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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 大家对系统性红斑狼疮引发的狼疮性肾炎一定不会陌生,但你知道吗?系统性硬化(又称硬皮病,SSc)也会累及肾脏。不仅如此,由于SSc是一种全身性自身免疫性疾病,因此可累及全身多个内脏器官,表现为肺纤维化、胃肠道功能障碍和各种各样的恶性肿瘤和肾危象。今天我们就来认识一下硬皮病相关的肺间质病变和肾危象。 首先,我们来了解下什么是肺间质病变。 肺间质病变(interstitial lung disease,ILD)是肺部受累的常见临床表现之一,它是一种以弥漫性肺泡单位炎症伴肺间质纤维化为基本病变、累及肺泡间质的异质性疾病,文献报道的肺间质病变在SSc的发生比例约为:60%-100%,资料显示部分继发ILD的SSc病死率为:9%-30%[1],可见在硬皮病患者中患有肺间质病变的在半数以上甚至更多,这就需要在临床医疗工作中,加强对肺部的检测及尽早治疗。 目前高分辨率CT最常用来检查肺部情况,还有X线片、肺功能检查等等,通常通过胸部CT就可以很好的分辨出肺损害,也可以在初诊的时候进行6分钟步行试验,观测患者肺功能。 而在治疗方面,首先从常用的缓解病情抗风湿药(DMARDs)说起。“甲氨蝶呤肺炎”是甲氨蝶呤(MTX)肺毒性的最典型表现,在MTX治疗过程中, “MTX肺炎”的发生率为0.5%-7.25%。目前普遍认为对已有肺间质的患者不宜应用MTX治疗。 来氟米特(LEF)引起的肺间质纤维化是一种较为少见但十分严重的并发症,一般发生在应用LEF治疗的20周内, 需要定期监测。 TNF拮抗剂在肺间质病变的治疗中则存在争议,近年来亦有病例报道称英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普等抗TNF治疗可引发引发严重的间质性肺病。这种药物引起的肺间质纤维化预后通常较差,病死率高达1/3-2/3。 因此,在应用以上药物时要慎重考虑并定期检测肺部情况。 目前尝试用于治疗肺间质病变的药物有糖皮质激素(GC),环磷酰胺(CTX)、吗替麦考酚酯(MMF)、PPAR配体、吡非尼酮等。 GC可以通过抑制中性粒细胞和淋巴细胞的迁移、降低免疫复合物的水平、抑制肺泡巨噬细胞的功能起到抗炎和免疫抑制的作用。Pakas等[2]的研究表明, 应用泼尼松(1 mg/kg/d)联合CTX治疗肺间质病变达12个月可明显改善患者病情。 大量文献报道CTX对肺间质纤维化的治疗有着积极的作用,包括肺功能的改善、症状的缓解和生存率的提高。近期在Goldin等[3]的随机安慰剂对照试验研究中,口服CTX组(≤2 mg·kg-1·d-1)在治疗1年之后,用力肺活量、肺总量、呼吸评分、HRCT评分都明显优于安慰剂组,由此可见环磷酰胺对于治疗肺间质病变有着积极作用。 很多小样本研究表明MMF对肺间质纤维化确切有效,与CTX相比,MMF的毒性相对较小,耐受性较佳。在近期Swigris等[4]的研究中,28名CTD-ILD患者接受了MMF(2-2.5 g/d)的治疗后其用力肺活量、肺总量、一氧化碳弥一氧化碳弥散量分别增加了2.3%,4.0%和2.6%,泼尼松平均用量由治疗前的15 mg/d降低至10 mg/d,该研究表明MMF是一种很有前景的治疗CTD-ILD的药物,但仍需大样本研究进一步评估其疗效。 PPARγ配体在调节新陈代谢和炎症反应等方面发挥着重要作用,近年来PPARγ配体亦是治疗CTD-ILD的研究热点之一,很多实验表明PPARγ配体具有治疗肺纤维化的作用,但仍需临床试验进一步研究。 