甲亢突眼

患者中老年女性，因左眼球突出就诊。眼眶CT显示肌肉增粗同时伴有上睑退缩和迟滞。首先完成眼眶外侧壁及深部减压后眼球回退明显，部份轻度患者，因为眼球回退，眼睑退缩可以恢复正常。本例一期术后没有复视，和术式选择合理有关，而眼睑退缩相对严重，根本原因在于muller肌的纤维化，还需要进一步治疗。2期在减压术后满6个月，局麻下结膜入路完成眼睑退缩矫正。1、局麻优点：可在术中调整双眼的高度的对称性；2、结膜入路的优点是手术时间短，恢复迅速，但可控性偏低。术后严格按照医生指导，观察、调整很重要。最终术后患者突眼及睑裂增大两个症状都得到矫正，外观明显改善，达到预期效果。

甲亢突眼激素冲击治疗的副作用包括体重增加、感染、骨质疏松、血糖升高、眼压升高、胃溃疡、一过性心动过速、血压升高、失眠、兴奋等。但是在冲击之前需要评估患者情况，适合冲击治疗，在冲击过程中监测，一般不会发生严重的副作用。以下情况可能不适合进行激素冲击治疗：患者合并有急性左心衰，有消化道溃疡、出血的倾向，有急性肝炎肝硬化，有各种感染或者肺结核，患者精神不稳定，有精神病，有严重骨质疏松、恶性高血压、严重青光眼等。激素冲击治疗一般采用短期内大剂量应用激素迅速控制甲亢突眼活动期的一种静脉给药方式。所以在进行激素冲击治疗时需要掌握好冲击疗法的适应症，在应用时应注意观察患者的生命体征变化，及时复查血常规、肝功能、肺部CT、血糖、电解质等指标，发现问题及时处理。

在上一篇科普中，我们演示了甲状腺眼病斜视的治疗方法及特点，本例患者不仅眼睛向下斜视，上转受限，同时伴有眼球突出！这种情况下通常有两种手术方案。一、分次手术当眼球突出比较严重。肌肉增粗累及多条，需要做复杂的眼眶减压手术和斜视矫正时可以先完成减压，让眼球回退，待病情稳定后再行斜视矫正，需要两次手术，其中间隔3-6个月。甲状腺眼病手术的原则。1、第1步总是先完成减压，让眼球的突出度明显改善，此时眼位会有变动；2、第2步完成斜视矫正术，纠正眼位；3、第3步根据上、下睑退缩的情况，再进行矫正术。当患者病变涉及到双眼，同时累及眼眶、眼外肌、眼睑时且病变严重时，最多可能需要3-4次手术。二、联合手术现阶段有些手术在病情允许情况下，尝试联合完成以缩短治疗周期，减少手术次数，减少经济负担和患者疾苦，比如1、全麻下眶减压联合斜视矫正2、局麻下斜视矫正联合眼睑退缩矫正本例患者的特点是1、突出度尚可，2，斜视累及单条肌肉；因此首先完成眼眶外侧壁和深部减压，让眼球回退的同时完成下直肌后退。全麻下斜视手术的预测性相对局麻而言略差，但在术前充分沟通后。最终一次手术解决所有问题。患者还有轻度的眼睑退缩，如果对外观有更高要求，也可进一步治疗。

甲状腺眼病可以影响眼眶、眼睑以及眼外肌，其中发病机制和临床表现有诸多情况还没有被充分解答，需要深入研究：为什么1、有的患者是单眼发病，有的是双眼，有的是先后发病？2、有的影响眼眶脂肪，表现为眼球突出，视力不受影响；有的多条肌肉增粗，眶尖拥挤可致视力丧失？3、有的仅仅表现为眼睑退缩，影响外观？4、有的只累及单条或者多条肌肉造成视物重影？2，3，4的表现可以单个，也可以有任何2种组合或者3项都有！本例患者，老年女性患者双眼视物重影，眼球向下斜视，上转受限当地很长一段时间并没有明确病因，如果能早期干预可以减缓疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明显。而病理机制是肌肉纤维化导致的眼球下移及上转受限。临床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鉴别。最终手术在局麻下完成下直肌后退术，根据斜视度数以及术中调整，局麻下完成有助于调整。1、做到第一眼位，双眼平视时2、下方注视眼位，近距离用眼时这两个生活中最重要的眼位，双眼单视，生活质量明显改善。然而由于甲状腺眼病的肌肉通常伴有严重的纤维化，因此手术的预测量与常规斜视并不相同。术后复诊，眼位良好，外观明显改善，经过适应、融合训练复视可进一步改善，近期复查上述两眼位已经无重影。甲状腺眼病影响的肌肉以1、下直肌最为多见，2、其次是内直肌3、上直肌分别表现为下斜、内斜和上斜视。累及多条肌肉者可形成更为复杂的局面，对手术医生提出更高的要求。

