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张亚达医师 上海市中医医院 肺病科 引言：间质性肺病是指肺间质损伤所产生的的一大类疾病，它既能够与其他疾病共存，又可以作为一种疾病独立存在。而到目前为止，间质性肺病的病因尚不明确，已知约有200多种疾病可并发间质性肺病，如心血管系统疾病，风湿相关疾病，消化系统疾病以及服用某些药物，如抗肿瘤药，解热镇痛药等。部分间质性肺病的产生与大气环境污染，吸入粉尘及有毒有害气体有关。在日常门诊工作中，会有许多患者拿着胸部CT报告咨询疾病，而“肺部间质性病变”、“肺间质渗出、增生”、“肺部间质性炎症”或“肺部间质纤维化”等描述在报告上较为常见。患者的咨询也主要集中在几个问题上，间质性肺炎是不是表示有肺部感染了？没有临床症状，那间质性肺病是不是也不重要？间质性肺炎该咋治疗？接下来，就让我们揭开间质性肺病的神秘面纱来一探究竟。1、间质性肺炎与间质性肺病的爱恨纠葛很多人会混淆间质性肺病与间质性肺炎的概念，也有许多患者认为间质性肺炎是间质性肺病“发炎了”，其实不然，间质性肺炎更倾向于医学影像学或病理学描述，不是正式的疾病名称，而间质性肺病则是临床医生根据影像学、病理学及患者症状表现所做出的临床诊断。通俗来讲，两者的关系更像是过程与结果的关系，可以这样描述二者的关系，“间质性肺病=肺间质性的炎症+临床症状及体征”。很多患者CT拍出来间质性肺炎就会觉得很恐慌，明明自己没有咳嗽咳痰，发热，胸痛等呼吸道症状，为啥要说自己生了肺炎，那接下来是不是要用抗生素了？间质性肺炎并不是我们常见的的微生物感染引起的肺炎，而是体内细胞的损伤破坏激活了身体的防御系统，当这种防御系统过强时，就出现了炎症反应。所以间质性肺炎的发生属于无菌性炎症反应，在没有显著呼吸道症状时不需要抗生素治疗，反而言之，若有咳嗽咳痰增多，胸闷气喘加重，则需要及时肺病科门诊就诊，由临床医生判断病情后选择治疗方案。2、间质性肺病是不是恶性疾病？许多患者在拿到间质性肺病的诊断报告时会发现自己血液学检查肿瘤标志物等指标升高，从而出现惶恐不安，认为间质性肺病会引起肺癌。这是一种错误的认知，间质性肺病与肺癌并没有直接的关系，肿瘤标志物的升高与间质性肺病所引起的体内上皮细胞破坏增生是相关的，尤其CEA（癌胚抗原），CA153，CA199等肿瘤学指标与间质性肺病关系密切。所以间质性肺病不属于恶性疾病。3、没有症状的间质性肺病可以忽视吗？很多患者因为没有临床症状，即使CT报告提示肺间质性改变，依然不够重视，这样往往会因为早期未及时干预治疗而出现间质性肺病持续进展，出现一系列肺部，心脏等并发症。如肺心病，心衰，肺部感染概率升高，肺腺癌发生率升高，肺动脉栓塞等。所以，一旦诊断为间质性肺病，无论有无临床症状，都应及时肺病科就诊。4、间质性肺病有哪些特点？间质性肺病多出现在50岁以上人群中，其发病与有毒有害气体吸入史，不良环境接触史，职业史，吸烟史以及家族遗传相关。部分类型间质性肺病进展较慢，可持续数月或数年，但是部分进展较快，可于数日或数周内急性发病。初始症状一般比较隐匿，如乏力，疲劳等，进展后可出现活动气喘，胸闷，咳嗽（以干咳为主）等表现。如果出现咳嗽咳痰，痰量较多等情况则提示间质性肺病可能合并肺部感染，需及时肺病科科门诊就诊。5、间质性肺病应如何治疗？间质性肺病是否有特效的药物针对治疗是患者最为关心的内容。到目前为止，间质性肺病依然是不可治愈的疾病，“万金油”激素类药物的使用也是对部分类型的间质性肺病有效，大部分应用激素后效果不佳，反而副作用明显。而目前新闻等媒体报道中所提到的特效药物如“吡非尼酮”及“尼达尼布”也并不是临床意义上的特效药，它们的有效性只针对于部分类型的间质性肺病患者，且需满足病情属于轻至中度，个体有效性差异也较大，同时副作用也比较明显。然而近年来，随着中医中药的发展，在延缓间质性肺病的进展，减轻患者症状，提高生活质量的方面，中医药干预治疗优势显著。通过活血化瘀，行气散结，益气扶正，补肺固肾等方法，根据患者病情，选用中药针剂，中药汤方及中医辅助治疗手段，在改善间质性肺病患者病情方面具有显著效果。2023年01月31日241
