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2021年08月14日
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张吉敏主治医师 南方医科大学南方医院 康复医学科 这几天，乒乓球运动员许昕又贡献了不少名场面，比如，一口仙气欲吹又止。而在他擅长的中远台，更是把乒乓球打出了网球的气势，不愧是table tennis。当然，许昕也因为极限操作比较多，常常带伤作战。 与职业选手如影随形的运动损伤在今年3月全运会乒乓球男团预选赛对阵江苏队的比赛中，由于持续高强度的对抗，许昕因为肩伤复发，不得不在第三局中途退赛。在赛后的连麦直播中，许昕透露，这算是一次急性伤，之前也有过肩伤，所谓的“撞击综合症”，找康复师做了康复后，已经好了很多。 肩伤是许昕的旧疾了，通过核磁共振检查可以看到他肩部的损伤和炎症。在过去几年的比赛中，经常会出现许昕肩上缠满厚厚的大冰袋的画面，而在赛场外，他也常在一天的训练后感觉肩膀很疼，手连矿泉水瓶都拧不开，一检查才发现已经有两处肌肉拉伤。 据悉，许昕是从相对传统的直板逐渐技改融入直板横打的老将，在他的战术体系和意识中，正手、侧身、跑动已形成肌肉记忆，再加上他的动作幅度比较大，肩部各种急性、慢性损伤的发生概率就会更高，在伤情严重的时候，需要打一针封闭。 轻伤不下火线的许昕让所有人动容，他提到的“撞击综合症”，不仅是许多运动员的职业病，也是很多业余运动爱好者甚至是普通人群的常见病。 与普通人群息息相关的常见疾病肩关节是人体中比较复杂的一组关节，在频繁使用肩部的人群中，肩关节疾病的发生率会更高。当我们出现肩痛、活动障碍时，可能会自我诊断为耳熟能详的疾病——肩周炎，但实际上，肩部撞击综合征是越来越常见的原因。有资料显示，在肩痛人群中，有44%-70%最后会被诊断为肩峰撞击综合征。 解剖与发病机制肩峰位于肩关节上方，肩峰、喙肩韧带及喙突构成了喙肩弓，肩峰下间隙是指位于肩峰下表面与肱骨头之间的一个自然解剖间隙。位于喙肩弓和肱骨大结节之间的是肩袖肌腱、肱二头肌长头腱及位于肩袖肌腱表面的肩峰下滑囊。 肩峰撞击导致的炎症主要发生在肩峰下滑囊、肩袖肌腱及肱二头肌长头腱，来自肩峰下表面的摩擦被认为是造成肩袖及肱二头肌长头腱退行性变及撕裂的原因。Neer认为，95%的肩袖损伤是由撞击综合征逐渐进展而来。 好发人群经常进行挥拍、游泳、投掷运动或使用杠铃健身的人群。从事反复手过头顶工作的人群，如粉刷匠、货物搬运工等。肩关节内、外旋肌肉不平衡的人群。 临床表现由于肩关节在外展及前屈时肩峰下间隙最为狭窄，因此，患者常在进行梳头、从高处取物等手过头顶的活动时出现疼痛，多位于自肩锁关节至三角肌外侧附着点的区域之间，即肩部前外侧疼痛，许多患者会出现夜间痛。 体格检查通常肩关节的被动活动并不受限，这与经常出现肩关节粘连的肩周炎不同。在肩关节前屈上举超过70°时会出现疼痛弧。触痛点常位于冈上肌的止点，肱骨大结节周围软组织以及肱二头肌腱沟临近肩峰前缘附近。 Neer撞击征、Hawkins-Kennedy撞击征和Neer撞击试验是诊断肩峰撞击综合征的重要体征。 影像学检查应常规拍摄肩关节正位X线片、冈上肌出口位X线片以及腋位X线片，可以明确肩峰形态、肩峰外缘及大结节表面是否存在硬化、增生和骨赘，以及是否合并肩峰骨骺未闭、肩锁关节退行性变等。 合并肩袖损伤的肩峰撞击综合征患者，可以通过核磁共振和肌骨超声明确肩袖的情况。 诊断如果患者的主要症状为活动中的肩关节疼痛，体格检查中上述体征呈现阳性结果，特别是Neer撞击试验阳性，则更倾向于肩峰撞击综合征的诊断。 治疗原则首选非手术治疗，包括改变运动方式、物理治疗、非甾体消炎药的应用及肩峰下封闭治疗等。当规范的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。 非手术治疗① 减少日常生活中会刺激肩关节产生疼痛的动作。 ② 药物治疗：口服或局部外用非甾体类消炎药，可以减轻肩关节的水肿及炎症反应。 ③ 封闭治疗：肩峰下封闭注射是一种有效的非手术治疗方式，由肩峰前角下2cm处注射入肩峰下间隙，浸润肩袖肌腱及肩峰下滑囊周围。但应该避免反复进行封闭治疗，以防止肩袖肌腱脆化。 ④ 物理因子治疗：高频电、超声波、磁疗、半导体激光照射等可以促进炎症和水肿消退。 ⑤ 中医疗法：针灸、推拿等疗法有一定效果。 手术治疗在非手术治疗6个月仍未见效或效果不理想，且疼痛影响日常生活及工作时，才考虑手术治疗。经典的术式为肩峰成形术、肩峰下减压术。 运动疗法通过对肩袖肌群和肩胛肌群进行功能训练，可提高肩关节和肩周其它关节的稳定性，从而缓解疼痛。需要注意的是，不可盲目进行锻炼，一定要在康复医师和康复治疗师的建议下开展训练。 肩关节强化指南和处方想强化自己的肩部力量，预防以及治疗肩峰撞击综合征？比如，可以尝试利用弹力带，加强肩关节外旋肌力量以保持肌肉平衡。 动作要领：以左侧肩痛为例，将弹力带一端固定于身体右侧的墙面，左手持弹力带另一端，并保持左手的起始位置在腹部。缓慢向左牵拉弹力带远离腹部，然后缓慢复位。全程保持肘部屈曲90度。可根据情况调节松紧程度来增加阻力大小。2021年08月06日1458
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马丹旭副主任医师 北京朝阳医院 疼痛科 小区花园，李阿姨看见了于大爷：“老于，你咋了？脸色怎么这么不好！”于大爷：哎呦，别提了！我肩膀疼，抬也抬不起来，背也背不过去；自己穿衣服/上厕所都困难。越到晚上越疼，昨晚都没睡好！李阿姨：你这是肩周炎吧！“五十肩”，到50岁就会得。这个得锻炼，你得去练爬墙，吊单杠！于大爷：是吗？那我回去练练！旁边的赵阿姨听见了，赶忙阻止：“不行，不行，你可别瞎练。我上个月疼的跟你一样，都动不了。咱疼痛科给我治好的，你看我现在，各个方向动都没问题！人家大夫说了，这个叫肩袖损伤，我损伤的不是特别重，给我打了针，就好多了；说幸好我没有瞎练，很多人吊单杠越吊越重，到了重度就只能做手术了。他们有个机器，特别神，能看到哪里有问题，指挥扎针，你赶快去吧！”不少人认为肩关节疼痛或不舒服就是患了肩周炎，尤其是50岁左右的人，因为肩周炎又称“五十肩”。但是研究发现，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的疾病，占肩关节疼痛疾病的70%—80%，而肩周炎在肩周疼痛中的发生率不到20%！什么叫肩袖损伤呢？肩袖是指：肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方的肌肉肌腱，它们像肩部的袖子一样包裹肩部, 常常由于肌腱的老化、创伤，导致其损伤或撕裂。我们需要进行X线检查，看肩关节大致形态，肩峰有无骨质增生等；当然核磁是评价肩袖损伤最准确的方法。我们北京朝阳医院疼痛科的特色是：超声辅助诊断和评估肩袖损伤，并实时引导穿刺进行治疗，具有便捷，精准，高效的优点。2021年08月01日1011
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贾建国副主任医师 苏州市第九人民医院 骨科 肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。病因病机多见于40岁以上人群，如为青年人，绝大多数伴有严重外伤史。由于肩袖受肩峰保护，直接暴力很少造成肩袖破裂。间接暴力多因肩袖随年龄增长发生退行性变后上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂，尤因冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占50%.肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。