吡非尼酮是一种羟基吡啶分子,它能抑制细胞增殖和TGF-β1的表达,促进胶原降解,从而抑制肺纤维化,资料表明其对减缓患者FVC的降低有着积极的作用。Taniguchi等[5]的随机对照发现应用吡非尼酮的患者其肺活量的下降速率较安慰剂组降低,疾病无进展生存时间延长,表明吡非尼酮是一种耐受性较好的抗纤维化新药。 其他抗纤维化药物如青霉胺、抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸等目前也在积极探索中。 通常恶性高血压和严重肾损害是SSc的主要特征,肾危象(SRCs)是一种相对少见的疾病,大约高达6%的SSc患者会出现,具有很高的发病率和死亡率。SRC定义为在SSc中新发急进性高血压和/或快速进行性少尿肾衰竭;单纯非恶性高血压不伴氮质血症或其他肾脏异常,并不考虑肾危象,因此硬皮病患者尿检异常和/或轻度氮质血症也不一定是肾危象。 硬皮病肾危象以进行性的肾功能恶化和快速上升的血压为主要特征,肾血管早期表现为内膜黏液样增厚、血栓形成,伴或不伴纤维素样坏死,随后可出现“洋葱皮样”改变,慢性期仅表现为动脉内膜纤维性增厚或急性损伤后的机化,部分病例可出现血管外膜纤维化,并被认为是SSc和SRC的特征性病理改变。肾小动脉增生性狭窄(呈洋葱皮样外观)和肾小球缺血性皱缩是主要表现。有研究表明,SSc患者的肾损害可以出自SRC,也可能是由于SSc导致的其他病变,或是重叠系统性红斑狼疮、类风湿关节炎所导致的其他肾损伤等。 硬皮病肾危象的诊断标准: 收缩压大于140?mmHg 舒张压大于90?mmHg 收缩压较基线水平升高30?mmHg 舒张压较基线水平升高20?mmHg 血肌酐较基线水平升高50%或血肌酐高于标准上限20% 尿蛋白大于2+ 血尿大于2+ 血小板减少(小于100) 溶血:血涂片证实或网织红细胞升高 高血压脑病 SRC的发病机制是由于多种因素导致恶性高血压和肾衰竭的恶性循环,硬皮病导致血管内皮细胞损伤使得内膜增生、管腔进行性狭窄,血流下降,肾小球旁器增生,肾素合成释放增加,从而出现恶性高血压、肾危象。另外,快速进展的皮肤改变、病史小于4年、近期发生心脏事件(比如心包炎、左室功能不全)、近期出现贫血、近3个月持续使用大于15 mg/d的激素以及抗RNA多聚酶抗体阳性都是可能出现SRC的危险因素。 关于SRC的治疗,ACEI类药物是最重要的治疗手段,ACEI能显著降低SRC的死亡率,约60%的SRC患者避免长期透析,而且在需要透析的患者中,ACEI也应与透析同时应用。如果ACEI已用至最大量但仍无法控制血压,可以加用ARBs,但不可只单用ARBs,这样不能有效控制SRC。需要注意的是,糖皮质激素可能会诱发SRC,因此早期应维持剂量低于10-15 mg/d,服用糖皮质激素的患者应密切监测血压和肾功能。 肾移植也是治疗SRC的一种重要治疗方法。2022年01月15日 791 0 0
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王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy,IIM)是一组获得性的异质性系统性风湿病,通常累及肌肉、皮肤及肺脏, lIM可分为不同亚组,包括皮肌炎(dermatomyositis, DM)、多发性肌炎(polymyositis, PM)、包涵体肌炎(IBM)和免疫介导的坏死性肌炎(IMNM),虽然这是目前最常用的分类方法,但由于病理表现的重叠性,此分类方法并未从疾病本质将不同亚型区分开来。近年来,随着肌炎自身抗体的发现,将肌炎特异性抗体(myositisspecific autoantibodies, MSAs)纳入肌炎的分类标准可进一步将不同的临床亚型区分开来,从而指导患者的治疗和判断患者预后。 