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葛兆刚主治医师 西安市红会医院 运动医学诊疗中心 随着全民运动的普及，以及大众对于自身健康的关注，越来越多的人认识到“肩周炎”这一名词。但是我今天所要讲述的并不是“肩周炎”，而是与这个疾病经常混淆的“肩袖损伤”。这两个疾病从病因上并不相同，但是症状上确有很多类似的地方，区分起来并不十分容易。所以导致很多患者甚至部分非运动损伤专科的医生很难区分患者到底是“肩周炎”还是“肩袖损伤”。很多肩痛的患者根本不到医院进行检查，自认为是“肩周炎”，在药店买点药或者自己在家中进行理疗，症状反反复复，一直都不能好转。本文旨在科普“肩袖损伤”这一疾病，希望大家对此有一个正确的认识。首先，我先简短介绍一下肩周炎。肩周炎的全称叫做肩关节周围炎，俗称冻结肩、凝肩、五十肩。以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。肩周炎的诊断要点：1.缓慢起病；2.肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛为著；3.肩关节各个方向的主动、被动活动均受限；4.X线检查未见明显异常；5.除外其他原因引起的肩痛。可见，肩周炎主要是一种非结构性损伤的肩关节周围软组织无菌性炎症，是一种自限性疾病，通过正确的保守治疗后，具有良好的预后。但是，不是所有的肩关节疼痛，都是肩周炎，它有自己明确的诊断标准，所以如果你出现肩关节疼痛时，请及时就诊于运动损伤科门诊，进行相关的专科查体以及影像学检查，明确诊断，避免耽误最佳的治疗时机。好了，下面我们言归正传。肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。肩袖在肩关节发生旋转运动的时候，最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，容易使肌腱发生退行性改变。这一天生的结构危险区域，导致容易发生肩袖损伤。在临床上常见的肩袖损伤主要分为两种，一种是急性损伤，多为车祸、体育运动等摔伤所致，患者具有明确的疼痛、活动受限症状，往往可以及时就医，进行相关的体格检查以及影像学检查，明确诊断后进行相应的治疗。另外一种为慢性劳损所致，这类患者往往容易跟肩周炎相混淆。这些患者没有明确的受伤史，往往不太确定什么时候出现的肩关节疼痛，有些患者疼痛明显，肩关节上举无力，时间久的患者甚至合并有肩周炎一样的明显活动受限。但是有些患者疼痛症状不是特别明显，时轻时重的，感觉休息后可以轻度缓解，胳膊上举轻度困难。这种类型就需要运动损伤科的医生进行检查后决定后续的正确治疗方案了。对于存在肩关节明显活动受限或反复出现肩关节疼痛的患者，我们建议到运动损伤科门诊进行检查。除了医生的专科查体以外，我们还需要进行肩关节X线以及磁共振检查。常见的肩周炎患者X线检查常常没有明显异常，但是肩袖损伤的患者常见能见到关节间隙的改变，甚至合并有肩峰撞击的合并症的表现。同时，肩袖损伤患者的磁共振检查往往能看到肩袖组织的损伤，甚至出现部分肌腱的撕裂。对于肩袖的治疗，我们需要进行详细的影像学检查后，根据患者的病情轻重决定后续的治疗方案。如果只是肩袖组织的部分损伤，我们往往先进行口服非甾体消炎镇痛药物、理疗（中频等）等保守治疗，如果效果较好，同时患者不存在明显肩关节活动受限、不影响正常的生活，这些患者只需要定期复查即可。如果影像学检查明确存在肩袖组织的撕裂，并且患者存在对应的症状，我们就建议尽快手术治疗了。