诊断方法（一）临床表现当肩袖破裂时，患者常自觉有撕裂声响，局部肿胀，伤后局部疼痛限于肩顶，并向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。（二）体征1.压痛大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。2.弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显。3.疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛。4.裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，后期出现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下肌明显。三角肌有时不但不萎缩反而肥大。6.关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。7.上臂下垂试：验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。治疗治疗方法的选择：临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法。1.非手术综合治疗：适用于NeerI期，特别是伤后少于3个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点注射治疗、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予保护3～4周，随后进行肩关节功能锻炼。2.手术治疗：若非手术综合治疗4～6周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱-骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。关节镜下微创治疗是优选治疗方式。2021年07月22日1187
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谢文瑾主任医师 连云港市第一人民医院 运动医学科 肩袖损伤一 肩袖正常解剖肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。二 肩袖生理作用肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。三 肩关节力偶 所谓力偶，就是肩关节力学的平衡。其中肩胛下肌和冈下肌；小圆肌起到内旋；外旋的平衡，而冈上肌和三角肌相互平衡拮抗，三角肌收缩肱骨头上移，此时冈上肌同时收缩对抗肱骨头上移，从而稳定肱骨头，使它围绕肱骨头旋转中心活动。四 肩峰的分型 正常人的肩峰是平直的，我们称它为Ⅰ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成弧形，我们称之为Ⅱ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成钩状，称为Ⅲ型肩峰。肩峰的形态和肩袖损伤密切相关。Ⅲ型肩峰肩袖损伤的发生几率非常高，几乎百分百发生。五 病因 1 急性暴力创伤 2 肩关节的内外撞击，慢性劳损 3 退行性缺血改变六 临床表现 患者主要症状有肩关节疼痛，无力，活动受限，夜间痛，有些人有弹响，绞锁七 诊断 1询问病史，患者有上述临床表现2体格检查 检查肩关节主动和被动活动是否受限，检查内外旋及外展抗阻力量是否有减弱，其中Jobe test 是临床上常用且敏感的检查方法3 X片检查 临床上需要拍肩关节的正位及 Y位片（肩峰出口位片），可以观察肩峰形态，大结节有无增生退变，硬化，囊变等改变4 核磁检查 核磁是检查肩袖损伤的金标准，准确率达到90%以上5 彩超检查 对于有些特殊患者不能做核磁检查的，可以做彩超检查，但是彩超检查对于检查医师的临床经验要求非常高。