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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 晚上好，肩膀神经已两年没有一点恢复，手术失败了，肩关节重建手术的话，后期手大概能抬多少呢？ 啊，你这个问题问的很好啊。 啊，首先我要告诉你一点的是啊，神经经常没有恢复啊，这个很常见啊，这个也不能叫失败，懂吧，啊，不要动不动就失败，嗯，啊，我很理解你的心情，因为神经确实恢复很难掌控啊，我们也有很多恢复不好的啊，也有很多没有恢复的，确实是啊。 我们这个碰到这种情况呢，我们也觉得很失望啊，因为作为我们医生来讲呢，我们也希望啊，每一个手术都成功啊啊，这是题外话，那么我重点回答你第二个问题啊。 因为你讲的不是很明确啊，但是我能猜得到啊，我估计你这个是这个肩关节的问题啊，修复的肩关节，但肩关节现在第一不能上去，第二不能外长啊。 首先你要了解的一点，我们做肩功能，肩关节外，你这个功能全称更精确一点，应该叫肩外展功能重建，做这功能重建的手术目的是两个，两个目的。 并不是说就是为了开心，这个只是其中一个目的。 第一个目的并不是这个哎，你要了解第一个目的是为了稳定肩关节。 啊，我不知道你的状况，我只是靠猜，因为你讲的不是很详细啊，因为肩换上功能神经修复之后，如果没恢复的话，2022年12月04日137
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郑金星医师 厦门大学附属中山医院 耳鼻咽喉头颈外科 解剖学基础1、什么是环杓关节环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。杓状软骨沿着关节的垂直轴做内、外旋转运动，同时伴向内、外的滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因此使声门开大或缩小。2、环杓关节的特点关节面浅，关节囊松弛，容易在外力作用下脱位。3、什么是环杓关节脱位？是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。4、分型按解剖位置：左侧、右侧脱位按脱位方向：前内侧脱位、后外侧脱位按脱位程度：半脱位和全脱位临床以左前内侧脱位最常见，这可能与大部分插管操作者为右利手，左侧杓状软骨更易受影响脱位，且维持杓状软骨向前的肌肉多于向后的肌肉数量有关。 目前认为如果作用于杓状软骨上的外力由后向前，则可能造成环杓关节前内侧脱位，多发生于声门暴露、气管插管、胃管置入等过程；如果外力方向由前向后，则可能导致后外侧脱位，常见于拔管时气囊未充分放气等。5、病因及临床表现最常见引起环杓关节脱位的原因为全麻气管插管，表现为患者清醒后，出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳、咽喉痛等。其发生率在不同医院及不同患者群体报道不一，为0.009%~0.097%。其他的病因还有（1）环杓关节先天发育不良（2）体型瘦弱、BMI较小及贫血等。（3）胃管置入、胃镜置入、经食道超声探头置入。（4）肾脏疾病晚期、免疫系统功能低下引起的关节囊松弛（5）长期服用糖皮质激素、肢端肥大及某些肠道疾病等。（6）喉部外伤，等等。6、检查方法① 频闪喉镜：可见杓状软骨黏膜充血、肿胀，声带运动差，声门裂呈不等腰三角形；两侧声带突不在同一平面上；无“推挤征”；频闪喉镜下还可见正常声带的黏膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。② 喉肌电图：可鉴别声带固定是由于环杓关节脱位还是因为喉返神经的损伤造成。环杓关节脱位的机械性运动障碍时，肌电位正常；喉返神经损伤造成的声带固定，在喉肌电图显示肌电活动减弱或消失，联带运动、甲杓肌波幅和转折数降低。③ 影像学检查：喉软骨动态CT扫描可协助诊断环杓关节脱位，扫描范围自舌骨下缘至气管上段，在平静呼吸及发声状态下扫描，采用不同阈值分别对环杓关节、声带、上呼吸道进行容积重建（3D-VR），可以直观地显示环杓关节的情况，通过图像任意角度旋转，可以从不同的视角观察喉部软骨及关节，从而准确判断杓状软骨前后、左右的移位，同时避免因扫描体位不正引起的杓状软骨不对称的假象。