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周浩远主治医师 宿州市立医院 骨科 然后咱们肩关节的活动锻炼呢，主要有三个方向，一个方向呢是我们肩膀往上，一个方向呢是我们肩膀往外去，然后另外一个方向呢，是我们肩膀的内旋。 我们在锻炼肩膀往上的时候呢，我们用我们的这个左手托住我们的右手，然后呢，找一个桌子，然后放在这个桌子上面，然后慢慢的身体慢慢的往后退。 这样来锻炼我们。 往上的这个方向，然后我们往外呢，我们找到一面墙，然后把我们的手呢，放到这个墙上面。 然后呢？ 慢慢转动我们的身体啊，这样就锻炼我们外旋的这个角度。 然后我们往后背呢，我们找到一个毛巾。 然后我们首先毛巾呢，从后面用这个手抓住，然后呢，我们左手使劲慢慢的。 把我们的右手往上抬。 这样来锻炼我们内旋的角度。2023年09月16日
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沈光思主任医师 苏州大学附属第二医院 骨外科 仰卧位被动外旋，本动作由医生或他人辅助下完成，做手术的肩关节完全不发力。沈光思医生简介沈光思，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，科主任助理，江苏省医学重点人才，姑苏卫生人才，苏州市卫生青年骨干人才，苏州市卫生系统十佳青年标兵，中华医学会运动医疗分会上肢学组全国青年委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会全国委员、苏州市医学会运动医疗专委会青年委员会副主任委员。自2008年硕士毕业后，开始从事骨科工作，侧重肩关节、膝关节、肘关节疾病的保守及手术治疗。每年诊治肩痛患者3000余人次，膝痛患者1000余人次，在肩关节、膝关节疾病诊断与治疗方面积累了丰富经验。2020-2021年于北京大学第三医院做高级访问学者1年，师从我国肩膝关节外科大师崔国庆教授，研修肩关节及膝关节微创手术及保守治疗。近年多次担任肩、膝关节镜手术技术培训班讲师，为众多医师培训关节镜微创手术技术。（1）肩关节镜微创治疗：肩袖损伤（撕裂）、肩峰撞击症、肩周炎、肩关节脱位、盂唇损伤、肩关节滑膜炎等。（2）膝关节镜微创治疗：膝关节半月板损伤、膝关节滑膜炎、膝关节炎等。（3）肘关节疾病：网球肘、高尔夫肘等。（4）肩关节、肘关节周围骨折和脱位。2023年08月29日602
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谢国庆副主任医师 嘉兴市第一医院 骨科 讲一讲他这个肩关节的这个康复锻炼。 康复锻炼呢，这个肩关节看这张图片，我们就摆动练习，大家可以回去呢，如果碰到这种损伤，我们可以康复，就照这个练，你看我们弯腰，弯腰到90度左右，胳膊呢，像我们家里摆钟一样，第一个可以左右摆。 左右摆完以后呢，然后我们可以顺时针转，然后顺时针转完再逆时针转，这个呢，就是我们肩关节的一个康复锻炼的一个过程。 这个你看我们拿个棍子。 通过这个手好手，我们慢慢往上移。 来练我们这个，我们叫肩关节的这个前区，就是我们想模仿这个往上抬的动作。 这也是一个，我们特别是做完关节镜手术啊，或者是这个肩周炎活动锻节期啊，大家可以照着这个练，你看这个很简单，拿一个棍子，慢慢慢慢把手往上送。 这个呢，你看就是我们一个肩关节，我们叫一个外展练习叫安特，他一样啊，也是拿一根棍子通过，呃，右手呢，顶着我们棍往上。 保持这个手心朝下，这个姿势我们叫外展练习。 你看就这样。 拿一根棍子，你看我们慢慢慢慢的往上推。 这样通过这个练习呢，我们主要练习他这个肩关节的一个外展的功能。 这个呢，我们叫肩关节的一个后伸，你看也是拿一根棍子，你看我们从2023年06月25日904
