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朱威宏副主任医师 湘雅二医院 骨科 肩袖损伤多见于40岁以上患者，特别是重体力劳动者。患者多有外伤史，受伤前肩部无症状，伤后肩部会有一时性疼痛，疼痛第二日减轻，隔日疼痛加重。尤其是当上肢伸直肩关节内旋，外展时，肩关节疼痛最明显。肩袖损伤的原因:1.创伤。这是年轻人肩袖损伤的主要原因，当摔倒时手外展着接触地面，或手持重物肩关节突然外展上举或扭伤而引起。2.血供不足。肩袖部位供血不足，会导致肩袖老化退变，从而发生损伤。3.肩部慢性撞击损伤。中老年患者肩袖因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。肩袖损伤的检查方法:1.X线检查。对肩峰形态的判断及肩关节骨性结构的改变有帮助。部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。2.磁共振（MRI）检查。可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度，尤其是磁共振造影检查（MRA）可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。肩袖损伤的治疗：对于肩袖损伤的治疗，主要有以下几点：1.损伤较轻的肩袖损伤可以先进行保守治疗。保守治疗最重要的是休息，在休息过程中如果疼痛明显，可以配合物理治疗及药物治疗。物理治疗主要有冰敷、中频电、低频电、短波以及超声波等，根据患者不同的情况选择不同的理疗方式。2.如果损伤严重，肩袖完全撕裂或者经保守治疗3-6个月效果不明显的患者，需进行手术治疗。手术治疗目前多采取关节镜下肩袖缝合的方法，对于情况不允许或者损伤较大的患者则可以选择小切口手术，具体手术类型应根据患者的情况决定。手术之后一般需要佩戴护具6周，佩戴护具期间，要在专业人员的指导下进行康复训练，一般6周后进行主动的训练，待其部分愈合后可以进行手法牵拉及肌力训练，进而进行恢复性训练以回归日常生活和体育运动。肩袖损伤的预防：1.避免过度反复的肩关节外展活动，如无法避免，应在尽量保护的情况下进行。2.进行运动训练之前先进行热身活动，避免急性肩袖损伤的发生。3.维生素对于肌腱愈合非常有利，因此可以适当补充维生素以防止肩袖损伤的发生。2019年09月04日
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周益昭主任医师 湖南省人民医院 关节与运动医学科 肩袖撕裂的症状同肩袖撞击征的症状相似，额外增加的主诉为肩部无力。不同肩袖肌腱撕裂导致的无力症状不同。例如，冈上肌腱撕裂（最常见的类型）表现为臂部前举及超顶运动时无力。很多病人在肩袖撕裂时并不知道他们失去了多少力量。经过仔细询问病史和体格检查，对肩关节有经验的骨科医生来说，撕裂很容易诊断。进一步必要的检查可以明确肩袖撕裂的性质。评估症状后，医生会进行某些肌肉检查以明确是否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情况。医生可能把手臂摆于特定位置来复制描述的症状以明确诊断。有很多试验能够区分疼痛和无力的特定部位以明确诊断。进一步检查评估包括：诊断性注射封闭能够帮助医生区别肩袖撞击综合征和肩袖全层撕裂。将局麻药注射到有炎症的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滞后力量没有恢复，就要高度怀疑肩袖撕裂。X射线能够反映关节炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因为X射线仅显示骨性结构而非软组织，在肩袖损伤的早期常常无阳性发现MRI（磁共振成像）可以看到X射线看不到的肌肉及其它软组织肩关节造影是另一种有助于诊断肩袖撕裂的方法。把一种造影剂注射到肩关节然后拍X线片，如果肩袖肌腱存在撕裂，造影剂将穿过肩袖撕裂处而在X线片上显示出来超声波检查亦可用于诊断肩袖撕裂，但是结果难以评估，并且对操作人员和诊断的医生的技巧依赖性非常高2019年09月03日1578
