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葛兆刚主治医师 西安市红会医院 运动医学诊疗中心 随着全民运动的普及，以及大众对于自身健康的关注，越来越多的人认识到“肩周炎”这一名词。但是我今天所要讲述的并不是“肩周炎”，而是与这个疾病经常混淆的“肩袖损伤”。这两个疾病从病因上并不相同，但是症状上确有很多类似的地方，区分起来并不十分容易。所以导致很多患者甚至部分非运动损伤专科的医生很难区分患者到底是“肩周炎”还是“肩袖损伤”。很多肩痛的患者根本不到医院进行检查，自认为是“肩周炎”，在药店买点药或者自己在家中进行理疗，症状反反复复，一直都不能好转。本文旨在科普“肩袖损伤”这一疾病，希望大家对此有一个正确的认识。首先，我先简短介绍一下肩周炎。肩周炎的全称叫做肩关节周围炎，俗称冻结肩、凝肩、五十肩。以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。肩周炎的诊断要点：1.缓慢起病；2.肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛为著；3.肩关节各个方向的主动、被动活动均受限；4.X线检查未见明显异常；5.除外其他原因引起的肩痛。可见，肩周炎主要是一种非结构性损伤的肩关节周围软组织无菌性炎症，是一种自限性疾病，通过正确的保守治疗后，具有良好的预后。但是，不是所有的肩关节疼痛，都是肩周炎，它有自己明确的诊断标准，所以如果你出现肩关节疼痛时，请及时就诊于运动损伤科门诊，进行相关的专科查体以及影像学检查，明确诊断，避免耽误最佳的治疗时机。好了，下面我们言归正传。肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。肩袖在肩关节发生旋转运动的时候，最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，容易使肌腱发生退行性改变。这一天生的结构危险区域，导致容易发生肩袖损伤。在临床上常见的肩袖损伤主要分为两种，一种是急性损伤，多为车祸、体育运动等摔伤所致，患者具有明确的疼痛、活动受限症状，往往可以及时就医，进行相关的体格检查以及影像学检查，明确诊断后进行相应的治疗。另外一种为慢性劳损所致，这类患者往往容易跟肩周炎相混淆。这些患者没有明确的受伤史，往往不太确定什么时候出现的肩关节疼痛，有些患者疼痛明显，肩关节上举无力，时间久的患者甚至合并有肩周炎一样的明显活动受限。但是有些患者疼痛症状不是特别明显，时轻时重的，感觉休息后可以轻度缓解，胳膊上举轻度困难。这种类型就需要运动损伤科的医生进行检查后决定后续的正确治疗方案了。对于存在肩关节明显活动受限或反复出现肩关节疼痛的患者，我们建议到运动损伤科门诊进行检查。除了医生的专科查体以外，我们还需要进行肩关节X线以及磁共振检查。常见的肩周炎患者X线检查常常没有明显异常，但是肩袖损伤的患者常见能见到关节间隙的改变，甚至合并有肩峰撞击的合并症的表现。同时，肩袖损伤患者的磁共振检查往往能看到肩袖组织的损伤，甚至出现部分肌腱的撕裂。对于肩袖的治疗，我们需要进行详细的影像学检查后，根据患者的病情轻重决定后续的治疗方案。如果只是肩袖组织的部分损伤，我们往往先进行口服非甾体消炎镇痛药物、理疗（中频等）等保守治疗，如果效果较好，同时患者不存在明显肩关节活动受限、不影响正常的生活，这些患者只需要定期复查即可。如果影像学检查明确存在肩袖组织的撕裂，并且患者存在对应的症状，我们就建议尽快手术治疗了。因为前面讲到肩袖组织是包裹肩关节的软组织结构，如果这一结构存在撕裂，那么肩关节的密闭结构存在破口，肩关节内润滑作用的关节液就会出现外漏，漏出的关节液进入肩峰下间隙，刺激肩峰下滑囊反复出现无菌性炎症，产生大量炎症因子，引起患者肩关节的疼痛。同时这些炎症因子刺激肩峰下滑囊增殖，出现肩峰下间隙粘连，最终严重限制患者肩关节的活动。另外，明显的肩袖撕裂长期不处理，会出现撕裂口的回缩，就像橡皮筋一样，如果长时间不拉回来，肩袖组织瘢痕硬化后，可能存在拉不回来的情况。本来撕裂的肩袖组织只需要手术拉回来缝合固定即可，如果拉不到原来的位置，那么这个破口就需要想其他的办法填补，需要在人体其他部位取肌腱、筋膜或者使用人工补片就行修补，这样无论是手术创伤还是手术花费都会大大增加。所以，既然明确肩袖撕裂的患者只能通过手术治疗，那么就要早早治疗，不要拖到更严重了才到医院就医。目前手术方式我们往往采取肩关节镜下微创治疗，在肩关节周围打3-5个孔，使用带线锚钉将撕裂的肩袖组织牵拉回原有止点处进行固定，使其最终愈合于肱骨头上，达到覆盖肱骨头，重新形成封闭的肩关节腔室。