一、首先了解这类病的发病机制 IIM发病机制的特征为具有基因易感性的个体在环境因素的诱导下激活免疫反应,天然免疫和适应性免疫均参与了其发生、发展。研究表明,T淋巴细胞可通过肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)诱导肌肉细胞死亡。TRAIL水平在PM和DM患者中均升高,且滴度与疾病活性相关,提示其可作为疾病活性的标志物或治疗靶点。T细胞亦参与IIM-ILD(ILD即间质性肺疾病)的发病机制:IIM-ILD患者外周血及肺泡灌洗液(BALF)中CD4"+CXCR4+T细胞数量较其他结缔组织病相关性间质性肺疾病(CTD-ILD)和单纯llM患者均升高,且外周血中CD4+CXCR4+T细胞水平与间质性肺疾病(ILD)严重程度相关,为IIM-ILD死亡的独立危险因素。体外实验证实,CD4+CXCR4+T细胞可诱导成纤维细胞的增生和产生转化生长因子-β(TGF-β)、平滑肌肌动蛋白(SMA)和胶原蛋白l,提示该亚群T细胞具有促纤维化的潜质。Galindo Feria等研究表明、IIM-ILD患者BALF中外离出的CD4+T细胞在组氨酰转移核糖核酸合成酶(HisRS或Jo-1)诱导下较对照组会产生更高的活性,结合BALF中HisRS抗体(Jo-1抗体)水平升高,提示肺内T细胞在HisRS诱导下直接活化。此外,淋巴细胞的亚群会随疾病活动程度而发生变化,未经治疗的DM患者外周幼稚CD4+T细胞和B细胞水平高于对照组,而幼稚CD8+T细胞及分化的淋巴细胞则下降;透导缓解期后过渡B细胞下降而记忆B细胞水平上升。 大量研究证实干扰素(IFN)和干扰素活化基因在肌炎的诊断和治疗中发挥重要作用。Ⅰ型IFN(IFN-1)和Ⅱ型IFN(IFN-2)信号通路分别在不同类型的肌炎中发挥作用。抗黑色素瘤分化相关基因-5(MDA5)阳性患者中存在lFN-1活化,且其与患者由于血管炎导致的皮肤病变相关;而IFN-2通路则在抗合成酶综合征(ARS)患者中明显活化。IFN参与JAK /STAT通路活化,提示JAK抑制剂在疾病中的治行作用。而且,因为不同的IFN活化存在于不同亚型的肌炎中,故可通过作用于不同IFN通路来治疗不同类型的肌炎。 二、其次认识自身抗体 近年来,lIM相关自身抗体的不断发现使临床医师对疾病异质性的认识不断深入,有别于传统的以临床特征对IlM进行分类的方式,自身机体对于累及器官、对治疗反应和患者预后提供了有价值的信息。自身抗体可分为肌炎特异性抗体(MSAs)和肌炎相关性抗体(MAAs)。抗合成酶抗体(anti-synthase antibodies, ASA)是其中较为常见的一类抗体,包括抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗EJ、抗OJ、抗He、抗KS及抗Zo,这类抗体阳性的患者具有一组特殊的症候群,即肌炎、肺间质病变、对称性多关节炎、急性发热、技工手、雷诺现象,称为ARS。近年研究表明,ARS相关性ILD表现为明显的肺间质性炎症、可逆的肺纤维化,以及相对较好的治疗反应。抗PL-12阳性的ARS,ILD往往是首发症状。抗转录中介因子1(TIF1)抗体与肿瘤相关性DM相关,阳性患者在DM诊断时即发现肿瘤的概率较阴性患者高。抗MDA5抗体阳性ILD患者与ARS相关性ILD患者相比,病情进展迅速,预后更差,且有1/3抗MDA5抗体阳性lLD患者并不合并肺外症状,抗MDA5抗体滴度和高水平铁蛋白与患者发生快速进展型ILD(RP-ILD)及死亡相关,因此,对于RP-ILD患者进行肌炎自身机体的筛查尤为重要。