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朱威宏副主任医师 湘雅二医院 骨科 肩部疼痛，我们首先会想到什么呢？相信很多人第一反应就是肩周炎。我们在临床的时候，有肩部疼痛的患者来就诊时，绝大多数患者都会问：“医生我可不可能是肩周炎？”很多人都有肩膀酸痛的问题，按摩、针灸、敷药……该试的常见“招数”都试过了，为何还是痛得不行？其实，如果肩痛长时间不见好转，连睡觉的时候也疼痛厉害，那么很可能患的不是肩周炎而是另外一种很常见的疾病——肩袖损伤。什么是肩袖和肩袖损伤呢？肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。肩袖撕裂并不只是运动伤害，它也是人体劳损退变的一种表现，因此，长期使用上肢者及老年人是主要患病人群。大部分的肩袖损伤都是由于冈上肌损伤导致的。那么如何简单的自我检查与判定呢？首先，找一堵墙手贴裤线患肢侧对着墙，然后用手去顶墙，如果感觉无力感觉或肩关节里面疼痛加剧了，那么很有可能就是冈上肌损伤了；患肢水平外展，在外展到60度时开始疼痛，直到外展超过120度疼痛才缓解，那么也是说明有冈上肌的损伤。第二，夹臂、屈肘90度进行肩关节外旋，至极限，如果外旋时很疼而且无法长时间保持住外旋的姿势。那么小圆肌和冈下肌很有可能出现了问题。第三，如果总是觉得肩胛骨里面隐隐作痛，想找人按按后肩部有种隔靴搔痒的感觉。那么有可能是肩胛下肌出现了损伤。第四，教大家一种检查方法，叫“拿破仑试验”。拿破仑有很严重的胃病，他的经典形象就是一只手捂着肚子的样子。咱们可以学一学他用患肢手捂着肚子，看看能不能在捂着肚子的前提下把肘关节往上抬。如果不能同时还伴有疼痛，那么很有可能是肩胛下肌的损伤了。其实导致肩部疼痛的原因有很多，像肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、盂肱关节脱位和肩锁关节脱位、肩锁关节炎、腋神经损伤，这些都会导致肩部疼痛。临床统计肩部创伤患者中，肩周炎只占肩痛的10%-15%，而肩袖损伤占到了40%-60%。如果我们将肩袖损伤误诊成肩周炎，从而进行一些强度较大的锻炼，或者针对肩周炎的一些推拿治疗，这时可能就会把已经损伤的肩袖造成更大的破坏，从而导致更为严重的后果。肩痛长时间不见好转，就要引起重视了。这四种方法可以自行判断是不是肩袖损伤，但是具体确诊还是需要到医院进行检查，进行科学治疗。2019年08月24日2249
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陈碧波副主任医师 灌南县第一人民医院 骨科 肩关节镜手术的科普知识 肩关节的组成 肩关节是由六个关节组成，分为肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁间关节。因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关节囊薄而松弛，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。但肩关节的这个结构上的特点虽然保证了它的灵活性，但它的牢固稳定性都较其他关节为差，是全身大关节中结构最不稳固的关节。最常见的是向肩关节的前下脱位，因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区。因此当上肢外展时，在外力作用下或跌倒时，如上肢外展外旋后伸着地，肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区，移出到肩胛骨的前方，造成肩关节前脱位。这时患肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓，形成所谓的“方肩”。 