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唐兆鹏主任医师 甘肃省中医院 运动医学科 ※注意事项：康复训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、骨折、功能改善不满意、根据具体情况调整治疗方案等等。计划中所指健侧指健康（未受伤）的一侧肢体，患侧指被手术一侧肢体。术后6-8周内不能进行的动作：外展位外旋、过度后伸肩关节、用患手支撑体重、突然活动患肩。术后3个月内患肢禁止提重物。主动关节活动度练习（患者自己在可耐受范围内的大角度练习），术后2周以后开始酌情进行，每天一次。术后4周内仅进行主动（而不进行被动）的关节活动范围训练，或由专业的康复人员进行。（如果肩胛下肌止点有愈合顾虑者，前4周不进行主动内旋，冈下肌止点有愈合顾虑者，前4周不进行主动外旋）。4周末力争达到的活动范围：前屈140°，外旋40°；6周末力争达到的活动范围：前屈160度，外旋60度，外展70度。练习后应立刻冰敷，冰敷时避免漏水弄湿伤口！冰敷时间20分钟，不宜反复多次练习。若肿胀疼痛明显，发热明显，可增加冰敷时间，隔2小时后可冰敷一次。冰敷方法：用碎冰块装在双层塑料袋里，再加适量水，制成冰水混合物后，放在关节局部。术后4周左右护具须持续佩戴，置于入院时交待的体位（20°外展，外旋中立位，患肩放松、不下坠）；术后5-6周在睡眠时摘下，白天佩带。之后根据复查情况，逐渐去除护具。睡眠时采取仰卧位，并在上臂后方放置一个枕头或毛巾来支撑肩部，务必使患肩能放松而不较劲。肩关节被动活动流程：术后1周：1.握拳练习：主动缓慢握拳至极限，缓慢至五指张开为一个，清醒状态下，每天尽量多做。2. 耸肩练习：无痛范围内主动缓慢耸肩练习。3. 颈部活动和健侧肢体活动：主动低头、抬头和绕环颈部，防止佩带护具过久，颈部肌肉紧张疲劳。术后2-3周（拆线时复查）：术后4周内护具需持续佩戴1. 继续以上练习2. 屈、伸肘练习：在不引起肩关节活动的前提下，屈伸肘关节。10个/组，2-3组/天。3.开始摆动练习（去掉支具后进行，如有腰部疾患，改为俯卧床上，双手在床外）：健侧手臂托住患肘，弯腰90°背部与地面平行，患侧手臂放松，进行患肩前后左右被动摆动，每个方向活动至微痛角度即可换方向。10个/组，2-3组/天。4.2周后在可耐受范围内开始主动肩关节活动度练习：仅进行主动前屈前屈小于90°，暂不进行外旋或后伸。4周以后1.术后4周内护具须持续佩戴，术后5-6周可睡眠时保护摘下，平日活动带。4-6周：患肩被动前屈至120°，患肩酌情开始逐步被动外旋角度练习到45°。2.6周内禁止进行外展位外旋动作。3．术后12周的肩关节各个方向活动度与健侧相似（如果术前存在肩周炎或者其它疾患，可能存留关节功能部分障碍），经医生复查后，开始轻度的功能练习，具体门诊复查指导。4.7周后上肢进行主动肌力练习：开始时不能抗外力，而且患肩前屈需小于90°、外旋不超过中立位0°。在康复医师或治疗师指导下，逐渐进行肌力练习，具体门诊安排进行。5.3个月后，经复查后决定是否能进行上肢运动，但不允许投掷和肱二头肌抗阻练习。6.4个月，经复查后决定是否能进行投掷练习：从短距离、低速度开始，逐渐增加。7.6个月后经医师复查后决定是否进行对抗性运动及举重。7个月后，经医师复查后决定是否进行投掷比赛。虽然关节镜手术是微创手术，恢复迅速，但我们强调“手术成功只是成功了一半，通过正确的功能锻炼来恢复膝关节的活动度和力量还是十分必要的。以下指导能够帮助您更好地理解锻炼计划，这些练习会使您得到满意的效果。随着锻炼强度的增加，您可能会经历暂时的挫折，如果在特殊的锻炼活动后您的膝关节出现肿胀、疼痛或发热，您应该减少或暂停锻炼，直到感觉好转。如果症状持续存在，应及时与医生联系。2022年10月28日247