因为前面讲到肩袖组织是包裹肩关节的软组织结构，如果这一结构存在撕裂，那么肩关节的密闭结构存在破口，肩关节内润滑作用的关节液就会出现外漏，漏出的关节液进入肩峰下间隙，刺激肩峰下滑囊反复出现无菌性炎症，产生大量炎症因子，引起患者肩关节的疼痛。同时这些炎症因子刺激肩峰下滑囊增殖，出现肩峰下间隙粘连，最终严重限制患者肩关节的活动。另外，明显的肩袖撕裂长期不处理，会出现撕裂口的回缩，就像橡皮筋一样，如果长时间不拉回来，肩袖组织瘢痕硬化后，可能存在拉不回来的情况。本来撕裂的肩袖组织只需要手术拉回来缝合固定即可，如果拉不到原来的位置，那么这个破口就需要想其他的办法填补，需要在人体其他部位取肌腱、筋膜或者使用人工补片就行修补，这样无论是手术创伤还是手术花费都会大大增加。所以，既然明确肩袖撕裂的患者只能通过手术治疗，那么就要早早治疗，不要拖到更严重了才到医院就医。目前手术方式我们往往采取肩关节镜下微创治疗，在肩关节周围打3-5个孔，使用带线锚钉将撕裂的肩袖组织牵拉回原有止点处进行固定，使其最终愈合于肱骨头上，达到覆盖肱骨头，重新形成封闭的肩关节腔室。这种手术后，肩关节需要支具进行固定，一边等待肩袖组织的重新愈合，一边逐步进行肩关节康复训练，维持肩关节的活动度，避免肩关节粘连。伤筋动骨一百天，大概恢复期3个月，然后根据复查结果，逐步恢复到正常的生活当中去。希望通过这篇科普文章，让大家了解肩关节的疼痛不全是肩周炎，还有很多其他的疾病，比如肩袖损伤、肩峰撞击症等。虽然肩周炎是一种自限性疾病，大部分不需要手术等特殊的治疗，慢慢就可以自己痊愈，但是肩周炎的发病率很低，而很多肩痛的患者往往存在或者合并有其他的疾病，很多患者是需要手术治疗。要想明确自己的病因，应该积极到正规医院的专科接受诊治，不要延误治疗。PS：原创文章，旨在给患者科普所用，转载请注明作者以及出处，违者必究！2022年11月06日
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马勇主任医师 北医三院 运动医学科 肩袖损伤是由于肩袖结构受到创伤、劳损和先天结构缺陷等原因造成肌腱退变和撕裂等现象，会导致肩关节疼痛、肩关节主动活动受限。除急性创伤外，常发生在需要肩关节上举外展的反复运动中如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、举重、球拍运动等。生活和工作中如果经常需要上述动作或者姿势，也会发生肩袖损伤。一、肩袖的定义我们常说的肩袖是指包覆在肩关节囊周围的四块肩部肌肉，起到稳定肩关节的作用，包括后方的小圆肌、后上方的冈下肌、上方的冈上肌以及前方的肩胛下肌，它们均有一条肌腱附着于肱骨上，形成一个“不完全袖口”把肱骨头固定在关节盂上。其中，冈上肌和三角肌协同作用帮助我们上举手臂，前者受力大，使用频率高，其肌腱容易受伤。冈下肌和小圆肌向外旋转手臂，肩胛下肌向内旋转手臂。二、肩袖的功能1.肩袖的一个主要功能是在上臂外展过程中，冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩胛下肌以及前两者之间的肱二头肌长头腱协同收缩提供张力，将肱骨头压在肩胛盂上，以便三角肌发力。肩袖断裂将减弱甚至丧失这一功能，使得上肢主动外展时发生疼痛、力弱或者不能外展。2.稳定盂肱关节，维持肩关节腔的密闭功能。肱骨头相对于关节盂的活动在一个正常的轨迹上，而不是前后上下不稳定，对预防盂肱关节软骨磨损以及更严重的骨关节病有重要作用。三、肩袖损伤的病因1.肩峰下撞击。肩袖上方为肩峰，是一个骨性结构。不同的人肩峰形状不一，有的形状先天不好，在肩关节外展前屈的时候，肩袖肌腱容易被异常形状的肩峰撞击磨损导致损伤。