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2022年10月31日66
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王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 间质性肺疾病（ILD）是一类累及肺间质和远端肺实质的异质性肺疾病，有200多种原因，ILD的病因多样，临床预后与病理类型密切相关，明确ILD的病理对于诊断和后续治疗有很大的帮助。第一步：全面仔细询问病史ILD患者需要详细询问年龄、症状特点、伴发全身症状，有无吸入因素，基础疾病，有无免疫缺陷，职业史，工作及居住环境，药物史，吸烟史，家族史等。第二步：胸部高分辨CT（1mm）+增强+矢状位冠状位重建胸部高分辨CT（HRCT）有助于全面显示病变特征，进行充分的鉴别诊断，并结合临床资料建立初步诊断。ILD的常见HRCT表现包括：磨玻璃影，小叶间隔增厚，支气管血管书增粗，结构扭曲，牵拉性支扩，空气潴留征，网状影，蜂窝影，实变影，胸膜下线，纵隔淋巴结肿大，马赛克征，胸膜增厚，胸腔积液等。第三步：全面筛查风湿系统疾病，尤其肌炎抗体谱（MDA5、Jo-1、KL-17等）第四步：完善外周血、BAL，排除心功能不全，病毒，真菌，曲霉，结核及肿瘤等第五步：病情活动度、严重度和预后评估（KL-6，肺功能，血气分析，6分钟步行试验，肺动脉高压等）第六步：经支气管镜活检：BAL、EBUS-TBNA，冷冻肺活检（标本大小满足病理要求）第七步：病理+多学科讨论（MDD），结合影像、临床，甚至随访，得到最终的诊断。2022年10月15日768
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朱巍主治医师 上海市肺科医院 影像科 CT做出来两侧局部间质增厚，问题严重吗？ 这个两侧局部间至增厚，这个话有点怪怪的，是不是两肺局部小a间隔增厚啊，伴有一些咳嗽和呃呃呼吸困难对吧，那这种情况我建议的话可以那个看一下呼吸科，因为你这个情况有可能是通过你的描述啊，我更正一下，但是我认为可能是有一些间质性的肺炎的，可能少许间质性肺炎。 因为间质性肺炎就会会引起这个咳嗽，或者一些呼吸困难，它是肺间质的问题，所以，嗯，因为没有图像啊，但是这个通过这个文字说局部间质性改变，应该来说问题呢，不算严重，但是最好是要看一下呼吸科，然后看看具体是一个情况再分析一下，因为你有一些呼吸困难，还有这个咳嗽，那最好是要看一下，如果你没有什么症状，其实还好，但如果说有一些症状，这些症状比较轻微呢，那可能问题也不大。 但是如果，嗯，症状有时候比较明显，那你最好要看一下，因为很多患者这个间质性的改变越往后发展，可能最后表现为两肺的一个间质性的改变，特发性间质纤维化，然后，呃，可能到最后呼吸困难会越来越加重，有些患者甚至要换，要进行肺移植这种阶段。2022年09月12日86
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薛静主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 风湿免疫科 有病人问什么是间质性肺病？简单来说是一种弥漫性的肺纤维化并可能伴随非感染性炎症的疾病。这种疾病影响的是肺间质的成分，逐渐造成肺纤维化，呼吸功能下降，病人在临床上表现为干咳为主的咳嗽，活动后气急胸闷，晚期的病人需要长期吸氧，甚至呼吸机支持以及肺移植的治疗。那间质性肺病为什么和风湿病有关系呢？因为很多风湿病可以引起肺的病变，而在风湿相关肺的病变中最常见的就是间质性肺病。我们经常会强调如果出现间质性肺病，应该首先筛查是否有风湿病的病因，这里提醒广大的病友注意以下症状：1皮疹：如果有脸上、手、胳膊肘、前胸，后背，特别是手指等部位的皮疹，需要小心是否有风湿病的可能；第二，化验检查，如果到正规医院化验出现了某些风湿指标的增高，比如说类风湿因子、自身抗体，肌炎谱抗体、抗核抗体等等也需要考虑风湿病；第三，其他风湿病的症状，比如说有尿蛋白的表现或者关节痛等。总结来说，就是如果出现了风湿病的症状，我们需要考虑筛查一下有没有出现肺间质病变，；如果出现了肺间质病变，我们也反过来要查一下有没有风湿病的可能。所以肺间质病变，这个疾病和我们的风湿科的关系是密不可分的。风湿科目前设有间质性肺病多学科门诊，门诊成员包括风湿科专家、呼吸科专家、放射科专家等四位专家联合坐诊，帮助间质性肺病患者弄清疾病原因，尽快进入正规治疗，控制病情。2022年03月12日1207
