4均正常：亚临床甲减，意义同临床甲减。3）FT3 和（或）FT4↑：①垂体性甲亢，多见于TSH瘤；②甲状腺激素抵抗综合征。TSH降低1）FT4↑，伴或不伴FT3↓：①一过性甲状腺毒症，见于各种甲状腺炎；②妊娠甲亢综合征；③临床甲亢，见于Graves病、甲状腺高功能腺瘤等。2）仅FT3↑：T3 型甲亢，可伴TT3↑。3）FT3和FT4均↓：中枢性甲减，见于垂体瘤、颅咽管瘤、席汉综合征、颅脑肿瘤术后或放疗后等。4）FT3和FT4均正常：①一过性甲状腺毒症或妊娠甲亢综合征，意义同前；②亚临床甲亢，意义同临床甲亢。小结1.甲状腺功能亢进症诊断流程：2.甲状腺功能减退症诊断流程：3.FT3和FT4的测定也受疾病影响，比如家族性异常蛋白血症、肾衰、存在内源性T4抗体等；胺碘酮、肝素等可升高FT4，苯妥英钠、利福平等降低FT4。4.如发生不能解释的甲功变化，或者甲功变化与症状不符，一定要反复复查甲状腺功能，排查实验误差、药物和疾病影响，也是为证明甲状腺功能异常属持续性。5.疑为甲状腺炎、原发于甲状腺的甲亢或甲减时，需结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断病因。6.TSH瘤与甲状腺激素抵抗综合征的甲功指标类似，但前者垂体核磁提示占位、血清TSH–α亚单位升高、TRH兴奋试验多数无反应，后者垂体核磁无异常、血清TSH–α亚单位降低、TRH兴奋试验正常或增强。7.判读甲功勿忘结合患者症状，做出诊断。2023年08月15日568
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周五上午门诊，一位体格健壮、皮肤黝黑并一脸络腮胡子中年男子进入诊室，表情凝重。患者进入诊室坐下后递给我几张检查资料报告单。我边看患者的检查资料边观察患者的脖子和眼睛，对患者的病情有了初步印象。原来，患者今年33岁。2年前，患者走路时没有任何征兆的情况下双腿发软无力、突然摔倒在地，同时伴有心慌气短、出汗。随后在当地医院诊断为“甲亢”并吃赛治，甲亢症状缓解，效果还不错。后来，患者觉得没有什么事，自已停止口服赛治，随后又出现心慌，患者以为心脏病，到心内科就诊。在患“甲亢”2年多时间，患者断断续续吃赛治，甲亢症状时好时差，并出现脖子粗、眼睛发胀等感觉。于是来外科就诊，希望听听甲亢的治疗建议。得了甲亢怎么治？抗甲状腺药物、外科手术、131碘这三种方法都是有效的治疗手段，作为患者应该如何选择呢？我向患者解释如下：1⃣️根据该患者的发病情况，甲亢2年，断断续续吃赛治但效果不太理想，其主要原因是患者用“抗甲状腺药物”治疗不规范。因此建议患者进行一段规范性内科治疗，看看控制甲亢效果情况如何？如果效果不太好，然后可以选择“碘131或手术”治疗。2⃣️131碘是碘的放射性同位素，它的半衰期大约为8天，口服后能被甲状腺组织特异性摄取，到达甲状腺后，131碘释放的β（贝塔）射线可以破坏功能亢进的甲状腺组织，使肿大的甲状腺缩小，过度合成的甲状腺激素减少，让甲亢成为甲减，然后吃优甲乐维持甲功正常；3⃣️外科手术是将患者的双侧甲状腺组织行次全切除，让甲亢成为甲减，然后吃优甲乐维持甲功正常。患者听完后默默地点点头，表示再继续坚持一段时间的正规内科治疗，然后根据复查结果再决定下一步治疗方案。【甲亢延伸知识】一、甲亢的概念及发病情况1⃣️概念原发性甲状腺功能亢进，又称Graves病，是一种自身免疫性甲状腺疾病，免疫T细胞侵润，TRAb抗体持续活化滤泡上皮细胞的TSHR受体，导致甲状腺增生，甲状腺素合成和分泌均增加，导致甲亢。女性患病率1%~1.5%，男性是女性的六分之一。 