在MAAs中,抗多发性肌炎硬皮病(PM- Scl)抗体阳性提示IIM与硬皮病重叠。抗Ro-52抗体可与MSAs合并存在或单独出现,研究表明其阳性提示肌炎患者症状容易复发,由于抗体阳性与补体下降相关,提示其可能通过免疫复合物的形成而致病。 三、认识抗MDA5抗体阳性皮肌炎相关性间质性肺疾病 上面看到,抗MDA5抗体阳性皮肌炎的相关性间质性肺疾病,是病情进展迅速,预后更差的疾病,一旦发现且诊断明确,这种间质性肺疾病的预后不良。 抗MDA5抗体可在DM中检测到,主要与RP-ILD和预后不良相关。 Hoshino等比较21例抗MDA5抗体阳性DM患者和61例该抗体阴性DM患者的临床特征,结果显示,抗体阳性组ILD发生率较高(95% υs.32%, P2022年01月03日 2545 8 15
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2021年11月05日 1809 0 2
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朱晓萍主任医师 上海市东方医院 呼吸内科 日前,上海市东方医院呼吸与危重症科;在呼吸介入中心C臂机透视下顺利完成了医院首例间质性肺疾病的经支气管冷冻肺活检。该项技术的成功将大大提高我院对间质性肺疾病、肺外周病变等的诊疗水平,并减少患者痛苦,降低患者费用支出。 什么是间质性肺疾病?间质性肺疾病(ILD)是一组包含200多种不同程度累及肺间质和肺泡腔的肺部疾病总称。它涵盖了呼吸系统疑难疾病中的大部。ILD临床表现为进行性加重的呼吸困难,限制性通气功能障碍伴弥散功能降低,低氧血症以及影像学双肺弥漫性改变,最终发展为弥漫性肺纤维化导致呼吸衰竭而死亡。临床早诊治的重要性间质性肺疾病是与呼吸系统肿瘤齐肩的难治的肺部疾病,称之谓“良性病中的癌症”。由于ILD早期未被关注,公众和医生认知率,漏诊和误诊率高,造成晚期疗效及预后差。比如发病率最高的特发性肺间质纤维化,其自然病程和预后与疾诊断早晚有很大关系。近年来,ILD发病率明显增加。但目前更多的是依赖经验性诊断和治疗,缺乏精准的诊断常常导致治疗效果不佳。我院开通专家专病门诊为了更好地服务患者,我院开通了间质性肺疾病/肺部疑难疾病专家专病门诊。该团队近期接收并诊治的这位间质性肺疾病患者:72岁女性,因“发热、干咳、乏力2月,加重2天”入院,胸部CT提示其双肺有弥漫性病变,呈网格影+磨玻璃影,伴支气管血管束增厚、小叶间隔水肿,呈典型的弥漫性肺疾病的影像学表现。患者影像学表现不典型,化验未能提供有效线索,诊断陷入困境并导致治疗困难。能明确诊断的方法有两种:1.开胸肺活检,2.经支气管镜冷冻活检。开胸肺活检创伤大且费用高,是不得已而为之的手段;而冷冻活检有大出血及气胸的风险,因此操作需要由经验丰富的呼吸介入团队完成。东方医院呼吸介入中心是国内最先进的呼吸诊疗平台之一,能开展各种呼吸介入手术。经过讨论,该团队一致认为经支气管镜冷冻活检是最适合的操作。在呼吸中心主任李强的指导下,主任医师朱晓萍、副主任医师罗志兵、主治医师高少勇、住院医师陈思、护师唐荣娟、呼吸治疗师陈荣璋及麻醉团队等,经过周密的术前讨论,征得患者和家属同意后,决定为其施行经支气管镜冷冻肺活检以明确诊断。术前,呼吸团队仔细阅读胸部CT,确定冷冻活检部位及进镜路线。活检在全麻气管插管配合电子支气管镜进行,通过C臂机准确定位冷冻探头,经冷冻探头冻取病变的肺组织。手术过程顺利,术中无明显出血,共取得4块直径4-6毫米的肺组织,较一般肺活检组织标本大3-5倍;且术后未见咯血、气胸等并发症发生,手术全程及术后患者无痛苦。病理及免疫组化提示过敏性肺泡炎。诊断明确后,患者经过甲强龙针对性治疗,10天后复查的胸部CT显示病变几乎完全吸收、症状缓解后出院。 支气管冷冻肺活检前CT 治疗后CT2020年08月28日 3183 1 6