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 大家对系统性红斑狼疮引发的狼疮性肾炎一定不会陌生，但你知道吗？系统性硬化（又称硬皮病，SSc）也会累及肾脏。不仅如此，由于SSc是一种全身性自身免疫性疾病，因此可累及全身多个内脏器官，表现为肺纤维化、胃肠道功能障碍和各种各样的恶性肿瘤和肾危象。今天我们就来认识一下硬皮病相关的肺间质病变和肾危象。 首先，我们来了解下什么是肺间质病变。 肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）是肺部受累的常见临床表现之一，它是一种以弥漫性肺泡单位炎症伴肺间质纤维化为基本病变、累及肺泡间质的异质性疾病，文献报道的肺间质病变在SSc的发生比例约为：60%-100%，资料显示部分继发ILD的SSc病死率为：9%-30%[1]，可见在硬皮病患者中患有肺间质病变的在半数以上甚至更多，这就需要在临床医疗工作中，加强对肺部的检测及尽早治疗。 目前高分辨率CT最常用来检查肺部情况，还有X线片、肺功能检查等等，通常通过胸部CT就可以很好的分辨出肺损害，也可以在初诊的时候进行6分钟步行试验，观测患者肺功能。 而在治疗方面，首先从常用的缓解病情抗风湿药（DMARDs）说起。“甲氨蝶呤肺炎”是甲氨蝶呤（MTX）肺毒性的最典型表现，在MTX治疗过程中, “MTX肺炎”的发生率为0.5%-7.25%。目前普遍认为对已有肺间质的患者不宜应用MTX治疗。 来氟米特（LEF）引起的肺间质纤维化是一种较为少见但十分严重的并发症，一般发生在应用LEF治疗的20周内, 需要定期监测。 TNF拮抗剂在肺间质病变的治疗中则存在争议，近年来亦有病例报道称英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普等抗TNF治疗可引发引发严重的间质性肺病。这种药物引起的肺间质纤维化预后通常较差，病死率高达1/3-2/3。 因此，在应用以上药物时要慎重考虑并定期检测肺部情况。 目前尝试用于治疗肺间质病变的药物有糖皮质激素（GC），环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、PPAR配体、吡非尼酮等。 GC可以通过抑制中性粒细胞和淋巴细胞的迁移、降低免疫复合物的水平、抑制肺泡巨噬细胞的功能起到抗炎和免疫抑制的作用。Pakas等[2]的研究表明, 应用泼尼松（1 mg/kg/d）联合CTX治疗肺间质病变达12个月可明显改善患者病情。 大量文献报道CTX对肺间质纤维化的治疗有着积极的作用，包括肺功能的改善、症状的缓解和生存率的提高。近期在Goldin等[3]的随机安慰剂对照试验研究中，口服CTX组（≤2 mg·kg-1·d-1）在治疗1年之后，用力肺活量、肺总量、呼吸评分、HRCT评分都明显优于安慰剂组，由此可见环磷酰胺对于治疗肺间质病变有着积极作用。 很多小样本研究表明MMF对肺间质纤维化确切有效，与CTX相比，MMF的毒性相对较小，耐受性较佳。在近期Swigris等[4]的研究中，28名CTD-ILD患者接受了MMF（2-2.5 g/d）的治疗后其用力肺活量、肺总量、一氧化碳弥一氧化碳弥散量分别增加了2.3%，4.0%和2.6%，泼尼松平均用量由治疗前的15 mg/d降低至10 mg/d，该研究表明MMF是一种很有前景的治疗CTD-ILD的药物，但仍需大样本研究进一步评估其疗效。 PPARγ配体在调节新陈代谢和炎症反应等方面发挥着重要作用，近年来PPARγ配体亦是治疗CTD-ILD的研究热点之一，很多实验表明PPARγ配体具有治疗肺纤维化的作用，但仍需临床试验进一步研究。 