2⃣️甲亢主要临床表现（1）症状临床表现主要有：心慌，怕热，易出汗，食欲亢进，消瘦，易怒，失眠，手抖，严重时出现心衰，肝损。（2）颈部体征颈部表现为程度不一，对称性，弥漫性甲状腺肿大，质地软，表面光滑，无压痛。（3）眼睛体征半数患者还有轻重不一的突眼，严重时畏光，流泪，眼痛，眼睑红肿或挛缩，结膜充血，影响视力。（4）化验及彩超促甲状腺素（TSH）降低，甲状腺素（T3，fT3，T4，fT4）升高，TRAb升高。甲状腺超声，摄碘功能或核实显像协助诊断。二、甲亢合并周期性麻痹在甲亢症状发作前、症状明显时、或症状缓解后均可发生周期性麻痹。约3％的甲亢病人可发生周期性麻痹，男病人较多，发作时血钾低于3.5mmol/L。1⃣️病因与低血钾有关。甲亢可使血糖升高，胰岛的β细胞分泌增强，糖氧化、分解和利用加快，K+由细胞外转移入细胞内，甲状腺激素也增强Na+K+-ATP酶的活性，使K+进人细胞内，血清K+浓度降低。2⃣️临床表现和诊断表现双侧下肢的肌无力，甚至发生软瘫，站立及行走困难。周期性麻痹可特续发作数小时或数日，少数病人发生呼吸肌麻痹而影响呼吸。面肌和咀嚼肌的麻痹少见，少有吞咽困难。甲亢诊断后出现上述症状，并有血清钾降低，即可诊断。心电图也有助诊断。3⃣️预防和治疗关键是治疗甲亢、降低血清甲状腺激素。甲亢的治疗过程中，多进食富含钾离子的水果，如橙等，也可口服含钾盐药物，预防周期性麻痹的发生。症状轻时可口服含钾药物，如10％氯化钾、补达秀等。三、慢性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病较常见，发生率约80％，多见于中年女性病人。病因不清，与甲状腺激素过多有关。病人有甲亢，主诉肌无力，肌无力多表现在上肢或下肢近端。肌电图显示运动单位时限缩短，血清甲状腺激素浓度升高。肌肉组织活检可见肌损害改变。治疗时应控制甲亢，口服维生素B有助肌肉的康复。2023年07月09日296
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 来源医脉通内分泌科甲亢总是“反复复发”，怎么办？近年来，随着人们生活节奏的加快以及生活、学习、工作压力的增大，甲亢的发病率逐年上升，现已接近1%，成为困扰大众健康的常见病。“甲亢复发”是指按正规药物治疗2年以上，达到治愈标准，停药后症状再现称为复发。甲亢复发是一个非常普遍而又特别棘手的临床问题。据统计，采用药物治疗的甲亢患者接近一半停药后会复发，明显高于放射性碘-131治疗和手术治疗。临床经常会听到甲亢病友抱怨：“为什么我的甲亢老是反反复复，总好不了？”。那么，导致甲亢复发的诱因有哪些？如何降低甲亢复发风险？一、甲亢复发的常见诱因有哪些？导致甲亢复发的诱因很多，归纳起来有以下几点：1.药物疗程不足甲亢的药物疗程通常需要1.5～2年，有些患者（如青少年甲亢）的疗程甚至更长。这期间如果减药过快、见好就收、疗程不够，就很容易复发。有研究证实：服药时间达到2年以上者，甲亢复发的风险明显降低。2.TRAb持续阳性国内外的诸多研究发现：同样是达到足疗程（1.5～2年）的甲亢患者，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性者，停药后复发的风险较小；TRAb阳性者，停药后容易复发。并且，TRAb滴度越高，停药后复发的风险越大。3.治疗方法选择不当甲亢治疗主要有三种方法，分别是药物治疗、放射性碘-131治疗和手术治疗，每种方法都有其特定的适应症，能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重要。