肩关节镜能做哪些手术？ 1.肩关节诊断性检查术：包括对临床诊断不明确的肩关节紊乱的检查、关节内病变的活检、开放手术前的诊断证实，以获取直观的病情资料； 2.肩峰撞击症，肩峰成形减压术 3.肩关节不稳中盂唇损伤修复术 4.肩袖撕裂，肩袖修补术 5.二头肌腱炎症，二头肌腱切断重新固定术 6.关节囊松解术 7.关节内骨折的复位与内固定； 肩关节疾病 （一） 肩峰撞击症 在肩部的外上方，由肩峰、喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓。而肱骨头的外侧，自前向后由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等四个肌腱共同组成的帽状结构，即“肩袖”。在喙肩弓和肩袖之间的间隙有滑囊充填其中，被喙肱韧带分为两个滑囊间隙，即肩峰前缘、喙肩韧带与肱骨头之间的肩峰下间隙；和喙突与小结节之间的喙突下间隙。 肩峰下间隙中有自内向外走行的冈上肌腱，又被称作“冈上肌出口”，正常情况下，肩袖、滑囊等结构和喙肩弓之间，在运动中不发生接触。当病理状态下，肱骨头与组成喙肩弓的肩峰前缘、喙肩韧带等结构发生撞击时，导致其中的滑囊、冈上肌腱损伤出现的症状，即肩峰下撞击症。 据统计，肩峰下撞击症是中老年肩痛中最常见的病因之一，远超过传统认为的“肩周炎”。 症状：肩部疼痛，疼痛甚至可以从肩部向颈部或上臂和前臂放射，抱怨夜间疼痛，痛醒，影响睡眠。患者难以指出具体明确的疼痛部位。患者常主诉因肩不能充分外展而导致手难以举过头。 体检：主动或被动的肩外展活动度明显受限，可能伴有一定程度的肩内旋受限。肩外展、外旋、内旋肌力基本正常 症状诱发试验：Neer征、Hawkins征阳性，而肩峰下封闭后消失 X-Ray：肩关节正位片：基本正常，可能有肱骨大结节的密度增高、骨质硬化表现等。冈上肌出口位片：可以发现肩峰的增生骨赘 MRI或B超：可以评估肩峰骨赘和肩袖有无损伤 诊断：结合症状、体检、影像学检查，诊断并不困难。关键是预先对这种疾病应有所了解，才会考虑到这个诊断。对于明确有肩峰下撞击症的患者，要排除可能存在的肩袖损伤，如果肩袖损伤影响功能的，重点是损伤肩袖的治疗。 治疗：肩峰下撞击首先可以试行封闭治疗，局封的关键是将药物准确注射到“肩峰下间隙”。有一种观点需要明确的是，肩峰下骨赘和肩峰下撞击症疼痛的程度之间并没有必然的联系，因此对于肩峰下撞击症的治疗目的是缓解疼痛，如果保守治疗局封两次以上无效的可以考虑手术，目前多采用关节镜微创手术，进行肩峰成形、肩峰下间隙减压（滑囊清理），手术创伤小、恢复快，疗效满意。 （二） 肩袖撕裂 肩袖是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成，作用是维持肱骨头的稳定性。肩袖撕裂可以是急性创伤造成，如摔跤、上肢牵拉、突然用力等，也可以是由于反复的劳损引起，进而造成肩袖实质撕裂，而在中老年人群肩关节疼痛中最常见的是肩袖退变、质地变脆引起的肩袖撕裂。 症状： 1、反复发作或持续的肩关节疼痛，特别是过头动作时； 2、夜间痛，特别是不能向患侧侧睡； 3、肌肉力量减退，特别是试图举起上臂时； 4、肩关节活动时可以听到关节内有响声； 5、关节活动度可以受限； 6、常发生在优势肩（习惯用左手的人好发于左肩，习惯用右手的人好发于右肩）； 7、可以因为某次突发事件而加重或诱发。 危险因素： 1、反复的过头运动，如游泳（蛙泳除外）、棒球、网球、粉刷天花板、油漆、建筑工、在黑板上写字等； 2、拎重物，如行李工、搬运工； 3、外伤，如摔跤、撞击肩膀； 4、年龄引起的退变，同时肩袖的血供也减少； 5、锁骨和肩峰之间的肩袖空间变窄； 6、肩关节不稳定。 诊断：除了病史中的主诉外，医生可以通过仔细的体检获得大致的诊断。X片可以帮助鉴别有无肿瘤、有无肩峰下间隙狭窄等骨性病变。对于肩袖的全程撕裂，核磁共振和B超都能比较精确的作出诊断，但对于肩袖的部分撕裂，可能需要核磁共振造影才能获得明确的诊断。 