吡非尼酮是一种羟基吡啶分子，它能抑制细胞增殖和TGF-β1的表达，促进胶原降解，从而抑制肺纤维化，资料表明其对减缓患者FVC的降低有着积极的作用。Taniguchi等[5]的随机对照发现应用吡非尼酮的患者其肺活量的下降速率较安慰剂组降低，疾病无进展生存时间延长，表明吡非尼酮是一种耐受性较好的抗纤维化新药。 其他抗纤维化药物如青霉胺、抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸等目前也在积极探索中。 通常恶性高血压和严重肾损害是SSc的主要特征，肾危象（SRCs）是一种相对少见的疾病，大约高达6%的SSc患者会出现，具有很高的发病率和死亡率。SRC定义为在SSc中新发急进性高血压和/或快速进行性少尿肾衰竭；单纯非恶性高血压不伴氮质血症或其他肾脏异常，并不考虑肾危象，因此硬皮病患者尿检异常和/或轻度氮质血症也不一定是肾危象。 硬皮病肾危象以进行性的肾功能恶化和快速上升的血压为主要特征，肾血管早期表现为内膜黏液样增厚、血栓形成，伴或不伴纤维素样坏死，随后可出现“洋葱皮样”改变，慢性期仅表现为动脉内膜纤维性增厚或急性损伤后的机化，部分病例可出现血管外膜纤维化，并被认为是SSc和SRC的特征性病理改变。肾小动脉增生性狭窄（呈洋葱皮样外观）和肾小球缺血性皱缩是主要表现。有研究表明，SSc患者的肾损害可以出自SRC，也可能是由于SSc导致的其他病变，或是重叠系统性红斑狼疮、类风湿关节炎所导致的其他肾损伤等。 硬皮病肾危象的诊断标准： 收缩压大于140?mmHg 舒张压大于90?mmHg 收缩压较基线水平升高30?mmHg 舒张压较基线水平升高20?mmHg 血肌酐较基线水平升高50%或血肌酐高于标准上限20% 尿蛋白大于2+ 血尿大于2+ 血小板减少（小于100） 溶血：血涂片证实或网织红细胞升高 高血压脑病 SRC的发病机制是由于多种因素导致恶性高血压和肾衰竭的恶性循环，硬皮病导致血管内皮细胞损伤使得内膜增生、管腔进行性狭窄，血流下降，肾小球旁器增生，肾素合成释放增加，从而出现恶性高血压、肾危象。另外，快速进展的皮肤改变、病史小于4年、近期发生心脏事件（比如心包炎、左室功能不全）、近期出现贫血、近3个月持续使用大于15 mg/d的激素以及抗RNA多聚酶抗体阳性都是可能出现SRC的危险因素。 关于SRC的治疗，ACEI类药物是最重要的治疗手段，ACEI能显著降低SRC的死亡率，约60%的SRC患者避免长期透析，而且在需要透析的患者中，ACEI也应与透析同时应用。如果ACEI已用至最大量但仍无法控制血压，可以加用ARBs，但不可只单用ARBs，这样不能有效控制SRC。需要注意的是，糖皮质激素可能会诱发SRC，因此早期应维持剂量低于10-15 mg/d，服用糖皮质激素的患者应密切监测血压和肾功能。 肾移植也是治疗SRC的一种重要治疗方法。2022年01月15日790
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王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy,IIM)是一组获得性的异质性系统性风湿病,通常累及肌肉、皮肤及肺脏, lIM可分为不同亚组,包括皮肌炎(dermatomyositis, DM)、多发性肌炎(polymyositis, PM)、包涵体肌炎(IBM)和免疫介导的坏死性肌炎(IMNM),虽然这是目前最常用的分类方法,但由于病理表现的重叠性,此分类方法并未从疾病本质将不同亚型区分开来。近年来,随着肌炎自身抗体的发现,将肌炎特异性抗体(myositisspecific autoantibodies, MSAs)纳入肌炎的分类标准可进一步将不同的临床亚型区分开来,从而指导患者的治疗和判断患者预后。 一、首先了解这类病的发病机制 IIM发病机制的特征为具有基因易感性的个体在环境因素的诱导下激活免疫反应,天然免疫和适应性免疫均参与了其发生、发展。研究表明,T淋巴细胞可通过肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)诱导肌肉细胞死亡。