甲状腺眼病的康复性手术，目的是矫正稳定的面容毁损，尽可能的恢复面部外观至被疾病所破坏的甲状腺眼病发作前个体正常状态或功能状态，包括眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术、眉毛整形术，依据疾病的严重程度，可以实施一种或多种手术方式。国际公认的指南推荐：甲状腺相关眼病的修复性手术需要按照既定顺序，即眼眶减压手术、斜视手术、眼睑延长手术、眼睑成形术。如果所有的修复性手术均实施，整个疗程大约需要1.5年~2年。如此长的疗程，需要数次手术，不仅会造成患者的多次手术创伤，而且长疗程的外观变化、眼位改变等诸多因素，同样会影响患者的生活质量。因此，近年来，开始越来越多的尝试康复性手术的联合手术，特别是眼眶减压手术联合斜视术手术。单纯眼眶外壁减压手术或眼眶平衡减压手术,不影响甲状腺眼病限制性斜视的程度。因此，眼眶外壁减压手术（或眼眶平衡减压手术）联合限制性眼外肌削弱手术，是完全可行的，不仅可以改善眼球突出，而且可以有效治疗限制性斜视。女性甲状腺眼病患者，右眼球突出（突度：右眼20mm、左眼18mm），右眼下斜45度。手术设计：右眼眶外壁减压手术，同期行右眼下直肌削弱手术（后徙12+延长6mm）。治疗结局：双眼突度18mm，斜视完全矫正。男性甲状腺眼病患者，双眼球突出（突度：右眼19mm、左眼22mm），右眼上斜15度，左眼下斜30度。手术设计：左眼眶内外壁平衡减压手术，同期行左眼下直肌削弱手术（后徙9mm）；右眼眶外壁减压手术，同期行右眼上直肌削弱手术（后徙12）。治疗结局：双眼突度16mm，斜视完全矫正。眼眶减压手术联合斜视矫正手术，可以加快康复周期，减少多次手术的创伤，取得令人满意的手术结局。

眼眶减压手术被用于治疗甲亢突眼，已经长达一个世纪。针对甲亢突眼，眼眶减压手术主要是两大目的：①保护视力；②改善毁容性突眼。随着医学技术的进步，眼眶减压手术已经完全成熟。然而，眼眶减压手术仍然是眼科难度最高的手术之一（四级手术），而且，存在一定的并发症。因此，围手术期康复，不仅可以规避可能的并发症，而且可以得到更好的治疗结局。那么，眼眶减压手术，如何更好的围手术期康复呢？第一，急性水肿期，全面有效的保护角膜。眼眶减压手术，会诱发一个急性术后炎症水肿期，大约持续一周时间。表现为眼睑、结膜淤血水肿，而且严重程度逐渐加重。严重的结膜水肿，甚至会突出于睑裂外，导致眼睑闭合不全，诱发暴露性角膜炎。因此，眼眶减压手术的围手术期，全程给予充分的角膜保护性治疗，是最基本的遵循原则。基础治疗，包括每天数次给予无防腐剂的人工泪液（每天4～6次），包含长效润滑剂如眼凝胶，是需要的，不仅可以缓解因泪液分泌减少，而且可以保护眼表而缓解角膜暴露导致的眼表症状，包括异物感、流泪、畏光等。针对眼睑闭合不全者，夜间涂布润滑凝胶，很有意义。特别是康复性手术后水肿期，夜间密闭眼睑即眼球湿房是必不可少的保护性措施。眼球表面涂布厚层的高油性眼膏，如金霉素眼膏、红霉素眼膏，再取一块可以遮盖整个眼眶区域的无菌输液贴（如果没有输液贴，可以取酒精或碘伏消毒且干燥的食品保鲜膜），覆盖于眼睑，形成湿房保护角膜。第二，眼肌运动锻炼康复操，改善眼眶减压手术后的复视。眼眶减压手术之后，患者可能因为眼位的突然改变或者术中的创伤出现医源性复视。特别是眼眶减压手术联合斜视手术，复视的改善，常于1~2个月逐渐显现，短期内往往存在欠矫的状态。眼肌运动锻炼“康复操”，可以促进眼外肌功能障碍的恢复，帮助尽早摆脱复视的困扰。眼肌康复操：1、伸直一支手臂，伸出一根手指2、双眼（或健眼）盯住手指3、手指缓慢向上、下、左、右移动，双眼随之转动注视。当每个方向的注视角度达到极限位时停止，缓慢回到中间，再开始下一个方向的训练。4、建议每日重复200-300次眼肌运动，可以分1-3次完成。坚持眼肌运动锻炼操1-3月，可以达到良好的复视康复。第三，定期复查，实时调整药物治疗方案，促进围手术期康复。眼眶减压手术的恢复期，大约持续一个月。重度眼病患者，恢复期甚至需要三个月时间。整个过程，会经历急性炎症反应期、水肿消退期、功能康复期、康复静止期。因此，定期复查，一般两周复查一次，对于眼眶减压手术的康复，同样重要。可以实时根据每一个患者的反应程度，调整治疗方案，比如，是否需要加用激素冲击治疗，或者眼眶放射治疗，促进水肿消退，改善视功能；是否需要适当的消肿药物治疗，如补硒治疗等等。