6 关节镜检查 关节镜检查是最准确可靠的，既可以检查也可以同时治疗。但是关节镜是有创操作，需慎重选择。八 治疗：1.保守治疗 保守治疗也是很重要的，早期的一些小的损伤可以进行4-6周的保守治疗。所有怀疑肩袖损伤的老年患者，或者运动要求不高的患者，都应先采取保守治疗。保守治疗的方法包括，休息，保持患肩不做过头活动，口服非甾体类消炎止疼药，以及冰敷等物理疗法，合并有肩周炎的可以封闭治疗。在疼痛可耐受范围内的肌肉力量训练。2.手术治疗 如果损伤较重、肩袖完全撕裂，或经保守治疗效果不好，需行手术治疗。随着关节镜技术的发展，肩袖损伤的手术治疗现在都是在关节镜微创治疗，效果较好。 连云港市第一人民医院运动医谢文瑾2021年07月17日940
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孔佑象主管康复师 昆明医科大学第一附属医院 康复医学科 肩膀疼痛的病因很多，可能大多数人的关注点是在肩膀，而实际在临床工作中，却很多患者的肩膀疼痛与颈椎相关病变有关，也是您在治疗的道路上疑惑的地方，为什么不容易治好的原因？肩颈不分家，它们之间会互相影响，一旦肩膀不好，一定得往上找一找是不是颈椎引起的问题，不要总局限于肩膀上。我们可以具体来聊一聊，这是为什么？如上图所示，在肩膀内的关节囊周围有两大神经（腋神经和肩胛上神经）分支而来的细小关节支所支配，而这两大神经是来源于颈椎的颈5-6脊神经，如下如所示：红色圈起来的位置倘若您的颈椎4-5或是颈椎5-6之间有问题，就会导致神经卡压；当然这里所指的问题，可能是椎间盘突出，也可能是颈椎的小关节移位，还可能是钩椎关节的增生等，所以这也提示您出现疼痛时，得具体找出您自己的问题，在选择治疗上才会有针对性。另外，倘若您颈部的肌肉紧张，也会卡压从颈椎发出来的神经，也就是在颈椎和肩膀之间出现问题。但结局是一个肩膀疼痛，具体会有两种疼痛表现：其一是肩膀内有一种说不出来的、无法描述的、莫名的酸胀痛，就感觉肩膀上背着一个包似的。其二就是在肩膀的后下方疼痛，如下图所示：左侧肩膀疼痛，还有一个特殊的原因就是和心脏相关现在的生活水平提高了，精神压力也比较大，很多人都没有运动的习惯，经常频发心脏相关疾病。相信很多人都听说过，一些中年人，今天都还好好的，一会功夫就突发心梗不在人世的情况不在少数。其实心脏出现缺血时，一般会表现出症状信号，比如胸痛或是左侧心前区的疼痛，这是心梗或心绞痛比较典型的疼痛症状，大家可能不会忽视；但是有一部分人在出现心脏问题时，却不会表现出典型的胸前痛，而是体现在左侧肩膀或是左侧上臂内侧区域的牵扯痛，但愿您读到此，有一定的了解，望今后在左肩膀疼痛时不要掉以轻心哈。接下来，聊一聊大家最关注的，哪里疼痛就是哪里的问题之前就说到，当肩膀疼痛时，病因相对复杂，除上面提及与颈椎相关的多种原因外，就是肩关节本身的因素，但也希望您知道，肩部本身也有诸多因素会引发肩膀的疼痛，我们具体看一看。肩峰下撞击肩峰下撞击综合征是肩膀最常见疼痛病之一，是我们肩峰下的间隙内组织结构受到反复或异常的挤压所致。大多数人不解，为什么肩膀疼痛，去到医院拍核磁后，显示肩关节里边有积液等，其实意味着您的肩膀已经存在肩峰下的撞击，甚至严重一点的话，会报告您肌腱损伤等；总想不通为什么会撞击？为什么会损伤？平时也没受伤呀！我们具体聊一聊究竟哪些因素会导致撞击：1.关节内在的因素①肩部血管性变在肩峰下有一个结构是冈上肌，其肌腱经常在肩膀疼痛的患者朋友中出现损伤撕裂，而撕裂的位置常在附着骨头内侧1公分的处，这个地方是冈上肌肌腱的血管吻合处，对于大多数而言，此处容易缺血。在日常生活中，我们工作体态姿势都是头前探和圆肩驼背状态，如下图所示：这样的状态，手臂是长期处于内收、内旋的，容易挤压血管，引发冈上肌肌腱处缺血而损伤，这也就是您在没有外伤的情况下，肌腱为什么容易损伤的原因。