TRAIL水平在PM和DM患者中均升高,且滴度与疾病活性相关,提示其可作为疾病活性的标志物或治疗靶点。T细胞亦参与IIM-ILD（ILD即间质性肺疾病）的发病机制:IIM-ILD患者外周血及肺泡灌洗液(BALF)中CD4"+CXCR4+T细胞数量较其他结缔组织病相关性间质性肺疾病(CTD-ILD)和单纯llM患者均升高,且外周血中CD4+CXCR4+T细胞水平与间质性肺疾病(ILD)严重程度相关,为IIM-ILD死亡的独立危险因素。体外实验证实,CD4+CXCR4+T细胞可诱导成纤维细胞的增生和产生转化生长因子-β(TGF-β)、平滑肌肌动蛋白(SMA)和胶原蛋白l,提示该亚群T细胞具有促纤维化的潜质。Galindo Feria等研究表明、IIM-ILD患者BALF中外离出的CD4+T细胞在组氨酰转移核糖核酸合成酶(HisRS或Jo-1)诱导下较对照组会产生更高的活性,结合BALF中HisRS抗体(Jo-1抗体)水平升高,提示肺内T细胞在HisRS诱导下直接活化。此外,淋巴细胞的亚群会随疾病活动程度而发生变化,未经治疗的DM患者外周幼稚CD4+T细胞和B细胞水平高于对照组,而幼稚CD8+T细胞及分化的淋巴细胞则下降;透导缓解期后过渡B细胞下降而记忆B细胞水平上升。 大量研究证实干扰素(IFN)和干扰素活化基因在肌炎的诊断和治疗中发挥重要作用。Ⅰ型IFN(IFN-1)和Ⅱ型IFN（IFN-2)信号通路分别在不同类型的肌炎中发挥作用。抗黑色素瘤分化相关基因-5(MDA5)阳性患者中存在lFN-1活化，且其与患者由于血管炎导致的皮肤病变相关；而IFN-2通路则在抗合成酶综合征(ARS)患者中明显活化。IFN参与JAK /STAT通路活化，提示JAK抑制剂在疾病中的治行作用。而且，因为不同的IFN活化存在于不同亚型的肌炎中,故可通过作用于不同IFN通路来治疗不同类型的肌炎。 二、其次认识自身抗体 近年来,lIM相关自身抗体的不断发现使临床医师对疾病异质性的认识不断深入，有别于传统的以临床特征对IlM进行分类的方式，自身机体对于累及器官、对治疗反应和患者预后提供了有价值的信息。自身抗体可分为肌炎特异性抗体(MSAs)和肌炎相关性抗体(MAAs)。抗合成酶抗体(anti-synthase antibodies, ASA)是其中较为常见的一类抗体,包括抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗EJ、抗OJ、抗He、抗KS及抗Zo,这类抗体阳性的患者具有一组特殊的症候群,即肌炎、肺间质病变、对称性多关节炎、急性发热、技工手、雷诺现象,称为ARS。近年研究表明，ARS相关性ILD表现为明显的肺间质性炎症、可逆的肺纤维化,以及相对较好的治疗反应。抗PL-12阳性的ARS,ILD往往是首发症状。抗转录中介因子1(TIF1)抗体与肿瘤相关性DM相关,阳性患者在DM诊断时即发现肿瘤的概率较阴性患者高。抗MDA5抗体阳性ILD患者与ARS相关性ILD患者相比,病情进展迅速,预后更差,且有1/3抗MDA5抗体阳性lLD患者并不合并肺外症状,抗MDA5抗体滴度和高水平铁蛋白与患者发生快速进展型ILD（RP-ILD)及死亡相关,因此,对于RP-ILD患者进行肌炎自身机体的筛查尤为重要。在MAAs中,抗多发性肌炎硬皮病(PM- Scl)抗体阳性提示IIM与硬皮病重叠。抗Ro-52抗体可与MSAs合并存在或单独出现,研究表明其阳性提示肌炎患者症状容易复发,由于抗体阳性与补体下降相关,提示其可能通过免疫复合物的形成而致病。 三、认识抗MDA5抗体阳性皮肌炎相关性间质性肺疾病 上面看到，抗MDA5抗体阳性皮肌炎的相关性间质性肺疾病，是病情进展迅速,预后更差的疾病，一旦发现且诊断明确，这种间质性肺疾病的预后不良。 抗MDA5抗体可在DM中检测到,主要与RP-ILD和预后不良相关。 Hoshino等比较21例抗MDA5抗体阳性DM患者和61例该抗体阴性DM患者的临床特征,结果显示,抗体阳性组ILD发生率较高(95% υs.32%, P2022年01月03日2543
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