这一点在临床上已经被证实，有些早期诊断的患者经过肩峰成形手术，即将异常形状的肩峰改造为正常或者接近正常，磨损的肩袖即自行愈合。2.慢性劳损。由于工作原因，如护理人员经常往高处挂输液瓶，运动医学的医生经常端着关节镜，使得肩袖处于反复劳损或者疲劳状态，进而发生供血不足，引起肩袖肌腱退行性变。在此基础上，如果提拉重物、过度活动、甚至轻微受力都可导致肩袖损伤。3.外伤因素。创伤是青壮年肩袖断裂的主要原因，当跌倒时手外展着地，或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。外力越大，肩袖断裂越严重，常合并肩关节脱位。在临床诊断过程中，有时诊断了肩关节脱位却容易将肩袖损伤漏诊。4.药物影响。长期使用喹诺酮或者激素类药物。此外，肩峰下局部激素封闭也有可能造成肩袖损伤加重。因此，对确诊肩袖损伤的患者，一般不推荐肩峰下封闭治疗。如果确需，最好由经验丰富的医生或者在超声引导下完成，以免激素进入肌腱组织。四、肩袖损伤症状1.疼痛。肩袖损伤的患者通常会感到肩部和上臂靠近肩关节的部位的前、外侧放射性疼痛，有时候也往后方放射，但用手按压放射痛部位无感觉。静息痛少见，一般是伸手、推、拉、抬起某个物品时发生。如果肩袖肌腱周围有炎症，也有可能静息痛或者夜间痛，尤其是侧卧于患侧肩膀时。2.力弱或者失力。最典型的是肩关节外展发力不行，不是无力感，而是想用力没有着力感。力弱一般是部分撕裂，失力一般是完全撕裂。比如坐着的时候伸手去拿身体一侧跟肩关节同等高度的暖壶，只能拿起一点点或者干脆拿不动。如果是撕裂程度较重，也会表现为无力，上臂上举旋转各个角度都会无力。3.主动活动受限。肩袖损伤的关节活动受限是由肩袖肌群损伤失力造成的，如果是别人帮助抬起，就可以继续往上抬。这一点跟冻结肩（俗称肩周炎）不同。后者是肩关节粘连，别人帮助也抬不起来。五、肩袖损伤自我判断在日常生活中，如何知道自己的肩痛是否是肩袖损伤引起的呢？可以通过临床症状和简单自测两种方法进行自我判断。（一）临床症状出现上文中描述的疼痛、失力、活动受限等症状。（二）简单自测1.疼痛弧试验：肩外展到60°～120°时出现肩部疼痛。2.落臂试验：让别人帮忙肩外展90°，然后缓慢将上肢放下，若在放下过程中出现疼痛或者失力突然掉落提示肩袖损伤。六、肩袖损伤影像学检查B超或者核磁共振成像平扫均可。后者对临床医生更直观，便于治疗方案制定。1.超声检查。超声是一种无痛无创的影像技术，诊断肩袖撕裂具有无创性、可动态观察、可重复性、诊断全层撕裂准确率高等优点。1.X线检查。可诊断肩峰形态和肩关节骨性结构，部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。2.磁共振（MRI）检查。可诊断肌腱损伤部位和严重程度。磁共振造影检查（MRA）可以清晰地显示肩袖的部分撕裂，但非常规检查。七、肩袖损伤治疗无论急性还是慢性肩袖撕裂，一般均需要手术治疗，以恢复肩袖肌腱的连续性和完整性。部分撕裂的患者如果症状不典型，疼痛不明显，力量好，活动度不受限，运动要求不高，也可以观察，但要避免疼痛动作，练习肩关节周围肌肉力量（见损伤预防），稳定盂肱关节，防止损伤进一步加重，半年-一年复查一次核磁共振成像看有无撕裂变大。对处于急性炎症期的肩袖损伤，推荐冰敷和口服消炎止痛药缓解炎症，不建议热敷。八、肩袖损伤预防1.姿势以及动作习惯调整。尽量避免生活中或者工作中上肢反复前屈上举外展发力或者长时间处于上述位置，比如医院可用升降点滴架，家中常用物品不要放置在高处，肩关节镜医生可站在脚凳上避免双臂长时间高位端着操作器械。2.肩关节稳定肌群力量训练。适当练习肩部肌肉力量，注意小重量，动作轻柔，缓慢，不能使用爆发力。练习过程中和练习后不要引起疼痛。可以参考下面的方法：第一个动作是弹力带外旋，外旋到一定角度，坚持10秒，休息10秒，重复5～6次，每天练习2～3组。第二个动作是肩胛骨后缩，坚持10秒，休息10秒，重复5～6次，每天练习2～3组。由北医三院运动医学科高鑫康复治疗师示范训练动作。2022年08月18日2377