这种手术后，肩关节需要支具进行固定，一边等待肩袖组织的重新愈合，一边逐步进行肩关节康复训练，维持肩关节的活动度，避免肩关节粘连。伤筋动骨一百天，大概恢复期3个月，然后根据复查结果，逐步恢复到正常的生活当中去。希望通过这篇科普文章，让大家了解肩关节的疼痛不全是肩周炎，还有很多其他的疾病，比如肩袖损伤、肩峰撞击症等。虽然肩周炎是一种自限性疾病，大部分不需要手术等特殊的治疗，慢慢就可以自己痊愈，但是肩周炎的发病率很低，而很多肩痛的患者往往存在或者合并有其他的疾病，很多患者是需要手术治疗。要想明确自己的病因，应该积极到正规医院的专科接受诊治，不要延误治疗。PS：原创文章，旨在给患者科普所用，转载请注明作者以及出处，违者必究！2022年11月06日
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2022年11月03日986
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邓元江主任医师 中山一院 针灸科 梁，女，58岁，身体有些胖，家住广州市越秀区区庄，门诊号8002648506。2022-10-12初诊。因左肩关节痛、活动受限一天来诊。诉昨天(2022-10-11)在家摔跤了，摔下时左手扶了一下椅子，左肩拉了一下，左肩马上就痛，左肩就动不了，左手也动不了，呈下垂状，举不起来，想动左手要靠右手来搬动。用过药酒揉擦肩关节，贴过膏药，没见效。其媳妇是中山大学眼科中心的护士，担心是神经损伤，建议家婆来针灸科治疗。诊断为左肩关节伤筋，以活血止痛，化瘀通络为治法，采用针刺加电针，加TDP照射，每次30分钟，于10月12日、10月13日、10月14日各针灸1次，针灸第1次后就有好转，每天都在好转，10月17日来复诊时，左肩肿痛消失，左肩左手能动，左手也能正常上举了，达到完全治愈了。2022-10-23整理2022年10月24日96
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2022年10月20日63
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张道俭副主任医师 北京大学第一医院 骨科 肩袖撕裂到什么程度需要做手术，从我个人角度来讲呢，如果你这个肩袖，肩袖是这些部分啊。 肩袖如果有撕裂的话，如果有疼痛。 啊，然后呢，同时有些人还伴有一个抬胳膊无力。 这时候呢，一般建议还是应该做。 肩袖修补的手术。 否则的话，这个肩袖撕裂会由小变大。 越来越严，越严重。 因为它这个肩袖一旦撕裂之后，它自己很难去愈合的啊，只要你撕裂超过了五毫米以上。 原则上都应该做手术。 当然有些文献表明呢，小的建又撕裂，他可能不会再进一步的发展。 当然我是说要，如果你这个撕裂呢，不太大，而且不是全层的，非常小，不到五个毫米。 啊，而且呢，疼痛不严重，也没有太多疼痛，肩膀活动也没有什么受限。 这个时候呢，我觉得可以保守治疗。 但如果说你这个撕裂的核磁上看到撕裂的超过了五个毫米。 然后呢？ 如果说。 这个时候呢，应该做手术，当然如果说本身疼痛不严重，呃，功能也没什么受限。 也可以观察，但是你要定期的，比如说半年。 做一个核磁，看看有没有说撕裂进一步加重。 因为撕裂一旦加重的话呢，将来如果不早做手术的话，他这个肩袖组织会变成脂肪化，2022年10月18日117
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雷晓辉主管康复师 西安交大二附院 康复医学科 岗上机的撕裂可以保守治疗吗？岗上机撕裂可以保守治疗吗？冈上肌撕裂。 啊，轻度的撕裂是可以保守治疗的啊，保守治疗的方法也有很多哈，如果你确实有冈上肌撕裂的话，要看一下冈上肌撕裂的部位和程度，那么如果是轻度的一些撕裂的话，对你关节功能的影响，过了这个急性气候对你关节功能的影响有多大，如果对你关节功能能力的这种影响啊，比较影响的话，那么你可能还是要进行年轻的患者，可能还是要进行肝上器的这种修复的这个手术的，如果说是啊，啊，如果说是年龄比较大的啊，不想接受手术，能不能做一些保守的治疗的，可以啊，如果你有疼痛，可以对症的一些治疗，但是你如果你不治疗的话，因为撕裂疼痛制痛，可能会造成关节的粘连和僵硬，将来可能影响你关节的活动，是一个很麻烦的一个事情，所以说如果你要进行保守治疗的话，一定要是要规范的去进行这个，规范的进行这个保守的治疗的啊。 啊，那么，呃，保守的治疗也有很多，保守的也有一些啊，注射的治疗的方法，包括我们现在用的这个PRP注射的这个治疗哈，注射的感奋肌局部啊，当然是轻度撕裂的啊，注射到感奋肌的局部来促进感奋肌撕裂的这种轻度撕裂这种修复，那么也是效果也是不错的啊，很多的患者功能恢2022年10月05日92
