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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周五上午门诊，一位体格健壮、皮肤黝黑并一脸络腮胡子中年男子进入诊室，表情凝重。患者进入诊室坐下后递给我几张检查资料报告单。我边看患者的检查资料边观察患者的脖子和眼睛，对患者的病情有了初步印象。原来，患者今年33岁。2年前，患者走路时没有任何征兆的情况下双腿发软无力、突然摔倒在地，同时伴有心慌气短、出汗。随后在当地医院诊断为“甲亢”并吃赛治，甲亢症状缓解，效果还不错。后来，患者觉得没有什么事，自已停止口服赛治，随后又出现心慌，患者以为心脏病，到心内科就诊。在患“甲亢”2年多时间，患者断断续续吃赛治，甲亢症状时好时差，并出现脖子粗、眼睛发胀等感觉。于是来外科就诊，希望听听甲亢的治疗建议。得了甲亢怎么治？抗甲状腺药物、外科手术、131碘这三种方法都是有效的治疗手段，作为患者应该如何选择呢？我向患者解释如下：1⃣️根据该患者的发病情况，甲亢2年，断断续续吃赛治但效果不太理想，其主要原因是患者用“抗甲状腺药物”治疗不规范。因此建议患者进行一段规范性内科治疗，看看控制甲亢效果情况如何？如果效果不太好，然后可以选择“碘131或手术”治疗。2⃣️131碘是碘的放射性同位素，它的半衰期大约为8天，口服后能被甲状腺组织特异性摄取，到达甲状腺后，131碘释放的β（贝塔）射线可以破坏功能亢进的甲状腺组织，使肿大的甲状腺缩小，过度合成的甲状腺激素减少，让甲亢成为甲减，然后吃优甲乐维持甲功正常；3⃣️外科手术是将患者的双侧甲状腺组织行次全切除，让甲亢成为甲减，然后吃优甲乐维持甲功正常。患者听完后默默地点点头，表示再继续坚持一段时间的正规内科治疗，然后根据复查结果再决定下一步治疗方案。【甲亢延伸知识】一、甲亢的概念及发病情况1⃣️概念原发性甲状腺功能亢进，又称Graves病，是一种自身免疫性甲状腺疾病，免疫T细胞侵润，TRAb抗体持续活化滤泡上皮细胞的TSHR受体，导致甲状腺增生，甲状腺素合成和分泌均增加，导致甲亢。女性患病率1%~1.5%，男性是女性的六分之一。 2⃣️甲亢主要临床表现（1）症状临床表现主要有：心慌，怕热，易出汗，食欲亢进，消瘦，易怒，失眠，手抖，严重时出现心衰，肝损。（2）颈部体征颈部表现为程度不一，对称性，弥漫性甲状腺肿大，质地软，表面光滑，无压痛。（3）眼睛体征半数患者还有轻重不一的突眼，严重时畏光，流泪，眼痛，眼睑红肿或挛缩，结膜充血，影响视力。（4）化验及彩超促甲状腺素（TSH）降低，甲状腺素（T3，fT3，T4，fT4）升高，TRAb升高。甲状腺超声，摄碘功能或核实显像协助诊断。二、甲亢合并周期性麻痹在甲亢症状发作前、症状明显时、或症状缓解后均可发生周期性麻痹。约3％的甲亢病人可发生周期性麻痹，男病人较多，发作时血钾低于3.5mmol/L。1⃣️病因与低血钾有关。甲亢可使血糖升高，胰岛的β细胞分泌增强，糖氧化、分解和利用加快，K+由细胞外转移入细胞内，甲状腺激素也增强Na+K+-ATP酶的活性，使K+进人细胞内，血清K+浓度降低。2⃣️临床表现和诊断表现双侧下肢的肌无力，甚至发生软瘫，站立及行走困难。周期性麻痹可特续发作数小时或数日，少数病人发生呼吸肌麻痹而影响呼吸。面肌和咀嚼肌的麻痹少见，少有吞咽困难。甲亢诊断后出现上述症状，并有血清钾降低，即可诊断。心电图也有助诊断。3⃣️预防和治疗关键是治疗甲亢、降低血清甲状腺激素。甲亢的治疗过程中，多进食富含钾离子的水果，如橙等，也可口服含钾盐药物，预防周期性麻痹的发生。症状轻时可口服含钾药物，如10％氯化钾、补达秀等。三、慢性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病较常见，发生率约80％，多见于中年女性病人。病因不清，与甲状腺激素过多有关。病人有甲亢，主诉肌无力，肌无力多表现在上肢或下肢近端。肌电图显示运动单位时限缩短，血清甲状腺激素浓度升高。肌肉组织活检可见肌损害改变。治疗时应控制甲亢，口服维生素B有助肌肉的康复。2023年07月09日296