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李锋主任医师 上海市胸科医院 呼吸内科 间质性肺病(英文简称ILD),是指一类主要累及肺间质和肺泡腔,导致肺泡-毛细血管的功能损伤甚至丧失的弥漫性肺疾病的总称。急性发病:包括过敏性肺炎(HP),药物/毒物所致急性肺损伤,血管炎相关的间质性肺病,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),急性间质性肺炎(AIP),脱屑性间质性肺炎(DIP);反复发作性:包括嗜酸细胞肺炎,血管炎/肺出血,嗜酸性肉芽肿性多血管炎(CSS),过敏性肺(泡)炎(HP),隐源性机化性肺炎(COP);慢性发病:包括(1)职业或环境暴露相关:如无机粉尘引起的石棉肺、矽肺、金属肺,有机粉尘引起的过敏性肺(泡)炎(HP),吸烟所致的呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)等;(2)药物毒性相关的间质性肺病(如胺碘酮、博来霉素);(3)系统疾病相关的间质性肺病(如风湿免疫病、血管炎、结节病等);(4)原因不明的,如普通型间质性肺炎(UIP),肺泡蛋白沉着症(PAP),肺淋巴管平滑肌瘤病,肺朗格罕组织细胞增生症等。 间质性肺病的临床、影像表现多样,具体诊断需要结合临床、影像、化验,通常需要病理,而且常常需要多学科讨论才能做出判断。特发性间质性肺炎(英文简称IIP),是泛指病因不明的间质性肺炎,属于间质性肺病的范围,具体分类包括9类(1)普通型间质性肺炎(UIP)/特发性肺纤维化(IPF)(2)非特异性间质性肺炎(NSIP)(3)隐源性机化性肺炎(COP)(4)急性间质性肺炎(AIP)(5)脱屑性间质性肺炎(DIP)(6)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)(7)呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD )(8)特发性胸膜肺弹力纤维增生症(PPFE)(9)不可分类的特发性间质性肺炎 (Unclassifiable IIP)普通型间质性肺炎(英文简称UIP),又叫特发性肺纤维化(英文简称IPF),是指原因不明的,局限于肺部的慢性进展性纤维化的间质性肺炎,属于特发性间质性肺炎的范围,而且是特发性间质性肺炎里面最常见的。间质性肺病、 特发性间质性肺炎、普通型间质性肺炎(特发性肺纤维化)的关系图如下。2020年04月09日 15540 1 5
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 间质性肺病对于很多人来说还是一个陌生的疾病名称,但其实有很多疾病最后都会导致间质性肺病的表现,比如著名演员袁立一直呼吁支持矽肺慈善活动,这个矽肺的终末期就是严重的间质性肺病的表现,著名演员,83版《西游记》沙僧的扮演者闫怀礼就是因间质性肺病去世的,传言当年在拍摄《西游记》过程中,由于条件艰苦,片场常使用敌敌畏杀蚊,闫怀礼片场休息时总是留在现场不离开,吸入过多的挥发在空气中的敌敌畏肺部受损最终导致了肺病。其实间质性肺病发病隐匿,病因复杂,肺部的问题是否和吸入气味有关不得而知,但长期吸入有毒有害气体比如吸烟确实会导致间质性肺病,甚至肺纤维化这是不争的事实。 间质性肺病真的只能活三年? 间质性肺病到底是什么原因引起的? 间质性肺病到底该怎么治疗? 什么情况下需要考虑做肺移植?2020年02月13日 4744 1 5