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张道俭副主任医师 北京大学第一医院 骨科 这位朋友问我，肩袖损伤可以不手术吗？ 肩袖损伤呢，它分不同的程度。 如果你只是说核磁抱着肩袖有损伤，但是没有明显的撕裂。 这样当然可以不手术了。 但是如果你这个肩袖损伤比较明显，全层撕裂。 或者是大部分撕裂。 这个时候呢，我建议还是应该做手术比较好。 因为这个肩袖一旦撕裂的话。 别的地方的，别的部分的烟袖呢，受力比较大，还会导致更大范围的一个接球撕裂，更严重的一个情况。 所以呢，如果有肩袖撕裂，我还是建议要做手术。 另外呢，对于肩袖损伤来说，往往会合并有一个接风撞击综合征。 就是这个肩袖上表面的这个骨头增生比较厉害。 所以你要不做手术的话，它反复的撞击会导致肩袖撕裂，肌肉加重。 所以手术呢，有时候不一定需要缝肩袖，但是可以通过手术把这个骨头的增生磨掉磨平。 这样我在兼修活动的时候不撞击。 就可以保护肩袖，避免肩袖呢，远期出现撕裂这样一些情况。 啊，所以呢，要根据不同的病情来判断，嗯。2022年09月25日94
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王金武主任医师 上海第九人民医院 骨科 随着医学的发展，微创外科的出现及在医学领域的广泛应用是最近几十年的事。1987年法国医生Mouret偶然完成第一例腹腔镜胆囊切除手术(laparoscopiccholecystectomy,LC)并没有想到它标志着新的医学里程碑的诞生。微创概念的形成是因为整个医学模式的进步，是在“整体”治疗观带动下产生的。微创手术更注重病人的心理、社会、生理（疼痛）、精神风貌、生活质量的改善与康复，最大程度体贴病人，减轻病人的痛苦。微创手术五大优点一、创口小：肩部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称二、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。三、恢复快：大大减少了对组织的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。四、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，术后第二天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。五、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀、射频刀等先进止血器械，有助于减少出血量。传统手术五大缺陷一、创口大：传统长切口，≥10cm，疤痕呈长线状，影响美观。二、疼痛大：传统手术需要开腹，术后切口部位常伴有疼痛、酸胀、麻木感三、恢复慢：传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、血管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症，因此患者恢复速度慢。四、住院时间长：术后24小时下床，7-15天出院，费用相对高。五、出血多：传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。肩关节作为人体最灵活的关节，可以向所有方向活动，并且活动范围大。但是肩关节也比较容易受创伤，从而引起肩关节炎。因此，肩关节也是临床上手术量比较大的部位。肩关节镜在临床的推广和应用，为患者带来了极大的福音。肩关节镜是一种先进的微创手术，由于肩关节解剖比较复杂，关节间隙较小，关节周围血管神经较多，所以手术技术要求非常高。手术通过皮肤上较小的小孔插入关节镜到关节内探查关节内的病变，同时通过另外一个小孔把特殊器械放入关节内，清理病变或修复病变的组织。近年来肩关节镜技术发展很快，这种微创技术手段也使广大病患从中受益良多。肩关节镜的手术指征1、肩袖损伤，也就是肩袖撕裂，可以采用微创方式对肩袖撕裂的部位进行修复；2、肩关节感染、肩关节骨性关节炎、肩峰撞击综合征、肩锁关节炎、肩关节内游离体、肩关节失稳。肩关节失稳是由于肩关节脱位后造成关节囊不稳定，肩关节镜手术中可以运用铆钉等植入器械直接把关节囊无创修复，对关节周围骨折同样也可以进行肩关节镜下修复治疗。2022年08月22日902
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