治疗：肩袖撕裂可以分为完全性撕裂和不完全性撕裂（部分撕裂）。无论哪种撕裂，开始均应采取保守治疗，包括休息、消炎镇痛药物治疗、康复锻炼、消除致病危险因素等，局部封闭可以帮助减轻疼痛，但不能多次使用，因为多次使用会引起肩袖变脆，加重撕裂。当保守治疗无效时，需要手术治疗，手术包括：1）去除危险因素，如肩峰下成形术，扩大肩峰下间隙；2）对部分撕裂进行刮除或缝合；3）对全程撕裂进行缝合（关节镜下或小切口） 预后：经过正确的治疗，90％以上的患者可以达到减轻疼痛的目的，而肩关节活动度及力量的恢复需要较长时间的康复锻炼才能达到满意的结果。 （三） 肩关节脱位 肩关节脱位是一种非常古老的伤病，早在公元前3000年埃及古墓的壁画中就有所描述；而西方著名的医学先驱“希波克拉底”发明的复位方法，至今仍然广泛应用于临床。 肩关节脱位根据脱位的方向，可以分为前方脱位、后方脱位和下方脱位，其中95%以上为前方脱位，后方脱位约4%，下方脱位仅占0.5%。据统计，肩关节脱位好发于20～30岁的年轻男性，和61～80岁的老年女性。 肩关节脱位后会导致关节囊从肱骨头上撕脱，或者是关节囊附着在肩胛盂唇部位的剥脱。为了使得损伤组织得到充分的自行修复，过去多采用复位后肩内收位固定3～6周的保守治疗方法。 然而，不论是运动医学、骨科、急诊科医生，或者是普通百姓，相信都曾经见到过复发性肩关节脱位/习惯性肩关节脱位的病例，就是在继第一次肩关节脱位后，肩关节在轻微的外力下反复多次地发生再脱位，严重影响了患者的生活。有的患者甚至因为对脱位的强烈恐惧和担心，害怕从事相应的活动。有的主诉乘公共汽车拉扶手时，可能一不当心就会脱位。 有学者研究，不论采用如何有效的固定方式，肩关节脱位的年轻患者仍然有很高的复发率。据报道，年龄小于25岁的患者，第一次肩关节脱位后，再次脱位的发生机率高达60%～94%。甚至有人认为年轻人100%会出现再脱位。 因而越来越多的学者主张，对于年轻患者，特别是喜欢运动的人群，或者是专业运动员，应该在第一次肩关节脱位就诊时，就考虑进行手术治疗，而不要再尝试保守疗法。 手术治疗的目的，主要是缝合撕脱的关节囊和盂唇。手术方法有开放手术和关节镜手术两种方式，关节镜手术创伤较小、术后恢复快，功能满意。但是对于慢性肩关节复发性脱位的病人，不论是开放手术或关节镜手术，术后都有一定比例的再脱位。因此，我们主张年轻患者发生肩关节脱位者，应尽早治疗，并通过关节镜手术，以修复损伤的组织，避免再脱位的发生。而对于复发性肩关节脱位/习惯性肩关节脱位，保守治疗无效的，建议关节镜或开放手术2019年08月22日2608
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朱威宏副主任医师 湘雅二医院 骨科 肩袖损伤相关疾病是成年人肩关节最常见的一类疾病。肩袖撕裂可以是由外伤导致（40岁以上患者出现肩关节脱位），也可以是由劳损引起（反复过顶运动或者慢性退变）。 如果我们大家经常感觉到肩膀疼痛的话，那么第一反应就认为自己是得了关节炎，认为自己的肩膀关节部位出现了肿胀以及水肿渗出等等。但是实际上肩膀处的肌腱损伤跟肩关节疼痛是有很大的区别的。 肩袖损伤的主要症状有两点，一点是肩膀的疼痛，另外一点就是肩膀以及胳膊无力，但是如果这种疾病想要确诊的话，就必须要经过核磁共振的检查，通过观察影像的特征，才能够判断出是否是肌腱出现了问题，否则的话很容易误判为肩关节的疼痛。如果误判的话，那么在治疗的时候会采取不同的方法，反而会造成疾病进一步的恶化，耽误最佳治疗时间。 肩袖损伤的检查诊断 1.诊断标准：肩袖损伤患者常有明确的肩部创伤史，可初步考虑肩袖损伤。依靠影像学检查可进一步明确诊断。 2.鉴别诊断：肩袖撕裂临床上常需与肱二头肌腱鞘炎、肱二头肌肌腱断裂、肱二头肌肌腱半脱位和脱位、扁峰下滑囊炎和因上肌腱钙化相区别。2019年08月08日1942