举例来说，高功能甲状腺腺瘤（即TSH高功能腺瘤）所致的甲亢宜采取手术治疗，如果采用抗甲状腺药物治疗，很难缓解且停药后容易复发。4.高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，经常吃海带、紫菜、海鱼、贝类等高碘食物，或长期服用含碘药物（如胺碘酮），容易导致甲亢复发。5.精神压力过大工作、学习、生活压力过大，经常熬夜或失眠，精神长期处于高度紧张状态的甲亢患者，停药后容易复发。6.疲劳过度体力活动过重或运动量过大，身体过度疲劳，也容易使甲亢复发。7.吸烟有研究显示，吸烟会增加交感神经兴奋性，有可能改变TSH受体的结构并促进自身免疫性甲状腺疾病的发展。与不吸烟者相比，吸烟者具有更高的复发风险。8.应激因素遭遇车祸、外伤、亲人亡故、感染（如感冒、腹泻等）、妊娠等应激因素，也是导致甲亢复发的常见诱因。9.甲状腺体积甲状腺肿大越明显，患者停药后越容易复发。如果经过药物治疗，患者甲状腺体积明显缩小，则停药后复发的概率也相应减少。10.突眼临床观察发现，与不伴“突眼”得甲亢患者相比，伴有明显“突眼”的甲亢患者停药后更容易复发，考虑与后者甲状腺自身免疫性炎症比较活跃有关。11.年龄临床观察发现，甲亢复发与年龄相关，年轻者比年长者更容易复发，尤其是正值生长发育阶段的儿童及青少年甲亢，由于来自学习及升学压力较大，停药后更容易复发，故青少年甲亢的疗程比成年甲亢明显要长。12.性别另有研究发现，甲亢复发与性别相关，男性患者停药后复发率高于女性患者，可能与抗甲状腺药物对男性患者自身免疫异常的纠正相对效果较差有关。13.遗传因素有甲亢家族史的患者，往往甲状腺肿大比较明显，复发率相对较高。以上就是引起甲亢复发的一些常见诱因，甲亢患者不妨仔细对照一下，看看自身存在哪些诱发因素，以便采取更具针对性的预防策略。二、甲亢的规范治疗治疗不规范是导致甲亢复发最常见的原因。甲亢目前主要有三种治疗疗法，即抗甲状腺药物ATD、放射碘-131和手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺合成，放射碘-131和手术则是通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺素的产生。这三种方法可以说是各有利弊，应根据每个甲亢患者的具体病情、患病年龄、对药物的耐受性合理选择。就药物治疗而言，初始大剂量，之后逐渐减量，然后小剂量长期维持是必须遵循的基本原则。通常抗甲状腺药物（ATD）治疗甲亢的缓解率只有50%左右，新近一些研究证实：总的疗程在2年以上、TRAb阴性、小剂量ATD便可维持TSH正常，则停药后复发的可能性较小，可以把缓解率提高到70%左右。三、如何预防甲亢复发？为了降低甲亢的复发风险，在平常生活中甲亢患者应注意以下几点：1.低碘饮食，尽量不吃或少吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、贝类等，尽量不喝酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料等兴奋性较强的刺激性饮品，少吃辣椒、葱、姜、蒜等辛辣食物。2.保持作息规律，保证充足睡眠，尽量不要熬夜。3.学会自我减压，避免精神过度紧张，减少不良情绪刺激，不急不躁，保持心态平和。4.注意休息，劳逸结合，避免过度劳累。5.遵守医嘱，正规治疗，不要擅自减药、停药或缩短疗程，尤其是儿童及青春期甲亢，小剂量维持期尽可能长一些，总的疗程达到2～3年以上。6.停药后应定期（2～4个月）复查甲功，发现复发苗头（如静息心率增快、腹泻、多食、消瘦等），及时处置。需要说明的是，经过以上努力，虽然可以在一定程度上降低甲亢的复发风险。但也不能完全避免复发，对于这类病人，建议采用放射性碘-131或手术治疗，具有疗程短、治愈率高、复发率低的优势，但甲减的发生率较高。2023年06月11日669