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姜允琦主治医师 上海中山医院 骨科 骨科门诊常有肩痛的患者来就医，肩部疼痛并且肩关节不能上举是患者最主要的症状，很多患者自己诊断为“肩周炎”。然而肩关节的MRI检查却发现“肩袖损伤”。患者非常不理解，因为自己根本就没有外伤，怎么就肩袖“损伤”了呢？肩袖又是什么？1. 肩袖是什么？肩袖是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱，这些肌腱就像一个“袖套”包裹着肱骨头，将肱骨头稳定于肩胛盂内，对于肩关节的稳定性和活动起着十分重要的作用。2. 肩袖损伤的病因是什么？肩关节活动时，包裹肱骨头的肩袖与关节周围的骨质发生撞击，产生磨损，这种慢性劳损是肩袖损伤最主要的原因。同时，肌肉纤维也会因为炎症、异常机械力量和营养不良均可导致肌肉损伤，使肌肉发生退变。肩袖是一组肌腱复合体，一个肌腱发生损伤后，会最终影响到整个肩袖发生损伤。因此，有些患者没有外伤，也会出现肩袖损伤。也有些患者因为曾经发生过肩关节脱位或者肩部骨折，这些外伤加速了肩袖的退变，以后再发生肩袖损伤。3. 肩袖损伤的症状？肩部疼痛是最常见的症状，疼痛位于肩部前方、三角肌前方或外侧周围，疼痛感剧烈，进行肩部活动或增加肩部负荷以后，会导致患者的疼痛现象加剧。被动外旋肩关节也会在一定程度上引起疼痛症状，有夜间痛。压痛症状则多发生于肱骨大结节近端，部分患者可能发生于肩峰下间隙位置。存在痛弧，肩关节外展的过程中，80-120°疼痛感明显，并在超过120°后疼痛现象减轻。功能障碍表现为肩关节主动上举、外展等活动受限、无力，而被动活动范围一般不会受到限制。4. 怎么区分肩袖损伤和肩周炎？肩周炎全称肩关节周围炎，是肩部疼痛最常见的原因。发病年龄以50～60岁最多见，40岁以下的少见，女性居多。本病患者肩关节活动逐渐受限，甚至完全消失，故有“冻结肩”或“冻肩”之称，俗称“漏肩风”。本病发病缓慢，一般无任何外伤。最初的症状是肩关节疼痛，肌肉无力，活动障碍，疼痛为最明显的症状，呈持久性，夜间影响睡眠。此种疼痛可引起持续性的肌肉痉挛。疼痛和肌痉挛可局限在肩关节，也可放射到头后部、肩背部，甚至放射到上肢，但最常见的疼痛部位在肩前、肩外侧或肩后。疼痛的性质多为酸痛。在疼痛出现的最初，肩关节活动正常。以后关节活动逐渐受限：先是向外侧举高梳头（外展）或用手摸裤袋及向后摸背（内旋）的动作不方便，继以肩部的疼痛增加，最后肩关节活动发展为完全消失。常可在肩前、肩外侧或肩后找到压痛点。肩周炎的患者，肩关节主动活动和被动活动都受到明显的限制，通过肩关节MRI检查与肩袖损伤进行鉴别。5. 肩袖损伤需要微创手术吗？当患者因肩关节疼痛时间较久，完善肩关节MRI检查发现存在肩袖损伤，甚至肩袖撕裂后，很多人会关注是否需要骨科手术治疗。而对于大部分病史时间较短、活动受限不明显、肩袖轻度损伤、拒绝或无法耐受手术的患者来讲，可以在医师指导下进行严格的康复保守治疗，其中大部分患者可以获得不错的治疗效果。所以对于这一部分人群，我们建议：1.疼痛早期患肢尽量避免负重，避免关节局部的压迫，必要时可以患肢悬吊保护；2.疼痛严重时可以给予对症止痛治疗，外用药物、口服药物甚至关节封闭注射均可考虑；3.