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张衍辉副主任医师 江西省中医院 康复科 定义：肩关节半脱位又称肱盂关节半脱位，通常指中风后出现的，肩关节肱骨头从关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷，偏瘫后肩关节半脱位好发于BronnstromⅠ~Ⅱ期，多数发生在病后1个月内。国内报道的发病率为60%~70%，发病率的高低可能与脑卒中后上肢瘫痪的程度有关。发病原因及机制：在正常情况下，肩关节周围肌肉的张力可确保关节盂向上倾斜，关节囊上部韧带的紧张也防止肱骨头向侧方移动和向下方脱位，这就是肩关节的“锁住机制”。偏瘫后特别是软瘫期，冈上肌、冈下肌、三角肌等肩关节周围肌肉瘫痪，肌张力下降，肩关节囊松弛，导致了“锁住机制”受损，肩胛骨下旋，加上偏瘫上肢的重力作用、以及外力不正确的牵拉作用，令肱骨头很容易脱离正常解剖位置，导致肩关节半脱位发生。临床表现：肩关节活动受限，特别是上举时可有疼痛；视诊时可以看到肩胛带下降，肩胛骨下角比健侧低，可呈翼状肩胛，肩关节向下倾斜；坐位和站立位上可触及肩峰与肱骨头之间有半横指到2横指之间距离。诊断标准：1.肩部塌陷，肱骨头向前下移位，呈轻度方肩畸形。2.坐位和站立位上可触及肩峰与肱骨头之间有半横指到2横指之间距离。3.肩关节X线正位片显示：肩峰与肱骨头之间的间隙＞14mm；两侧肩关节正位片相比，患侧间隙比健侧＞10mm以上。肩关节半脱位康复治疗原则有三个方面：1、通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制。2、刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动及增加其张力。3、在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的、无痛性的被动活动范围。康复方法1良姿位摆放和负重训练良姿位摆放：仰卧位时，患者双侧肩关节固定于枕头上，防止肩关节后缩，患侧上肢与躯干保持一定夹角（大于45度），将上肢放在软垫上。健侧卧位时，躯干略微前倾，患侧肩关节向前平伸，上肢放在枕头上，和躯干呈100度角。患侧卧位时，躯干略微后仰，患侧肩关节充分向前平伸内旋，患侧上肢与躯干呈90度角。早期关节负重训练：患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位、臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。患上肢的负重训练，通过对上肢关节的挤压，反射性的刺激肌肉的活动。治疗师一定要用手保证肩胛骨、躯干和肩关节的正确位置。2体位转移及肩吊带使用◆体位变换过程中，要避免牵拉患肢；坐立时，患肢要有支撑，避免下垂于体侧；向健侧翻身时，要注意患肢肩关节前屈位，避免后伸；医生和治疗师体检时注意肩关节活动度时，要避免损伤易受损的结构。◆早期正确的运用肩吊带可减少肩痛的发生，减轻肩痛程度，有利于提高偏瘫上肢运动功能，但不能提高肩关节半脱位的复位率。患者在坐位，立位时佩戴，在卧位时不需要佩戴。3物理治疗3.1物理因子治疗3.1.2早期进行低频电刺激等理疗方法可以预防肩关节半脱位，可以减轻患侧疼痛。3.1.3低频调制中频电刺激兼有低频和中频电的特点，通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复与重建，恢复偏瘫肢体的运动功能。3.1.4生物反馈治疗：通过听觉或视觉反馈对无主动运动肌肉的刺激引起微弱的肌肉信号，或将有意识的肌肉收缩引发的肌电信号转化为放大的反馈电流，再刺激肌肉，使瘫痪肢体运动幅度加大，刺激大脑皮质中枢，使大脑中枢逐渐恢复对瘫痪肌肉的控制。将电极片置于冈上肌及前、中、后三角肌，以诱发肩关节的前屈、外展、后伸等动作，能减轻肩关节半脱位的状况，从而使上肢运动功能有显著改善，同时也能不同程度地改善患者肩部的疼痛、异常感觉及上肢的水肿等症状。3.2运动疗法3.2.1本体感觉促进技术是通过刺激存在于肌梭、肌腱或关节内的本体感受器达到促进肌肉收缩、促进关节稳定的治疗技术。主要包括神经肌肉本体感觉促进技术（pnf）和肩关节挤压等。PNF技术对偏瘫患者早期有明显疗效。患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握住患者的手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。3.2.2促进肌力及肌张力恢复技术。