治疗前：治疗3月后：治疗前患者眼部疼痛不已，晚上难以入睡，视力下降。治疗3个月以后明显好转，眼睛疼痛消失，视力明显提高，无明显不适，甲状腺功能转为正常。特地在当地订制了一面性锦旗表示感谢。谢丹红大夫亲诊患者，感谢中山大学附属第五医院国际医疗部的林红护士长和她的优秀团队辛勤的工作，感谢郑奕枝护士，赖清玲护士认真负责的诊后随访。

患者周女士，35岁，北京人，容颜俏丽。因桥本氏甲状腺炎，导致眼睛大小不一，当时曾在当地几家顶级医院作过4个月的治疗，但效果不明显。因路途遥远，加上当时又有疫情，故通过好大夫在线电话咨询用药，初诊日期2022年12月12日。治疗过程中。患者积极配合医生，采用中西医结合内服加外用综合免疫调整，用药3月后，突眼基本康复.故2023年3月18日，专门快递了一面锦旗，对中山大学附属第五医院国际医疗部医生的工作给予高度的评价。作为医生，我只是做了我一份本职的工作，而我的患者却给我极大的鼓励，远在北京还给我寄来了一面锦旗，令我深深感动。医生和患者是同一个战壕的战友，我们共同面对的敌人就是病魔，是你的积极配合，认真治疗才使病魔去除，你的信任和支持使我的临床经验不断积累，在这里我也特别感谢周女士的鼓励，祝你身体健康，工作顺利，幸福美滿。希望所有的患者早日康复！治疗前情况：由好大夫在线相关医生书写。治疗后康复情况：分享此病历的目的是让更多的突眼患者建立起战胜疾病的信心和勇气，让我们共同努力，战胜病魔。谢丹红简介：二级主任医师，硕士研究生导师，美国芝加哥伊利诺大学访问学者。原中山大学附属第五医院业务副院长，任广东省卫生厅高级职称评委会委员，广东省自然科学基金评委会评委，中山大学本科教学指导委员会委员，广东省女医师协会常务理事，珠海市医师协会内分泌专业委员会名誉主任委员等，获“珠海市十大巾帼科技创新带头人”，珠海市“三八红旗手”等称号。擅长甲状腺疾病、糖尿病、垂体性疾病、内分泌性不孕症的诊治等。尤其擅长采用中西医结合的方法诊治甲亢重度突眼，甲状腺结节,胫前粘液性水肿等疑难杂症，疗效显著，深得广大患者好评,是中大五院就诊患者最多的医生之一。患者遍布全国各地及海外。