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病合并甲亢/甲减，该怎么办？甲状腺疾病已经成为中国排名第二位的内分泌疾病，甲状腺功能异常人群达1.4亿。在日常门诊工作中，经常会遇到患有糖尿病的患者同时患有甲状腺疾病，如甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）或甲状腺功能减退（简称“甲减”）。糖尿病合并甲亢、糖尿病合并甲减，应该如何治疗？本文为您解答。糖尿病患者容易患甲状腺疾病甲状腺的疾病不是糖尿病的并发症，但糖尿病患者更常发生甲状腺疾病，尤其是甲状腺机能亢进或甲状腺机能减退。目前，关于糖尿病合并甲状腺疾病的病因及发病机理仍然不清。大多数学者认为这两种疾病有共同的遗传、免疫学基础。例如甲亢病人的近亲中，糖尿病发生率为33%～36%；甲亢与糖尿病均有明显家族史；有人报道在1型糖尿病人群血清中可测出抗甲状腺抗体，而在117例抗甲状腺微粒体抗体阳性的1型糖尿病人中有47例被诊断为甲状腺疾病。由以上资料可以看出糖尿病合并甲亢、甲减的发生率远较非糖尿病人群高。可以说，它们就是一根藤上的两个苦瓜。糖尿病合并甲亢怎么办？糖尿病合并甲亢时，两者的临床表现可以不典型，仅表现为消瘦、多食、多汗；若糖尿病患者血糖控制良好，甲亢患者经治疗甲亢功能正常而体重不升者，应注意做相关的检查。甲亢可使某些没有糖尿病症状者临床表现更为突出，也可使糖尿病症状加重。而糖尿病控制不良可能会诱发甲状腺危象。所以同时治疗两种疾病很有必要。糖尿病的治疗方式应酌情选择。由于合并甲亢时，代谢亢进，消耗大，糖尿病饮食治疗应适当放宽，待甲亢控制后再做相应调整。还要注意低碘饮食，不吃海带、紫菜等海产品。部分患者甲亢症状得到控制后，应适当减量或调整口服降糖药和胰岛素的治疗方案。两病并存时，甲亢药物治疗的疗程应当延长，以减少甲亢的复发率。血糖监测的频率也要适当增加。糖尿病合并甲减怎么办？糖尿病合并甲减时往往易漏诊，可能是甲减起病往往隐秘，早期症状一般不会被患者及医生重视。如果糖尿病患者出现：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘，女性出现月经紊乱或过量、不孕等就要考虑甲减。应及时测定T3、T4、TSH，及时做出早期诊断和治疗。服用甲状腺素片治疗可引起糖尿病症状加重，血糖难以控制。因此，治疗甲减时，甲状腺激素的补充要小量起始，逐步加量，尤其是老年人。要注意降糖方案的调整：如加大降糖药物剂量甚至需要改用胰岛素治疗。总之：当糖尿病遇上甲状腺疾病——降糖达标和守护甲状腺，双管齐下，从而提升患者整体的生命及生活力量！来源糖尿病之友杂志2023年05月27日122
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢为什么容易复发？甲亢复发后如何治疗？甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成或分泌过多甲状腺激素而导致的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，病因主要为Graves病（GD）。GD甲亢患者在经过系统的ATDs治疗，停药后血清TSH、FT3、FT4维持在正常水平1年以上，称为GD缓解。