脑卒中后肩关节半脱位主要与偏瘫患者的肌张力和肌力有关,普遍发生于卒中早期的弛缓阶段。肌力训练对肩关节半脱位的患者来说尤为重要。Rood技术通过对肩关节稳定肌的快速拍打，挤压，由近端向远端快速的摩擦伸肌等，促进肌力及肌张力的恢复。镜像疗法又叫镜像视觉反馈疗法，它通过向患者呈现健侧肢体在镜中的活动的镜像，让患者误以为是自身患肢的活动，从而达到减轻疼痛，促进肢体功能恢复的目的。即通过镜子的视觉反馈，增加肢体存在感，给患者大脑一种患肢仍然能够活动的错觉，促进运动功能恢复。运动想象疗法运动想象疗法是在意识中反复想象肢体动作，但实际无动作执行的认知过程。运动想象疗法与实际运2022年09月07日202
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代岭辉主治医师 北医三院 运动医学科 注意事项：必须通读此计划全文并理解后才可开始康复训练。计划中所指健侧指健康（未受伤）的一侧肢体，患侧指被手术一侧体。训练中出现疼痛为正常现象，若训练结束后半小时疼痛缓解，则不会造成损伤，若训练过程中疼痛超过7分（0分一点都不疼，10分为最剧烈疼痛），应告知训练者。关节的肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解。若关节肿胀严重、或体温持续高热，训练后疼痛始终较重，超过一天仍不缓解，则应停止练习，及时复诊。手术情况各不相同，康复计划仅作为方向和方法性指导，最终意见以手术医师为准。康复原则：循序渐进，切勿心急。在康复过程中遇到困难，要积极复查，经由手术医师指导，调整康复计划后，继续进行功能性练习。不可擅自增加练习时间或强度，或在非正规的康复机构进行康复训练。正文：一、支具：支具佩戴6-8周。6周之内24h配戴，只有在做被动活动练习时摘除，练习结束后立即戴好支具。术后6周之后间断去支具，8周之后情况良好可去除支具。二、具体练习内容：术后1天开始：1.张手握拳：主动缓慢握拳到极限，缓慢张开五指，每天尽量多做。每天累计总量500次。用于预防血栓！6周后可停止练习。术后麻醉消退后立即开始。2.耸肩练习：挺胸，无痛范围内主动缓慢的进行耸肩，以缓解长期佩戴支具带来的不适。3.颈部活动和健侧肢体活动：主动缓慢的低头、抬头和扭转头部，防止长期佩戴支具带来的颈部肌肉疲劳。术后第5天开始：（肘部和肩部的被动练习动作要求缓慢柔和进行，均以轻微疼痛为宜，可以由健侧肢体辅助，或由家人辅助完成）1.肘关节被动活动：去除支具，在床上仰卧位，将上臂后侧垫高，用健侧带动前臂进行肘关节的屈伸及旋转练习，重复20次即可。（注：肩关节及上臂不能产生任何运动）。注意：6周内禁止主动屈肘练习，避免二头肌腱收缩。2.肩关节被动活动（包括4个动作）：肩关节被动练习后需冰敷20分钟。摆动练习：除掉支具，健侧手托患侧手臂，弯腰90度后背与地面平行，患侧手臂放松，在健侧带动下进行前后左右4个方向的摆动，每个方向活动到微痛的角度，在该位置维持20-30秒。（向内侧的方向少做，角度不要太大）术后第3周每天摆动1-2分钟即可，每天一次。术后4-6周可增加至每天2次。肩关节前屈（趴桌子练习）：面对桌子，身体重心始终停留在双腿上，不要用双手支撑体重。将手臂轻轻放在桌面上（健侧手固定患肢于桌面），患肢肩关节完全放松，身体慢慢后退，逐步增加弯腰角度。每次1-2min。每天1-2次。肩关节内旋：仰卧位，健侧手帮助患侧手朝向肚脐方向运动，在关节活动的末端保持1-2min。每天1-2次。随着时间的延长可以逐步增加动作难度，上臂适度外展，患侧手从肚子移动到体侧；该动作无痛顺利完成后，在由体侧过度到身体后方（即背手动作）。肩关节外旋：仰卧位，患侧手位于体侧，保持肘关节屈曲90度，健侧手帮助患侧手患侧手朝向外运动（健侧手长度不够时，可借助木棍等辅助），在外旋的最大角度保持1-2min。每天1-2次。术后4周内外旋不超过0°中立位。¨冰敷：每次进行肩关节活动后必须冰敷，除此以外，每天冰敷2-3次。每次20分钟（或依据自己情况而定）。冰与水1：1混合。注意冰水不要浸湿伤口。如若冰敷后有不舒服感觉的患者，可以依具体情况减少或停止冰敷。3.