④ 联合影像：对于部分杓状软骨钙化不良或喉软骨软化病的患者，CT扫描无法清楚的显示软骨组织.MRI不仅可以分析软骨形态学，也可以分析软骨成分，此时使用CT结合MRI有利于诊断。治疗治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗可分闭合性复位术和开放性复位术；非手术治疗主要是发声训练法。A. 闭合性复位术闭合复位为首选治疗方法，可在全麻或局麻下进行。杓状软骨拨动后声音嘶哑可立即改善，故可作为诊断性治疗。前脱位：于发声时拨动钳末端向内、向后上方轻柔推挤杓状软骨后脱位：于吸气相向内、向前上方拨动杓状软骨每次复位可进行3-5次弹拨复位成功的标准是患侧声带恢复活动、双侧声带闭合完全及患者发声明显改善，复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度，予2-7天后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3-4次。（局麻下右侧环杓关节脱位复位过程）因关节组织纤维化和强直的发生可早至脱位后48h，故目前认为在24-48h内复位效果最为理想。如全身状况允许，应尽早行关节拨动复位术。若杓状软骨黏膜肿胀剧烈，可待肿胀大部分消退后进行，但一般不迟于6-8周。我们来看一下复位后的效果吧↓↓↓（右侧固定的声带复位后，又恢复了正常的内收及外展运动） B. 开放性手术对于脱位时间较长（大于10周）、多次闭合复位术无法成功者，可考虑开放性手术行环杓关节复位，通常在全麻下进行。其他手术方法包括声带注射填充术、甲状软骨成型术等。C. 发声训练对于全身情况差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治。部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自行复位，或经对侧声带代偿性偏移后，大部分患者的声嘶和呛咳均可恢复至正常。环杓关节推拿按摩也能一定程度改善声门闭合情况。D. 抗炎药物辅助治疗包括使用类固醇激素或非类固醇甾体类药物，可有消除局部水肿的作用。E. 肉毒杆菌毒素注射可在环杓关节复位后，肉毒杆菌毒素注射于复位侧甲杓肌和环甲肌内，以助于复位后环杓关节的稳定。及时发现环杓关节脱位，与后续处理的临床效果密切相关，故而强调早发现、早确诊、早处理。出现声嘶的表现，不要拖延，建议尽早到厦门大学附属中山医院嗓音科就诊。2022年11月10日3161
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2022年10月01日72
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赵亮副主任医师 南医三院 肩肘外科 广义的肩关节泛指肩部，狭义的肩关节其实是由四个关节组成：盂肱关节，肩锁关节，胸锁关节和肩胛胸壁关节。大家常说的肩关节脱臼其实解剖上是指肩关节中的盂肱关节出现脱位。当肱骨头部分或完全脱离关节盂窝时，就会发生脱位。肩关节脱位是痛苦的，会影响肩部的活动和关节功能暂时丧失。肩膀脱臼的人应尽快就医，以便医务人员可以将关节复回原位。关节复位可以显著缓解与脱位相关的剧烈疼痛。然而，稳定盂肱关节的组织完全愈合可能需要使用吊带、物理治疗，在更严重的情况下，还需要手术去稳定盂肱关节。什么是脱臼的肩膀？当上臂骨的顶部，即肱骨头，部分或完全脱离关节盂时，就会发生盂肱关节脱位。根据美国骨科医师学会的说法，肩部是身体中活动度最高的关节，因此也是最常脱位的关节。肱骨相对于关节盂可以向前、向后或向下脱臼。前脱位在所有方向脱位里约占97%。前脱位通常发生在手臂向外并向后旋转时，例如在扔球时。当肱骨头离开关节盂窝时，它会对有助于稳定关节的周围组织造成损害（如关节盂唇、关节囊、肩袖肌腱等），有时也会对血管神经造成压迫损害（例如臂丛神经损伤）。当一个人的肩膀脱臼时，他们经常会感到肩膀剧烈疼痛和失去活动能力。有时，肩部形状的变化也很明显，例如方肩畸形。