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 来源医脉通内分泌科甲亢总是“反复复发”，怎么办？近年来，随着人们生活节奏的加快以及生活、学习、工作压力的增大，甲亢的发病率逐年上升，现已接近1%，成为困扰大众健康的常见病。“甲亢复发”是指按正规药物治疗2年以上，达到治愈标准，停药后症状再现称为复发。甲亢复发是一个非常普遍而又特别棘手的临床问题。据统计，采用药物治疗的甲亢患者接近一半停药后会复发，明显高于放射性碘-131治疗和手术治疗。临床经常会听到甲亢病友抱怨：“为什么我的甲亢老是反反复复，总好不了？”。那么，导致甲亢复发的诱因有哪些？如何降低甲亢复发风险？一、甲亢复发的常见诱因有哪些？导致甲亢复发的诱因很多，归纳起来有以下几点：1.药物疗程不足甲亢的药物疗程通常需要1.5～2年，有些患者（如青少年甲亢）的疗程甚至更长。这期间如果减药过快、见好就收、疗程不够，就很容易复发。有研究证实：服药时间达到2年以上者，甲亢复发的风险明显降低。2.TRAb持续阳性国内外的诸多研究发现：同样是达到足疗程（1.5～2年）的甲亢患者，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性者，停药后复发的风险较小；TRAb阳性者，停药后容易复发。并且，TRAb滴度越高，停药后复发的风险越大。3.治疗方法选择不当甲亢治疗主要有三种方法，分别是药物治疗、放射性碘-131治疗和手术治疗，每种方法都有其特定的适应症，能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重要。举例来说，高功能甲状腺腺瘤（即TSH高功能腺瘤）所致的甲亢宜采取手术治疗，如果采用抗甲状腺药物治疗，很难缓解且停药后容易复发。4.高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，经常吃海带、紫菜、海鱼、贝类等高碘食物，或长期服用含碘药物（如胺碘酮），容易导致甲亢复发。5.精神压力过大工作、学习、生活压力过大，经常熬夜或失眠，精神长期处于高度紧张状态的甲亢患者，停药后容易复发。6.疲劳过度体力活动过重或运动量过大，身体过度疲劳，也容易使甲亢复发。7.吸烟有研究显示，吸烟会增加交感神经兴奋性，有可能改变TSH受体的结构并促进自身免疫性甲状腺疾病的发展。与不吸烟者相比，吸烟者具有更高的复发风险。8.应激因素遭遇车祸、外伤、亲人亡故、感染（如感冒、腹泻等）、妊娠等应激因素，也是导致甲亢复发的常见诱因。9.甲状腺体积甲状腺肿大越明显，患者停药后越容易复发。如果经过药物治疗，患者甲状腺体积明显缩小，则停药后复发的概率也相应减少。10.突眼临床观察发现，与不伴“突眼”得甲亢患者相比，伴有明显“突眼”的甲亢患者停药后更容易复发，考虑与后者甲状腺自身免疫性炎症比较活跃有关。11.年龄临床观察发现，甲亢复发与年龄相关，年轻者比年长者更容易复发，尤其是正值生长发育阶段的儿童及青少年甲亢，由于来自学习及升学压力较大，停药后更容易复发，故青少年甲亢的疗程比成年甲亢明显要长。12.性别另有研究发现，甲亢复发与性别相关，男性患者停药后复发率高于女性患者，可能与抗甲状腺药物对男性患者自身免疫异常的纠正相对效果较差有关。13.遗传因素有甲亢家族史的患者，往往甲状腺肿大比较明显，复发率相对较高。以上就是引起甲亢复发的一些常见诱因，甲亢患者不妨仔细对照一下，看看自身存在哪些诱发因素，以便采取更具针对性的预防策略。二、甲亢的规范治疗治疗不规范是导致甲亢复发最常见的原因。甲亢目前主要有三种治疗疗法，即抗甲状腺药物ATD、放射碘-131和手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺合成，放射碘-131和手术则是通过破坏甲状腺组织，减少甲状腺素的产生。这三种方法可以说是各有利弊，应根据每个甲亢患者的具体病情、患病年龄、对药物的耐受性合理选择。就药物治疗而言，初始大剂量，之后逐渐减量，然后小剂量长期维持是必须遵循的基本原则。通常抗甲状腺药物（ATD）治疗甲亢的缓解率只有50%左右，新近一些研究证实：总的疗程在2年以上、TRAb阴性、小剂量ATD便可维持TSH正常，则停药后复发的可能性较小，可以把缓解率提高到70%左右。