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陈伯健主任医师 广东省中医院 骨科 “陈医生，陈医生，我一睡醒肩膀好痛，一定是睡姿不好得了肩周炎！然后在我妈的建议下，我赶紧去甩肩运动锻炼……呜呜呜，然而，并没有好，反而更痛了！”不少门诊患者跑来找我诉苦，说自己的肩周炎甩肩恢复效果不好，反而肩痛更严重了。门诊小场景还原我一般会万般无奈的问他几个问题："以前得过肩周炎吗？诊断过了？你是怎么诊断的？你的这个肩膀痛是怎么个痛法？你是打算怎么锻炼自行治愈肩周炎？"不少患者理直气壮的回我：“肩痛一定是肩周炎了，我爸我妈我爷我奶老一辈的都和我这么说！他们让我用力的甩肩、爬墙就好了！”这自信并且坚信不疑认定自己是肩周炎的底气，我是非常服气的，但是我不是非常不认同这种做法的。"肩痛真的不一定全部是肩周炎！"常见误区：肩痛=肩周炎肩袖损伤和肩峰撞击引起的肩痛占肩关节疾病的85%，才是肩关节疾病中发病率最高的 “头号通缉犯”，而所谓的“肩周炎”还不到5%！肩痛原因很多，需要考虑以下原因：一、肩部本身病变：肩袖损伤、肩峰撞击、冻结肩、习惯性肩脱位（Bankart、SLAP)、钙化性肌腱炎、肩部肿瘤、感染性疾病；二、非肩骨科疾病：痛风性关节炎、颈椎病；三、内科疾病：翼状肩胛（神经源性），其它疾病影响（胆源性、心源性）。大量的中外肩关节书籍说明肩关节疾病之复杂，鉴别肩关节疼痛的原因确实非常困难，很多非肩关节的专科医生都不能完全辨别清楚，因而“肩周炎”这个诊断一直被滥用，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩关节疼痛，统统都被扔到“肩周炎”这个垃圾桶里。而因为诊断模糊不清，所以只能选择一些中庸疗法，如中医针灸、中葯、按摩或物理治疗。由于疗效不好，很多肩痛患者干脆不去医院就诊，而仅仅根据别人的一些经验，自行进行功能锻炼或使用偏方，这就造成了许多患者的的漏诊、误诊和误治。对于肩周炎，常用的甩肩、爬墙一定程度上能够缓解疼痛。但是如果“肩袖撕裂”被误诊为“肩周炎”，然后肩袖撕裂的患者继续进行“爬墙”等运动锻炼，或人为地强行手法松解肩关节，可能会造成肩袖裂口继续扩大，最后形成巨大的或不可修复的肩袖撕裂，甚至加重伤情。>>>>那么问题来了，肩袖撕裂和肩周炎到底有何差别？不用怀疑，由于目前人们的认知观点以及医务人员的专业度不够，确实存在很多“肩袖撕裂”的患者被当做肩周炎在治疗。大家可能对于肩周炎以及肩袖损伤都不大懂，他们到底是什么？我先从概念上给大家科普一下：冻结肩、肩周炎：冻结肩又称肩周炎、粘连性肩关节炎、五十肩等，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，主动和被动活动均受限。应当与肩袖损伤相鉴别。肩袖损伤：肩袖肌肉的腱性部分因外伤或劳损发生损伤或炎性病变，称为肩袖损伤。我们要如何去自我鉴定肩袖撕裂和肩周炎？肩袖损伤的表现主要是抬起肩膀时疼痛，但抬起来后就不痛了。而肩周炎的表现则是：肩抬不上去。年轻人很少会得肩周炎，一般都是在50岁以上，所以不要一出现肩疼，就认为自己是肩周炎而去选择各种理疗，必须警惕是否肩袖撕裂，避免加重病情。一般通过Apley 摸背试验（Apley Scratch test）。另外，肩外展度，肩0度位内外旋、肩外展90度位内外旋活动均是检查肩关节活动度的。通过1.外展肌力：1)Jobe试验（倒罐头试验Empty can）、2)落臂试验（Drop arm test）2.外旋肌力：1)外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)、2)坠落试验（Drop test）、3）外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）3.内旋肌力：1)Lift off 试验、2）Napoleon 试验、3)内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence Strength test,IRRS)、4）内旋减弱征（Internal Rotation Lag Sign）检查肩袖损伤的。