原因当肱骨头处于关节盂的边缘位置时，施加在肩关节上的力会导致肱骨头脱位。可能的原因包括：运动损伤：是接触性运动（例如篮球和冰球）以及经常跌倒的运动（例如滑雪、体操和排球）的常见损伤。非运动性创伤：在机动车交通事故中受到暴力撞击。跌倒。好发人群任何人的肩膀都可能发生脱臼。但是，它在某些人群中更为常见，包括：参加接触性运动的年轻人。老年人，尤其是跌倒后。癫痫发作和触电也可能引发后脱位，因为肩部前部的肌肉会强力收缩。由于身体一侧瘫痪，肩关节脱位也是中风后常见的并发症。遗传，有些人的身体天生就有松弛、可延展的结缔组织，他们可能会经历肩关节脱位而没有严重的伤害或疼痛。这些人也可能更容易出现关节自行滑回原位的半脱位。许多患有这种情况或全身松弛的人都学会了如何将肩部移回原位。风险因素年龄。在2016年的一篇综述中，研究人员发现年轻男性发生脱臼的风险更高[1]。研究表明一个人第一次脱臼时越年轻，他们的肩膀再次脱臼的可能性就越高。这可能是由于年轻人参加了风险较高的运动和活动。肩膀脱臼的次数越多，稳定关节的组织就越松弛。性别，男性较女性容易脱位。肩关节脱位时有时会发生关节盂骨折，也是复发性脱位的危险因素。反复脱位导致关节盂及肱骨头骨质流失缺损，造成后期习惯性脱位。症状突然出现的疼痛肩部活动范围减少有肩膀从窝里掉出来感觉肩膀有爆裂感手臂麻木或刺痛肩部形状的变化肌肉无力肩膀周围肿胀何时联系医生如果一个人怀疑自己的肩膀脱臼，受影响的肩部无法活动，肩膀或手臂出现肿胀、疼痛加剧或两者兼有，则应寻求紧急医疗救助。诊断为了正确诊断肩膀脱臼，医生可能会首先询问症状和病史。然后他们将进行身体检查。在某些情况下，医生可能能够根据症状和查体来确定肩部是否脱臼。但是，为了安全的将肩膀放回原位，医生通常需要对关节进行X光检查以确定脱位的方向或是否合并骨折。一旦您的医生确定您受伤的程度，他们可以帮助您将肩膀恢复原位并制定护理计划。治疗把你的肩膀放回原位是关键。虽然这可以在现场或受伤发生的任何地方进行，但让医生在医疗办公室或急诊室执行这项技术更安全。医生会使用多种技术来进行肩关节复位。将肩关节放回其正常位置的确切方法可能略有不同，具体取决于接诊医生的经验和患者脱位的方向。在复位之前，一些医生会在关节内注射局部麻醉剂以帮助减轻疼痛。或者医生也会选择静脉镇静剂，让肩部周围的肌肉放松。您的医生会轻轻移动并旋转您的手臂，直到肱骨滑回关节盂中。一旦复位成功，疼痛应该会立刻减轻。您的医生可能会在之后进行X光检查，以确保您的肩膀处于正确的位置，并且肩关节周围没有其他损伤。（注意，部分难复位、有骨折风险患者建议手术室麻醉下复位；长期保持脱位的患者可能需要手术切开复位。）闭合复位后，您将佩戴吊带数周（2-4周）以保持肩关节制动。固定关节可防止肱骨头再次滑出。将肩膀保持在吊带中，避免在受伤愈合期间过度拉伸或移动它。在佩戴吊带一段时间后，医生通常会建议进行物理治疗，以帮助恢复运动范围并加强肩部周围的肌肉。并且一定时间内避免高风险运动和活动。在某些情况下，可能需要手术来稳定肩关节。大多数首次脱位不需要手术。然而，有必要对持续脱位的肩部进行手术，以防止进一步脱位并将其他长期问题的风险降至最低，例如退行性关节炎。肩部手术可以通过非常小的切口进行。这称为关节镜手术。有时，它需要进行切开术进行关节复位及功能重建。手术后，您的肩膀大约需要四到六周才能恢复。你的手臂大部分时间或全部时间都在吊带上。运动员在手术后的几个月内可能无法完全参与运动。附常见手术：前下关节囊韧带复合体损伤（Bankart损伤）：关节镜下修复前下盂唇及关节囊韧带复合体。关节盂骨缺损（骨性Bankart损伤）：关节镜下修复或者联合喙突截骨转位术、移植物行骨性重建。Hill-Sachs损伤：根据骨性缺损范围选择保守、软组织修复或骨性重建等。双极损伤（肩胛盂以及肱骨头骨缺损）：可根据骨缺损范围选择关节镜下Bankart修复术联合Remplissage术或肱骨头置换等。对于老年复发性肩关节脱位患者，如骨缺损严重，同时伴发诸多软组织损伤，甚至合并重度骨关节炎时，反肩假体置换是最佳手术方式。家庭治疗在大多数情况下，肩关节脱位需要医疗护理，以帮助降低复发风险并最大限度地减少并发症的可能性。