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王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 类风湿关节炎(rheumatoid Arthritis, RA)是以多发性关节疼痛、变形及周围软组织肿胀等关节的慢性炎症和毁损为主的慢性全身性自身免疫性疾病,常伴有关节以外的其他脏器病变,如胸膜-肺病变。本病可见于任何年龄,以20~50岁青壮年居多,女性发病率较高,为男性的2-3倍,但是关节外病变却常见于男性患者。 类风湿关节炎RA是最常累及肺-胸膜的结缔组织疾病,其发生率为30% -50%。易发生于严重慢性关节炎、类风湿因子滴度高、有皮下类风湿结节及其他全身血管炎(如皮肤血管炎、心肌炎、心包炎、眼部炎症和Felty综合征)的患者,亦可发生于血清学检查阴性者。30%的住院RA患者可出现胸部X线和肺功能异常,而不一定出现显著的呼吸系统症状。肺胸膜病变可早于关节病变前数月或数年。 有关类风湿关节炎的胸膜-肺表现。 1、胸膜病变:干性或渗出性胸膜炎,无菌性或细菌性脓胸,渐进性坏死性类风湿结节伴支气管胸膜痰,脓气胸,胸膜纤维化。 2、肺实质病变:间质性肺病变: UIP, NSIP, DAD、OP, LIP、嗜酸细胞性肺炎、类风湿结节,与尘肺结节可并存(Caplan's syndrome)、肺尖纤维化,淀粉样变性。 3、气道疾病:环构关节炎,闭塞性细支气管炎,支气管扩张,滤泡性细支气管炎,弥漫性泛细支气管炎。 4、肺血管病变:肺动脉高压,肺血管炎,弥漫性肺泡出血和毛细血管炎。 5、继发病变:治疗药物的毒性反应、继发性感染、恶性肿瘤。 其中间质性肺疾病最常见。 自1948年就开始认识到RA患者可以发生间质性肺疾病(ILD),其发生率的高低要取于用于检查的方法的敏感性,标准的X线后前位胸片发现RA患者ILD发生率20%,而综合应用HRCT、BAL、肺功能等检查发现, RA患者ILD异常达58%。2007一项研究显示,在X线胸片和肺功能均正常时,行HRCT仍可发现早期RA患者肺部与改变,如局限性磨玻璃影。在这类患者中,吸烟似乎更容易导致临床ILD。现在认为RA患者ILD的病理类型常为UIP,亦可引起OP, NSIP, DAD和LIP,嗜酸细胞性肺炎,性肺淀粉样变。这些改变与特发性间质性肺炎的病理类型类似,多无区别。而较为特异性的病理改变为在肺泡间隔和邻近细支气管及小叶间隔的间质组织内可见淋巴细胞的结节样聚集,有时可形成生发中心;肺泡腔内巨噬细胞的数目增多;部分免疫荧光研究可发现肺泡壁和小血管内含有大量的IgM和lgG。少数患者可有坏死性结节、胸膜纤维化等改变。RA患者ILD不同的病理类型,与预后有一定关系,也可解释RA并发ILD患者有临床疾病过程。 1、临床表现 最多见于50-60岁的血清抗体阳性的男性RA患者。多数患者在胸部X线出现异常之前往往已有症状。急性或亚急性起病以DAD和OP多见,而UIP和NSIP慢性起病。UIP表现为进行性呼吸困难、咳嗽和胸痛,两肺基底部可间及Velcro音。可出现发绀和杵状指(趾),晚期可出现贫血和轻度淋巴细胞增多,缺氧性肺动脉高压和肺心病。重症可出现呼吸衰竭。 LIP常见于RA合并SS(干燥综合征)时,除呼吸困难和咳嗽外,还有口眼干燥。肺上叶纤维化者可有咳嗽、咳痰、咯血和继发感染。 2、胸部X线和CT改变 UIP显示不同程度的间质影像,典型表现为弥漫性肺基底部和周边部偏多,网状阴影,肺结构扭曲,蜂窝肺,牵拉性支气管扩。部分患者表现为两上肺为主的肺纤维化,两上肺叶有明显的纤维化及片状阴影,大小不等的单发和多发性囊状改变;严重时肺收缩,肺门上提,胸片和CT显示为肺泡浸润影,局灶性、片状或弥漫性,外肺和胸膜下分布为主。