三、如何预防甲亢复发？为了降低甲亢的复发风险，在平常生活中甲亢患者应注意以下几点：1.低碘饮食，尽量不吃或少吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、贝类等，尽量不喝酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料等兴奋性较强的刺激性饮品，少吃辣椒、葱、姜、蒜等辛辣食物。2.保持作息规律，保证充足睡眠，尽量不要熬夜。3.学会自我减压，避免精神过度紧张，减少不良情绪刺激，不急不躁，保持心态平和。4.注意休息，劳逸结合，避免过度劳累。5.遵守医嘱，正规治疗，不要擅自减药、停药或缩短疗程，尤其是儿童及青春期甲亢，小剂量维持期尽可能长一些，总的疗程达到2～3年以上。6.停药后应定期（2～4个月）复查甲功，发现复发苗头（如静息心率增快、腹泻、多食、消瘦等），及时处置。需要说明的是，经过以上努力，虽然可以在一定程度上降低甲亢的复发风险。但也不能完全避免复发，对于这类病人，建议采用放射性碘-131或手术治疗，具有疗程短、治愈率高、复发率低的优势，但甲减的发生率较高。2023年06月11日670
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病合并甲亢/甲减，该怎么办？甲状腺疾病已经成为中国排名第二位的内分泌疾病，甲状腺功能异常人群达1.4亿。在日常门诊工作中，经常会遇到患有糖尿病的患者同时患有甲状腺疾病，如甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）或甲状腺功能减退（简称“甲减”）。糖尿病合并甲亢、糖尿病合并甲减，应该如何治疗？本文为您解答。糖尿病患者容易患甲状腺疾病甲状腺的疾病不是糖尿病的并发症，但糖尿病患者更常发生甲状腺疾病，尤其是甲状腺机能亢进或甲状腺机能减退。目前，关于糖尿病合并甲状腺疾病的病因及发病机理仍然不清。大多数学者认为这两种疾病有共同的遗传、免疫学基础。例如甲亢病人的近亲中，糖尿病发生率为33%～36%；甲亢与糖尿病均有明显家族史；有人报道在1型糖尿病人群血清中可测出抗甲状腺抗体，而在117例抗甲状腺微粒体抗体阳性的1型糖尿病人中有47例被诊断为甲状腺疾病。由以上资料可以看出糖尿病合并甲亢、甲减的发生率远较非糖尿病人群高。可以说，它们就是一根藤上的两个苦瓜。糖尿病合并甲亢怎么办？糖尿病合并甲亢时，两者的临床表现可以不典型，仅表现为消瘦、多食、多汗；若糖尿病患者血糖控制良好，甲亢患者经治疗甲亢功能正常而体重不升者，应注意做相关的检查。甲亢可使某些没有糖尿病症状者临床表现更为突出，也可使糖尿病症状加重。而糖尿病控制不良可能会诱发甲状腺危象。所以同时治疗两种疾病很有必要。糖尿病的治疗方式应酌情选择。由于合并甲亢时，代谢亢进，消耗大，糖尿病饮食治疗应适当放宽，待甲亢控制后再做相应调整。还要注意低碘饮食，不吃海带、紫菜等海产品。部分患者甲亢症状得到控制后，应适当减量或调整口服降糖药和胰岛素的治疗方案。两病并存时，甲亢药物治疗的疗程应当延长，以减少甲亢的复发率。血糖监测的频率也要适当增加。糖尿病合并甲减怎么办？糖尿病合并甲减时往往易漏诊，可能是甲减起病往往隐秘，早期症状一般不会被患者及医生重视。如果糖尿病患者出现：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘，女性出现月经紊乱或过量、不孕等就要考虑甲减。应及时测定T3、T4、TSH，及时做出早期诊断和治疗。服用甲状腺素片治疗可引起糖尿病症状加重，血糖难以控制。因此，治疗甲减时，甲状腺激素的补充要小量起始，逐步加量，尤其是老年人。要注意降糖方案的调整：如加大降糖药物剂量甚至需要改用胰岛素治疗。总之：当糖尿病遇上甲状腺疾病——降糖达标和守护甲状腺，双管齐下，从而提升患者整体的生命及生活力量！来源糖尿病之友杂志2023年05月27日122
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