在等待治疗期间，一个人可能会采取一些措施来缓解症状。例如，休息、冰敷、限制肩部活动。这将有助于保护关节并防止肿胀。他们还可能使用非处方药，例如非甾体类抗炎药，以帮助缓解炎症和疼痛。但是，最好还是寻求紧急医疗治疗。概括盂肱关节是人体最常脱位的关节。当盂肱关节处于脆弱位置时施加在肩关节上的力便使其脱位，例如当一个人扔球时，伸懒腰时甚至是一个拥抱。脱位是痛苦的，可能会暂时导致活动受限。如果一个人没有得到适当的治疗，可能会出现反复脱位和潜在的长期问题，例如关节炎。如果一个人怀疑自己的肩膀脱臼，应该寻求紧急医疗救助，拍一张X片明确诊断。如果您经历过肩关节脱位并需要专家帮助您康复治疗，我们的团队随时准备为您提供帮助，访问我们的线上工作站，您将迈出康复之路的第一步。 参考文献：[1]WassersteinDN,ShethU,ColbensonK,HenryPD,ChahalJ,DwyerT,KuhnJE.TheTrueRecurrenceRateandFactorsPredictingRecurrentInstabilityAfterNonsurgicalManagementofTraumaticPrimaryAnteriorShoulderDislocation:ASystematicReview.Arthroscopy.2016Dec;32(12):2616-2625.2022年07月10日1104
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李政副主任医师 北京协和医院 骨科 肩关节是人体活动度最大的关节，它可以满足人类生活运动的需要。但同时也是人体最不稳定的关节，容易发生脱位，也就是我们常说的肩膀脱臼。文献报告的肩关节脱位发病率不一样，普通人最低的也有1.7/万人，好发于年轻爱运动人群。肩关节第一次脱位，一般是比较大的暴力引起的。曾经有位中年女性患者，因为在浴室滑倒，伸手去扶洗手池，结果脚打滑身体继续下沉，胳膊被拉住，形成了胳膊向上向后（医学上叫过度前屈并外旋）的姿势而脱位。年轻患者更常见于运动损伤，比如踢足球时跌倒手撑地，打篮球争球时被对方拍打甚至拉扯手臂，近些年散打格斗类运动兴起，也增加了肩脱位的发生率。肩关节发生脱位后，肩膀立刻会有“锁住”的感觉，动弹不得，疼痛剧烈，外观变形明显。通常都需要到急诊室由医生检查复位，当然也会有个别有掌握传统方法的民间高手能够复位。复位过程中患者会感到肩部弹响，疼痛立刻减轻并能逐渐恢复小范围活动。随着时间而恢复日常活动，很多患者以为肩关节就康复了，结果下次遭遇很小的暴力，肩关节又脱位了。为什么肩关节脱位很容易复发？肩关节之所以一旦脱位，就很容易再次脱位，是由肩关节本身的解剖结构特点决定的。简单地说肩关节活动范围大，头大窝浅，这两个因素都使得肩关节不稳定。肩关节后上方因为有个骨头叫肩峰顶着，所以大部分肩关节都是肱骨头向前下方脱位。在脱位的过程中，肩前下方的结构（盂唇、盂肱韧带、关节囊甚至骨头）被肱骨头撞开撕裂，肱骨头卡在肩盂窝的前下方而锁住。虽然经过复位，但这些撕开的组织无法原位愈合，形成了低张力的薄弱通道。每当遇到受伤暴力的时候，很自然又进入薄弱部位而脱位。随着脱位次数增加，卡住的骨头被撞击磨损，脱位就更容易了。所以，肩关节一旦脱位，即使复位了，也留下了无法愈合的损伤和缺损，留下了再次脱位的病损，也就容易再次脱位。我曾治疗过一位65岁的老婆婆，肩关节脱了十几次。年轻人爱运动，工作生活都需要肩关节承重，就更容易脱位复发了，甚至都记不清脱位多少次了。肩关节脱位了该怎么办？对于年轻的因创伤而导致肩关节脱位的患者以及对肩关节功能需求高的人群，应尽早手术修复撕裂的肩关节囊韧带和盂唇，从而有效预防肩关节习惯性脱位的发生。首次肩关节脱位在40岁以上的患者，其肩关节再次脱位的发生率较低，但由于中老年患者肩袖肌群往往已经退化，容易伴随肩袖损伤。因此中老年患者肩关节脱位，经过手法复位后，如果一直存在肩部疼痛，且逐渐加重，尤其夜间疼痛明显，同时感觉肩关节向上抬举无力，建议及时到医院检查，以了解有无肩袖损伤，接受专业医生给予的治疗和康复。总之，肩关节脱位，不是复位了就好了，还有很大可能会再脱位，尤其是年轻人。如果发生肩脱位的情况，万不可掉以轻心，及时到专科医院运动医学科或骨科就诊，接受合理正规的治疗。2022年05月19日357