甲亢复发是指按正规药物治疗2年以上，达到治愈标准，停药后症状再现称为复发。治疗甲亢的方法主要有ATD、放射性碘、手术。ATD具有无创、方便、使用经验丰富的优点，常作为甲亢的首选治疗方法。然而其也有白细胞减少、肝功能损害、疗程长、缓解率低、复发率高等缺点。复发率高低在患者之间有很大的差异性，因此针对复发的影响因素学者们进行了不少研究。甲亢复发的可能影响因素年龄和性别：多项研究表明，发病年龄越小，甲亢的缓解率越低。流行病学研究显示，GD的女性发病率高于男性，但是男性GD患者停用ATD药物治疗后的复发风险相比于女性要高。生活方式：1）吸烟：欧洲、亚洲的研究显示吸烟者比非吸烟者有更高的GD甲亢复发风险，戒烟可预防GD患者停药后的复发。2）高碘饮食：碘是合成甲状腺激素的原料，故高碘饮食如经常食用海产品，含碘药物如胺碘酮，可能促使甲亢复发。3）精神、应激因素：精神创伤、精神紧张、工作学习压力，外伤、感染等应激反应，均是甲亢复发的诱因。家族史：多项研究报道GD具有明显的家族聚集性。一项meta分析指出，CTLA4多态性（rs231775）、CD40多态性（rs745307、rs11569309、rs3765457）、HLA多态性（DRB103、DQA105、DQB102）等与ATD停药后GD患者的高复发风险相关。眼病、甲状腺肿、甲功与TRAb：研究发现，合并甲状腺相关眼病、更严重的甲状腺肿大、发病时更高的甲状腺素水平以及血清高滴度TRAb均预示着ATD治疗停药后的高复发率。TRAb滴度是临床上评估停药与监测病情复发的重要指标，TRAb高滴度的患者，停药后复发的概率更大。国内外的多项研究显示，停药时TSH偏高或高于正常的患者，其停药后的复发率更低。ATD治疗不规范：1）患者服药依从性欠佳，未遵医嘱用药或定时复查。缓解停药后未规律复查。2）医生处方药物剂量不足，疗程不够，抗体阳性时停药。复发的治疗方式复发甲亢的治疗方式仍然是放射性碘治疗、甲状腺切除术以及第二次ATD治疗，选择方式需根据患者的实际情况进行个体化选择。放射性碘治疗、手术治疗：如具有前述复发危险因素的患者，当出现ATD停药后复发，更推荐放射性碘治疗或甲状腺切除术治疗。2018年欧洲甲状腺协会（ETA）碘指南建议，当规范的ATD治疗达12～18个月时，如TRAb仍持续呈高浓度的患者，可建议选择放射性碘治疗或甲状腺切除术。这两种治疗策略虽然对治疗甲亢有效，但都可能产生永久性甲状腺功能减退，并需要终身补充左旋甲状腺素（LT4）进行替代治疗。接受了这两种治疗方案的患者即便甲状腺毒症症状缓解，仍需要密切监测甲状腺功能的变化。第二次ATD治疗：多项研究显示对GD甲亢复发患者给予患者第二疗程的MMI治疗，缓解率有所提高。如患者除了吸烟无其他复发危险因素，停药前MMI剂量较低且TSH升高的患者，可考虑第二疗程ATD治疗。治疗前需告知患者戒烟，健康宣教。在第二次ATD治疗中，维持剂量可适当增加，如甲巯咪唑10～15mg/日，丙硫氧嘧啶100～200mg/日。疗程较前次延长，至少1.5～2年。治疗期间监测TRAb，未转阴勿停药。和首次治疗时一样，都需要密切监测ATD的不良反应，告知患者定期复查血常规、肝功能，如出现发热、咽痛、皮疹、黄疸、粪便颜色变浅等，应立即停药就医。长期低剂量ATD维持治疗：不少研究发现，长期低剂量ATD治疗具有安全、有效、便宜的优点，也可增加永久缓解率。既往研究证实，放射性碘治疗会导致GD眼病的新发或恶化。对于合并眼病的GD患者，低剂量MMI比放射性碘治疗更有效、安全。综上，对于有放射性碘治疗、手术禁忌症的病人，或是不能接受这两种治疗方式的，可考虑长期低剂量ATD维持治疗。小结甲亢作为一种需要长疗程用药的慢性疾病，根据患者制定个体化方案，并告知规律用药，及时复查的重要性，做好健康宣教，尽量规避可避免的甲亢复发危险因素。如甲亢复发，针对不同情况，选用合适的方案。2023年05月25日620