②肩峰的解剖变异在我们的肩膀上，每个人的肩峰形态是不一样的，可能存在着肩峰变异，分别有1型肩峰（扁平）、2型肩峰（弯曲型）、3型肩峰（钩型）。在肩峰下的空间内，有冈上肌肌腱、肱二头肌长头腱、滑囊等结构，若您的肩峰形态是2型和3型，那么其下面的空间小，在您抬手活动时，就会引发撞击挤压。大约70%左右的2型、3型肩峰患者朋友，出现肩膀疼痛时，若是拍核磁显示肌腱撕裂，多跟肩峰的形态结构有关，如上方动图所示。2.关节外在的因素①肩胛肌肉失衡在肩胛骨上有一组非常重要的稳定肌群，可以为肩膀活动时提供稳定支撑，若是如上图中的肌肉无力，肩胛骨往上旋转就会不足，在抬肩膀时，肩峰难以充分的上抬，上臂的骨头（大结节）容易与肩峰撞击；这就是很多人出现肩膀疼痛，在没有外伤的情况下，即使您拍片也查不出具体的原因。②肩胛骨的位置异常在肩胛骨周围肌肉无力状态下，最容易引发肩胛骨的位置不正常，若您的肩胛骨是下图中的这种状态，那您的肩膀疼痛很可能就与它有关。③肩袖肌肉的不平衡在肩膀上也有一组稳定肩关节的重要肌群，它们围绕着肩膀周围包裹，就像袖口一样，所以我们把这组结构称为肩袖。在现代的生活中，因为大多数人是圆肩驼背体态，长期处于叩肩状态，为此会严重导致这组肌肉力量的不平衡。在活动手时，轻微是撞击里边的肌腱、滑囊等，重则反复摩擦出现肩袖的损伤。盂唇的损伤在肩关节内，盂唇是加深关节窝的，对肩关节有稳定的作用，目前很多人喜欢锻炼身体，比如打网球、排球、篮球等，经常都涉及到手高举过头，不知不觉就出现肩膀疼痛，那您得小心可能盂唇有损伤。盂唇的损伤，最常表现出肩膀疼痛，最典型的是间歇性疼痛，一段时间内疼痛，一段时间内又不疼，一般与高举过头的动作有关；常不能患侧压着睡觉，在活动肩时，有弹响或咔嗒声。粘连性肩关节囊炎肩关节结构比较复杂，在肩关节表面有一层关节囊包裹，它的作用是维持我们在往各个方向活动肩的时候有绝对的稳定。在正常情况下，关节囊既不松弛，也不紧张，是非常光滑的，一旦出现有问题时，它会紧张、短缩、粘连而影响肩关节的活动。这就是大家最熟悉的肩周炎，其本质是关节囊发生炎症性粘连。所以当您肩膀疼痛时，不要随便默认为肩痛就是肩周炎，一般发病早期主要是疼痛，逐渐慢慢发生活动障碍，疼痛反而没那么明显；当您活动障碍时，肩周已经发生纤维性变、粘连，关节滑膜增厚，滑囊间粘连。其他因素以上列举的均是我们肩膀疼痛的常见病因，当然还有一些不常见的，我就不再逐一赘述，比如肩关节的半脱位、肩锁关节炎等都会引发肩膀疼痛。至于治疗方法，当您认真看完这篇文章后，就知道笔者是不可能具体详聊的，因为病因复杂，每个人的肩膀疼痛都是不一样的，需要您到医院查出问题的关键，医生才能根据您的情况给予选择治疗方法。总结若是您肩膀痛，应该去明确导致疼痛的病因！只有这样，在治疗上才会有针对性，才会有满意的疗效；而不是笼统地认为，只要是肩痛，就是肩周炎。我是带您学习健康科普的孔医生，每天花了很多心思及精力来撰写科普，码字不容易，如果您赞同我的说法，请帮忙点个赞或是点个关注；分享是一种美德，赠人玫瑰，手留余香！如果您或是您的家人或朋友也有肩膀疼痛的困扰，请把这篇文章转发分享给需要的他们，让更多的人从中受益！谢谢！2021年07月11日2349
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张银昌副主任医师 皖南医学院第一附属医院 骨科 “最近我的肩膀痛得厉害，是不是肩周炎？”肩部出现疼痛，患者十有八九会想起肩周炎这个耳熟能详的疾病，此可谓是肩痛界的扛把子选手，上了年纪的人不免担心会被它缠上。但实际导致肩膀疼痛的原因有很多，一定要根据临床表现以及具体的检查得出结论，千万不要凭自己的主观臆断猜测病情。今天我们重点来学习常见的肩痛疾病：冈上肌肌腱炎，值得学习借鉴！ （一）概述 钙化性冈上肌腱炎是一种常见但易被忽视的肩关节疾病，发病率为2.7%~28%。52%为冈上肌单处沉积，25%为冈上肌多处沉积，16%为冈上肌与旋转肩袖其他肌腱同时沉积，还有部分表现于大圆肌、肩胛下肌、胸大肌等处受累。 （二）病理机制 病变大多发生在冈上肌腱，病因目前尚不十分明确，可能与长期的各种原因造成的肌腱磨损、退变及钙质代谢失常有关。冈上肌腱是肩关节外展0°~15°的始动者。静止时冈上肌腱需承受上肢重力的牵引，收缩时肌腱的乏血管区还要受到肩峰和喙肱韧带等的挤压和摩擦，加上必须克服上肢重力的作用，其所受的应力一般远远大于组成肩袖的其他肌腱。因此冈上肌腱乏血管区在应力集中，反复使用及慢性劳损或轻微外伤的作用下最易引起变性和退行性等改变，继而发生局部钙盐代谢异常而导致钙盐沉积。 （三）临床表现 患者的临床表现和疾病的病理分期有关，可以分为慢性期、亚急性期和急性期。慢性期的症状是肩部酸胀，上臂内旋，抬高时轻度疼痛，肩关节活动正常。慢性期可以持续数年，可以因为过度劳累或损伤引起症状加重。亚急性期患者可以出现肩部紧缩感，疼痛呈进行性加重，活动受限，上臂活动范围受限。急性期起病急，多数情况下与过度劳累、外伤有关。 肩部出现剧烈疼痛，活动时疼痛加重，轻压肩峰下区有严重触痛点，可以放射至三角肌止点、前臂和手指。突然发生剧烈疼痛是因为钙化物周围的急性炎症反应、钙化物内压力增加所致，张力越高，疼痛越严重。如果滑囊破裂，囊内内容物流入周围软组织，则可使囊内压力下降、疼痛减轻。 （四）相关检查 钙化病灶在X线片上表现为高密度影像。为更好地显示钙化物，常需要拍摄内旋位和外旋位。钙化物沉积有两种，一种是无定形的、绒毛状或者羊毛状、边缘不清楚的斑点状肿块。肩峰下滑囊有时有薄层新月形或者无定形球形块物。另一种是散在的钙化物，密度均一或星点状，边缘清楚。有时可见患者右肩部大结节外上方有约3cmx4cm大小的钙化结节病灶，边界清楚，位于肩峰下方。 对冈上肌腱炎的病灶检查，还可以通过CT检查来进行。可以明确钙化病灶的大小和周围组织的关系。当数字X线片检查判断钙化病灶有困难的时候，可以考虑使用CT检查。 对于X线片、CT检查不能判断的冈上肌腱炎，还可以通过MRI检查来帮助诊断。MRI检查还能发现钙化病灶的位置，大小以及与周围组织的关系，同时对肩袖损伤有很高的诊断价值。 （五）治疗 （1）非手术治疗：对于冈上肌肌腱炎的治疗先做非手术治疗，使钙化物吸收，可做穿刺、抽吸、注入类固醇激素等。一般情况下冈上肌肌腱炎通过非手术治疗均可取得一定的疗效。 （2）手术治疗：手术治疗的适应证为，急性期钙质沉积范围较大或钙质较硬,采用局部封闭、冲洗，捣碎法等治疗效果不满意者；对慢性疼痛难忍、症状持久、反复发作影响肩关节运动并有疼痛者。手术以清除钙化灶为目的，手术可行局部麻醉下切开后钙化灶清除术。另外，随着肩关节镜的不断发展，其镜下治疗和修复效果已经可与切开手术相媲美，并且有创伤小、协助诊断、解除疼痛与功能受限、把握病情、为治疗方案的制订提供依据等优点。 （六）日常康复锻炼 对于冈上肌钙化肌腱炎患者，应叮嘱其积极进行肩关节主动训练，鼓励患者在日常生活活动中多使用患侧上肢，同时重点针对患者肩关节活动度 (ROM)进 行牵拉训练，包括： （1）前屈牵拉训练，患者面对墙壁站立，将患肢抬高，患侧手扶在墙上，身体尽量贴近墙面，手尽力伸向上方，在达到最大幅度时维持2min； （2）外展牵拉训练，患者以身体侧面对墙站立，患肢抬高，手扶在墙上，使身体尽量贴近墙面，手尽量伸向上方，在达到最大幅度时维持2mim； （3）外展 9O°外旋牵拉训练，找一处较患者上身略宽的门框，嘱患者两臂平抬，肘关节屈曲，双侧前臂靠在门框上，使身体尽量向前倾斜，在达到最大幅度时保持2min； （4）内旋牵拉训练，患者双手置于背后，抓住一长椅椅背，嘱患者在双手抓握椅背情况下由站立位逐渐下蹲，至下蹲到最大幅度时保持 2min。以上各动作练习2-3次为 1组，每日训练3组。 专家简介： 张银昌，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院 关节骨科 副主任医师 擅长：人工髋关节置换，人工膝关节置换。关节镜下治疗运动损伤：膝关节前后交叉韧带重建、半月板成形术、半月板缝合术、习惯性髌骨脱位手术治疗等微创手术。肩周炎，冻结肩，肩峰撞击症，肩袖损伤，肩关节不稳，钙化性肌腱炎等微创治疗，踝关节不稳，撞击症等慢性退变性疾病。每周二下午，周五上午门诊。2021年07月10日886