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杨伟铭副主任医师 广东省中医院 骨关节科 反复的肩关节脱位，肩胛骨缺损该怎么办？那一期我们讲了，当我们肩关节脱位的时候，有可能对前方的鱼唇、关节囊、韧带组织造成损伤，这时候需要我们及时的去处理，避免反复的脱位发生。然后还有一种情况，这病人怎么样啊，反复多次脱位了，很轻松，轻轻一碰，肩关节脱位了，他自己可能胳膊甩一甩又抚完位了，像这种情况呢，是肩关节极不稳定的一种状态，为什么？因为他在反复多次的这种脱位过程中啊，我们前方的肩鱼这种骨性结构给撞坏了，当我们的肩鱼骨缺损大于25%的时候，这时候肩关节是极不稳定的，像我们图片中这个病例，我们可以看到前方一大块的这个肩鱼骨块给撞掉了，这。 时候我们需要怎么样，需要去给他复位固定啊，等他康复好。 才能够维持这个肩关节的稳定性，除了前方的肩于骨缺损，肱骨头的丢煞损伤同样重要，我们可以看到，当脱位的时候，肱骨头同样会受到肩鱼的撞击，这时候就产生了Q煞损伤，就会影响肩关节的稳定性，这样这种情况我们需要用胆下肌填塞的技术去维持关节的稳定性，所以可以看出，肩关节脱位它不是一个小病，更不是复好位就好了，而是应该我们要去找专业的肩关节的专科的医生去诊断，去治疗，去给我们制定一个康复方案，这样才能2022年03月28日304
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邓桢翰副主任医师 温州医科大学附属第一医院 关节外科 肩关节脱位后请予以重视！近日在接诊过程中碰到3位肩关节反复脱位的患者，他们都是年轻时第一次脱位，但没有重视，以为当时复位了，就行了；或害怕手术，到了每年脱位十几次甚至几十次的程度！他们都是刷牙都会肩关节脱位，更别说运动了，非常痛苦。手术时发现肩关节盂唇都缺失近1/4，肱骨头缺损近1/5，治疗起来非常困难，需要5-8个固定锚钉！导致延误治疗的原因，有患者自身的，也有医生方面的。患者，甚至多数临床大夫对其认识不够，甚至反对手术，认为手术不能解决问题。或认为，就算是手术，也是切开进行，不仅无法看清楚全部病变组织，术后康复也很艰难。我们一定要防止进入此误区！！要知道，肩关节脱位很重要的原因是自身肩关节有或多或少的缺陷，这个缺陷常常能通过简单的手术技术得到矫正。但反复脱位-损伤后这个缺陷往往呈倍增加，最后导致大块骨缺损。所以目前国际运动医学联合会上肢委员会已经统一认识——25岁以下的首次脱位、至少第二次脱位必须关节镜手术，否则80%会转变成习惯性脱位。30岁以上的人士，第一次脱位则仅约30%的人会变成习惯性脱位。一般来说首次脱位、或骨缺损不大的肩关节脱位，手术时间约30分钟，仅需要1-2个固定点就可以很好修复，费用相对低廉；但复发脱位至少4个固定点（国际上统计3个固定点明显比4个今后复发率高），甚至需要最新的双排8个固定点，费用翻番甚至翻几番，难度明显增大。当然，熟练的医生对较复杂的肩关节脱位，手术时间一般也在60分钟左右。所以对肩关节脱位，大家需要得到足够重视。另外还要强调肩关节镜与切开手术时完全不同的概念！关节镜不仅仅是微创那么简单，切开手术绝对无法看到肩关节后面的病变、更加难以处理肩关节反复脱位后肱骨头后侧缺损，所以国内外均取得共识----肩关节镜是处理肩关节脱位最好的方法。但是目前，由于完全、得心应手地掌握肩关节镜技术难度非常大，对医生的脑-眼-手的技巧要求特别高，在我国,真正掌握肩关节镜的医生屈指可数!（我院运动医学科是国内为数不多的成为卫生部关节镜培训基地、并可以培训肩关节镜医生的单位。）所以，多数医生只会采用切开手术,当然如果病例选择适当，切开手术做得好的话，也是可能取得较好的疗效的。总之，关节镜放大5-50倍的视野，可以将所有的病损组织看得清清楚楚!就像目前膝关节半月板切除，完全由关节镜微创技术取代一样，相信不久的将来，经过我们努力，肩关节镜得到普及后完全由关节镜微创技术取代！2021年12月12日357
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