肩胛带周围肌肉等长收缩练习三角肌等长收缩练习：肘关节及小臂顶住墙面，肩关节在无痛范围内小臂向墙面方向发力，在无痛最大力度保持5-10秒，10-15次/组，上下午各一组。肩胛下肌等长收缩练习：冈下肌和小圆肌等长收缩练习：术后6-8周：逐步摘除支具，摘除支具后可以开始主动活动，恢复正常步态、逐渐尝试洗脸、夹菜等日常生活活动。术后8周：独立主动活动。可尝试进行打电话、梳头发等动作。术后8-10周：日常生活中在无痛范围内可尝试提电脑包等日常活动，并开始肱二头肌屈曲练习以及跪撑练习。跪撑练习：双膝跪在瑜伽垫上，双手支撑在肩关节正下方，直臂将身体撑起来，保持5-10秒，刚开始每天上下午各做5-10个即可，后期可逐渐增加。术后14-18周：肩胛带周围肌肉力量逐渐恢复正常，从跪撑逐渐过渡到足支撑，并开始无痛双手过头投掷练习以及蛙泳。术后20-24周·：开始无痛范围内投掷练习，并在肌力达到健侧85%以上后开始进行引体向上及自由泳。2022年08月15日499
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吴晓亚主管康复师 无锡市骨科医院 康复医学科 最近成功完成了多例肩关节活动受限的程序化麻醉下手法松解术（姆瓦技术）。其中有一例患者在姆瓦术后出现了比较有意思的恢复进程。这个患者是今年3月份做的肩袖修补术和肩关节清理手术，在此前已经有几个月的肩关节疼痛病史。但是患者术后因为没有介入系统性的康复治疗（仅仅由手术医生指导了几个锻炼动作：如爬墙等），肩关节又出现了各个方向的活动受限。后来因为在家里活动度练不出来，这个就在6月中旬来到我们科室住院治疗。经过仔细评估发现患者活动度比较差，而且肩部肌肉的力量也下降很明显。为了能够尽快帮助患者改善肩关节功能，于是我就跟患者反复进行了多次沟通，想要通过姆瓦技术帮助她尽快改善肩关节活动度，但是因为患者做过肩袖修复和关节清理手术，所以对于姆瓦技术能否成功我心里也不是特别有底气，但是因为多次和患者沟通后，发现患者很愿意配合我一起来想办法尽快改善她的功能，所以最后就下定决心帮她进行此治疗。麻醉下手法松解的治疗过程是很顺利的，治疗中帮助患者明显松开了几个方向的粘连，患者的被动活动度也有了很大改善，有的方向的活动度甚至达到了正常范围。手法松解治疗后，为了维持住患者的活动度，在医、治、护这个团队的密切配合下，进行了一系列的康复干预。手法松解治疗后的第二天，让我比较郁闷的事情出现了。早上刚上班就到患者床边去了解麻醉过后的肩关节活动情况，原以为关节主动活动度会有明显改善，但是检查发现，患者虽然被动活动度较之前有了明显改善，但是主动活动度却与治疗前变化不大。后来经过我们科室的讨论，认为患者因为有半年活动受限的问题，虽然短时间内帮她恢复了肩关节被动活动度，但是因为肌肉在受限范围内长期没有活动，从而造成无法在之前受限范围内主动活动。于是我们为患者制定了一系列肩部肌肉训练的计划，通过一个多星期的训练后，患者的主动活动度有了非常大的进步。所以通过这个病例，我们可以总结以下几个经验：1、肩袖修复术后的患者需要尽早进行专业的关节活动度的维持训练。2、仅仅通过医生的一两次的指导，大部分患者是没法完全掌握系统的康复方法的，这也是为什么很多患者术后回家后练不到位，关节出现僵硬的原因。3、肩袖修复以及肩关节清理术后出现了肩关节活动受限后，通过仔细的检查和治疗方案的设计，是可以通过姆瓦技术来安全、有效地改善患者的肩关节活动度。4、除了改善肩关节被动活动度，增加患者的主动活动训练也是必不可少的，尤其是面对病史较长的患者。5、肩关节受限后，单纯的练爬墙等动作效果其实不是那么好，很多肩关节活动受限的患者练到后面都会出现冈上肌止点处的轻度损伤，我的考虑是，可能肱骨活动度不够，反复被动前屈和外展训练，很容易造成肱骨大结节和肩峰的撞击，从而造成冈上肌止点部位的损伤。（这点是从做了这么多例肩关节姆瓦技术后发现的，好多患者经过姆瓦治疗后，随着肩关节活动度的改善，大结节部位的疼痛反而逐渐减轻了）2022年07月02日255
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