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乐飞副主任医师 江西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 导读：随着年龄的增长，生活琐碎，工作压力大，很多人都会失眠，但有一种失眠与甲状腺疾病有关——甲亢，科学上称为甲亢，根据目前的临床资料，是一种非常常见的疾病。甲亢患者有很多不适应的症状，如焦虑、脾气暴躁、体重突然下降。随着病情的逐渐发展，很多朋友给我留言，反映他们的失眠症状越来越严重，导致工作和生活质量严重下降。建议在积极治疗的同时，注意日常调养。那么甲亢为什么会引起失眠，以及如何缓解甲亢引起的失眠。江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任围绕这个问题来展开回答，让我们一起来听听专家怎么说：甲亢睡不着觉是甲状腺激素分泌过多或生活习惯不佳等原因引起的，甲亢患者需要及时进行治疗，同时还要养成良好的生活习惯，可缓解睡不着觉的症状。甲亢是甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征，一般会导致机体代谢速度增快，同时还伴有植物神经兴奋，进而影响到正常的睡眠。患者多数表现为睡不着觉、睡眠时间短暂，同时也存在失眠多梦的情况。另外患病期间还会出现食欲亢进、大便次数增多，伴随心情烦躁、容易激动等症状。此时需要服用抗甲状腺激素类的药物治疗，如丙硫氧嘧啶片等。用药治疗过程中需要调整饮食，注意多进食清淡、易消化的食物，避免吃辛辣、油腻食物，有助于病情恢复。此外，如果甲亢患者生活习惯不佳，也会引起睡不着觉的情况，如喜饮浓茶、咖啡等饮品，就可导致神经兴奋，出现睡不着觉的症状。建议日常减少饮用浓茶、咖啡的频次，白天也需要避免睡眠过多，一般都可以缓解症状。1.从饮食开始长期失眠的甲亢患者，建议吃猕猴桃猴桃和甜玉米汤。这些食物能有效促进睡眠。此外，每天晚上睡前喝一杯牛奶对睡眠也很有帮助，因为牛奶中的钙可以起到镇静催眠的作用，可以让你静下心来，很快入睡。2.从行为习惯开始养成固定的睡眠时间点，每天保持在23点前左右入睡，7点起床，早睡早起不贪床。营造一个好的睡眠环境，比如说室内的光线要暗，另外窗帘要厚重，另外隔音要好。让自己不过分关注在自己的睡眠问题上，即使偶尔失眠，也不用刻意去补觉。千万不要因为自己第二天精神萎靡而感到烦恼，告诉自己这是正常现象，我们不需要时刻控制自己在最佳状态。3.从心理情绪开始甲亢患者会出现烦躁、易怒、紧张等影响睡眠的症状。因此，我们可以努力清理自己的负面情绪，如愤怒、委屈、嫉妒，多想想一些愉快的事情，调整自己的情绪。此外，我们也可以选择听一些古典音乐或轻音乐来改善我们的精神状态，减少甲亢和失眠的困扰。4.从锻炼习惯开始经常走路的人很少失眠和易怒。你可以在睡觉前一个小时出去散步，或者做一些轻微的运动，比如瑜伽，这也可以放松神经系统。当然，走路或运动时尽量避免负面情绪和焦虑的想法。甲亢不能掉以轻心。除了积极规范的治疗，日常调理也很重要。患者应养成良好的生活习惯，改善饮食和情绪，更有利于疾病的改善和失眠症状的缓解。2023年05月25日65
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