通过1)Neer征、2)Hawkins征、3）疼痛弧（pain arc）检查肩峰撞击征的。此外，X线检查对肩峰形态的判断及肩关节骨性结构的改变有帮助。部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。 磁共振（MRI）检查可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度，尤其是磁共振造影检查（MRA）可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。2019年07月16日1773
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黄必军副主任医师 上海德济医院 骨科 肩关节是人体活动最灵活的关节，可以完成复杂的大范围的动作，也是最容易受伤的部位。构成肩关节的骨骼、韧带、及肩周肌肉相互作用，既保证了肩关节的最大活动度，又维持了其稳定性。今天早读就为大家系统详解肩关节常见损伤的诊断要点，值得大家学习参考！一肩关节的解剖骨性结构肩关节韧带关节盂盂肱关节囊内肌腱肩峰下间隙肩峰肩袖二肩关节损伤的几种常见类型冻结肩肩峰撞击征肩袖损伤肱二头肌长头腱鞘炎肩关节不稳三冻结肩有明确的时限性疼痛有固定的曲线有固定的症状和表现没有明确的发病原因最终结局是乐观、一般不留关节障碍是一种自限性疾病病程分期冷冻期 初期1—9个月：疼痛冻结期 中期3—12个月：关节僵硬解冻期 后期5个月—2年：疼痛减轻 功能恢复诊断病史：没有明确的原因疼痛的特点：疼痛逐渐加重，夜间疼痛关节僵硬：逐渐盂肱关节的活动度减少肌肉无损伤：肌力无明显改变临床检查前屈外展上抬 0度——180度 外旋 0度——60度 内旋 体侧——6、7胸椎棘突全方位功能受限Apley摸背试验（Apley Scrach Test）粗略估计内旋外旋活动度辅助检查：影像学没有明确的阳性改变MRI四肩峰撞击症Neer提出肩关节在运动的过程中有一些结构性因素和动力性因素与肩峰发生摩擦产生病理性疼痛。病理结构性因素肩峰的形态肌腱的炎性退变增粗 滑囊炎容积增大大结节骨折动力性因素肩胛骨失效肌腱过度负荷 盂肱关节不稳定 重复性微细创伤症状：疼痛发病：疼痛成隐匿性进展部位：肩前外侧有时放射至肘方式：肩关节运动到某一部位夜间疼痛：只在患侧卧位时疼特殊检查Neer征包括两部分，一为患者在肩胛骨平面保持手臂内旋，做肩关节上举动作的过程中诱发疼痛；二为将手臂外旋，然后做上举动作，则不能诱发疼痛或疼痛减轻。同时符合上述两部分表现即为Neer试验阳性。Hawkins试验患者肩关节前屈90°，屈肘90°时，内旋肩关节诱发疼痛，即为阳性。影像学检查五肩袖损伤原因和机制急性损伤：运动（过顶运动）创伤。慢性损伤：年龄（退变），过度使用，骨赘，机械撞击征。临床评估病史 与冻结肩鉴别疼痛肩关节无力和功能障碍临床检查影像学评估关节镜评估临床评估方法岗上肌 Jobe症岗下肌 Leg 症小圆肌肩胛下肌 Lift—off特殊试验冈上肌肌力检查（外展）Jobe试验：肩关节水平位内收30°冠状位外展80°~90°，肩内旋、旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻上抬，疼痛无力者为前臂阳性。落臂征Drop arm test：肩关节外展90°以上，嘱患者自行保持，无力坠落为阳性，此试验诊断冈上肌损伤具有高度特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。肩胛下肌肌力检查（内旋）拿破仑试验Napoleon test：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前抬，嘱患者做抗阻压腹运动，两次对比，里弱者为阳性。冈下肌&小圆肌肌力检查（外旋）外旋抗阻试验：肩处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者双臂外旋抗阻。