中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组,中华医学会内分泌学分会甲状腺学组.中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年）[J].中华眼科杂志,2022,58(9):646-668.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20220421-00201.甲状腺相关眼病（TAO）的诊断与分级推荐意见1：TAO的诊断主要依据典型的眼部表现、甲状腺功能或甲状腺相关抗体异常、眼眶影像学表现进行综合分析，并排除其他原因导致的眼病（1A）。推荐意见2：TAO应进行疾病活动性分期和疾病程度分级（1A）。推荐意见3：TAO疾病活动性分期建议采用CAS与影像学检查结果相结合的方式（2B）。TAO的管理推荐意见4：建议设立MDT门诊，统一管理TAO患者（1B）。推荐意见5：对于活动期TAO，建议采用统一的患者自我报告与临床医师报告相结合的疗效评估标准（2B）。推荐意见6：TAO患者应戒烟，同时控制其他危险因素（1A）。推荐意见7：应使TAO患者尽快恢复甲状腺功能正常并维持稳定，尽量避免甲减。无论原发性甲减、还是131I治疗后或甲状腺切除手术后甲减，均应给予左甲状腺素及时纠正（1A）。TAO的治疗推荐意见8：治疗甲亢的方法包括ATD、131I治疗和甲状腺切除手术。对于非活动期TAO患者，3种方法均可选择治疗甲亢。对于具有高危因素（吸烟、严重甲亢、高水平TRAb、新发TAO）的TAO或轻度活动期TAO患者，行131I治疗甲亢的同时应给予糖皮质激素以预防TAO加重（1A）。推荐意见9：对于中重度活动期TAO患者，首选ATD或甲状腺切除手术治疗甲亢。威胁视力的TAO患者应优先进行眼病处理，首选ATD控制甲亢（1B）。推荐意见10：TAO患者须全程进行眼部支持治疗，对于眼压升高的患者，在排除青光眼后，建议优先治疗原发疾病，大部分患者眼压可下降至正常（1B）。推荐意见11：糖皮质激素静脉冲击治疗是中重度和极重度活动期TAO的一线治疗方法（1A）。推荐意见12：糖皮质激素静脉冲击治疗的每个疗程用量不应超过8g，应进行治疗前筛查和治疗中监测，以避免或及时发现并处理不良反应（1A）。推荐意见13：对于病情复杂的中重度活动期TAO，采用糖皮质激素静脉冲击治疗联合吗替麦考酚酯口服，可提高疗效（1A）。推荐意见14：甲泼尼龙静脉冲击治疗第6周评估无疗效甚至病情加重，或12周疗程结束后4周仍处于中重度活动期，应启用二线治疗方法。可依据个体差异、疗效、安全性、费用、药物可及性和患者的意愿等因素，选择适当的二线治疗方法（1A）。推荐意见15：中重度活动期TAO的二线治疗方法包括重复糖皮质激素静脉冲击治疗（按照一线治疗方案）；采用RTX、替妥木单克隆抗体和托珠单克隆抗体等生物制剂；糖皮质激素口服或静脉滴注联合环孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤（1A）。推荐意见16：眼眶放射治疗是中重度活动期TAO的二线治疗方法，联合使用糖皮质激素可获得更好的疗效（1A）。推荐意见17：建议采用三维调强放射治疗技术，妊娠、糖尿病视网膜病变患者禁用，年龄低于20岁患者谨慎使用（1B）。推荐意见18：非活动期或病情稳定半年以上TAO可选择手术治疗。若需行多种手术，应先行眼眶减压手术，再行斜视矫正手术，最后行眼睑矫正手术（1A）。推荐意见19：对活动期极重度TAO（DON或严重暴露性角膜病变），若非手术方法治疗无效，则应积极行眼眶减压手术等治疗，以挽救视功能（1A）。推荐意见20：根据TAO的症状及其程度，个性化选择眼眶减压手术的方式，进行梯度减压（1A）。推荐意见21：对于出现DON的TAO，应立即给予大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，若1~2周内视力无提高甚至下降，则须尽快行眼眶减压手术；若视力提高，则在密切监测视功能的同时，继续糖皮质激素静脉冲击治疗或联合其他治疗方法（1A）。推荐意见22：对于出现角膜溃疡和穿孔的TAO，应在治疗原发疾病的基础上减轻角膜暴露，并针对特定病原体进行抗感染治疗，有条件时应尽快行手术治疗（1B）。推荐意见23：合并糖尿病、高血压病的TAO，应治疗相应疾病至病情平稳后再开始进行糖皮质激素等免疫抑制治疗（1A）。推荐意见24：TAO合并骨质疏松或其他自身免疫性疾病时，应同时给予相应的诊疗（1A）。我院采用中西医结合方法治疗重症甲状腺相关眼病，取得了显著的成效，详见43例患者治疗前后对照图片，见以下链接https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a指南链接：http://rs.yiigle.com/CN112142202209/1423362.htm