患侧的肩关节可进行物理治疗，如超短波治疗、微波治疗、针灸理疗等，可以加速肩部血液循环，促进肩袖组织修复，缓解疼痛症状；4.患侧肩关节在疼痛好转后，尽早在专业医师指导下进行康复锻炼，即采取相应的动作来增加肩关节各个方向的活动度，但同时又不会加重肩袖损伤，避免关节僵硬等并发症。而当肩袖撕裂范围较大，或者肌腱完全断裂、肩袖损伤保守治疗效果不佳、肩袖损伤同时合并其他肩关节疾病（如肩关节不稳、关节游离体、钙化性肌腱炎、关节滑膜炎等疾病）时，则需要骨科手术进行对应的修复及处置。目前，手术多为肩关节镜下操作的微创手术，手术的目的是通过微创技术把损伤断裂的肌腱缝合并固定，恢复其连续性，重建原有解剖形态，待撕裂肌腱愈合后，通过积极的康复锻炼恢复肩关节原有的活动范围及功能状态。微创手术的住院时间短，术后恢复快。术后仍需进行严格的康复锻炼及随访。需要特别注意的是：小的肩袖损伤如果延误治疗的话，有可能进一步撕裂造成大的乃至巨大肩袖损伤。并不是所有的肩袖损伤都能达到镜下修复的目的，对于巨大的肩袖损伤或者时间较长的肩袖损伤，肌肉已经萎缩，大量的脂肪浸润，已经失去功能，有些时候镜下不可能原位解剖修补，可能需要其他方式进行修复，如上关节囊重建，肌肉肌腱转位等。所以，若肩关节疼痛明显、时间较久，建议尽早正规医院就诊，避免病情拖延，影响自己的生活质量。【免责声明】本文配图部分来源于网络，版权归创作人所有。本文非商业用途，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。2022年08月01日369
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李政副主任医师 北京协和医院 骨科 肩膀痛在我们的生活中十分常见，引起肩膀痛的原因很多，但大家对其的第一反应往往都是肩周炎，以致选错了后续的处理方法。其实引起肩痛的原因非常多，今天就来帮您找出肩膀痛的7大原因，一起来看看你是哪个原因吧！5个位置7种疾病具体看看你属于哪个 1. 肩锁关节炎肩锁关节被过度牵拉而引起韧带劳损，出现了局部水肿，诱发了压痛和胀痛等症状的疾病。患者在抬肩活动或提重物时，会疼痛加剧。症状：（1）肩部外上方疼痛：初期疼痛往往局限在此；若炎症加重，有可能引起整个肩关节痛。（2）局部肿胀：肩锁关节周围常存在弥漫性肿胀，有时可触摸到质地硬的，存在肿胀的软组织。（3）活动受限：无法外展以及上举肩关节；手提重物、肩关节环转等动作困难。2. 肩锁关节脱位肩锁关节脱位是因肩部受到暴力所致。依据受到的暴力大小，可不同程度地发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂、撕脱骨折、半脱位或完全脱位。肩锁关节脱位类型：（1）Ⅰ型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。（2）Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。（3）Ⅲ型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位。症状：肩锁关节处疼痛、肿胀、活动时疼痛加重，局部压痛，锁骨外端向上翘起。3. 粘连性肩关节囊炎（肩周炎）俗称冻结肩、五十肩。好发年龄为50岁左右，女性发病率略高于男性。主要由于多种原因导致盂肱关节粘连、僵硬以及肩关节周围疼痛。症状：(1) 肩部疼痛：起初为慢性阵发性疼痛，后逐渐加剧且呈持续性，气候变化或劳累后会疼痛加重。