NSIP表现为磨玻璃影或网状阴影为主,以胸膜下和肺基底部分布明显。 3、肺功能改变 对于RA患者,肺功能检查可以早期发现其换气功能异常,主要小气道异常,表现为肺顺应性和肺容量减少,弥散功能降低、静息PaCO2降低或正常,PaO2降低。 RA患者合并ILD时,主要是弥散功能减低和限制性通气障碍。但X线胸片、肺病理及肺功能改变三者间并不平行。 4、诊断与鉴别诊断 治疗RA药物诱发的肺部病变需与原发性ILD鉴别。治物RA药物诱发的肺部病变与RA相关性ILD和原发性ILD病理表现相似,可表现为UIP和OP。例如,金制剂诱发的肺病变通常发生在开始治疗后4-6周,患者出现呼吸困难和咳嗽,少数出现外周血嗜酸性粒细胞增加;胸部影像有时表现为上肺野混合性肺泡-间质浸润影像;BALF淋巴细胞占优势。停用药物后病情可缓解,借此可与类风湿性ILD鉴别。RA患者每周应用小剂量甲氨蝶呤(MTX) 10 -20mg可导致ILD,发生率为1%-11%,与患者年龄、性别、患病时间及每周或累计剂量无相关性。临床起病相对较急,表现为咳嗽、发热、呼吸困难,胸片出现间质浸润阴影,外周血白细胞增加,嗜酸性粒细胞轻度增加,红细胞沉降率增快,血清LDH增高, BALF淋巴细胞升高。停用MTX症状可减轻。 5、治疗 有关RA相关性间质性肺病(RA-ILD)患者治疗目前缺乏临床对照试验研究指导临床治疗。 RA-ILD治疗决策需要综合考虑患者年龄、间质性肺病变的病理类型、严重程度和疾病的进展速度,以及合并疾病等因素。对较年轻患者,病理类型或放射学表现为NSIP、OP或LIP而非UIP型的患者,则治疗可能是有益的(如患者的年龄70岁)。1-3个月内肺功能出现恶化,则药物干预的指征增强。 对治疗倾向于有反应,且没有证据表明存在肺部感染的RA-ILD患者,建议开始口服激素治疗。通常剂量泼尼松每天0.5mg/kg (根据理想体重),早晨顿服。最大口服剂量不应超过60mg/d。 对于初始全身糖皮质激素用药治疗失败的患者,通常需增加免疫抑制剂。具体免疫抑制剂选择与ILD的严重程度、治疗医师的用药习惯和具体药物的不良反应等有关,可选择麦考酚酯或硫唑嘌呤或环磷酰胺(如疾病重,偏向选环磷酰胺)。 对于严重快速进展RA-ILD的患者,在排除感染、药物引起肺损伤后,初始可给予大剂量糖皮质激素冲击(如甲泼尼龙1g,每天或分次使用,持续3-5天);常需加用免抑制剂(如环磷酰胺)。 经过几周到数月治疗后,评估有效,糖皮质激素逐渐减量,至维持剂量泼尼松10mg/d。对于那些不能减少糖皮质激素用量至一定水平且未导致不可耐受副作用的患者,可增加另一种免疫抑制剂。此时,麦考酚酯与硫唑嘌呤是优先考虑药物。 治疗中,通常每1-3个月,要监测治疗的客观反应,包括临床评估,监测胸片和肺功能检查,包含脉搏血氧饱和度测量的六分钟步行试验。监测的一个重要组成部分是监测免疫抑制治疗的副作用,并在可能的情况下,实施预防措施。 RA-ILD预后与病理组织学类型或放射学表现有关。总的来说, RA-UIP患者预后似乎稍微好于特发性肺纤维化。然而,弥散能力小于55%预测值则是预后欠佳的指标之一。 希望类风湿关节炎患者看到这个科普能够有一定帮助。2019年12月10日 3368 0 3