坠落试验：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，检查者使肩关节到达最大程度外旋，然后放松嘱患者自行保持，无力保持，手从上方坠落，至肩内旋为阳性。影像学评估超声波：敏感性较高，准确性差。磁共振：敏感性、准确性均好，费用高，基层医院无配置。六肱二头肌长头腱鞘炎本病多见于中年人多因外伤或劳损后急性发病是肩痛的常见原因之一临床表现肩关节前部疼痛，可向上臂前外侧放射，夜间加剧，肩部活动后加重，休息后好转。急性期不能取患侧卧位，穿、脱衣服困难。早期肩活动尚无明显受限，但外展、后伸及旋转时疼痛。逐渐加重，肩关节活动受限，患手不能触及对侧肩胛下角。肱骨结节间沟处压痛明显。临床评估方法肱二头肌抗阻力试验（Yergason征）阳性：抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛。Yergason test：患者屈肘90度，前臂旋前，检查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位。患者作抗阻力前臂旋后动作。此时，肩前部结节间沟内产生局限性疼痛者为阳性。七肩关节不稳肩关节是人体活动度最大的关节，肩关节不稳定是指有症状的肩关节松弛，即肱骨头相对于肩关节盂的位移增加。临床表现包括肩关节的疼痛、交锁以及易脱臼的倾向。患者常常觉得不能控制自己的肩关节。分型纤维性Bankart损伤（Fibrous Bankart lesion）骨性Bankart损伤（Bony Bankart lesion）影像学表现常规X片往往没有异常发现。CT可以鉴别有无关节盂或肱骨头的骨性缺损。核磁共振或核磁共振造影可以比较清楚的显示Bankart损伤。SLAP损伤定义了四种类型Ⅰ型：是指上盂唇的磨损或退变。Ⅱ型：上盂唇和肱二头肌肌腱附着部从肩胛盂解离。Ⅲ型:上盂唇桶柄样撕裂，但余下的上盂唇组织和肱二头肌肌腱附着于上肩胛盂。Ⅳ型：上盂唇的桶柄样撕裂、延伸至肱二头肌长肌腱。SLAP损伤的影像学表现肩关节不稳的查体视诊：观察患者肩关节有无畸形，萎缩，肿胀，瘀斑等变化触诊：检查患者肩关节的骨性结构和肌肉是否有压痛，包括肩胛骨，锁骨，肩锁关节，胸锁关节，肩峰，喙突，大结节，小结节，结节间沟，肱二头肌，三角肌，岗上肌，岗下肌，肩胛下肌，小圆肌。活动度检查：检查患者肩关节活动度是否正常。上举(180°)、内收(45°)、外展(90°)、外旋(60°)、前屈(90°)、后伸(45°)、内旋(90°)。肩关节不稳检查抽屉试验，前抽屉试验可以检出前侧关节囊松弛的程度。检查时患者仰卧位，患肩外展80。~120。，前屈0。~20。，外旋0。~30。，检查者一手固定患侧肩胛，一手向前推压肱骨头。关节松弛程度分为三级。1级：肱骨头前移范围大于健例，但不超过盂缘。2级：肱骨头前移超过孟缘。3级：肱骨头可以置于肩胛盂前方。恐惧试验：病人仰卧位，检查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，轻而慢地外展和外旋上臂，当病人感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧，拒绝进一步外旋时，恐惧试验阳性。Yergason test：患者屈肘90度，前臂旋前，检查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位。患者作抗阻力前臂旋后动作。此时，肩前部结节间沟内产生局限性疼痛者为阳性。2019年07月04日2897