(2) 活动受限：肩部各方向活动均受限，以外展、上举、内旋、外旋明显，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作。(3) 怕冷：肩怕冷，即使夏天也不能吹风。(4) 压痛：肩关节周围可触到明显压痛点。(5) 肌肉痉挛与萎缩：肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期会有废用性肌萎缩，而出现肩峰突起。4. 肱二头肌长头肌腱炎肩关节滑膜的任何炎性反应均能延伸到肌腱扩散，引起肱二头肌长头肌腱炎。肩部肱骨大小结节之间称作结节间沟，内有肱二头肌长头腱通过。人到中年结节间沟可以因骨质增生变窄，引起肱二头肌长头肌腱炎。症状：本病多见于中年人，主要表现为肩痛，夜间明显；活动后加重，休息后减轻。疼痛局限在肱二头肌腱附近，亦可牵涉至上臂前侧。凡能使此肌腱紧张、滑动或受到牵拉的动作，均能使疼痛加重。5. 肩袖损伤肩袖是由肩关节前、后、上方的冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱构成，当这些肌腱软组织受损时称为肩袖损伤。它与年龄、退变及外伤等多种因素有关。症状：疼痛加肩关节无力，或肩关节不能主动做外展、上抬、内外旋等动作；夜间疼痛更明显。年轻病人多有外伤史，年龄大的病人多伴有肩峰撞击症。部分病人因为疼痛不敢运动，会继发肩关节粘连。本病多见于40岁以上患者，特别是重体力劳动者。6. 肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎也叫三角肌下滑囊炎，在三角肌面筋膜以及肩峰韧带的下面，可因直接或间接外伤、冈上肌腱损伤或退行性变、长期挤压和刺激所致。症状：(1) 疼痛、运动受限和局限性压痛。疼痛为逐渐加重，夜间更明显；运动时疼痛加重，尤其在外展和外旋时。疼痛一般位于肩部深处，涉及三角肌的止点等部位，亦可向肩胛部、颈部和手等处放射。(2) 肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，可随肱骨的旋转而移位。为减轻疼痛，患者肩膀常处于内收和内旋位。随着病情进展，肩关节的活动范围逐渐缩小以致完全消失。晚期可见肩胛带肌肉萎缩。7. 三角肌肌腱炎三角肌肌腱炎一般是因为三角肌肌腱劳损和受凉导致，属于无菌性炎症。症状：由于肌腱的无菌性炎症刺激会引起疼痛，严重者还会影响到肌腱支配关节的活动度从而出现无力等相应的症状。炎症还会导致局部肿胀、活动受限、疼痛等症状。长期有时会形成弹响，主要是肌腱的无菌性炎症波及了周围关节导致产生相应的疼痛、关节活动受限及活动障碍等。2022年05月25日611
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汪方主任医师 上海市东方医院 创伤骨科 大家介绍用一个简单的动作来判断肩痛的原因，如果可以比较自由的进行一个外展的动作，也可以自由的放下来，这样往往是因为颈部疾病引起的这个肩痛。 如果可以自由的抬到90度，但是再过上去的时候，就开始出现疼痛了，这种呢，往往是肩峰撞击症，可以快速的。 上去，但是放下来的之后呢，它突然一下会掉下来，这种疼痛呢，往往是肩袖损伤，抬起来之后它会疼痛，不敢往上继续往上抬，但是我可以用另外一个手托着他上去。 那么这种疼痛呢，往往是肩关节炎症引起的疼痛肩膀。 即使是用力往上拖，它仍然是很难活动的，这种的就是筋关节的僵硬，所以你看一个简单的动作，我们就可以判断清楚经关节疼痛的一个原因。2022年05月13日244
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