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张伟主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 香烟烟雾中含有4000多种有害的化学物质, 可作用于整个呼吸道, 造成气道、肺实质和肺间质的损害, 引起多种呼吸系统疾病。呼吸性细支气管炎 ( Respiratory Bronchiolotitis,RB)即是一类主要因烟尘颗粒刺激导致呼吸性细支气管发生的炎症反应,是一个肺脏组织学概念。呼吸性细支气管炎相关性间质性肺疾病(Respiratory Bronchiolotitis-associated Interstitial Lung Disease,RB-ILD)病变较RB扩展, 范围达到肺泡和肺间质, 主要发生于重度吸烟者, 组织病理学特征为呼吸性细支气管和肺泡腔聚集胞浆含有棕色烟尘颗粒的巨噬细胞, 细支气管黏膜下和细支气管周围可见慢性淋巴细胞和巨噬细胞斑片状浸润, 也可出现细支气管及周围肺泡轻度纤维化, 病变延伸到临近的肺泡间隔导致肺泡结构破坏和小叶中央型肺气肿。临床特点RB-ILD发病年龄为22~70岁, 性别差异无统计学意义。临床症状不显著, 多数表现为劳力性呼吸困难和咳嗽。1/3的患者肺脏听诊时吸气相可闻及爆裂音。杵状指 (趾) 罕见。胸部HRCT病变呈片状或小叶中心性分布, 表现为中心支气管或外周支气管壁增厚, 磨玻璃影, 小叶中心性结节, 小叶间隔增厚, “马赛克征”以及双上肺气肿征。RB-ILD的肺功能可以表现为限制性、阻塞性或混合性通气功能障碍, 残气量增加, 少数轻症患者的通气功能正常。无症状患者一氧化碳总弥散量 (DLco) 可见轻到中度降低。RB-ILD患者的支气管肺泡灌洗液 (BALF) 的细胞分类没有特异性表现, 可以见到吸烟者巨噬细胞, 与健康吸烟者无法区分。由于吸烟是RB-ILD的主要病因, 诊断时应充分考虑患者的吸烟史, 尤其是就诊前6个月的吸烟状况。大多数RB-ILD患者临床症状和肺功能损害不严重, 确诊需要外科肺活检。治疗及预后由于吸烟在RB-ILD的发病中起着重要作用, 戒烟成为RB-ILD首要的治疗措施。戒烟后多数患者病情可以改善或稳定, 胸部HRCT的磨玻璃影和小叶中心性结节减轻或消失。戒烟后仍有临床症状和肺功能障碍者, 应用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗。多数RB-ILD患者糖皮质激素治疗有效, 胸部影像和肺功能指标改善,预后较好。少数RB-ILD并非呈预想的良性经过, 戒烟和应用激素治疗后, 其症状和肺功能仍有可能加重。戒烟后烟草中的抗原或吸烟引起的肺脏改变有可能存在较长的时间, 持续地引起慢性肺脏炎症。2019年11月27日 2007 1 13
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叶俏主任医师 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 以肺纤维化为特征的非特发性肺纤维化(IPF)慢性纤维化性肺疾病,其临床表现与IPF相似,即发生进行性肺纤维化,肺功能下降,对糖皮质激素和免疫抑制剂缺乏治疗反应,肺纤维化进展引起呼吸衰竭,甚至死亡,称为进行性纤维化性间质性肺疾病(PF-ILD)。简言之,不同病因引起的肺纤维化,如果病情逐渐恶化,就称为PF-ILD。那么,如何判断疾病恶化呢?需要至少满足一项以下的诊断标准:① 半年内用力肺活量占预计值%相对下降≥10%,② 用力肺活量占预计值%相对下降为5%-10%,合并呼吸系统症状恶化,或胸部HRCT纤维化程度增加,③ 呼吸系统症状恶化合并胸部HRCT纤维化程度增加。 因此,慢性肺纤维化患者每半年至少需要做1次肺功能检查,每半年到1年需要做1次胸部HRCT。2019年11月02日 7138 0 3
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2019年09月12日 4576 0 8
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