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曾春主任医师 南医三院 关节外科·运动医学科 很多中老人都有肩痛问题，70岁的张伯最近也“中招”了，肩痛得厉害，抬手时胳膊也没有力气。经常和他一起晨练的老友提醒他说：“你这肯定是肩周炎，我得过的，越痛就越要活动！”张伯开始加强肩部的活动和锻炼，结果疼痛不但没减轻，反而越来越疼了。南方医科大学第三附属医院关节外科副主任医师曾春认为，引起中老年人肩痛的原因很多，肩周炎只占很小的比例，更多的是肩袖损伤，对于肩袖损伤，非但不能多动，反而要减少运动，特别是过肩抬高的运动，因此老年人出现肩痛后，一定要先让医生进行诊断后，再有针对性地进行治疗。肩周炎（占肩痛15%）多做手臂外展运动曾春介绍，不是所有的肩痛都是肩周炎，在所有有肩痛症状的患者中，只有15%是真正由肩周炎引起的。肩周炎，医学上准确的名称叫做“肩粘连性关节囊炎”，民间又叫冻结肩、五十肩，多发于50岁以上人群，亦好发于糖尿病（因肌肉组织弹性差）、颈椎病患者。疾病的特点是起病慢、病程长，合并长时间的肩部不适，常表现为夜间疼痛及自主活动、被动活动均受限。肩周炎有一个自然的病程：疼痛期-粘连期-缓解期，如果自然发展的话，到了缓解期，炎症过程会自行消退，粘连逐渐消失，肩周炎所有症状得到缓解。所以，对于肩周炎，一般选择保守治疗，包括消炎镇痛、理疗、功能锻炼及“打封闭”。锻炼的原则就是要多动，可以多做手臂划动、手臂爬墙、手臂外展的动作，达到松解粘连、完全康复的效果。有少部分患者，虽然疼痛症状消失，但粘连仍严重，肩部活动严重受限，并对日常生活造成困扰，对这部分患者，可考虑进行“肩部粘连松解术”。肩袖损伤（占肩痛60%）减少运动中老年人出现的肩痛，其实大部分是由肩袖损伤引起，约占60%。曾春介绍，所谓“肩袖”，即包绕着肱骨头的袖状结构的肌肉群，包括有肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌，其中由于冈上肌的活动范围最大，因此也成了常见的损伤区。曾春提醒，与肩周炎自主活动和被动活动均受限不同，肩袖损伤主要表现为自主活动受限，但被动活动不受限。医生在为患者进行体格检查时，如要求患者举高手臂，肩周炎的患者自己无法举高，在医生的帮助下也无法举高，但是肩袖损伤的患者在医生的帮助下，则可以举高手臂。肩袖损伤引起的力量下降会因人而异：部分痛患者没有明显的力量减弱；大部分患者有轻到中度的力量减弱，比如表现为高举重物或取高处物品时易累，或梳头、刷牙、端茶时觉得累；少数患者完全无力，抬不起上肢，医生们将之称为“假性瘫痪”。和肩周炎要多动不同的是，得了肩袖损伤，要减少运动，特别是过肩运动，例如打羽毛球等。曾春解释，肩袖损伤好比衣服上的破洞，活动越多则有可能导致肩袖损伤撕拉更为严重，“小洞变大洞”，到发生巨大破裂时就只能进行肩关节置换术了。因此，他特别提醒患者一旦肩部发生疼痛，应及时就医。不要随意借鉴他人的治疗方法或误信非专业人士的判断。对于肩袖损伤的治疗，保守治疗无效后，则建议尽快进行手术，目前更多是采用肩关节镜下微创手术，这种手术了用于肩袖修补、缝合撕裂的检修组织，相比较传统开放手术创伤小且恢复快。运动达人要当心肩峰下撞击综合征运动达人，特别是经常从事羽毛球、网球、棒球等过肩动作较多的运动项目，或者是一些健身爱好者如果在做引体向上、卧推等动作时姿势不正确时，出现的肩痛多是“肩峰下撞击综合征”，其典型的症状是肩外展上举到某一角度或位置时产生疼痛，从而畏惧某种方向的活动。引起肩峰下撞击综合征的原因主要有：反复的肩上举活动如游泳、举重、打网球、投掷运动；肩部结构改变，如骨赘形成、韧带增厚；肩袖损伤后出血水肿、滑囊充血发炎等。曾春介绍，肩峰下撞击的治疗方法以手术治疗为佳，和肩周炎要多运动锻炼相反，有肩峰下撞击综合征的患者要减少肩部运动，特别是要避免肩上举活动，可配合药物抗炎镇痛治疗，以及理疗。知多D：肩关节痛要做哪些检查？曾春介绍，肩关节疼痛的老人有两项检查是必需的：一是X光二位或三位片；二是磁共振，建议患者选择“3.0T磁共振”检查这是目前比较先进的磁共振检查，对肩关节内部结构病变的分辨力要远高于“1.5T磁共振”。有条件的肩关节痛老人还可选做“CT重建检查”，有利于观察骨骼移位情况和手术方案的制订。文/羊城晚报记者陈辉通讯员游华玲2019年06月12日2404
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