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张银昌副主任医师 皖南医学院第一附属医院 骨科 肩痛，是很常见的困扰，身边的很多朋友都遇到过，很多人以为，肩痛无非就是肩周炎，活动一下就好了， 其实，肩痛的原因可不止是肩周炎，盲目活动很可能会适得其反，加重病情。 肩膀痛就是肩周炎引起的？ 只能说，有可能。 导致肩痛的原因还有很多，常见的骨科疾病就有冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖钙化、肩袖损伤、肱二头肌长头腱炎症或损伤、肩锁关节骨性关节炎 等等……如果把肩痛都当做肩周炎进行推拿、手法松解、锻炼，反而会让加重病情。 01 什么是肩周炎 肩周炎是肩关节周围炎的简称。 肩关节及关节周围的组织慢性损伤或老化，会造成局部肌肉、肌腱、关节囊等软组织的慢性炎症反应，即所谓肩周炎。 肩周炎的表现： 1、活动受限 表现为肩关节在各个方向上的活动受限，包括上肢的外展、上举、旋转障碍明显，可表现为不能灵活地梳头、洗脸和穿脱衣服。这是冻结肩与其它肩部疾患的区分要点。 2、疼痛 表现为一侧肩关节无明显外伤而出现疼痛，疼痛可为钝痛或刀割样疼痛，这种疼痛可能在天气变化、受凉后出现，并且疼痛昼轻夜重。疼痛可放射至颈、背、前臂及手部。 3、压痛 多数患者病变关节及其周围广泛存在按压疼痛的点。 4、肌肉僵硬、萎缩 肩部周围肌肉在发病早期可出现僵硬，晚期可发生废用性萎缩。 并不是所有的肩痛都是肩周炎引起的。有统计曾发现，因为肩痛去医院的中老年人只有约 20% 是肩周炎，绝大多数是其他疾病引起的。 二 什么是肩袖损伤？ 而对于近期肩膀受过伤或既往有肩关节外伤又没有正规治疗的人，肩膀疼痛最常见的原因就是肩袖损伤了。 肩袖损伤表现为：肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为肩关节上举无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作，有时候可能会有程度较轻的肩关节活动受限合并存在。而且，功能锻炼无助于肩袖撕裂的止痛。 如果误认为“肩周炎”，让肩袖撕裂的患者继续进行“爬墙”等运动锻炼，或人为地强行手法松解肩关节，可能会造成肩袖裂口继续扩大，最后形成巨大的或不可修复的肩袖撕裂，加重伤情。 三 哪些疾病易与肩周炎混淆 1、颈椎疾病：有颈椎疾病的患者发作肩周炎的可能性极大，并且肩周炎患者也常伴有同侧颈椎弯曲和旋转功用的显着下降。 2、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛等，有时会产生向左肩部放射的疼痛，而被误诊为肩周炎。 这也就是为什么有人肩膀痛，医生会建议做心电图的原因。 3、胆囊疾病：胆结石、胆囊炎等，疾病造成的疼痛感向右肩部放射，也可能误认为是肩周炎。 肩膀痛原因有很多，如果不能确定疼痛的原因一定要去正规医院就诊。 04 对付肩痛的5点建议四 1、当出现影响肩关节活动的肩痛，可能与肩部的损伤有关。2、肩痛不要“轻举妄动”，尤其是避免举起手臂的动作，以免发生不必要的二次伤害。3、中老年的肩痛绝大部分不是肩周炎，具体要请专业医生来判断；4、肩痛的人，明确病因后再决定是需要活动，还是避免活动。5、如肩痛同时出现呼吸急促、眩晕、出汗等症状时，要警惕心肌梗死，及时就医。 欢迎咨询，就诊！ 皖南医学院弋矶山医院关节骨科 每周二下午，周五上午，专家门诊2021年07月03日1074
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